Принципы лечения кровотечения. Виды и причины кровотечений

Принципы лечения кровотечения. Виды и причины кровотечений

Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

• Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии.
  • Локализация кровотечения.
  • Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Кровотечение из дивертикула.
  • Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех ви­дов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. Бо­лее чем в 90 % случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится меньше 30 % от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемотрансфузии. Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен в 70—80 % случаев прекращается самостоятельно. Однако при данном виде кровотечения важно безотлагательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов. У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но в половине или даже 1 из 3 случаев причина воз­никновения кровотечения не связана с наличием варикозных вен. Таким образом, при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопическое исследование для уточнения локализации и характера кровотечения.

Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно рас­ширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:

1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

2. Проведение облитерации варикозных узлов.

Подходы к лечению зависят от цели: остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее крово­течение. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основ­ного заболевания, т. к. они воздействуют на следствие, а не на причину. Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, не­редко умирают от других осложнений цирроза печени — от почечной недостаточ­ности, инфекций. Единственным кардинальным решением проблемы является пе­ресадка печени.

Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вводят вазопрессин, соматостатин или его аналоги. Использование вместе с вазо­прессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазоп­рессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой сте­пенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропра­нолола. Хотя пропранолол используют и для предотвращения повторных кровоте­чений, его эффективность в этом случае ниже, чем у других препаратов.

Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между пор­тальной и общей венозными системами (с нижней v. cava или ее ветвями). Но не­смотря на хорошие результаты по предотвращению повторных кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска у больных с циррозом печени. В крупных медицинских центрах в настоящее время используют чрескожный метод наложе­ния шунта (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). При этой операции достигается хороший шунтирующий эффект при меньшем риске возник­новения осложнений и летальности. Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30 % случаев в течение 6 мес), что требует повторных хирурги­ческих вмешательств. Для определенной части больных с циррозом печени, имею­щих высокий риск при обширной операции и при отсутствии эффекта от медика­ментозного и эндоскопического лечения, такое шунтирование является методом вы­бора. Его часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.

Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно рас­ширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего осуществля­ют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал эндоскопа проводится игла, и склерозирующее вещество вводится или в варикозные узлы, или в непосредственной близости от них. Это ведет к образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно применяется для остановки кровоте­чения и для его предупреждения. Обычно ее проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной облитерации варикозов снижается риск возник­новения повторного кровотечения. Склеротерапия не имеет значительных преиму­ществ в профилактике первого кровотечения. Более современным методом лече­ния с меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии результатами, является наложение на варикозные узлы резиновых колец. Они сдав­ливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию (рис. 9.5). При остром крово­течении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном катетере (зонд Сенгстакена—Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода в желу­док, а другой — непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки кровотечения, т. к. после того, как баллон(ы) сдувают, кровотечение может возобновляться.

Локализация кровотечения

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопро­вождающемся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд. Обнару­жение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения. При кровотечении из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попада­нию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь отсутствует.

Рис. 9.5. (А) Эндоскоп с приспособлением для присасывания варикозного узла и его местной пере­вязки. (Б) Наложение резиновой петли на основание варикозного узла. (В) Эндоскоп удалили.

При объек­тивном обследовании у таких больных определяется мелена. Следовательно, от­сутствие крови в аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кро­вотечения. Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки. Меле­на возникает за счет превращения гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Экспериментально мелену можно полу­чить, если выпить 100—200 мл крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей в просвет кишечни­ка крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встре­чается довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмеча­ется гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, т. к. экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повы­шением уровня азота в.значительно меньшей степени, чем при кровотечении. Пред­полагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии. В назогаст­ральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необ­ходимость в каких-либо тестах. Однако необходимо учитывать, что некоторые про­дукты питания могут давать аспират в виде «кофейной гущи». Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом. При исполь­зовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов в кислой среде.

Наличие гепатошезии обычно свидетельствует о том, что источник кровотече­ния локализован в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако у 11 % больных с сильным кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возможно появление свежей крови в ректальном отделяемом на фоне быстрого пассажа крови по кишечнику. Вследствие этого для локализации источника крово­течения у больных с гематошезией необходимо обязательное использование назо­гастрального зонда и/или эндоскопических методов лечения.

Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина кровотечения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первич­ной госпитализации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому умень­шение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка являет­ся эндоскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и ста­рых тромбов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнажен­ного сосуда) (табл. 9.1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над по­верхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, ус­тойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом желательно проводить хирургическое лечение язвенной бо­лезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосу­да вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кровотечений (темный рубец, бе­лый тромб) указывает на небольшой риск повторных кровотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), вне за­висимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.

Таблица 9.1. Причины кровотечения, риск повторного кровотечения

При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % больных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществ­ления превентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необ­ходимо определить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, ка­кие проявления ранее перенесенного кровотечения требуют лечения, направлен­ного на предотвращение рецидива. Несмотря на некоторое расхождение в полу­ченных результатах, было рекомендовано проведение лечения больным с актив­ным кровотечением (сильное или слегка сочащаяся кровь) при наличии выступа­ющего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике боль­шой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необходимость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.

Другими прогностическими факторами являются:

• Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.
• Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболеваний.
• Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточ­ность).
• Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхо­да 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитализации.
• Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность со­ставляет около 40 %.
• Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плановом оперативном вмешательстве — 10 %).

Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9.2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвен­ная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кро­вотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспали­тельных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встре­чаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверх­ности луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение начинается при эро­зии стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхнос­тью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизо­дах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длитель­ными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому ле­чение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

Остановка кровотечения при язвенной болезни

Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим ра­створом. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Тео­ретически считается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холод­ный раствор может нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дис­комфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при использовании лаважа холодными растворами. Поэтому промы­вание можно проводить водой комнатной температуры для контроля интенсивно­сти кровотечения.

Таблица 9.2. Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ (2225 БОЛЬНЫХ)

Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не выявили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных резуль­татов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вмешательств и смертности при кровотечениях достоверно снизи­лись соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффек­тивность, Н2-блокаторы широко используются у больных с язвенным кровотече­нием. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными иссле­дованиями, что для подавления желудочной секреции соляной кислоты более эф­фективны Н2-блокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протон­ной помпы) в высоких дозах.

В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопи­ческое или хирургическое лечение. При экстренной хирургии кровотечений смерт­ность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетер­мические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих ве­ществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто фи­зиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. По­добная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе мето­дики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить крово­течение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирурги­ческую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагопри­ятного исхода. Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие ре­зультаты. У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографи­ческую эмболизацию сосудов в месте кровотечения.

Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни

Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пеп­син может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение час­тоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na⁺,H⁺-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейт­ральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоре­тически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.

Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотече­ния и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перене­сенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических про­цедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведе­нии эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влия­ние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопичес­ких методов лечения должно быть четко обосновано.

Кровотечение из дивертикула

Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9.3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоятельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермитти­рующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотечения являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки.

При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Ди­вертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная ло­кализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотече­ний из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноско­пии и ангиографии диагноз «дивертикулёз» ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангиографические исследования показали, что несмотря на преоб­ладание количества дивертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертикулов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишеч­ного тракта связано с более точным определением локализации источника крово­течения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повторных кровотечений.

Таблица 9.3. Причины массивных кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стен­ки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Крово­течение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, начало кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давле­ния в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иног­да наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Крово­течение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не мо­жет служить объяснением наличия в кале скрытой крови. Случаи повторного кро­вотечения из дивертикулов наблюдаются очень редко. При спонтанном прекраще­нии кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возоб­новлялось; в 25 % — отмечалось повторное кровотечение).

В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагнос­тики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных проведение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет оста­новить кровотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего участка кишки. При невозможности локализовать источник крово­течения проводят экстренную субтотальную колонэктомию. При повторных ди­вертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей пато­логии проводят селективное хирургическое вмешательство.

Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегене­ративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возраст­ных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в сле­пой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9.6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз «эктазия сосудов» ста­вится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у боль­ных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопоте­ри является основанием для начала терапии.

Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизис­того слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дила­тация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артериовенозной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических измене­ний в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника.

Рис. 9.6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки

Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгеноло­гическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кро­вотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудис­тые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях.

При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного пора­жения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой экта­зии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и проге­стерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного ле­чения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.