Психосоматическая проблема в современных интерпретациях. Глава 14

Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000

• Психоаналитическая модель человека
• Гуманистическая модель человека
• Клиническая модель человека
• Психофармакологическая модель человека

1. Психоаналитическая модель человека

Изучая психоанализ Фрейда (а других источников для множества современных психоаналитических школ нет), следует помнить о том, что как практический метод лечения больного человека психоанализ вышел из гипноза. Фрейд учился гипнозу у двух знаменитых французских врачей-гипнотизеров — в Париже у Ж. М. Шарко (1825—1893) и в Нанси у И. Бернхайма (1840—1919). Правда, потом, порвав с гипнозом, Фрейд написал много несправедливых и нелепых слов о гипнозе (чем, кстати, бессознательно продемонстрировал свое слишком эмоциональное отношение к этому психотерапевтическому методу, тем самым косвенно признав, что его психоаналитический метод все же от гипноза сильно зависит). Надо отдавать себе отчет, что в основе любого психоаналитического метода в процессе работы с пациентом лежит гипноз. В большинстве случаев не столько построения психоаналитика, сколько его гипнотическое воздействие действительно лечит.

Как теоретическое построение психоанализ основан на «Философии бессознательного» (1869) Э. Гартмана. Фрейд, как послушный ученик, всеми своими работами словно выполнял заветы своего учителя, избавляя человечество от трех иллюзий:

• иллюзии земного счастья;
• иллюзии потустороннего счастья;
• иллюзии достижения счастья в результате исторического развития.

Для того, чтобы до конца понять, что такое психоанализ для рода человеческого (а весь XX век в том, что касается медицины — психотерапии и психосоматики, а также психологии, культуры и искусства, прошел под его знаменем), процитируем строки из письма Фрейда И. Б. Галанту (из частного архива Галанта): «Мне долго ничего не удавалось… А я хотел встряхнуть воображение людей до основания. Любой ценой. Даже если бы мне для этого пришлось пройти по главной улице Вены голым и в хрустальной шляпе!» (1930 г.).

Современный психоанализ (мы говорим только о психоанализе в медицине) усвоил и адаптировал в учение Фрейда концепции Адлера и Юнга. Поэтому современная психоаналитическая модель человека — гибрид собственно психоанализа, индивидуальной психологии и глубинной (аналитической) психологии. При этом структура психики — основа психоанализа Фрейда — и его понимание либидо исключительно как сексуального влечения в настоящее время не вызывает споров, но все меньше принимается в расчет при практической работе с пациентами. В полной мере функционируют следующие понятия психоанализа, описанные Фрейдом:

• Вытеснение, или конверсия.
• Перенесение, или трансверсия.
• Сублимация (сейчас, в основном, как энергетическое обеспечение синдромов болезни, творческого процесса, или преступления в пенитенциарной социологии).
• Комплекс неполноценности (взято из индивидуальной психологии Адлера).
• Компенсация — декомпенсация (тоже взято из индивидуальной психологии).
• Анальная, оральная, генитальная стадии становления сексуальности (фрейдовские понятия).
• Эдипов комплекс (наряду с другими «комплексами», взятыми из греческой мифологии для обозначения переживаний пациента, например, «Танталовы муки», «Сизиф труд», «Ахиллесова пята» и др.). 8. Страх кастрации (фрейдовское понятие).
• Архетип переживания (юнговское понятие).
• Интровертированность и экстравертированность личности (юнговские понятия).
• Сновидение как символический продукт бессознательного (фрейдовское понятие).
• Психопатология обыденной жизни (фрейдовское понятие).
• Сопротивление (фрейдовское понятие).
• Оговорки, описки и спонтанные ассоциации как способы проникновения в бессознательное (фрейдовские понятия).
• Катарсис (состояния внезапного освобождения от мучительных переживаний, «комплекса» и т.п., вплоть до излечения, в процессе психоанализа).
• Психический регресс (овладение пациентом состояниями, характерными для ранних этапов развития организма; так, например, астазия — абазия, при которой больной не может ни стоять, ни ходить, свидетельствует, что он регрессировал до состояния младенчества; иногда при психическом регрессе больные теряют способность членораздельно говорить, вместо чего лепечут, как младенцы, иногда при психическом регрессе наступает состояние псевдодеменции — больные словно становятся слабоумными и т.д.).
• Адаптация и реабилитация (понятия, исходящие из адлеровских представлений о декомпенсации и компенсации, а также комплекса неполноценности).
• Фрустрация (тягостное состояние, неудовлетворенность притязаний личности; понятие фрустрации разрабатывалось и Фрейдом, и Адлером).

Наряду с Фрейдом, Адлером и Юнгом, в практику современного психоанализа вошли представления, разработанные отечественными психологами и врачами. Это:

• Доминанта А.А.Ухтомского (1930). Ухтомский понимал доминанту «как ясное сознание, максимально сосредоточенное на своем предмете».
• Установка Д.Н.Узнадзе (функционально-структурное психологическое образование, реализующее свой предмет; например, установка на то, чтобы в кратчайший срок выучить иностранный язык или избавиться от страха темноты).
• «Психическая травма» (понятие разработано Ф.В.Бассиным и В.Е.Рожновым, которые при этом широко используют классические психоаналитические представления, такие, как комплекс неполноценности, декомпенсация, сопротивление, перенесение, вытеснение, сублимация и т. д.).
• Психологическая защита (разработана В.Н.Мясищевым (1940 г.).
• Индукция, интуиция и имитация (понятия, разработанные А.А.Ухтомским для объяснения механизмов коммуникации между людьми).
• Эмпатия (вчувствование в переживания другого человека; досконально разработана В.М.Бехтеревым).
• Спонтанность и аспонтанность (действия человека, идущие помимо его сознания, мотивации и воли; разрабатывались Л.С.Выготским).
• Рефлексивность (разработана А.Р. Лурией).

