ПРУРИГО

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр L28

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пруриго — хронический зудящий дерматоз, характеризующийся папулезными, папуловезикулезными, узловатыми высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• ■ Почесуха детская (строфулюс, крапивница детская).
• ■ Почесуха взрослых (почесуха простая).
• ■ Почесуха узловатая (крапивница папулезная стойкая).

ДИАГНОCТИКА

Анамнез и физикальное обследование

■ Хроническое рецидивирующее течение;

■ связь возникновения заболевания с сенсибилизацией к пищевым, бытовым аллергенам, с глистной инвазией, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, эндокринными нарушениями;

■ наличие аллергических заболеваний у родственников.

Характер высыпаний волдыри с центрально расположенной папулой величиной с просяное зерно с пузырьком (пузырем) на поверхности (серопапула). После исчезновения волдырей остаются ярко-розовые папулы, покрытые серозно-геморрагическими корочками. Высыпания локализуются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, на ладонях, подошвах, реже – на лице и волосистой части головы. Субъективно беспокоит зуд кожных покровов.

Почесуха взрослых характеризуется наличием рассеянных, не склонных к слиянию пруригинозных папул, плотной консистенции, полушаровидной формы, величиной с чечевицу, красновато-бурого цвета, покрытых геморрагическими корочками, после отторжения которых остаются временная пигментация или беловатые рубчики. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей, на туловище. Субъективно беспокоит выраженный зуд.

Для узловатой почесухи характерна мономорфная сыпь, представленная крупными (до 1 см в диаметре), плотными полушаровидными или округлыми папулами цвета кожи, красновато-коричневого цвета, резко выступающими над уровнем кожи.

Поверхность элементов гладкая, но может шелушиться или становится гиперкератотической, многие элементы покрыты геморрагическими корочками. Высыпания локализуются симметричнна разгибательных поверхностях предплечий, передних поверхностях голеней, изредка на сгибательных поверхностях, на спине. Зуд интенсивный, приступообразный.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования

• ■ общий анализ крови, определение глюкозы в периферической крови;
• ■ общий анализ мочи;
• ■ биохимический анализ крови общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
• ■ определение антител к антигенам лямблий, аскарид, токсокар, описторх.

Дополнительные лабораторные исследования

• ■ иммуноферментный анализ (ИФА) диагностика ВИЧ- инфекции и инфекции, вызванной HBV и HCV;
• ■ гистологическое исследование биоптата кожи;
• ■ анализ кала на яйца глист;
• ■ анализ кала на дисбактериоз кишечника;
• ■ микроскопическое исследование Sarcoptes scabies;
• ■ определение сывороточных аллергенспецифических антител (пищевые, бытовые, пыльцевые, эпидермальные).

Показания к консультации других специалистов

• Гастроэнтеролог – диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.
• Невропатолог – диагностика и лечение заболеваний нервной системы.
• Эндокринолог – диагностика и лечение органов эндокринной системы, а также осмотр всех больных, подлежащих лечению с использованием физиотерапевтических методик.
• Оториноларинголог – выявление и санация очагов хронической инфекции ротоносоглотки.
• Окулист – все больные, подлежащие лечению с использованием фотохимиотерапии.
• Гинеколог – все пациентки, подлежащие лечению с использованием физиотерапевтических методик.
• Физиотерапевт – все больные, подлежащие лечению с использованием физиотерапевтических методик. Для определения начальной дозы облучения, для оценки переносимости лечения, контроля за увеличением дозы облучения.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРУРИГО

Диета

Соблюдение гипоаллергенной диеты детям и взрослым исключение облигатных пищевых аллергенов, продуктов с красителями, консервантами, ароматизаторами, острораздражающих блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов.

