ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр L 40.5

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Псориатический артрит — хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое характеризуется преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Важная роль в развитии псориатического артрита принадлежит наследственным факторам. Основу патогенетических изменений составляет активация клеточного иммунного ответа с ведущей ролью Т-лимфоцитов синовиальной оболочки. Т-клеточные инфильтраты синовиальной оболочки в основном состоят из СD8+Т-лимфоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины Т-хелперов первого типа, такие как ФНО-α, ИЛ-2, ИНФ-γ, которые обладают провоспалительной активностью. Ключевую роль в патогенезе синовита и деструктивных изменений суставов играет ФНО-α, который активирует клетки эндотелия, стимулирует пролиферацию фибробластов, активирует остеокласты, стимулирует синтез коллагеназы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита:

• дистальный;
• моноолигоартрический;
• остеолитический;
• спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется тремя степенями:

• минимальная — проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 минут. СОЭ не ускорена или не более 20 ммчас, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или едва выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.
• Умеренная — боли в суставах отмечаются в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 часов. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ — в пределах 20–40 ммчас, выявляется значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.
• Максимальная — сильные боли в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 часов. Отмечаются выраженные и стойкие экссудативные явления в области периартикулярных тканей, фебрильная температура тела. Выявляется значительное повышение биохимических лабораторных показателей и СОЭ (выше 40 ммчас).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

У больных при наличии суставного процесса наблюдается покраснение кожи над пораженными суставами, их отечность и деформация. Больных беспокоит болезненность и ограничение подвижности суставов, утренняя скованность. Могут развиваться атрофические изменения мышц, миозиты, редко — мутиляции.

Характерными симптомами псориатического артрита являются также энтезит (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям) и дактилит (поражение концевых фаланг пальцев, связанное с воспалением синовиальной оболочки и окружающих тканей).

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

При дистальном варианте наблюдается изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов или преобладание артрита этой локализации во всей клинической картине.

При олигоартритическом варианте суставной процесс носит асимметричный характер, чаще локализуется в крупных суставах, прежде всего в коленных.

При полиартритическом варианте отмечается вовлечение большого числа крупных и мелких суставов, процесс имеет симметричный характер.

При остеолитическом варианте наблюдаются различные варианты костной резорбции — внутрисуставной или акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Костная резорбция нередко приводит к обезображивающему «мутилирующему» артриту.

Для спондилоартритического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита с функциональной недостаточностью позвоночника.

Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания устанавливается на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания, выраженности деструктивного процесса в суставах, наличия анкилозирующего спондилоартрита, функциональной способности суставов и позвоночника, выраженности системных проявлений.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

Сбор анамнеза и жалоб. На этом этапе делается предположение о наличии у больного псориатического артрита либо подтверждается диагноз, по возможности определяется степень активности заболевания и клинико-анатомический вариант, выявляются сопутствующие заболевания, что в дальнейшем будет значимо при определении тактики лечения.

Следует выяснить

• наличие псориаза или псориатического артрита у ближайших родственников больного;
• время появления первых жалоб;
• возможную причину заболевания;
• обследован ли пациент ранее врачом и поставлен ли диагноз «псориаз» и/или «псориатический артрит»;
• наличие болей в области суставов, наличие и продолжительность утренней скованности;
• характер течения заболевания (увеличение количества пораженных суставов и пр.);
• наличие какой-либо сопутствующей патологии;
• сведения о полученном ранее лечении.

Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и псориатического поражения кожи.

В некоторых случаях заболевание сопровождается выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата уже в течение первых лет заболевания, что в дальнейшем приводит к снижению качества жизни больных и ранней инвалидизации.

Во время осмотра выявляют наличие псориатического поражения кожи, а также клинические признаки, характерные для псориатического артрита, определяют степень активности артрита.

Лабораторно-инструментальные исследования

• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи (проводится больным, подлежащим системной терапии).
• Биохимическое исследование крови (проводится больным, подлежащим системной терапии).
• Исследование уровня С-реактивного белка и ревматоидного фактора.
• Исследование крови на гепатиты В. С, сифилис, ВИЧ-инфекцию (проводится больным, подлежащим системной терапии).
• Рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях (проводится больным, подлежащим лечению с применением биологических препаратов).
• Туберкулиновая проба (проводится больным, подлежащим лечению с применением биологических препаратов).
• Ультразвуковое исследование суставов.
• Рентгенологическое исследование суставов и позвоночника.