Конечно, отечественные психологи в основном работали в условиях, когда произведения Фрейда находились под запретом и могли только критиковаться. Однако психоанализ оказал сильное влияние на развитие отечественной психологии, особенно в том, что касается понимания механизмов бессознательного.

Психоаналитические интерпретации психосоматических состояний представляют собой процесс моделирования в пределах образов, представлений и понятий, присущих этому учению. Психоаналитические модели могут присутствовать в самых различных сферах культуры и искусства. Как известно, многие философы, социологи, политологи, художники, писатели, скульпторы, архитекторы в своем творчестве использовали фрейдовскую теорию.

В сфере компетенции социальной медицины психоаналитическое моделирование различных психосоматических состояний чаще всего касается следующих аспектов:

1. Собственно медико-социальных: неврозы, пограничные характерологические декомпенсации, декомпенсации, связанные с «горячими точками биографии», делинквентное и девиантное поведение, попытки крайних форм личностного реагирования на социальные условия (суицидальные установки, гомицид, эскапизм), собственно психосоматические болезни (такие, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, простатиты, колиты, риниты, фарингиты, функциональное бесплодие, расстройство обмена веществ, расстройства менструального цикла, стойкий болевой синдром и т.п.), тяжелые истинные болезни, долго протекающие и приводящие к стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации, неизлечимые заболевания — рак, спид, алкоголизм, наркомании и токсикомании, психические и физические травмы и др. болезненные состояния.
2. Личность в условиях микросоциальных конфликтов: внутрисемейные конфликты, производственные конфликты, внутриличностные конфликты, приводящие к фрустрации (типа «вечный второй», неоцененных личных заслуг или способностей. В ситуации социальных коллизий внутриличностные конфликты чрезвычайно распространены. Например, состояние заложника).
3. Личность в условиях макросоциальных коллизий (в современной России это, прежде всего, такие проблемы, как статус бомжа, мигранта, вынужденного переселенца, а также национального меньшинства).
4. Личность в условиях инвалидизации (в частности, солдаты-инвалиды).
5. Личность в условиях одиночества.
6. Личность в условиях нарушения прав человека.
7. Личность, совершившая преступление (в том числе находящаяся в местах заключения).
8. Человек, приговоренный к смертной казни.
9. Социально-геронтологические проблемы (старость и одиночество, старость и неизбежность проживания вне семьи, в доме престарелых и т.д.).
10. Сексуальные проблемы («сексуальных меньшинств», половой ориентации с извращением полового чувства, половой дифференциации с возможными вариантами перемены пола).
11. Личность и творчество.
12. Личность и нетрадиционные религиозные верования (проблемы сектантства).
13. Психоделические состояния.

Мы перечислили, наверняка, не полный список проблем, которые могут возникнуть перед человеком и которые современные психоаналитики берутся решать. Делают они это путем создания психоаналитической модели психосоматического состояния, в котором находится человек, столкнувшийся с той или иной из вышеназванных проблем. При психоаналитическом моделировании психосоматического состояния (как и при любом другом виде моделирования) собственно психосоматические механизмы болезненного состояния или конфликта для психоаналитика не важны. Его модель часто «работает» успешно (что показывает богатейшая психоаналитическая практика в западных странах и в России). Это происходит все по тому же принципу «черного ящика», где главное, что на «входе» и что на «выходе». На «входе» человек со своей проблемой (то есть конкретное психосоматическое состояние), а на «выходе» — психоаналитик со своими методами и приемами. В любом случае, налицо психотерапевтическая ситуация и психотерапевтическое лечение. Психоаналитическая модель психосоматического состояния не хуже и не лучше других моделей. Все, в конечном итоге, зависит от того, насколько психоаналитик придерживается медико-деонтологических правил и норм поведения в отношении своего пациента. И, конечно, главного правила Гиппократа — «не навреди!».

Заканчивая описание психоаналитического моделирования, добавим, что современные психоаналитики в своих сеансах нередко прибегают к «помощи» новейшей электронной техники (съемки на видеокамеру и трансляции катарсических состояний своих пациентов другим пациентам по телевизору, компьютерных «игры» в «свободные ассоциации, позволяющие проникнуть в бессознательное пациента» и т.п.). Причем, делают все это они с не менее «устрашающими» пассами, чем те, которые оттолкнули от гипноза Зигмунда Фрейда.

2. Гуманистическая модель человека

Гуманистическому моделированию человека предшествовала психосоматическая медицина, получившая в 70—80 годах XX в. широкое распространение в таких странах, как США, Нидерланды, ФРГ, Швейцария, Австрия. Психосоматики применяли фрейдовский психоанализ при лечении конкретных психических и органических заболеваний (от невроза и шизофрении до бронхиальной астмы, инфаркта миокарда и болезни Альцгеймера). Все они были последовательными фрейдистами и поэтому, объясняя различные заболевания, оперировали его понятиями. Некоторые из психосоматиков применяли при лечении традиционные лекарства, другие ограничивались психоанализом. Это могло выглядеть так: скажем, у пациента-мужчины язвенная болезнь желудка. В результате психоанализа врач трактует его заболевание как «скрытый в бессознательном комплекс кастрации». У пациентки бронхиальная астма. Психоаналитик может объяснить ее «скрытым в бессознательном сексуальным влечением к отцу» (даже если тот давно умер). Поставив подобные диагнозы, психосоматик применял соответствующие методы лечения — зондировал бессознательное, освобождая его путем катарсиса, сублимации и трансверсии от патогенных причин. Наиболее прославились своими научными статьями психосоматики Ф. Донбар (США), Ф. Александер (США, чикагская школа). Первый при постановке психоаналитического диагноза (моделирования) обращал внимание на особенности личности и характера человека, которые тоже трактовал, естественно, психоаналитически. Александеру принадлежит такой афоризм: «Если человек, не сознавая свои переживания, не плачет нормальными слезами, тогда рыдают кровью его органы». Кишечник Александер назвал «органом души, на котором играет бессознательное». Как показало время, успехи в лечении были все же у психоаналитиков, которые, помимо психоанализа, применяли и лекарственные препараты.