Лечение пруриго легкой степени тяжести

• 1. Соблюдение гипоаллергенной диеты.
• 2. Медикаментозное лечение.
• 2а. Препараты для приема внутрь

Антигистаминные препараты

• Хлоропирамин 25 мг – от 1 месяца до 1 года 6,25 мг (14 таблетки), от 1 года до 6 лет по 8,3 мг (13 таблетки), от 6 до 14 лет по 12,5 мг (12 таблетки) 2–3 раза в день, взрослым по 25 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день в течение 7–10 дней, или
• мебгидролин 50; 100 мг – до 2 лет 50–100 мг в день, от 2 до 5 лет –50–150 мг в день, от 5 до 10 лет 100–200 мг в день, детям старше 10 лет и взрослым 100–300 мг в день в течение 7–10 дней, или
• хифенадин 10; 25 мг – до 3 лет 5 мг, с 3 до 7 лет 10–15 мг 2–3 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 25–50 мг 3–4 раза в день в течение 10–14 дней, или
• клемастин 1 мг; 500 мкг (5 мл) – от 1 года до 3 лет 2–2,5 мл (200–250 мкг) 2 раза в день, от 3 до 6 лет – 5 мл (500 мкг) 2 раза в день, от 6 до 12 лет 5–10 мл (500 мкг–1 мг) 2 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 1 мг 2–3 раза в день в течение 7 –10 дней, или
• диметинден 1 мг (1 мл); 4 мг в капсуле – с 1 месяца до 1 года 5–10 капель 2–3 раза в день, с 1 до 3 лет 10–15 капель 2–3 раза в день, 3–10 лет 15–20 капель 2–3 раза в день, старше 10 лет 20 капель 3 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 4 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней, или
• лоратадин 10 мг– детям старше 2 лет – 2,5 мг 1 раз в день, 2–12 лет 5 мг 1 раз в день, детям старше 12 лет и взрослым 10 мг 1 раз в день, или
• цетиризин 10 мг – детям от 6 месяцев до 1 года 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день, от 1 года до 2 лет 2,5 мг 2 раза в день, от 2 до 6 лет – 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день, детям старше 6 лет и взрослым – 10 мг 1 раз в день, или
• дезлоратадин 2,5 мг (5 мл); 5 мг – детям в возрасте от 2 до 5 лет 1,25 мг (2,5 мл), от 6 до 11 лет 2,5 мг (5 мл), детям старше 12 лет и взрослым 5 мг (10 мл) 1 раз в день.

Гипосенсибилизирующие средства

• Глюконат кальция 250 мг; 500 мг – до 1 года – 50–100 мг 2 раза в день, от 2 до 4 лет – 500 мг – 1000 мг 2 раза в день, от 5 до 9 лет – 1500 мг 2 раза в день, старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день – 21 день, или
• пантотенат кальция 100 мг – с 3 лет – 50–100 мг 2 раза в день, от 3 до 14 лет 100– 200 мг 2 раза в день – 21 день, или
• глицерофосфат кальция 200 мг; 500 мг – до 3 лет 50–200 мг 2–3 раза в день, от 3 до 10 лет 150 мг 2–3 раза в день, детям старше 10 лет и взрослым 200 мг 2–3 раза в день – 21 день, или
• тиосульфат натрия 1–10% раствор внутрь 5–15 мл 2–3 раза в день – 10–14 дней.

Энтеросорбенты

• Лигнин гидролизный — 1 чайная – 1 столовая ложка 3 раза в день 3–7 дней, или
• диосмектит — 1 пакет 1–2 раза в день, растворяя в 12 стакана воды в течение 10 дней, или
• энтеросгель — до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет — 1–2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет — 1 столовая ложка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым — 1 столовая ложка 3 раза в день, растирают с небольшим количеством воды— 7–10 дней, или
• лактофильтрум от 3 лет и старше 1–2 таблетки 3 раза в день – 14 дней.

Ферментные препараты (по показаниям)

Длительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели.

• Панкреатин 500 мг— до 1 года — 100–150 мг 2–3 раза в день, от 2 до 4 лет — 200–250 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет и взрослым — 500 мг 2–3 раза в день, или
• энзистал — с 3 лет — 1 таблетка 1 раз в день во время еды, от 3 до 7 лет — 1 таблетка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 1–2 таблетки 3 раза в день.

Седативные, вегетотропные препараты

Настойка валерианы — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 месяц, или настойка пиона — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 месяц.

Физиотерапевтическое лечение

Селективная фототерапия (СФТ) 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю.

2б. Препараты для наружного применения

Глюкокортикостероидные средства

• Гидрокортизона бутират 0,1%, или
• метилпреднизолона ацепонат 0,1%, или
• алклометазона дипропионат 0,05%, или
• мометазона фуроат 0,1%, или
• бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%, или
• бетаметазона валерат 0,1%, или
• клобетазола пропионат 0,05%.