Рентгенологические изменения при псориатическом артрите наиболее часто представлены следующими проявлениями:

• неравномерное сужение суставной щели, вплоть до полного ее отсутствия;
• истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
• краевая деструкция в виде узур;
• остеопороз эпиметафизов;
• периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
• анкилозы;
• повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
• остеолизис эпифизов мелких костей.

Диагностические критерии и критерии исключения артрита

Диагностические критерии

Наличие псориаза

• — псориатические высыпания на коже;
• — псориаз ногтевых пластинок;
• — псориаз кожи у близких родственников.

Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей

• — артрит трех суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение);
• — разнонаправленное поражение (подвывих пальцев рук);
• — асимметричный хронический артрит;
• — параартикулярные явления;
• — сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
• — параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
• — боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
• — серонегативность по ревматоидному фактору;
• — акральный остеолиз;
• — анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
• — рентгенологические признаки сакроилеита;
• — синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения

• отсутствие псориаза.
• серопозитивность по ревматоидному фактору;
• ревматоидные узелки;
• тофусы;
• тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Для изучения динамики периферического артрита чаще всего применяют критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), разработанные для больных ревматоидным артритом (ACR20, ACR50 и ACR70) и предполагающие определение числа болезненных и опухших суставов, а также 5 дополнительных показателей (боль по визуально-аналоговой шкале, общая оценка активности болезни, которую дают врач и больной, оценка состояния здоровья пациента по опроснику HAQ и уровня СОЭСРБ).

ACR50 — это уменьшение на 50% количества болезненных и опухших суставов и по крайней мере 3 из 5 дополнительных признаков (при отсутствии отрицательной динамики оставшихся). Также применяется индекс DAS28 (индекс активности заболевания в 28 суставах), который рассчитывают на основании числа пораженных суставов, величины СОЭ и общего состояния здоровья (по визуально-аналоговой шкале).

Показания к консультации других специалистов

• Ревматолог.
• Фтизиатр — все больные, подлежащие лечению с применением биологических препаратов.
• При выявлении сопутствующей патологии необходимы консультации соответствующих специалистов с целью определения возможности проведения лечения с использованием некоторых методов и препаратов (иммуносупрессанты, цитостатики, био-

логические препараты).

При необходимости проведения дифференциальной диагностики назначаются консультации уролога и гастроэнтеролога.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями

• анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева);
• реактивным артритом;
• артритом, ассоциирующимся с воспалительными заболеваниями кишечника;
• недифференцированной спондилоартропатией.

Дифференциальную диагностику осуществляют, анализируя анамнез, особенности суставного синдрома, данные клинического и лабораторного обследования, рентгенографического исследования пораженных суставов, в том числе кистей и стоп, крестцово-подвздошных сочленений.

ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

В основе лечебных мероприятий должно лежать не только уменьшение активности процесса, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкого нарушения функции

опорно–двигательного аппарата. Объем терапевтических мероприятий при псориатическом артрите определяется клинико–анатомическим вариантом суставного синдрома, системными проявленими и их выраженностью, степенью активности лабораторных показателей, характером проявлений псориаза и стадией их развития. Поскольку остеолитический и спондилоартритический варианты псориатического артрита относятся к наиболее тяжелым и неблагоприятным в прогностическом плане,

таким больным проводят более активную терапию с использованием интенсивных методов лечения. При олигоартритическом и дистальном вариантах, которые характеризуются медленно прогрессирующим течением и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапию могут составлять нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды для внутрисуставного применения, сульфасалазин и физиотерапевтические методы лечения. При выраженных клинических проявлениях заболевания, нарушении общего состояния больного, значительной активности лабораторных показателей терапия должна включать системное применение глюкокортикостероидов, цитостатических препаратов, иммуносупрессантов.

Как правило, применяются препараты, которые воздействуют на суставной синдром и кожные проявления псориаза, что обусловлено их тесной взаимосвязью и параллелизмом течения.

Медикаментозная терапия

Основу лекарственной терапии псориатического артрита составляют симптом-модифицирующие и болезнь-модифицирующие препараты. Симптом-модифицирующие препараты являются быстро действующими и направлены на подавление воспаления, боли и скованности, однако они не влияют на темпы прогрессирования заболевания. Действие болезнь-модифицирующих препаратов направлено на подавление иммунного воспаления, и они являются препаратами патогенетического действия. Они способны индуцировать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Терапевтический эффект болезнь-модифицирующих средств наступает спустя 1,5–2 месяца и более от начала лечения, что связано с постепенным накоплением их концентрации в организме.

