Радиология мочеполовой системы. Глава 8.

Лучевая диагностика – Сапранов Б. Н. (ред.) — 2010

• Лучевые методы исследования мочеполовой системы.
• Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря, матки.
• Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.
• УЗ синдромы при патологии мочевых органов.
• Алгоритмы лучевого исследования при патологии мочеполовой системы.
• Ситуационные задачи.
• Тест-вопросы.

1. Лучевые методы исследования мочеполовой системы.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения визуализации почек необходимо провести подготовку, как перед ирригоскопией. Если больной поступил в экстренном порядке с подозрением на приступ мочекаменной болезни, то в этом случае обзорная урограмма выполняется без подготовки. Обзорная урография, кроме того, обязательно проводится перед каждым контрастным исследованием мочевых органов, иначе возможно получение недостоверной информации

Экскреторная (внутривенная) урография. Наиболее распространенный метод рентгенологического обследования почек и мочевых путей. Показан при подозрении на аномалии и уродства развития мочевой системы, при хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни (если на обзорных снимках камни не выявлены), для исключения нефроптоза или подвижной почки, при изменениях в анализах мочи более 2-х месяцев, макрогематурии, при рецидивирующих болях в поясничной области.

Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до исследования, проведения очистительной клизмы на ночь (при наличии у больного запоров). Утром, в день исследования, больной принимает «сухой» завтрак, через час после него снова очистительная клизма. Очистительные клизмы можно заменить приемом препаратов, предназначенных для очистки кишечника — эспумизан, фортранс, форлакс. В рентгенодиагностический кабинет больной должен явится с опорожнённым мочевым пузырем. Больному с максимальной скоростью внутривенно водорастворимый контрастный препарат (омнипак, телебрикс), и выполняется, серия снимков: на 5 – 7′, 12 – 15′ и 25 – 30′. При подозрении на нефроптоз или подвижную почку необходим ещё один снимок в ортопозиции, который выполняется, который выполняется после второго снимка на 12 — 15′. Доза контраста составляет 0,5 мл на кг веса, но не превышает 40-50 мл. Детям до года контраст вводят из расчёта 1 мл на 1 кг веса.

При анализе снимков обращается внимание на состояние костного скелета и поясничных мышц, положение, форму и размеры почек, своевременность поступления контраста в почки (снимок на 5 – 7′), строение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (снимки на 10 – 15′), степень смещения почек (снимки в ортопозиции), своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические характеристики мочевого пузыря (снимок на 25 – 30′).

Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью экскреторной урографии и выполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого контраста смешивают с 80 – 100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания всё это вводится струйно-капельно в течение 5 – 7 минут. Снимки осуществляются по той же схеме, что и при экскреторной урографии.

Ретроградная пиелоурография. Визуализация мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород, водорастворимые) с помощью мочеточниковых катетеров, введённых через мочеиспускательный канал. Показана для детального морфологического изучения лоханок и мочеточников в случае неудовлетворительной их визуализации при внутривенной Урографии, например, при стриктурах и перегибах мочеточников, при новообразованиях лоханки.

Антеградная урография. Метод непосредственного введения контрастного препарата в лоханку чрескожной пункции или через дренажную трубку. Используется в случаях невозможности проведения экскреторной урографии (низкий удельный вес мочи), ретроградной пиелографии (стриктура мочеиспускательного канала, малый объём мочевого пузыря). а также для выяснения причин обструкции верхних мочевых путей, если таковые развились в послеоперационном периоде.

Цистография. Методика визуализация мочевого пузыря с помощью водорастворимых контрастных препаратов. Выделяют нисходящую и восходящую цистографию. Методика нисходящей цистографии не отличается от экскреторной урографии — после внутривенного введения РКВ снимок выполняется на 30′. Восходящая цистография заключается во введении разведённого в два раза РКВ через мочеиспускательный канал. Показаниями являются подозрения на аномалии развития, на разрыв мочевого пузыря у больных с травмами тазовой области. При определении степени прорастания опухоли предстательной железы в мочевой пузырь используют и метод пневомоцистографии, когда в мочевой пузырь вместо водного РКВ вводят воздух.