Ощущая недостаточность фрейдовских понятий для широкой медицинской практики, психоаналитики стали дополнять фрейдизм экзистенциалистскими и антропологическими положениями, заимствуя их у швейцарского психиатра и философа Л. Бинсвангера и датского физика и философа В.Вайцзеккера, бывших в большой моде в 70—80 годах. Вскоре от слияния психосоматической медицины с экзистенциализмом и философской антропологией появилась гуманистическая психология и медицина, которая, помимо лечебных действий, начала широкую компанию против традиционной медицины, прежде всего, против психиатрии. Антипсихиатрия была порождена гуманистической психологией. Многие антипсихиатры порывали вообще с медицинской практикой и становились общественными деятелями, социальными врачами, утверждая через властные структуры свои гуманистические взгляды на природу человека и общества.

Основатель американской Ассоциации гуманистической психологии (1969 г.) Абрахам Маслоу не занимался практической медицинской деятельностью, а применял свою «систему мотиваций» (ядро его теоретических взглядов и понятие, которым он заменил фрейдовское «бессознательное» и психическую структуру) к творчеству и философии человека вообще. Согласно его мотивационной иерархии, у человека есть биологические, социальные потребности, но не в них суть дела. Главное — удовлетворение трансцендентных потребностей, которые могут быть реализованы, только в творчестве. При этом творчество понимается как экстаз, близкий к религиозному (вернее, выход-из-себя… в трансцендентную реальность). Строя свою систему, Маслоу широко использовал представления восточных эзотерических школ. В практической медицине его концепция положительных результатов не дала, но последователей в разных областях медицинской практики у него было немало.

Другим лидером гуманистической психологии был американский психолог Карл Роджерс. Он работал и в практической медицине, особенно, в психотерапии. Его беспокоили не столько болезни «клиентов» (Роджерс категорически выступал против слова «пациент», предпочитая называть больных «клиентами»), сколько их социальные проблемы. Но пытался решать эти проблемы он за счет актуализации «витальной силы» и экзистенциальных способностей «Я» врача. Врач, по мнению Роджерса, должен «брать на себя» проблемы своего клиента, вживаться в их запредельную реальности суть, и, таким образом, решать проблемы. Как Юнг в свое время надеялся на плерому, в которой все противоречия могли быть разрешены, так Роджерс надеялся на трансцендентную реальность, с помощью которой все проблемы «клиента» разрешились бы сами собой. Роджерс утверждал, что каждый человек в своей жизнедеятельности непременно проходит жизненные ситуации, которые в свое время были отражены в мифах различных народов, в произведениях древних трагиков Софокла, Еврипида, а также в произведениях Шекспира и Достоевского. Таковы ситуации Федры, Электры, Гамлета, Макбета, ситуации Сизифа, Тантала, Эдипа; ситуации Раскольникова, Неточки Незвановой, братьев Карамазовых (разумеется, каждого в отдельности), старца Зосимы, Великого инквизитора и т.д. Однако, если клиент находится, скажем, в ситуации Раскольникова, это не значит, что он действительно убил старуху-ростовщицу. Нет, это «убийство» он совершил в символической форме, но болеет и имеет социальные проблемы именно поэтому (болезнь и проблемы клиента тоже следует понимать не в их реальном содержании, а как символические образы).

От концепции Роджерса до практики социальных медиков оставался один шаг. И последователи Роджерса сделали его в сторону мистики, поэтому больших практических результатов не имели. Современные гуманистические психологи в большинстве своем переквалифицировались в психоделических психотерапевтов и занимаются проблемой «Человек перед лицом смерти». Здесь также придерживаются методов «центрирования на клиенте» и «активизации витальности Я врача». Описывается случай, когда во время психоделического сеанса врач умер вместе со своим «клиентом» (больным СПИДом; врач был здоровым и молодым). Этот случай прошел по многим каналам и был психоделическими (гуманистическими) психологами объяснен, как «случай, когда трансцендировали оба Я — клиента и врача, ибо Я клиента оказалось сильнее Я врача».

Несомненной заслугой гуманистических психологов и врачей является то, что «болезнь» клиента они рассматривают нераздельно от его конкретных жизненных проблем и условий (от материального и жилищного положения до семейных и служебных перспектив), а также принимают во внимание возраст клиента, его реальный жизненный опыт и т.д. Иными словами, они начинают свою работу с клиентом как социальные медики. Правда, заканчивают они ее как эзотерики и мистики. Кстати сказать, хотя в нашей стране сейчас и нет последователей гуманистических психологов, тем не менее много всевозможных мистиков, заполняющих «нишу», которую должна занимать социальная медицина.