К симптом-модифицирующим препаратам относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные средства.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При выборе нестероидного противовоспалительного препарата и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний.

• Мелоксикам в суточной дозе 7,5–15 мг,
• Нимесулид в суточной дозе 200 мг,
• Целекоксиб в суточной дозе 200–400 мг,
• Кетопрофен в суточной дозе 200 мг,
• Диклофенак в суточной дозе 75–150 мг,
• Индометацин в суточной дозе 150 мг,
• Пироксикам в суточной дозе 20 мг.

Длительность применения — 2–6 месяцев.

Глюкокортикостероидные средства

Системные глюкокортикостероидные препараты применяются в случаях агрессивного течения псориатического артрита (высокая степень активности, быстрое прогрессирование поражения суставов, лихорадка). Системные глюкокортикостероидные препараты назначают для купирования островоспалительных проявлений заболевания и как первый этап лечения до появления эффекта патогенетической терапии (метотрексат, циклоспорин или сульфасалазин и др.).

• Преднизолон не менее 30–40 мг в сутки.
• Показанием к внутрисуставному введению глюкокортикостероидных препаратов является упорный синовит высокой активности в ограниченном числе пораженных суставов.
• Бетаметазон по 0,25–1 мл в зависимости от величины сустава; недельная доза не более 1 мл, 3–6 курсов.
• Триамцинолон по 10 мг для небольшой области и 40 мг — для обширного участка; возможно повышение дозы до 80 мг, для небольших суставов — 2,5–5 мг, для больших — 5–15 мг, возможно 20 мг.

К болезнь-модифицирующим препаратам относят метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид.

Противовоспалительные препараты

Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг.

Лечебная доза препарата составляет 2 г в сутки. Его действие начинается через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно поднять дозу препарата до 3 г в сутки.

Цитостатические препараты

Метотрексат. Первоначальная доза составляет 10–15 мг в/м 1 раз в неделю, затем при необходимости доза может быть увеличена до 30 мг в/м 1 раз в неделю, либо по 2,5 мг три раза в неделю с 12-часовыми интервалами. Лечение проводят длительно, после достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг в неделю.

Иммунодепрессанты

Циклоспорин А. Препарат назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг/массы тела в сутки. При достижении клинического результатадозу препарата постепенно снижают до полной отмены

Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократнов течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение —10–20 мг 1 раз в день.

Антицитокиновая терапия применяется при лечении больных, страдающих прогрессирующим псориатическим артритом в активной форме.

Инфликсимаб. Первоначальная доза препарата составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее — каждые 6–8 недель. Лечение можно проводить в комбинации с метотрексатом.

Адалимумаб. Препарат назначают по 40 мг 1 раз в 1–2 недели подкожно в область живота или переднелатеральную область бедра.

Физиотерапевтическое лечение

Лазеромагнитотерапия. Данный вид лечения основан на сочетанном воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля. Режим — 5 раз в неделю, на курс 10–15 процедур.

Немедикаментозная терапия

Режим. В период выраженного прогрессирования заболевания при распространенном процессе больной нуждается в освобождении от трудовой деятельности на 2–4 недели.

Диета. Больным псориазом следует ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. Рекомендуется включать в пищу растительные масла и продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).

Критерии эффективности лечения

• уменьшение числа болезненных и опухших суставов (возможно в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов — ACR20, ACR50 и ACR70);
• замедление темпов прогрессирования псориатического артрита.

Показания к госпитализации

Госпитализируют больных, имеющих распространенные формы заболевания, не поддающиеся лечению в амбулаторных условиях, сопутствующую патологию; больных с тяжелым и наиболее неблагоприятным в прогностическом плане псориатическим артритом, для лечения которых необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения.

Наиболее частые ошибки в лечении

Назначение лечения без учета активности и клинико-анатомического варианта суставного синдрома, а также сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием для использования применяемых методов лечения.

Назначение лечения без учета анамнестических данных об эффективности и переносимости применяемых препаратов и методов лечения.

Системная терапия глюкокортикостероидами может приводить к дестабилизации псориаза с формированием торпидных форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, являющийся фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита.

ПРОФИЛАКТИКА ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Больные псориатическим артритом и родственники первой степени родства, имеющие повышенный риск развития псориаза, нуждаются в длительном наблюдении, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, лечения, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации.