ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ. 

Глаз хорошо защищен своими придатками и костными стенками глазницы от различных внешних воздействие. Казалось бы, что повреждения такого небольшого органа, поверхность которого составляет лишь 0,15% всей поверхности тела, должны занимать ничтожное место среди других травм. В действительности же травмы глаз наблюдаются часто, составляя 5­10%. в мирное время и 2% на воине к общему числу ранений.

Травмы органа зрения составляют около 20% всей глазной патологии. Повреждения органа зрения — причина односторонней слепоты в 50% и двусторонней в 20% случаев.

Условия возникновения повреждений глаз дают возможность выделить различные виды травматизма: промышленно-производственный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и спортивный. Последний вид травматизма встречается сравнительно редко. Выделяют также боевую и криминальную травму глаз.

Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности. Промышленные травмы — это, как правило, повреждение глаз осколками металла, стружкой. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство сельскохозяйственные травмы приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т.д.). Бытовые травмы по характеру разнообразны: прокол глаза иглой, шилом, ножницами, ножом, стеклом, палкой и т.д. Свои особенности имеют детские травмы. Они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми (стрельба из лука, рогатки, различного вида запалы и пр.). В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. Боевые травмы глаза в современных войнах характеризуются значительными повреждениями глаза с внедрением множественных осколков, особенно минных. Повреждения глаз сочетаются с травмой лица и других частей тела. Высок процент проникающих ранений глаза амагнитными осколками.

Повреждения глаз могут быть вызваны механической силой, ожогами термическими, химическими и лучистой энергией.

Все многообразие травм трудно уложить в рамки классификаций. Выделяют травмы глазницы, придатков глаза и глазного яблока. Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучистой энергией, вибрационные, токсические и др. Механические в свою очередь подразделяются на тупые травмы и ранения; последние бывают проникающими и непроникающими. Но тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые, однако для глазного яблока эта классификация является в известной степени условной, так как трудно предугадать течение раневого процесса в глазу. При сравнительно легких травмах, особенно проникающих, течение раневого процесса в глазу может оказаться тяжелым.

Повреждения глазницы и окружающих ее анатомических образований могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока. Повреждения глазницы можно разделить на две группы: прямые, вызванные непосредственным действием силы на края стенки орбиты и ее содержимое, и непрямые, когда удар приходятся на какое-либо отдаленное от глазницы место, но в костных стенках орбиты обнаруживаются трещины, переломи. Причины этих травм весьма разнообразны. Они могут явиться следствием удара при взрыве, падения, ушиба тяжелым предметом, автомобильной катастрофы, удара копытом домашнего животного, огнестрельного ранения и т.п. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузия, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух. Травмы глазницы чаще всего относятся к категории тяжелых, поскольку последствием их может быть потеря трудоспособности, а иногда — инвалидность.

В зависимости от тяжести переломов глазницы их симптомы различны: боли, затуманивание зрения в результате шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может оставаться долго. При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема, при возникновении которой отмечается крепитация при пальпации.

Особенно многообразны и сложны огнестрельные ранения. Нередко ранения глазницы сочетаются с черепно-мозговыми, лицевыми повреждениями. При этом, как правило, страдают и придаточные пазухи носа. Может появиться эмфизема глазницы и век. Для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для глазничной — экзофтальм.

К контузиям относятся тупые травмы мягких тканей глазница, при которых не отмечается видимых нарушении их анатомической целости.

Больные с контузиями глазницы жалуются на тошноту, рвоту. У них выявляют брадикардию, резко выраженную гематому век, субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм. У пострадавших может отмечаться снижение зрения или полная его потеря.

Раны мягких тканей глазницы могут быть рваными, резаными и колотыми. Особенностями рваных ран являются выпадение жировой клетчатки, повреждение наружных мышц глаза, ранение слезной железы; могут отмечаться опущение верхнего века, офтальмоплегия, экзофтальм.