3. Клиническая модель человека

Обратим внимание на один аспект традиционной научной медицины, в отношении которого со времен Гиппократа до наших дней, имеются две противоположных точки зрения. 1. Нужно лечить больного, а не болезнь. Этой точки зрения придерживался сам Гиппократ и Парацельс (1493—1541). 2. Нужно лечить болезнь, а не больного. Этой точки зрения придерживался римский врач Гален (130—200) и Авиценна. Так отцы современной медицины возглавляли в разное время эти два подхода к больным в клинической медицине.

Современная медицина по-своему склоняет врачей к тому или иному направлению. Так, клиника внутренних болезней, где в настоящее время на первое место выходят технические (электронные) методы, диагностики, может себе позволить как бы не видеть больного со всеми его психосоматическими особенностями. Психиатрическая клиника, где технических средств диагностики мало, естественно, на первое место ставит больного, с его психосоматическими особенностями (среди которых все рассмотренные нами: строение тела и характер, морфологические типы, половая дифференциация и т.д). Но и в области душевных болезней не все просто. И здесь могут быть приверженцы направления, согласно которому нужно лечить болезнь. Тогда все психосоматические особенности человека можно обозначить одним словом: «преморбид» (человек до болезни), или «патокинез» (психосоматические особенности в разгаре болезни), или «постморбид» (психосоматические особенности после болезни). Точно также и в клинике внутренних болезней могут быть приверженцы линии на излечение больного, которым важна не только болезнь, но и психосоматическая реакция на болезнь, которая, естественно, у всех людей разная.

Приверженцы обеих линий имеют «неоспоримые» аргументы в свою пользу. Мы здесь, конечно, не будем их рассматривать, чтобы не отвлекаться от нашей темы. Говоря о клинической модели человека, мы выделяем главную часть из обеих врачебных позиций. А именно: болезнь всегда имеет симптомы (одинокие признаки заболевания) и синдромы (структуру, в которую «укладываются» симптомы, образуя тем самым клиническую картину болезни). В эти три понятия: симптом, синдром и клиническая картина болезни — входит все, и при точке зрения, что нужно лечить больного, сам больной со всеми своими особенностями и реакциями, представляет тогда «часть» синдромологической структуры или клинической картины, при точке зрения, что нужно лечить болезнь, с больным и его реакциями происходит то же самое, что и в первом случае, — он оказывается частью структуры синдрома или клинической картины. Клиническое моделирование человека и есть взгляд на него в болезни как на «совокупность симптомов», «структуру синдрома», «клиническую картину заболевания». Приведем примеры из собственной врачебной практики.

1. Больная 63-х лет. Наследственность отягощена: отец страдал депрессией, покончил жизнь самоубийством. Мать страдала старческим слабоумием с 65 лет. Умерла в возрасте 76 лет. Брат больной страдал болезнью Альцгеймера, умер в 66 лет. Больная замужем 40 лет. Имеет дочь, 39 лет, которая с 14 лет страдает эпилепсией, и сына, 35 лет, который с 30 лет страдает алкоголизмом. Мужу 70 лет. Эпилептоидная личность. Фронтовик. Был легко ранен, никогда особо не болел. Юрист. Долгое время работал судьей. Характер отца дети определяют как «тяжелый». Отношения с матерью были всегда «хорошие». Брак по любви. Брат отца страдал хроническим алкоголизмом. В 68 лет умер от белой горячки.

Больная в преморбиде психастеническая личность. По образованию педагог. Преподавала в старших классах литературу. Сама выучила польский язык (некоторое время проживали на границе с Польшей), свободно читала по-польски и писала без затруднения.

В 55 лет заболела раком грудной железы. Была оперирована (грудная железа удалена). Через три года снята с онкологического учета. В это же самое время стремительно стали нарастать расстройство памяти, практических навыков, изменилось поведение (периодически стала агрессивна в отношении мужа, что ей несвойственно, стала его ревновать). Явления деменции нарастали. Перестала называть по именам дочь и сына. Не могла рассказать свою биографию. Стала говорить, что в «квартире постоянно много людей», называла незнакомые имена. Прекратила читать книги (чем особенно увлекалась) и даже газеты. Затем перестала смотреть телевизор. Оставалась опрятной. Иногда как бы возвращалась к своему прежнему состоянию, читала стихи, разговаривала с дочкой по-польски. Но это не надолго. Явления деменции нарастали. Не могла самостоятельно раздеться и одеться. Расправить и заправить постель. Затем стала рвать одежду и постельное белье. Прятать по углам обувь и разные вещи. Стала рыться по сумкам и карманам и забирать кошельки и деньги, которые тоже прятала. Объяснить свое поведение не могла. Ни на что не жаловалась. Настроение в целом было ровное. Кроме раздражения и периодической гневливости на мужа, никаких негативных эмоций не проявляла. Дочь нашла контакт с больной. Могла путем тихой беседы вернуть ее к более или менее «нормальному» состоянию, когда больная вспоминала, как зовут ее родных и сколько их. Вспоминала стихи, которые знала наизусть, и польский язык. Но «просветления» памяти и во время беседы с дочкой стали непродолжительными.

