Глава 5. Радиология дыхательной системы.

Лучевая диагностика – Сапранов Б. Н. (ред.) — 2010

• Лучевые методы исследования лёгких.
• Рентгеноанатомия легких.
• Рентгенологические симптомы заболеваний лёгких.
• Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких. УЗ синдромы при заболеваниях лёгких.
• Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов дыхания.
• Ситуационные задачи.
• Тест-вопросы.

 

1. Лучевые методы исследования лёгких.

1.1. Рентгенологические методы исследования.

Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.

В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.

Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предполагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначается снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) — для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) — для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок «больного лёгкого» в прямой проекции на здоровом боку) — для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) — для исследования тяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отёка легких.

Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах: рентгенореспираторная пробы (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыткой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.

Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Методом применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображения (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения). В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией.

Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффективна компьютерная томография, поэтому метод уходить в историю.

Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии, варикоз вен лёгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые контрастные вещества — телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.

1.2. Компьютерная томография.

Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография. Метод эффективен при сосудистых аномалиях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеолиты, гранулематозы легких, метастазы), так как даёт возможность точно оценить состояние интерстиция лёгких; при туберкулезе легких (позволяет уточнить форму и распространённость туберкулезного процесса); при новообразованиях легких, средостения и грудной стенки с целью уточнения локализации и распространённости процесса, при ХОБЛ для определения разновидности эмфиземы и выявления бронхоэктазов, при новообразованиях средостения.

1.3. Магнитно-резонансная томография является высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла.

1.4. Методы УЗИ

УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых количеств жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объемных и жидкостных образований в кортикальных отделах лёгких, причем чувствительность метода очень велика — можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Метод эффективен и при дифференциальной диагностике заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребра, мышцы).

В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средостения носит вторичный характер по отношению к традиционной рентгенологии. Существенные преимущества эхография имеет как метод контроля при выполнении ряда малоинвазивных вмешательств.

Методика исследования состоит в полипозиционном серошкальном сканировании (В-сканирование) с использованием существующих акустических окон – яремной вырезки, надключичных областей, межреберных промежутков, реже — печени и сердца. Ограничения исследования органов грудной клетки связаны с невозможностью адекватного звукопроведения пневматизированной тканью легкого, в связи с чем, при отсутствии депневматизации легкого, происходит ограничение количества акустических окон для подхода к лёгким.

1.5. Радионуклидные методы.

Сцинтиграфия легких. Радиоизотопная сцинтиграфия легких позволяет исследовать и измерять показатели перфузии и легочного кровотока. При этом можно получить количественные характеристики, определяющие как суммарную функцию обоих легких, так и функцию одного легкого или любого отдела легкого. Метод основан на введении в кровь макроагрегата альбумина человеческой сыворотки; меченого Тс^99м. Принцип метода основан на временной эмболии легочных капилляров микросферами альбумина при пассаже РФП через малый круг кровообращения. Это позволяет выполнить гамма-топографическое исследование легких и судить о состоянии капиллярного кровотока в легких. Метод эффективен при врожденных стенозах легочных артерий, при тромбоэмболиях легочных артерий. Сцинтиграфии с ⁶⁷Ga применяется для оценки стадии рака легкого.

2. Рентгеноанатомия легких.

Рентгеноанатомия легких изучается по обзорным снимкам (рис. 19 и 20), но сначала оценивается состояние костей, образующих каркас грудной клетки, и тех мягкотканевых структур, изображение которых обычно присутствует на рентгенограммах.

Костно-мышечный каркас. На снимке нормальной жесткости в прямой проекции должны быть четко видны первые 3-4 позвонка, на боковом – все позвонки. У женщин из мягких тканей всегда видны молочные железы, которые в прямой проекции дают симметричные слабоинтенсивные затенения в наддиафрагмальных легочных полях с выпуклым нижним контуром. В боковой проекции они проецируются впереди нижней трети грудины, давая более интенсивные тени. Иногда в прямой проекции, обычно у женщин астенической конституции, видны тени сосков в виде округлых крупноочаговых (8-10 мм) теней на уровне передних отрезков 4-5 ребер. У мужчин с развитой мускулатурой видны тени больших грудных мышц в виде слабоинтенсивных затенений в средне-наружных отделах лёгочных полей с косо идущей нижней границей. Тени выходят за пределы грудной клетки, нарастая по интенсивности. В области верхушек легких, параллельно позвоночнику, нередко видны тени грудинно-ключично-сосцевидных мышц в виде вертикально идущих лентовидных затенений с четким наружным контуром. Параллельно верхнему краю ключиц иногда видны слабоинтенсивные линейные тени, отражающие кожную складку, перекидывающуюся через ключицы.