Отличительными признаками колотых ранений являются экзофтальм, офтальмоплегия, опущение верхнего века, что свидетельствует о глубоком распространении раневого канала и поражении нервных стволов, сосудов у вершины глазницы ранящим предметом. Одним из факторов, определяющих тяжесть колотых ранений, служит повреждение зрительного нерва.

Свежие травмы глазницы сопровождаются кровоизлияниями. Если кровь изливается в ретробульбарное пространство, появляются экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока.

При повреждениях глазницы возможно внедрение инородного тела в ее содержимое. Иногда осколок пробивает костные стенки орбиты и проскакивает в придаточные пазухи носа и в полость мозга. При свежей травме наличие раны в веке, экзофтальм, отек слизистой оболочки глаза, особенно в нижней половине его, синдром верхней глазничной щели заставляют подозревать присутствие инородного тела в орбите.

При переломах костей глазницы возможны смещения костных отломков и изменение ее объема. Если кости расходятся кнаружи, возникает западение глазного яблока — энофтальм. При смещении костных отломков внутрь орбиты появляется выпячивание глаза — экзофтальм. Выпячивание глаза может быть настолько сильным, что глазное яблоко ущемляется за веками. Такое состояние называется вывихом глазного яблока. Иногда глазное яблоко может быть полностью вырвано из орбиты.

Огнестрельные ранения составляют 20% от количества травм глазницы мирного времени. Клинические особенности этого вида травм во многом зависят от вида оружия, которым была нанесена травма. Особенностью пулевых и дробовых ранений являются многочисленные переломы стенок глазниц, сочетающиеся с повреждением головного мозга и околоносовых пазух. Отмечается крайне тяжелое общее состояние больных: спутанное сознание, брадикардия, патологические неврологические симптомы. Место ранения у таких больных представляет собой обширное раневое поле с множеством осколочных переломов. Нередко происходит размозжение одного или обоих глаз.

Первичную хирургическую обработку раны и пластическое закрытие дефектов костей верхней стенки глазницы производят совместно с нейрохирургом.

При повреждении костей глазницы нередко страдает зрительные нерв. Возможны его ущемления в канале, разрыв на разных уровнях, отрыв от глазного яблока. Нарушение целости зрительного нерва сопровождается полной потерей зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала нет изменений, а через 2-3 недели появляется атрофия диска. Разрыв передней части зрительного нерва (не дальше 10-12 мм, где проходит центральная артерия сетчатки) характеризуется картиной, сходной с проявлением острой сосудистой непроходимости центральной артерии сетчатки.

В случаях тупой травмы большой силы у верхневнутреннего угла глазницы возможен отрыв блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. В результате возникает диплопия (двоение), плохо поддающееся лечению.

Повреждения придатков глаза. Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути.

В мирное время ранения век составляют 5-7% всех повреждений органа зрения. Повреждения век наносятся острыми или тупыми предметами, огнестрельным оружием, осколками мин, гранат, стекла и т.д. Ранения могут быть поверхностными и захватывать только кожу века, мышечный слой или быть сквозными, когда повреждаются все слои века вместе с хрящом. Тяжелые ранения век иногда сопровождаются отрывом их у наружного или внутреннего угла глаза, полным отрывом, размозжением их ткани. Тяжелыми являются также сквозные ранения, идущие перпендикулярно или в косом направлении к свободному краю века, так как при этом наблюдается сильное зияние краев раны, которые оттягиваются волокнами круговой мышцы. Если такое повреждение своевременно не обработано, то могут образоваться грубые рубцы, ведущие к вывороту века, травматической колобоме по краю век.

В некоторых случаях повреждение век сопровождается скоплением воздуха под кожей века; при этом пальпаторно ощущается эластичное напряжение и нежная крепитация, что связано с движением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке. Наличие воздуха в подкожной клетчатке чаще всего указывает на перелом, трещины во внутренней стенке орбиты.