Во время приема у врача пытается вступить в контакт. Но речевой контакт невозможен, речь расстроена. Слова произносит правильно, но в предложении меняет местами подлежащее и сказуемое. Сидит на стуле спокойно. Настроение ровное, сознание ясное, имя свое называет правильно, биографические сведения связно рассказать не может. Жалоб никаких не предъявляет. Бреда, галлюцинаций не обнаруживается. Сознание болезни формальное. Соглашается с врачом, что больна и должна лечиться, но при вопросе о том, что ее беспокоит, начинает улыбаться и не отвечает. При каждом вопросе врача сосредотачивается, чтобы его понять, напрягает лоб. С трудом вспоминает имена дочери, мужа и сына, но тут же начинает называть имена «других» дочерей и сыновей, которых у нее никогда не было. Также не может сказать, кто она по профессии, но по просьбе врача прочитать отрывок из «Евгения Онегина», с подсказкой дочери, несколько строк прочитала. Почти всю беседу с врачом однообразно улыбалась. Уходя из кабинета, попрощалась, сказав «До свидания, доктор. Спасибо!»

Резюме. В данном случае чрезвычайно сложная больная и в отношении наследственной отягощенности, и анамнеза жизни (эпилептоидный супруг, профессия педагог, двое больных детей), и анамнеза заболевания (две тяжелых болезни). Клинический диагноз, однако, полностью укладывается в синдром деменции Альцгеймера (подтвержденный компьютерной томографией мозга и магнитным резонансом мозга, обнаружившими атрофию участков коры в теменной и затылочной областях).

В структуре синдрома деменции такие симптомы, как тотальное расстройство памяти, исчезновение профессиональных и житейских навыков, нарушение коммуникативных способностей, приступы агрессивности и гневливости избирательного характера (в отношении мужа), а также ревность. Синдром имеет тенденцию к стремительному отягощению: больная уже практически является инвалидом 1 группы и не может себя обслуживать. Расстройства сознания и самосознания, бреда и галлюцинаций не обнаруживается.

Итак, мы привели пример клинического моделирования человека. Исходя из синдромологической модели, больной было назначено медикаментозное лечение. На основании синдромологической модели делается и прогноз заболевания.

В данном клиническом случае мы имели больную с двумя тяжелыми (неизлечимыми) заболеваниями (патогенетически не связанными друг с другом — раком грудной железы и болезнью Альцгеймера). Ниже приведем пример типичного (по западным критериям) психосоматического заболевания — неврозоподобного состояния с функциональными половыми расстройствами и перверсными наклонностями.

2. Пациент 27-и лет, атлетического телосложения (занимается культуризмом). Не женат. В срок отслужил в армии. Был в «горячих точках». Служил в должности командира БТР. Службой в армии доволен, считает, что «каждый мужчина должен пройти службу в армии». Единственный ребенок в семье. Мать страдает вялотекущей неврозоподобной шизофренией с гиперсоциальностью. Неоднократно лечилась в отделениях неврозов психиатрических больниц. Постоянно продолжает принимать поддерживающие дозы психотропных препаратов. По специальности агент страхования имущества. Образование среднее — библиотекарь. С работой справляется успешно. Истероидная, капризная, верит в колдовство и мистику. Отец больного страдает хроническим алкоголизмом. Но после лечения «кодированием» пять лет алкоголь не употребляет. Интеллект у отца невысокий. По характеру вспыльчивый, подозрительный, но не ревнивый. Сын в контакте с матерью. С отцом «давно не понимают друг друга». Больной имеет профессионально-техническое образование. По возвращению со службы в армии пять лет нигде не работает. Пробовал заняться мелкой частной торговлей — не получилось. Вернувшись из Армии, стал испытывать сложности в общении с женщинами. При сильном половом влечении (влечение избирательное: женщина должна быть выше больного ростом — рост пациента 168 см. — с узкими бедрами и небольшой грудью) часто не наступала эрекция. Если же наступала, то быстро заканчивалась «эякуляцией прекокс» (преждевременным семяизвержением). Последнее время обострились отношения с родителями из-за того, что пациент не работал. Решил жениться. Нашел невесту 18 лет, отвечающую его стандартам. Знал, что «девочка неправильного поведения» (несколько абортов, начиная с 15-летнего возраста). Тем не менее жениться на ней решил «твердо», собираясь ее «исправить». Родители были против свадьбы. Тогда он заявил им, что «броситься под электричку, если свадьбы не будет». Сыграли свадьбу, «как положено». Через неделю жена в его квартире при нем легла в постель с его другом (все были выпивши). Пациент ушел из дома и трое суток провел в лесу. Потом вернулся и выгнал жену из дома. Подал на развод и развелся.

Обратился к врачу с жалобами на плохое настроение, бессонницу, головную боль, сильный зуд в промежности, отсутствие аппетита, общее недомогание и физическую слабость (не мог выполнять обычный комплекс физических упражнений). Одновременно высказал жалобы и на «недостаточно хорошую половую функцию». С женой, однако, «все было хорошо». Сообщил, что в «сексе изобретателен и любит изобретательных». Одинаково получает удовольствие от всех видов полового сношения (вагинального, орального и анального), но особенно от анального («тогда с эрекцией все в порядке»). Вскоре после развода с женой сошелся с 15-летней школьницей, «очень внешне похожей на бывшую жену». Но после серьезного разговора с ее родителями (которые сразу предложили ему на выбор — или в загс, или они пишут заявление в милицию, что он совратил «малолетку» и живет с ней половой жизнью) отношения с несовершеннолетней порвал. С врачом вел доверительную беседу, выявил готовность лечиться, просил ему помочь. По совету врача, стал искать работу.

Нашел «фронтового друга», у которого был свой бизнес. Устроился к нему на хорошую работу (продавцом в автосервис). Вскоре вступил с другом в половые отношения. Сам пришел к врачу и рассказал об этом. Спросил врача, « настоящий ли он гомосексуалист, ибо это ему доставляет больше удовольствия, чем все женщины вместе взятые». Однако порывать полностью с женщинами не хотел и вместе со своим другом-любовником вступал в половые связи и с женщинами. Несмотря на то, что «жизнь устроилась», болезненные симптомы, с которыми он первый раз обращался к врачу, не прошли. Особенно беспокоил зуд и бессонница.