Оценка костного остова начинается с позвоночника. В прямой проекции он должен иметь прямолинейное направление, в боковой проекции верхнем отделе должен быть выражен умеренный кифоз. Ключицы тоже должны располагаться симметрично, что оценивается по грудинным концам. Асимметричное расположение ключиц наблюдается при сколиозе, но при прямолинейном позвоночнике говорит или о неправильной установке больного, или об уменьшении (увеличении) одного легкого. Задние ребра (они более узкие и более интенсивные, выпуклостью вверх), должны идти косо – сверху вниз от позвоночника, межреберные промежутки должны быть симметричными. Передние ребра (более широкие, менее интенсивные, выпуклостью вниз) оканчиваются свободно, не доходя до грудины, так как хрящевые отделы ребер на рентгенограмме не визуализируются. По мере старения организма хрящевые отрезки рёбер начинает петрифицироваться, и этот процесс начинается с первых рёбер. Грудина в прямой проекции не видна, в боковой проекции отграничивает легочное поле спереди и должна быть прямолинейной. Лопатки должны проецироваться у верхнебоковых краев грудной клетки.

Рассматривая кости грудной клетки необходимо обращать внимание на форму, размер, структуру и контуры костей, дабы не пропустить патологию самой костной ткани.

Описание легких начинается с оценки формы и размеров легочных полей. Легкие имеют конусовидную форму, поэтому наружные края лёгочных полей суживаются кверху. Вертикальный размер легких определяется по уровню стояния диафрагмы по срединоключичной линии, которая проводится от места пересечения наружного края первого ребра с ключицей до диафрагмы. При нормальных размерах лёгких справа точка пересечения этой линии с диафрагмой находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева — на 1–1,5 см. ниже. У детей высота легких меньше, и до 2-3 лет диафрагма обычно находится на уровне переднего отрезка 4 ребра. Для удобства лоцирования патологического очага по снимку в прямой проекции лёгочное поле в прямой проекции делят на 4 поля: верхушка – лёгочное поле от заднего края 1-го ребра до ключицы; верхнее или подключичное поле – от уровня ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых рёбер до горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых ребер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых рёбер до диафрагмы.

При наличии бокового снимка локализация патологического очага определяется по долям или по сегментам. Доли в боковой проекции разделяют следующим образом (рис. 21): проводится прямая линия от наивысшей точки купола диафрагмы через центр корня лёгкого до пересечения с позвоночником – это будет проекция главной междолевой борозды. Сзади этой линии будет нижняя доля, кпереди — слева верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Для разграничения последних на правом боковом снимке проводится горизонтальная линия от центра корня до грудины – это будет проекция добавочной борозды, кверху от которой будет верхняя доля, а книзу – средняя.

Далее оценивается прозрачность легочных полей. для этого в прямой проекции сравнивается прозрачность симметричных участков легочных полей, которая должна быть одинаковой. На боковом снимке симметричными по прозрачности будут верхнее ретростернальное и нижнее ретрокардиальное пространства – они самые светлые на боковом снимке, и верхнее ретротрахеальное и нижнее ретростернальное – они всегда затенены, что объясняется наложением теней грудных мышц вверху и проекцией тени сердца внизу. В случае выявления нарушения пневматизации дается его определение – затенение или патологическое просветление, которое сразу и описывается (характеристики описания см. ниже, в пункте 4).

Далее описывается состояние корней лёгких и легочного рисунка. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментарных лёгочных артерий. Располагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах лёгких под небольшим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого. В корне выделяют головку корня – разветвлённая часть корня, тело, которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию, и хвост корня – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей. Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых, у левого он несколько больше. Тень корня должна быть средней интенсивности (то есть одинакова по интенсивностью с тенью заднего ребра), неоднородной (то есть структурной); наружный контур правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее ровный.

Легочный рисунок на рентгенограмме есть отражение артериальных (преимущественно) и венозных сосудистых стволов более мелкого калибра. Они имеют строго радиальное направление от корня, постепенно суживаются, исчезая в наружных зонах лёгочных полей, не доходя до края легочного поля 2-3 см. Интенсивность теней сосудов в норме малая, контуры сосудов четкие, в нижних полях количество и диаметр сосудов явно преобладает над верхними полями. Имеется асимметрия в числе элементов легочного рисунка: в нижних полях их больше справа, в верхних полях – слева. В средних полях число элементов лёгочного рисунка примерно одинаково.

Диафрагма должна иметь куполообразную форму, чёткий и ровный контур. Положение ее оценивается при определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой на прямом снимке, передний и задний – на боковом) должны быть свободными, то есть прозрачными, вершина синуса (она смотрит вниз) должна быть острой, но у детей может быть и закругленной. На снимке синус это часть нижнего легочного поля, отграниченная грудной стенкой, скатом диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной через купол диафрагмы. Задний синус самый глубокий, передний самый мелкий.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети — слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лёгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямолинейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отграниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.

Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы лёгких:

• а) состояние мягких тканей и костного остова грудной клетки;
• б) состояние лёгких: форма и размер, прозрачность лёгочных полей (выявление симптомов затенения или патологического просветления),
• в) состояние корней лёгких,
• г) состояние лёгочного рисунка,
• д) состояние диафрагмы и синусов;
• е) состояние срединной тени.

3. Рентгенологические симптомы при заболеваниях лёгких.

Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные.

К морфологическим симптомам относятся:

• симптом затенения,
• симптом патологического просветления,
• симптом изменённого лёгочного рисунка.

Симптом затенения (рис. 22) является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррозы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости. Затенение описывается исходя из следующих характеристик:: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры (ИНРИКОН).

Положение определяется по легочным полям, если имеется снимок только в прямой проекции, и по долям или сегментам, если представлены снимки в обеих проекциях.

Число теней – единичная, несколько, множественные, диссеминация.

Форма или соответствует какой-то геометрической фигуре (круглая, овальная, треугольная), или неопределённая.

Размер указывается в сантиметрах (два взаимно перпендикулярных измерения), а если тень занимает весь сегмент или всю долю, то говорят о сегментарном или долевом поражении.

Интенсивность может быть малой, средней, интенсивной и металлической интенсивности. Критерием средней интенсивности является интенсивности тени заднего ребра на фоне легочной ткани, соответственно тени, слабее интенсивности тени задних рёбер, будут малой интенсивности, больше – интенсивными.

Рисунок тени (структура, гомогенность). Тень может быть или однородной (гомогенной, бесструктурной), или неоднородной (негомогенной, структурной). Гомогенная тень имеет одинаковую степень интенсивности во всех ее отделах, негомогенная тень или имеет участки просветления, или участки разной степени затенения..

Контур имеет две характеристики: чёткость и ровность. Чёткость – это степень отграничения тени от легочного просветления: резкое отграничение – контур чёткий, постепенное исчезновение тени — нечёткий, расплывчатый контур. Ровность – это характер направления линии тени – ровный, неровный (волнистый, зазубренный). Естественно, возможны сочетания этих двух характеристик: чёткий и ровный, чёткий и неровный, нечёткий и ровный, нёчеткий и неровный.

Симптом патологического просветления наблюдается при увеличении пневматизации легкого (хронический бронхит, эмфизема, клапанная закупорка просвета бронха), при ослаблении кровотока в сосудах легкого (тромбоэмболия, гипоплазия сосуда), при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), при скоплении воздуха в мягких тканях грудной стенки (подкожная и межмышечная эмфизема). При описании патологического просветления оценивается ПОЧИФОРА и контур участка патологического просветления.

Симптом изменённого лёгочного рисунка. Выделяют следующие разновидности изменённого лёгочного рисунка: усиление, обеднение, ослабление, деформация, отсутствие, необычные элементы (рис. 23).

 

Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких — незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.

Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.).

Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».

Необычные элементы лёгочного рисунка — линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких, причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях.

Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.