Кожа век легко растяжима, а подкожная клетчатка рыхла. Поэтому при повреждениях довольно легко развиваются кровоподтеки, которые сопровождаются напряжением и изменением цвета кожи: она становится темно-синей, фиолетовой. Нередко кровоизлияние из поврежденного века распространяется на другое, здоровое, что объясняется передвижением излившейся крови по щелям рыхлой подкожной клетчатки.

При повреждениях век необходима ранняя хирургическая обработка раны. Довольно сложными бывают хирургическая обработка и наложение швов при размозженных и рваных ранах век. При этом необходимо щадить и по возможности сохранять ушибленные и размозженные участки тканей, а затем приступить к наложению швов, экономя каждый миллиметр ткани века. От наложения швов на веки следует временно воздерживаться в случаях, когда вблизи них имеется повреждение и нагноение в придаточных полостях носа или оскольчатое инфицированное повреждение лицевых костей.

Ранения слезных канальцев встречаются при отрыве века в области внутреннего угла глаза, при ушибах острыми и тупыми предметами в этой же области.

Повреждения слезного мешка и слезно-носового канала редко бывают изолированными; они обычно связаны с травмами носа, решетчатого лабиринта, внутренней стенки орбиты и гайморовой пазухи при огнестрельных, осколочных поражениях или тупых повреждениях (удар копытом лошади, рогом животного и др.).

Для сохранения функции слезных канальцев при их повреждении рекомендуется раннее хирургическое вмешательство (наложение швов с введением в каналец металлического зонда или лески на 5-6 дней и более).

Хирургическую обработку подобных ран необходимо производить под микроскопом.

Из общего числа глазных повреждений до 70% составляют непроникающие ранения глазного яблока, которые отличаются большим разнообразием клинического течения. При этом виде травмы нередко встречаются как незначительные повреждения конъюнктивы и роговицы, излечивающиеся в течение нескольких дней, так и более тяжелые повреждения, сопровождающиеся внедрением большого количества инородных тел и требующие длительного лечения.

Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, возникающие при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюнктивы с кровоизлияниями могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела. К непроникающим ранениям относятся также поверхностные повреждения роговицы и склеры.

Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (кусочки угля, окалина, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются на конъюнктиве или роговице.

Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Удаляют поверхностные инородные тела в амбулаторных условиях. Нередко их можно снять влажным тампоном после двукратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Однако, как правило, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы инородные тела приходится удалять специальным копьем, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы. Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговой оболочки металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом.

После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора сульфацил-натрия, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, для улучшения эпителизации роговицы — 1% раствор хинина гидрохлорида.

Проникающие ранения глаз занимают солидное место среди травматических поражений органа зрения, до 55% всех пострадавших с повреждением глаза и его придатков, которых направляют для стационарного лечения, относятся к этой группе. Около 20% всей глазной патологии составляют травмы органа зрения. Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсула зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками, прежде всего, являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотония исчезает.

Первую помощь при проникающих ранениях глаза должен оказать врач любой специальности. Необходимо инстиллировать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующее средство, наложить бинокулярную повязку. Не следует забывать о введении противостолбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков широкого спектра действия. После оказания первой помощи больного следует срочно направить в стационар.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При ранах небольшой протяженности может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианакрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужку можно осторожно вправить шпателем, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тол внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу-Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры. В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 часов, делают два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях, На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается, прежде всего, тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т.е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга-Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов.

Ультразвуковой метод позволяет определять размеры глаза и уточнять расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклералъный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов.

Основной чертой сквозного (двойного прободного) ранения является наличие в глазном яблоке входного и выходного раневого отверстий, нанесенных одним предметом. Большинство сквозных ранений в мирное время составляют производственные травмы, как промышленные, так и сельскохозяйственные. Частота их колеблется от 3 до 10% к общему числу проникающих ранений глаза. Редко наблюдается двойное прободение стенок глазного яблока при бытовой и детской травме.