При узловатой почесухе и почесухе взрослых использовать фторсодержащие глюкокортикостероидные мази в виде аппликаций на протяжении 2–4 недель 1–2 раза в день.

Противовоспалительные, антисептические средства

2% борно-2–5% нафталановая паста или 2–5% паста АСД 3 фракции.

Наносят на воспаленные участки кожи 2 раза в день 3 недели, на ночь под окклюзионную повязку.

Анилиновые красители

Фукорцин 1 раз в день 10–14 дней.

 

Лечение пруриго средней степени тяжести

• 1. Соблюдение гипоаллергенной диеты.
• 2. Медикаментозное лечение.
• 2а. Препараты для приема внутрь.

Антигистаминные препараты

• Хлоропирамин 25 мг – от 1 месяца до 1 года 6,25 мг (14 таблетки), от 1 года до 6 лет по 8,3 мг (13 таблетки), от 6 до 14 лет по 12,5 мг (12 таблетки) 2–3 раза в день, взрослым по 25 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день в течение 7–10 дней, или
• хлоропирамин 1 мл (20 мг) вм – в возрасте от 1 месяца до 1 года 5 мг (0,25 мл раствора), от 1 года до 6 лет – 10 мг (0,5 мл раствора), от 6 до 14 лет – 10–20 мг (0,5–1 мл раствора) 1 раз в день, детям старше 14 лет и взрослым 20–40 мг (1–2 мл раствора) в день 7–10 дней, или
• мебгидролин 50; 100 мг – до 2 лет 50–100 мг в день, от 2 до 5 лет — 50–150 мг в день, от 5 до 10 лет 100–200 мг в день, детям старше 10 лет и взрослым 100–300 мг в день в течение 7–10 дней, или
• хифенадин 10; 25 мг – до 3 лет 5 мг, с 3 до 7 лет 10–15 мг 2–3 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 25–50 мг 3–4 раза в день в течение 10–14 дней, или
• клемастин 1 мг; 500 мкг (5 мл) – от 1 года до 3 лет 2–2,5 мл (200–250 мкг) 2 раза в день, от 3 до 6 лет – 5 мл (500 мкг) 2 раза в день, от 6 до 12 лет 5–10 мл (500 мкг–1 мг) 2 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 1 мг 2–3 раза в день в течение 7 –10 дней, или
• клемастин 1 мл (1 мг) – детям 25 мкгкгсут, взрослым 2 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней, или
• диметинден 1 мг (1 мл); 4 мг в капсуле – с 1 месяца до 1 года 5–10 капель 2–3 раза в день, с 1 до 3 лет 10–15 капель 2–3 раза в день, 3–10 лет 15–20 капель 2–3 раза в день, старше 10 лет 20 капель 3 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 4 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней, или
• лоратадин 10 мг– детям старше 2 лет – 2,5 мг 1 раз в день, 2–12 лет 5 мг 1 раз в день, детям старше 12 лет и взрослым 10 мг 1 раз в день, или
• цетиризин 10 мг – детям от 6 месяцев до 1 года 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день, от 1 года до 2 лет 2,5 мг 2 раза в день, от 2 до 6 лет – 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день, детям старше 6 лет и взрослым – 10 мг 1 раз в день, или
• дезлоратадин 2,5 мг (5 мл); 5 мг – детям в возрасте от 2 до 5 лет 1,25 мг (2,5 мл), от 6 до 11 лет 2,5 мг (5 мл), детям старше 12 лет и взрослым 5 мг (10 мл) 1 раз в день.

Гипосенсибилизирующие средства

• Глюконат кальция 250 мг; 500 мг – до 1 года – 50–100 мг 2 раза в день, от 2 до 4 лет – 500 мг – 1000 мг 2 раза в день, от 5 до 9 лет – 1500 мг 2 раза в день, старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день – 21 день, или
• глюконат кальция 10% р–р – 1 мл на 1 год жизни, не более 10 мл, вм №10–12 ежедневно, или
• пантотенат кальция 100 мг – с 3 лет – 50–100 мг 2 раза в день, от 3 до 14 лет 100– 200 мг 2 раза в день – 21 день, или
• глицерофосфат кальция 200 мг; 500 мг – до 3 лет 50–200 мг 2–3 раза в день, от 3 до 10 лет 150 мг 2–3 раза в день, детям старше 10 лет и взрослым 200 мг 2–3 раза в день – 21 день, или
• тиосульфат натрия 1–10% раствор внутрь 5–15 мл 2–3 раза в день – 10–14 дней.