К рентгенофункциональным симптомам поражения легких (определяют на снимках по Соколову или Вальсальвы) относят:

• степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе — она должна
• резко меняться в средних и базальных отделах легких, что может отсутствовать при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), при вентильной закупорке главного или долевого бронха;
• симптом воздушной ловушки — появление ограниченного участка просветления на снимке в фазу выдоха, что свидетельствует о вентильном стенозе мелкого бронха – свойственно хронической обструктивной болезни лёгкого(ХОБЛ).
• степень экскурсии диафрагмы в фазу вдоха и выдоха (она должна быть в пределах двух межреберий),
• смещаемость средостения в ту или иную сторону его при дыхании – в норме средостение при дыхании остается на месте, при уменьшении же дыхательной активности одного лёгкого или при наличии плеврофиброза сердце смещается в сторону пораженного лёгкого, что особенно чётко проявляется в фазу выдоха.

По функциональным снимкам можно судить о трёх степенях бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) лёгкое на стороне бронхостеноза имеет равномерное снижение прозрачности, а на вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (лёгкого); при второй степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость, лобарная эмфизема) пораженное лёгкое имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону здорового легкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то есть обтурация просвета бронха) лёгкое полностью затенено (синдром тотального затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения.

6. Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения.

Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА)

Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс)

Прицеленный снимок кости (при подозрении на патологию кости) или отсроченный(перелом?)

Контрастное исследование пищевода (медиастинит?)

СКТ

Сцинтиграфия скелета

Аномалии развития.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (приподозрении на тератодермоиды средостения)

Бронхография (подозрение на аномалии бронхов)

Ангиопульмонография (подозрение на сосудистые мальформации)

СКТ

МРТ (дифференциация опухолевых образований от сосудистых)

Воспалительные заболевания.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (подозрение на распад)

Латерография или УЗД (поиск плеврального экссудата,

СКТ (при недостаточности информации)

Рак лёгкого.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Линейная томография (уточнение структуры опухоли, состояние главных бронхов, выявление поражения лимфоузлов)

СКТ (уточнение объёма опухоли, состояния лимфаузлов, исключение инвазии на окружающие структуры)

Острая одышка.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы (подозрение на альвеолит)

Отсроченный снимок через 3-4 дня (подозрение на ТЭЛА)

СКТ

Хронический кашель.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Функциональная рентгенография по Соколову (уточнение стадии процесса)

СКТ (оценка состояния главных бронхов, поиск эмфизематозных участков)

ХОБЛ

Функциональная рентгенография по Соколову (определение вентиляционной способности лёгких)

Бронхография или СКТ (при подозрении на бронхоэктазы)

Альвеолиты.

Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы

Контралатерография с пробой Вальсальвы (уточнение состояния интерстиция, поиск очагов диссеминации)

СКТс с функциональными пробами

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) центральная.

АПГ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) периферическая.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Отсроченный снимок через 3-4 дня (при отсутствии информации на обзорном снимке)

АПГ

Кровохарканье и лёгочное кровотечение.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки

Отсроченный снимок (при подозрении на ТЭЛА)

СКТ

7. Тест-вопросы.

1. Ведущим методом лучевой диагностики заболеваний лёгких является

а) рентгенография,

б) КТ,

в) УЗИ.

2. Профилактическая флюорография лёгких проводится

а) с 12 лет,

б) с 14 лет,

в) с 16 лет.

3. Линейная томография показана для уточнения

а) структуры тени,

б) размеров тени,

в) интенсивности тени.

4. Рентгено-респираторная проба (снимки по Соколову) позволяет выяснить

а) форму патологического образования,

б) вентиляционную способность лёгких,

в) характер лёгочного рисунка.

5. Проба Вальсальвы это

а) попытка вдоха с закрытыми ртом и носом,

б) попытка выдоха с закрытыми ртом и носом.

6. При аспирации мекония на рентгенограмме выявляется синдром

а) тотального затенения,

б) ограниченного затенения,

в) круглой тени.

7. Ангиопульмонография показана при

а) венозном застое,

б) новообразованиях,

в) ТЭЛА.

8. Тени корней легких на рентгенограмме в норме образованны

а) сосудами,

б) лимфоузлами,

в) бронхами.

9. Лёгочной рисунок в норме на снимке образован

а) бронхами,

б) сосудами,

в) интерстицием.

10. Полостное образование в лёгком дает на рентгенограмме симптом

а) затенения,

б) просветления,

в) сочетание затенения с просветлением.

11. При вентильной закупорке бронха прозрачность легкого на рентгенограмме

а) уменьшена,

б) увеличена,

в) отсутствует.

12. Лёгочнй рисунок при остром воспалительном процессе

а) усилен,!

б) ослаблен,

в) деформирован.

13. На рентгенограмме имеется обширная однородная тень со смещением средостения в противоположную сторону, что характерно для

а) ателектаза лёгкого,

б) крупозной пневмонии в стадии разрешения,

в) гидроторакса.

14. На рентгенограмме выявлена однородная треугольная тень с чёткими вогнутыми контурами, с вершиной, направленной в сторону корня. Это характерно для

а) плевральной шварты,

в) ателектаза сегмента,

в) сегментарного пневмосклероза.

15. Круглая тень с известковыми включениями и дорожкой к корню лёгкого, характерна для

а) периферического рака,

б) туберкуломы,

в) абсцесса лёгкого в фазе созревания.

16. Толстостенная кольцевидная тень содержимым характерна для

а) периферического рака в фазе распада,

б) туберкулёзной каверны,

в) абсцесса лёгкого.

17. У взрослого пациента выявлена диффузная милиарная диссеминация в нижне-базальных отделах лёгких. В первую очередеь необходимо предположить

а) метастатическое поражение лёгких,

б) стафилококковую пневмонию,

в) гематогенно-диссеминированный туберкулёз.

18. На флюорограмме больного с хроническим бронхитом обнаружено одностороннее увеличение головки корня с лучистым контуром. Это харакерно для

а) центрального рака лёгкого,

б) туберкулёзного бронхоаденита,

в) лимфосаркомы.

19. На снимке имеется одностороннее патологическое просветление с обеднённым лёгочным рисунком и смещением органов средостения в противоположную сторону. Данная картина патогмонична для

а) пневмоторакса,

б) эмфиземы лёгких,

в) вентильной закупорки бронха.

20. У больного после перенесенного инфаркта миокарда на рентгенограмме выявлено двухстороннее увеличение корней и усиление лёгочного рисунка в базальных отделах лёгких. Имеет место

а) гипостаз лёгких,

б) артериальная гипертензия,

в) венозный застой.

21. Осумкованный паракостальный плеврит дает на рентгенограмме синдром

а) ограниченного затенения,

б) круглого затенения,

в) кольцевидного затенения.

22. Симптом матового стекла на КТ-сканах лёгких характерен для

а) альвеолитов,

б) ХОБЛ,

в) инфильтративного туберкулёза.

23. Выявление новообразования средостения у ребёнка наиболее эффективно методом

а) линейной томографии,

б) КТ,

в) УЗД.

24. При гипоплазии левой лёгочной артерии лёгочный рисунок

а) не изменён,

б) усилен,

в) обеднён.

25. Кольцевидная тень в нижнем лёгочном поле у ребенка в первую очередь характерна для

а) врожденной диафрагмальной грыжи,

б) врожденной лобарной эмфиземы,

в) лёгочной секвестрации.

26. Ангиопульмонография по лучевой нагрузке относится к

а) малым РДИ,

б) большим РДИ.

27. Поперечник корня правого лёгкого на снимке ребёнка равен

а) 5-10 мм,

б) 10-15 мм,

в) 15-17мм.

28. При эмфиземе лёгких лёгочной рисунок

а) не изменён,

б) усилен,

в) обеднён.

29. Бронгогенная киста даёт на рентгенограмме синдром

а) ограниченного затенения,

б) кольцевидной тени,

в) круглой тени.

30. Выявления малого выпота в плевральной полости наиболее эффективно методом

а) латерографии,

б) КТ,

в) УЗИ.

31. Для верификации интерстициального-очагового поражения лёгких на втором этапе лучевого обследования выполняется

а) снимок лёгких с пробой Вальсальвы,

б) КТ,

в) МРТ.

32. Кровохарканье обычно происходит при повреждении

а) лёгочной артерии,

б) лёгочной вены,

в) бронхиальной артерии.

33. На первом этапе лучевого обследования больного с кровохарканьем выполнят

а) бронхоскопию,

б) обзорный снимок грудной клетки,

в) ангиопульмонографию.

34. Бронхиолит у детей характеризуется на рентгенограмме

а) синдромом патологического просветления,

б) синдромом кольцевидной тени,

в) симптомом изменённого лёгочного рисунка.