Резюме. Здесь тоже непростой клинический случай. Отягощенная наследственность с обеих сторон. Акцентуированная личность с невысоким интеллектом, компенсируемым волевыми качествами. На переднем плане сексуальные отклонения: женщины ему нравились мужеподобные, и анальный секс доставлял оптимальное удовлетворение. Декомпенсация наступила сугубо социального характера — неудачный брак. Ситуация усложнилась связью с несовершеннолетней. Что, в частности, указывает на более глубокие расстройства полового чувства, возможно, имеет место и скрытая педофилия. Подробнейшее психосоматическое обследование могло бы пролить свет на механизмы невротических, функциональных половых расстройств, а также на расстройство полового чувства и либидо.

С точки зрения же клинической картины, у пациента неврозоподобный синдром на фоне преморбидной акцентуации характера, в структуру которого входят симптомы функциональных половых расстройств и расстройство полового чувства.

Для клинического лечения (медикаментозного, психотерапевтического) такая интерпретация является вполне достаточной.

3. Пациентка 35-и лет. Замужем. Но с мужем не живет с момента рождения ребенка. Предъявляет массу жалоб функционального характера: головокружение, шаткость походки, онемение щек, губ, «темнота перед глазами», стойкое повышение температуры (37,5°), колебание артериального давления (больная гипотоник, нормальное АД — 100/70, может повышаться до 120/8090, что больная сразу отмечает «плохим самочувствием»), нестерпимый зуд промежности, во влагалище, отсутствие аппетита, «судороги в правой кисти», «звон в ушах», а также астенические жалобы — утомляемость, чувство разбитости, головная боль, расстройство сна, отсутствие чувства бодрости после сна, снижение либидо, отсутствие оргазма, «задержки» в менструальном цикле.

15 лет назад было подобное состояние, когда родители категорически были против ее брака с молодым человеком, которому она отдалась девственницей (молодой человек алкоголизировался и принимал наркотики, нигде не работал). Лечилась у психотерапевта. Принимала кратковременно седативные препараты и сеансы психоаналитической терапии.

Наследственность психопатологически отягощена — подобного же характера мать, которая все время болеет и лечится у различных специалистов. Мать на полгода «глохла», потом на месяц слепла, по причине ревности. Отец здоровый, красивый, одаренный (известный кинодраматург), постоянно почти открыто заводил любовные связи. Ссор и разговоров о разводе в семье никогда не было, но после каждой очередной измены мать заболевала. Мать нигде не работала, занималась домашним хозяйством. Воспитанием дочери (единственного ребенка) занимался исключительно отец. Отношения матери с дочерью были «очень плохие» с 15 лет, после одной «стычки» мать и дочь практически не разговаривали (как-то на пляже дочь заметила матери, что та «перестала следить за собой, выглядит старше своих лет, тело дряблое», на что мать ответила: «Какое твое дело? Не тебе мое тело целовать!». Этот ответ потряс дочь до такой степени, что у нее несколько часов «была истерика». Закрывшись в своей комнате, она рыдала. С тех пор «мать презирает и ненавидит».

Дочь закончила МГУ, филологический факультет. В совершенстве овладела немецким и английским языками. Работала в иностранном отделе в «Литературной газете». Немного писала — обзоры иностранной прессы, рецензии, небольшие рассказы. С 1990 г. работает в иностранной фирме и фактически живет семьей с главой фирмы — иностранцем. 9 лет продолжается их связь, вместе проводят отпуска заграницей. Собирается выйти за него замуж, «как только у него закончится контракт в России». С мужем пока не разводится.

Настоящее обострение состояния связывает с двумя причинами: 1. Сожитель особенно не настаивает на браке, хотя его контракт подходит к концу. 2. Решив ему отомстить, после очередного разговора о браке изменяет ему с двумя мужчинами подряд (причем, после второго случая испугалась, что заразилась спидом или сифилисом — тогда появился зуд в промежности и во влагалище). Долго не решалась провериться, потом все же сделала анализы на спид и сифилис. То, что они оказались отрицательными, пациентку не успокоило, стала ходить по венерологам и гинекологам, «искать микроб», которым «заразил ее» второй любовник. Кстати, в молодости, до того, как вступила в половую связь с упомянутым иностранцем, легко и постоянно вступала во множественные половые связи, проявляла явную гиперсексуальность (как и ее отец). Врачу призналась, что в детстве «несколько раз подглядывала за отцом, когда он мылся в душе, испытывала к нему половое влечение с 12 до 25 лет».

В психическом статусе: сознание ясное, интеллект высокий, культурный уровень также высок. Эгоцентрична, театральна. Мышление двойственное — и рассудительное, формально логическое (по мужскому типу), и ярко образное, с явно творческим воображением. Воля сильная («всегда добиваюсь, чего хочу!»), независимая. Достаточно критична к своему двусмысленному положению, понимает, что «продает себя, чтобы выйти на высокий социальный уровень жизни и уехать из России». Отношения к сыну скорее формальные. Его воспитанием полностью занимается мать пациентки. Продолжают фактически не разговаривать, даже по поводу сына. Жалуется врачу, что мать «узурпировала влияние на ее сына, отобрала его у нее». Уехать из России хочет еще и потому, чтобы отобрать сына у матери и дать ему воспитание заграницей. К своим болезненным переживаниям не критична, все же склонна думать, что «дело все в микробе, которым она заразилась половым путем от любовника». Решила «во что бы то ни стало найти этот микроб, даже если для этого придется лечь на обследование в заграничную клинику».