Микционная цистография. Обязательная методика при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. После заполнения РКС мочевого пузыря снимки выполняются в момент мочеиспускания, что и даёт возможность выявить заброс контраста из мочевого пузыря в мочеточники.

Почечная ангиография. Метод показан при стенозах, тромбозах и эмболиях почечных артерий, для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Контраст вводится трансфеморальным доступом по Сельдингеру (см. раздел «Радиология сердечно-сосудистой системы») с использованием дигитальных технологий.

Уретрография. Метод показан при стенозах и свищах уретры. Выполняется в двух модификациях: микционная уретрография и прямая ретроградная уретрография. Микционная уретрография является продолжением экскреторной цистографии и выполняется при наполнении РКВ мочевого пузыря в момент мочеиспускания. Прямая ретроградная выполняется с помощью катетера.

Метро(гистеро)сальпингография). Метод определения проходимости маточных труб при обследовании женщин с бесплодием. С помощью специального катетера-шприца в полость матки вводится водные РКВ, которые при сохранности просвета маточных труб извиваются в брюшную полость.

1.2. Компьютерная томография.

КТ с введением РКВ является высоко информативным методом визуализации коркового и мозгового вещества почки, лоханки и мочеточников, и применятся при подозрении на опухоли и кисты почек, абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразований, поиска пораженных лимфоузлов. Выполняется чаще после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии патологии, особенно если речь идет о верхних полюсах почек. КТ-ангиография почек в настоящее время с успехом заменяет почечную ангиографию как более простой и более информативный метод, особенно при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МРТ является наиболее информативным методом в визуализации половых органов, так как даёт идеальное представление как о топографии, так и о структуре тазовых органов При наличии эндоректальной катушки возможна визуализация архитектоники предстательной железы, а также структуры семенных протоков и уретры.

1.4. Методы УЗИ.

В настоящее время УЗИ является основным методом лучевой диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря.

Трансабдоминальное исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится трансабдоминально как в режиме В-сканирования, так и при использовании допплероэхографических методик. Нормальные мочеточники, за исключением лоханочно-мочеточникового и интрамурального сегментов, не доступны трансабдоминальному УЗИ-сканированию, и видны только при расширении их более 5 мм.

Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной железы состоит в том, что в качестве акустического окна используется наполненный мочевой пузырь.

ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку на уровень расположения предстательной железы.

Цветная допплерография сосудов почек на различных уровнях (начиная с уровня почечных артерий, что будет рассмотрено в главе 3).

1.5. Радионуклидные методы исследования мочевых органов.

Изотопная ренография. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 и синхронной графической регистрации радиоактивного излучения с области почек. Почечная кривая (собственно ренограмма) разделяется на три сегмента. Первый сегмент, сосудистый (крутой подъём кривой), отражает состояние кровоснабжения почки и продолжается в среднем 20-30 сек. Второй сегмент (более медленный подъём кривой) называется секреторным, продолжительность его в норме 3-4 мин., и заканчивается он пиком — точкой наивысшего подъема кривой. Эта точка является периодом временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке. Скорость и высота подъема второго сегмента кривой ренограммы прямо пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Третий сегмент ренограммы отражает преимущественно выведение РФП из почки. Вначале происходит быстрое (в течение первых 10 мин.) выведение РФП, после чего темпы снижения кривой в норме снижаются, отражая факт выведения большей части гиппурана в мочевой пузырь. В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не должна превышать 10%.

При нарушении урокинетики могут встречаться следующие изменения ренограммы. Снижение амплитуды кривой может быть за счет первых двух сегментов. Изменение первого сегмента (сосудистого) наиболее характерно при стенозе почечной артерии. Одностороннее снижение амплитуды кривой и удлинение времени достижения максимума в типичном варианте наблюдается при пиелонефрите, а с двух сторон – при гломерунефрите. Удлинение времени достижения максимума, сочетающегося с повышением амплитуды кривой, обусловлено задержкой оттока мочи из чашечно-лоханочной системы при нормальной секреторной активности почек. Удлинение третьей фазы встречается при обструктивной уропатии, при резком сокращении диуреза, гипотонии чашечно-лоханочной системы или всего мочевого тракта. Наличие механического препятствия для оттока мочи по верхним мочевыводящим путям в сочетании с нарушением секреторной функции почки проявляется в увеличении продолжительности экскреторного сегмента и снижением темпа выведения гиппурана (удлинение времени полу выведения). При полном отсутствии секреторной функции почки на ренограмме высота начального подъема (сосудистый сегмент) незначительная и вслед за ней наступает снижение кривой до нулевой линии. Для проведения радиоизотопной ренографии с гиппураном практически нет противопоказаний. Ввиду быстрого выведения препарата из организма, доза облучения критического органа (почек) чрезвычайно мала, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение при заболеваниях почек.

Динамическая реносцинтиграфия проводится на гамма-камере с РФП ДТПА-^99м Тс, который вводится внутривенно активностью до 400 МБк. Метод позволяет оценить как транспортную, так и обменные фазы прохождения РФП через почки. Анализ серий кадров гамма-сцинтиграмм, снятых с различных зон (частей почек), позволяет получить представление о перфузии, клубочковой фильтрации и об уродинамике каждой почки в отдельности. При динамической гамма-топографии можно установить, одновременно ли достигает РФП обеих почек, одинаково ли они кровоснабжаются, имеются ли в них участки повышенной или пониженной васкуляризации.

ОФЭКТ, выполненная в динамическом режиме, эффективна в изучении функции как отдельных сегментов, так и суммарной функции почек, и оценить, таким образом, клубочковую фильтрацию и канальцевую секрецию у почек.

ПЭТ эффективна в диагностике малых и рецидивирующих опухолей почек, простаты и яичек и отдаленных метастазов любой локализации. Так, ПЭТ с ¹¹С-ацетет натрием является специфической методикой распознования рака предстательной железы и её метастазов.

2. Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонка. Форма почек овоидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11^о , у взрослых – 20-24^о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления. Контуры поясничных мышц должны быть чётко видны, и отсутствие контура одной мышцы обычно является патологическим признаком (на снимке с хорошей подготовкой пациента).

Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть представлена в трёх вариантах: а) внутрипочечный, б) смешанный и в) переходный типы. Верхние чашечки должны смотреть вверх, боковые – в сторону, нижние – вниз. Шейка всегда уже чашечки и обычна её поперечник равен 3-4 мм, а самой чашечки – 5-6 мм. Толщина коркового слоя на полюсах почек равна 3-4 см, на уровне средних чашечек – 2-2,5 см. Соединение крайних точек чашечек образует плавную выпуклую линию, параллельную наружному контуру почки. Если эта линия имеет локальное сужение, это свидетельствует об истончении паренхимы (положительный симптом Ходсона), что характерно для рубцовых изменений. Локальное выбухание наружного контура почки характерно для кист и опухолей.

Мочеточники состоят из трёх-четырех цистоидов, имеют слегка извитой ход, с разным поперечником: в начальном отделе 2-4 мм, в брюшном – 8-15 мм, в тазовом 5-6 мм, в интрамуральном – 1-3 мм. Они идут почти параллельно позвоночнику, отступя от него на 1-2 см, а в тазовом отделе дугообразно искривляются кнаружи.

Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, оводной формы, известковые тени – флеболиты.

Порядок интерпретации второго этапа при описания рентгенограмм мочевых органов:

• а) состояние костной системы и поясничных мышц;
• б) поиск плотных очаговых теней;
• в) положение, форма, размер и контуры почек;
• г) состояние ЧЛС, соотношение паренхимы и ЧЛС;
• д) состояние мочеточников и мочевого пузыря.

 

3. Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях мочевых органов:

• а) синдром минеральных включений,
• б) синдром дислокации почки,
• в) синдром изменения объёма почки,
• г) синдром деформации ЧЛС,
• д) синдром поражения мочеточников и мочевого пузыря.

Синдром минеральных включений.

К этому синдрому относятся заболевания, сопровождающиеся отложением солей кальция и паренхиме почки или мочекаменная болезнь. Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляются на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных очаговых образований, размерами 1-15 мм. Изредка они достигают гигантских размеров, принимая форму чашечек и лоханки, и в этом случае их называют коралловидными.

Отложение известковых включений носит название нефролитиаза, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диффузного диссеминированного поражения, необходима дифференциация между гиперпаратиреозом и губчатой почкой (вариант врожденной кистозной дисплазии).

Синдром дислокации почки.

Основные причины, вызывающие этот синдром, это дистопии почки, нефроптоз и забрюшинные новообразования.

Дистопии имеют врожденный генез, почки, в основном, смещаются в дистальном направлении, в связи с чем выделяют поясничную, подвздошную и тазовую дистопию. При поясничной почка расположена ниже обычного на 1,5 позвонка, или при нормальной положении повернута вокруг оси на 90^о и более градусов. При подвздошной дистопии нижний отдел почки спускается ниже гребешковой линии, при тазовой – почка расположении в полости малого таза (при этом она всегда уменьшена в объёме). При всех видах дистопий мочеточник укорочен, а при ангиографии выявляется и более низкое отхождение почечной артерии.

Нефроптоз чаще является приобретенным состоянием, и в трохопозиции может быть даже не выявлен. Поэтому, при подозрении на нефроптоз при экскреторной урографии должен быть выполнен снимок и в ортопозиции. При этом, помимо выявления опущенной почки, обнаруживается всегда и искривление мочеточника, нередко с острым углом в лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Из забрюшинных новообразований почку чаще смещают опухоли надпочечников и увеличенная селезенка.

Синдром изменения объёма почки.

Почка может быть уменьшена в объёме, что наблюдается реже и характерно для аномалий развития – карликовая почка, гипоплазированная почка, мультикистоз почки, и для нефросклероза, являющегося исходом воспалительных процессов –туберкулёз, хронический пиелонефрит, или гипертонической нефропатии.

Гораздо чаще встречается увеличение почки в объёме. Из врожденных состояний к этому приводят кисты почек (солитарная, поликистоз почки), удвоение почки, сращенные почки (напр. подковообразная почка), мегаполикаликоз. Из приобретенных состояний это, прежде всего, различные новообразования (приобретенные кисты, опухоли), гидронефроз, острый воспалительный процесс.

Синдром деформации ЧЛС.

К деформации ЧЛС приводит большая группа врожденных аномалий – маге- и поликаликоз, неполное удвоение почки, дивертикулы чашечек и лоханок, кисты почек, внутрипочечная ангиодистопия (синдром Фрели). Из приобретенных заболеваний это, прежде всего, хронический пиелонефрит, при котором степень и объём деформации ЧЛС определяет стадию заболевания.

Синдром поражения мочеточника и мочевого пузыря.

Сюда можно отнести патологические изгибы, обусловленные аномальными сосудами (нижнеполярная добавочная почечная артетрия, аномальное положение почечных вен), стенозы мочеточников, врожденный мегауретерер, дивертикулы мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.

4. УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы.

Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП).

К нему относят невизуализируемую почку и атипичную синтопию почки.

Невизуализируемая почка всегда процесс односторонний и проявляется в невозможности визуализации почки на фоне клетчатки и сосудистых структур как в типичном месте, так и в других отделах забрюшинной клетчатки. Может указывать как на врожденное отсутствие почки (аплазия, агенезия), глубокую дисплазию почки, когда ее ткань, представленная патологическими соединительнотканными и эпителиальными элементами, неразличима на фоне паранефральной клетчатки (рудиментарная почка, мультикистоз), так и на результат ранее выполненной нефрэктомии. В большинстве случаев почка контрлатеральной стороны с признаками компенсаторной гипертрофии.

Атипичная синтопиия (дистопия) может проявляться как аномалия положения почки, так и в аномалиия взаимоотношения почек. В первом случае почка отсутствует в типичном месте и визуализируется в других анатомических областях. Может быть как врожденной патологией, т.е. собственно врожденной аномалией положения, (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия), так и быть связано с появлением избыточной подвижности почки (нефроптоз). Атипичная синтопия наблюдается и при сращенных почках — подковообразная, L-, S- и I-образные почки Почки визуализируются в необычном месте, при этом визуализируются общие для обеих почек элементы паренхимы (зона сращения) при наличии разделенных элементов синуса и ЧЛС.

Синдром аномалии структуры паренхимы почки.

К этому синдрому относят диффузное кистозное поражение почек, отёчную почку и склеротические изменения почки (нефросклероз).

Диффузное кистозное поражение почек проявляется в четырех вариантах.

Поликистоз почек «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в размерах. Хорошо различимые отдельные кистозные образования крупные, разнокалиберные, разделены прослойками функционирующей паренхимы, Могут быть и округлые мелкие кисты разнообразного размера, поражающие диффузно всю паренхиму почки.

Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты небольшого или «милиарного» размера, диффузно поражают всю паренхиму почки. Паренхима выглядит высокоэхогенной .

Мультикистоз почек. Одностороннее поражение (двухстороннее несовместимо с жизнью). Почка тотально замещена разнокалиберными мелкими кистами, поражена как паренхима, так и элементы синуса. Почка, как правило, небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, в виде конгломерата гиперэхогенной гетерогенной ткани.

Губчатая почка. Имеет место формированием мелких кист в концевых отделах канальцев, из-за чего пирамиды приобретают губчатое строение, корковое же вещество интактно. В дальнейшем кистозная тубулопатия приводит к развитию кальцинации вещества пирамид, то есть к формированию нефролитиаза. При УЗИ почки обычного или несколько уменьшенного размера. Паренхима почки кажется истонченной из-за того, что пирамиды имеют повышенную эхогенность и практически сливаются с гиперэхогенным синусом.

Отёк почечной паренхимы почки проявляется увеличением почки в размерах с сохранением контура. Паренхима утолщена, что проявляется относительным уменьшением площади синуса. В результате нарушений микроциркуляции и отека повышается эхогенность коркового вещества и уменьшается эхогенность пирамид (симптом «выделяющихся» пирамид).

При углублении воспалительного процесса, прогрессировании экссудации, развитию гнойно-деструктивных процессов (апостематозный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, начальные фазы развития карбункула почки) кортико-медуллярная дифференциация утрачивается, эхогенность паренхимы возрастает, синус из-за инфильтрации клетчатки становится практически неразличим на фоне утолщенной неоднородной высокоэхогенной паренхимы. Подвижность почки ограничивается из-за развития воспалительной инфильтрации в паранефральной клетчатке. Отёчная почка свойственна большинству острых заболеваний почек, как с поражением коркового вещества (гломерулонефриты, ГЛПС и т.п.), так и тубуло-интерстициальных структур (острый пиелонефрит).

Склеротические изменения паренхимы являются проявлением исхода разнообразных острых и хронических заболеваний почек. При УЗИ почки уменьшенного размера, контур неровный, паренхима неравномерно истончена, синус также деформирован. Эхогеннность коркового и мозгового вещества повышена, кортикомедулярная дифференциация нередко стерта. В паренхиме лоцируются отдельные гиперэхогенные очаги, соответствующие зонам развития соединительной ткани, нередко с очагами кальцинации.

Синдром изолированного жидкостного образования почки.