Дезинтоксикационные средства

Поливидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат – по 200–400 мл вв капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю, или натрия хлорид, изотонический раствор 0,9% – по 200–400 мл вв капельно 2–3 раза в неделю № 4–7.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Бетаметазона динатрия фосфат+бетаметазона дипропионат 2 мг5 мг (1 мл) вм 1–2 мл № 1–2 с интервалом 10 дней или преднизолон внутрь 15—20 мгсут. в течение 14—25 сут., с дальнейшим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут. до полной отмены.

Препараты назначают при отсутствии тенденции к регрессу высыпаний.

Энтеросорбенты

• Лигнин гидролизный — 1 чайная – 1 столовая ложка 3 раза в день 3–7 дней, или
• диосмектит — 1 пакет 1–2 раза в день, растворяя в 12 стакана воды в течение 10 дней, или
• энтеросгель — до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет — 1–2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет — 1 столовая ложка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым — 1 столовая ложка 3 раза в день, растирают с небольшим количеством воды— 7–10 дней,
• лактофильтрум от 3 лет и старше 1–2 таблетки 3 раза в день – 14 дней.

Ферментные препараты (по показаниям)

Длительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели.

• Панкреатин 500 мг— до 1 года — 100–150 мг 2–3 раза в день, от 2 до 4 лет — 200–250 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет и взрослым — 500 мг 2–3 раза в день
• энзистал — с 3 лет — 1 таблетка 1 раз в день во время еды, от 3 до 7 лет — 1 таблетка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 1–2 таблетки 3 раза в день.

Седативные, вегетотропные препараты

• Настойка валерианы — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 месяц,
• настойка пиона — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 месяц.

Транквилизаторы

• Оксазепам – 10 мг 1 раз в день 1 месяц, или
• гидроксизин – 25 мг; 100 мг – от 1 года до 6 лет – 1–2,5 мг/кг массы тела в сутки, старше 6 лет – 1–2 мгкг в сутки, взрослым 25 мг 2–4 раза в сутки 3–4 недели,
• диазепам – 5 мг (1 мл); 5 мг – старше 5 лет 5 мг 1 раз в сутки, взрослым 10–20 мг вм или per os 3–4 недели,
• бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,0005 г 1 – 2 рсут. в течение 20 сут., нитразепам 5 мг 1 рсут. на ночь в течение 10 –30 сут.

Физиотерапевтическое лечение

Селективная фототерапия (СФТ) 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю или ПУВА-терапия 15–25 сеансов 4 раза в неделю (в тяжелых случаях, когда наблюдаются распространенные зудящие высыпания).

2б. Препараты для наружного применения

Глюкокортикостероидные средства

• Гидрокортизона бутират 0,1%, или
• метилпреднизолона ацепонат 0,1%, или
• алклометазона дипропионат 0,05%, или
• мометазона фуроат 0,1%, или
• бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%, или
• бетаметазона валерат 0,1%, или
• клобетазола пропионат 0,05%.

При узловатой почесухе и почесухе взрослых использовать фторсодержащие глюкокортикостероидные мази в виде аппликаций на протяжении 2–4 недель 1–2 раза в день.

Противовоспалительные, антисептические средства

2% борно-2–5% нафталановая паста или 2–5% паста АСД 3 фракции. Наносят на воспаленные участки кожи 2 раза в день 3 недели, на ночь под окклюзионную повязку.

Анилиновые красители

Фукорцин 1 раз в день 10–14 дней.

Хирургические методы лечения

Обкалывание узловатых элементов глюкокортикостероидными препаратами – гидрокортизон, триамцинолон. Разрушение узлов методами электро-, крио-, лазеротерапии.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Тактика ведения больных с пруриго предусматривает комплексное обследование пациентов с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции, соблюдение гипоаллергенной диеты, исключение провоцирующих факторов.