Резюме. Для социального врача — психосоматика эта пациентка представляет весьма интересный и сложный «случай» в силу своеобразия ее характера, внутрисемейных отношений, внутриличностных отношений, особенностей сексуальности и т.д., и т.п. Но синдромологически все очень просто и укладывается в один истеро-ипохондрический синдром (в рамках акцентуированного характера). Лечение, согласно данному синдрому, клинически тоже несложное: медикаментозное — мягкие нейролептики с энергизирующим эффектом, антидепрессанты и рационально-коррегирующая психотерапия. Традиционное клиническое лечение приведет к купированию симптоматики и к коррекции (формальной) личности. Больная перестанет жаловаться на свои функциональные расстройства, но останется при своих внутренних и социальных проблемах до следующего обострения состояния. Только социальный врач мог бы решить проблему пациентки радикально, учитывая ее психосоматический тип и социальную ситуацию.

Ограниченность клинического моделирования во всех трех случаях обнаруживается, когда пациенты рассматриваются не только как больные, но как живые люди, имеющие до болезни реальные социальные проблемы, которые чрезвычайно осложняются в результате их заболевания, то есть когда больные рассматриваются с позиций социального врача. При этом нужно помнить, что помимо адекватного решения социальных проблем больных, есть всевозможные способы псевдорешения (предлагаемые околомедицинскими дельцами всех мастей), приводящие, в конечном итоге, больного к нравственному или социальному тупику. Кроме того, синдромологическое (клиническое) моделирование работает также по принципу «черного ящика», при всей своей оснащенности анализами и дополнительными исследованиями, в том числе электронными методами. Ибо реальные психосоматические механизмы при составлении синдромологической структуры просто не принимаются в расчет. При этом часто бывает так, что стигма принимается за синдром, а своеобразие анатомии органа — за патологию (например, «блуждающая почка», «загиб желчного пузыря», «отклонение оси сердца», «увеличенных размеров слепая кишка», «лишний клапан аорты», «грыжа диска позвоночника» и т.п.). Врачи при этом не задумываются, почему человек, родившийся с вышеназванными особенностями того или иного органа, прожил с ними, например, до 40 лет и не болел, а в 41 год стал жаловаться на боли и функциональные расстройства. Особенно часто делаются врачебные ошибки такого рода, когда у больного стойкий болевой синдром (боли могут быть в различных органах, мышцах, суставах, позвоночнике и т.д., но всегда, строго по зонам Захарьина, сенестопатоподобные переживания или состояние конверсии).

При клиническом моделировании нельзя ответить и на такие вопросы, скорее относящиеся к компетенции социального врача, чем клинициста: 1. Почему у разных людей одно и то же заболевание, а также и физическая травма, протекают по-разному? 2. Почему одно и то же заболевание у разных людей протекает неодинаково (острая, подострая, хроническая формы течения) и приводит к различным исходам (выздоровление, стойкая утрата трудоспособности)? 3. Почему одно и то же заболевание у разных людей приводит к различным социальным последствиям (ближайшим: уходу из семьи, смене места работы, места жительства и т.п.)? 4. Почему одно и то же заболевание одних людей приводит к переоценке ценностей, а других — нет (одни, пережив болезнь, физически и морально стареют, другие могут даже «помолодеть»)? 5. Клиническое моделирование совершенно не интересуется влиянием сексуальности на болезнь и, обратно, влиянием соматической болезни на особенности сексуальности больного. Главное: клинический подход к больному совершенно беспомощен перед его социальными проблемами и социально-возрастным статусом.

4. Психофармакологическая модель человека

По данным международной научной организации «Quality of Life» (1998 г.), в развитых цивилизованных странах в настоящее время каждый второй житель принимает те или иные медикаменты (включая детей, которым лекарства дают их родители) без назначения врача. Реклама медикаментов на телевидении в нашей стране может создать твердое убеждение, что врач вообще не нужен, ибо рекламирующий свой товар фармацевт одновременно осуществляет и симптоматическое назначение этого медикаментозного препарата («от головной боли», «от боли в горле», «от кашля», «от боли в желудке», «от всех видов простуды», «от боли в сердце, суставах, мышцах» — короче, от любой боли). Одновременно «от бессонницы», «от плохого настроения», «для поднятия жизненного и полового тонусов» и т.д.

Симптоматический подход к человеку имеет успех у потребителя «безнадзорных» (врачом) лекарств именно потому, что препараты типа аспирин «Упса» (и другие препараты этой фирмы), как и «Бальзам Битнера», по своим действиям являются химикатами, которые могут изменить психосоматический статус человека, ибо большинство расстройств, которые они «купируют», — психосоматические. Они создают субъективную иллюзию здоровья, убирая симптомы, а не причины болезни, которую эти симптомы означают. Симптоматическое моделирование человека невозможно, ибо симптомы (в отличие от синдромов) — явления преходящие и часто базируются на неправильно понятом самочувствии человека. Незнание психосоматических законов жизнедеятельности организма ведет к тому, что такие вполне нормальные явления, как кратковременная головная боль, боль в горле или желудке, чихание, насморк, зуд, повышение температуры до субфебрильной, недомогание и даже нестойкая бессонница (и множество других «неприятных» явлений работы, повторяем, вполне здорового организма), принимаются за «болезнь», которую можно вылечить без врача. (Одна из заповедей Гиппократа гласит: «Ни одного лекарственного препарата без назначения врача!») В этом же ряду психофармакологического моделирования человека находятся и условно лекарственные препараты, предлагаемые гомеопатами, «травниками», продавцами «Лавки жизни». Они через суггестию (самовнушение) оказывают именно психосоматический эффект, создавая все ту же иллюзию здоровья.