Характерен для простой (монолокулярной) кисты, паразитарной кисты, абсцесса и туберкулёзной каверны. При УЗИ лоцируются округлые, с четким контуром анэхогенные образования с эффектом дорсального псевдоусиления разного диаметра. В зависимости от локализации анэхогенные образования могут быть интрапаренхиматозными, синусными, парапельвикальными. При абсцессе почки ультразвуковая картина характеризуется наличием четко очерченного, практически анэхогенного образования с неоднородными аморфными массами в просвете образования (гной, детрит), с эффектом дорсального усиления и признаками отёка паренхимы. Туберкулезные каверны. отличаются от банальных абсцессов неправильной формой, с неравномерно толстой капсулой, большим количеством высокоэхогенных масс в просвете образования (детрит). Нередко по периферии образования – зоны и участки кальцинации.

Синдром объемного образования почки.

Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности.

Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой эхогенности объёмное образование, нередко с эффектом дорсального усиления. Наиболее частая локализация – граница синуса и паренхимы. В редких случаях – крупное образование, исходящее из синуса с тенденцией к экстраренальному расположению. Чаще всего является проявлением ангиомиолипомы.

Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как правило, четко очерченное объемное гетерогенное объемное образование средней или пониженной эхогенности, как правило с тенденцией к экстраренальному распростарнению, деформирующее контур почки. Нередко в образовании имеются кистоподобные элементы, зоны кальциноза. Эффект дорсального усиления нехарактерен. Картина, как правило, соответствует гипернефроме.

Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны паренхимы с пониженной эхогенностью. При этом отмечается достаточно быстрая динамика изменения формы, структуры и эхогенности паренхимы при наличии других признаков воспалительно-деструктивных изменений почки в целом. В большинстве случаев соответствует карбункулу почки, исходом которого является формирование абсцесса почки.

Синдром мочекаменной болезни (МКБ). Конкремент эхографически характеризуется наличием в просвете ВМП или мочевого пузыря четко очерченного гиперэхогенного образования с «ярким» передним контуром и зоной акустической тени позади конкремента. Как правило, конкременты имеют овоидную или близкую к ним форму, размер более 0.4 см. Могут быть одиночными или множественными, образовывать специфическую форму – коралловидные камни, выполняющие целые сегменты ЧЛС. При развитии обструкции мочевых путей синдром МКБ сочетается с признаками дилатации ВМП.

Синдром дилатации ВМП. Эхографически проявляется в визуализации расширенных чашечек (каликоэктазия), лоханки (пиелоэктазия), мочеточника (уретероэктазия), в обычных условиях невизуализируемых. При этом обычно ЧЛС визуализируется в виде анэхогенной четко оконтуренной древовидной структуры, соответствующей изображению ЧЛС на экскреторной урограмме. В большинстве случаев указывает на развитие обструкции ВМП (обтурация конкрементом, сдавление опухолью и т.п.). В ряде случаев является функционально обусловленным процессом (наличие инфравезикальной обструкции, например, острая задержка мочи, дилатация ВМП при беременности и т.п.).

Гидронефротический синдром. Эхографически характеризуется наличием увеличением почек с неровным бугристым контуром, наличием дилатированной ЧЛС, занимающей большую часть объема почки, в ряде случаев представляющей собой конгломерат жидкостных образований с истонченными стенками, окруженных истонченной паренхимой. В большинстве случаев указывает на наличие длительной обструкции ВМП или является исходом хронических воспалительных заболеваний почек.

Синдром объемного образования простаты. Может быть в двух вариантах: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) и рак предстательной железы. В первом случае лоцируется четко очерченный конгломерат или узел умеренно гетерогенной структуры, средней эхогенности, в ряде случаев располагающийся преимущественно инфравезикально. При этом выявляются признаки хронической ретенции мочи (инфравезикальной обструкции): наличие остаточной мочи и трабекулярности стенки мочевого пузыря, указывающей на гипертрофию мышечного слоя. При раке, как правило, в периферической части простаты лоцируется умеренно гиперэхогенное объемное образование с нечетким контуром.

Синдром патологического содержимого мочевого пузыря. При этом в мочевом пузыре визуализируются аморфные эхогенные структуры, либо отдельные аморфные гиперэхогенные структуры, указывающие на наличие в просвете пузыря крови, солевой взвеси или детрита.

Визуализация в мочевом пузыре четко очерченных, как правило, перемещающихся гиперэхоструктур с эффектом акустической тени указывает на наличие конкрементов. Наличие фиксированной гиперэхоструктуры в проекции устья мочеточника указывает на вклинивание конкремента в его устье.. В редких случаях за конкременты принимаются введенные в просвет мочевого пузыря инструменты или инородные тела.

Синдром поражения стенки мочевого пузыря. Проявляется появлением неровности внутреннего контура стенки мочевого пузыря, сочетающегося с ограниченным участком утолщения стенки, в котором слои стенки либо прерываются, либо не дифференцируются. Нередко сопровождается наличием в просвете мочевого пузыря посторонних эхогенных включений (кровь, детрит). Синдром указывает на наличие опухолевого поражения стенки мочевого пузыря. Следует дифференцировать с явлением трабекулярности стенки пузыря, являющейся проявлением гипертрофии его мышечного слоя.

5. Алгоритмы лучевого исследования.

Приступ почечной колики

Ультразвуковое сканирование

Обзорная урография

Экскреторная урография

Гематурия

Ультразвуковое сканирование живота, таза

Обзорная урография

КТ

ТРУЗИ

Забрюшинные объёмные образования

Ультразвуковое сканирование

Цветной допплер

Экскреторная урография КТ

МРТ

Нефрогенная артериальная гипертония

Дуплексная сонография

Почечная ангиография

Нефросцинтиграфия

6. Тест-вопросы.

1. Выберите метод исследования для верификации почечной гипертензии

а) КТ

б) дуплексная сонография

в) МРТ ангиографии

2. Для диагностики стриктур мочеточников наиболее информативен метод

а) экскреторной урографии

б) антеградной урографии

в) ретроградной урографии

3. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс показан метод

а) микционной цистографии

б) пневмоцистографии

в) цистографии

4. При подозрении на аномалию мочевых путей лучевое обследование начинают с

а) экскреторной урографии

б) УЗИ

в) КТ

5. Дифференциация опухолей и кист почек наиболее эффективна методом

а) КТ

б) ультрасонографии

в) допплерографии

6. Лучевое обследование больного с почечной коликой начинается с

а) УЗИ

б) обзорного снимка брюшной полости

в) экскреторной урографии

7. Оптимальным методом лучевого исследования половых органов является

а) УЗИ

б) КТ

в) МРТ

8. Нефрокальциноз является признаком

а) мочекаменной болезни

б) болезни Реклингхаузена I

в) губчатой почки

9. Правая почка по отношению к левой

а) всегда ниже

б) на одном уровне

в) может быть выше

10. Правильное определение Th12 на урограмме для точного лоцирования почек необходимо осуществлять

а) по последним ребрам

б) по месту прикрепления поясничных мышц

в) по отсчету позвонков от гребешковой линии

11. Для диагностики хронического пиелонефрита экскреторная урограмма в ортопозиции

а) нужна

б) не нужна

в) в зависимости от клинических данных

12. Если при ультразвуковом сканировании одна почка не лоцируется, то

а) у больного одна почка,

б) почка не функционирует,

в) почка может быть в другом месте

13. Лучевое обследование больного с почечной коликой начинается с

а) обзорной урографии,

б) УЗИ,

в) экскреторной урографии.

14. Нефрокальциноз является признаком

а) мочекаменной болезни,

б) болезни Реклингхаузена I,

в) губчатой почки.

15. Синдром Флери это аномалия

а) сосудов почки,

б) ЧЛС,

в) паренхимы почки.

16. Положительный симптом Ходсона наблюдается при

а) опухоли почки,

б) нефросклерозе,

в) дистопии почки.