Любой медицинский работник знает, что за симптомом могут скрываться не только преходящие психосоматические реакции (как вариант нормы), но и серьезные заболевания. Достаточно несколько примеров. Головная боль может быть симптомом опухоли мозга. Субфебрильная температура — симптомом туберкулеза или СПИДа. Бессонница — началом шизофрении и т.д. Поэтому всякое психофармакологическое моделирование человека опасно, безответственно и преступно по своей сути. К психофармакологическому моделированию состояний человека относятся и назначение всевозможных седативных, тонизирующих (допинговых) и аналгизирующих препаратов. Такое моделирование исходит опять же из незнания (или прямого игнорирования знания) психосоматических законов функционирования организма. Так, совершенно неверными являются конечные «модели» состояний человека: эмоциональная тупость (в любых ситуациях), приподнятое настроение с избытком энергии (в любое время, когда человек пожелает), круглосуточное отсутствие какой-либо боли или физического дискомфорта при любых обстоятельствах. Систематическое психофармакологическое моделирование человека всегда заканчивается психологической и физиологической зависимостью от медикаментозных или допинговых препаратов, то есть токсикоманией. От токсикомании до наркомании один шаг. Сначала человек принимает без назначения врача лекарства, чтобы ему не было плохо (например, студент перед экзаменом, к которому плохо подготовлен, принимает препарат, который «активизирует память и избавляет от страха»). Следующий шаг — человек принимает лекарства, чтобы ему было хорошо (приподнятое настроение, повышенная работоспособность, повышенная сексуальная активность, отчаянная смелость, кураж и т.д.). Это уже, как минимум, начало токсикомании.

Психофармакологическое моделирование может быть результатом и синдромологического моделирования, то есть обычного медицинского (клинического) подхода к человеку. Ведь после постановки диагноза врач назначает больному все те же лекарства (точно также и после травмы и хирургической операции). На этапе лечения врач как бы абстрагируется от всех (психосоматических) особенностей человека и воспринимает его уже в разовых и суточных дозах лекарственных препаратов, которые составляют самостоятельную структуру — лечебную «схему» (например, при гипертоническом кризе — 50 мг этанола утром и вечером, 0,5 мг феназепама утром, в обед и 1 мг на ночь, 1 капсула ноотропила утром и в обед; при астено-невротических реакциях с вегето-сосудистыми кризами — 10 мг. сонапакса 3 раза в день, 25 мг. людиомила утром и в обед, по 1 капсуле ноотропила утром и в обед, по 1 драже поливитаминов 3 раза в день и т.п.). Каждый синдромокомплекс имеет свой медикаментозный эквивалент. А, как было сказано выше, за каждым синдромом «скрывается» все психосоматические особенности человека. На современном этапе медицины любое лечение строится непременно (осознает это врач или нет) по психосоматическому принципу (то есть каждая лечебная схема непременно включает и психотропные препараты, даже если выставляется диагноз «чистой» органической патологии).

Психофармакологическое моделирование человека имеет еще и иной смысл. В спорте и при некоторых родах деятельности человека лекарственные препараты применяются «для улучшения результатов». Такое назначение препаратов (мы имеем в виду только разрешаемое соответствующим законодательством) все же весьма спорно. Но все же это реальность сегодняшнего дня, с которой приходится считаться (так, например, для профилактики нервно-психических срывов работники Министерства чрезвычайных ситуаций могут принимать медикаментозные препараты в соответствующей ситуации).

Самыми спорными в психофармакологическом моделировании человека являются три области.

1. Применение психотропных препаратов, полностью изменяющих психосоматический статус умирающего человека на иллюзорно-благополучный, при психоделической терапии. Вплоть до применения искусственного наркотика ЛСД.

2. Попытки медикаментозного лечения преступников (коррегирование девиантного поведения считается обычным делом психиатра, а деликвентного поведения — весьма спорным делом). Противники медикаментозного «исправления» преступников аргументируют свое негативное отношение к этой проблеме двумя основными доводами. А) Преступление — это сугубо социальное явление. Врожденных преступников нет. Следовательно, нельзя рассматривать преступное поведение как синдром особого склада личности. Коль нет синдрома, нет и лечения. Б) Медикаментозное воздействие на преступника — это посягательство на свободу его личности (имеется в виду — внутреннюю свободу). Это нарушение прав человека.

3. Психофармакологическое моделирование человека в армии и спец. органах (начало ему положено всем известными 100 граммами спирта перед боем и после боя). Тема эта попадает под гриф «секретно» и поэтому нами лишь обозначается.

Итак, мы рассмотрели все современные модели человека, «подменяющие» исследование его психосоматических особенностей. Общим недостатком указанных подходов перед психосоматическим является то, что все названные способы моделирования решают конкретные и чрезвычайно узкого характера задачи. Они не могут изменить социальную основу различных видов декомпенсации человеческой жизнедеятельности, поэтому, в лучшем случае, купируют ведущий синдром и изменяют отношение человека к патогенной ситуации.

Только знание психосоматики человека, ее социальных основ, форм и содержания, проявления в процессе жизни и деятельности человека, с учетом возрастных периодов, позволяет адекватно решать любые проблемы, человека, касающиеся его индивидуального или общественного здоровья и благополучия. Но это входит в компетенцию и задачи социального медика.