При сквозных ранениях инородное тело перфорирует оболочки глаза и остается где-либо позади него. Ход раневого канала весьма разнообразен, но чаще входное отверстие находится в переднем отделе глазного яблока, а выходное — в заднем. Не исключается локализация обоих отверстий в переднем отделе глаза или позади экватора. В последнем случае диагностика сквозного ранения сильно затруднена.

В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены на глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза — металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зритель­ного нерва. В конце концов, может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха — «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивается травматическая катаракта, которая может быть полной и частичной. Полное помутнение хрусталика непосредственно после ранения встречается нечасто, в основном у детей и молодых людей, у которых нет еще сформировавшегося ядра хрусталика. У этих больных вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон. Набухшие хрусталиковые волокна выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых комочков. Выпавшие в большом количестве хрусталиковые массы блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу. В этих случаях показана неотложная операция — парацентез с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс.

Проникающее ранение глазного яблока нередко сопровождается воспалительной реакцией сосудистой оболочки. Различают серозный, гнойный и фибринозно-пластический иридоциклиты.

Серозный иридоциклит возникает на 2-3-й день после ранения, сопровождается всеми признаками, характерами для ирита и иридоциклита. Степень выраженности зависит от характера травмы. Под влиянием лечения явления иридоциклита стихают, глаз успокаивается.

Гнойная инфекция является тяжелым осложнением проникающего ранения глаза. Она развивается вследствие проникновения в полость глаза микроорганизмов.

В зависимости от тяжести течения можно выделить три степени гнойной инфекции: гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит.

Гнойный иридоциклит. Через 2-3 дня после травмы усиливается раздражение глаза. Появляется интенсивная смешанная инъекция, в передней камере — гипопион. Изменяются цвет и рисунок радужки. В области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата. Глаз болезнен даже при легком дотрагивании.

Лечение. Необходимо усилить антибиотикотерапию, которую проводят со дня ранения. Назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно, сульфаниламидные препарата по схеме. Антибиотики вводят также под конъюнктиву или методом электрофореза. Если явления гнойного иридоциклита в ближайшие дни заметно не уменьшаются, показан парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами. Одновременно во избежание кандидомикоэа больным следует назначить внутрь нистатин.

Эндофтальмит. Более тяжелая степень гнойной инфекции. Tpaвмиpoванный глаз еще более раздражен. Кроме выраженной смешанной инъекции, на глазном яблоке нередко появляется хемоз конъюнктивы. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела.

Прогноз при энтдофтальмите всегда серьезный. Tеpaпию проводят, как и при гнойном иридоциклите. Показано введение антибиотиков и антистафилококкового гамма-глобулина под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (линкомицин, олеандомицин, цепорин и др.). Целесообразно применять местно и внутрь препараты нитрофуранового ряда. Если энергичное противовоспалительное лечение эффекта не дает и начинается атрофический процесс, глаз следует энуклеировать.

Панофтальмит. При бурном развитии инфекции воспалительной процесс может распространяться на все оболочки глаза. Боли в глазу нарастают, усиливаются отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы. Появляется воспалительная реакция орбитальных тканей и как следствие — экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-ннфильтрированной, передняя камера заполняется гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры.

Следует проводить энергичное лечение, как при эндофтальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите рекомендуется производить эвисцерацию глазного яблока. Эвисцерация заключается в иссечении роговицы линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой.

Фибринозно-пластический иридоциклит после проникающего раненая глазного яблока нередко приобретает хроническое течение. Несмотря на энергичное лечение, травмированный глаз не успокаивается. На глазном яблоке сохраняется перикорнеальная инъекция, как правило, на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, возникают задние синехии, а иногда сращение или заращение зрачка. Тем не менее, внутриглазное давление в этих случаях повышается редко. Чаще наблюдается гипотензия, глаз умеренно болезнен при пальпации. Эти симптомы указывают на хроническое, вялотекущее воспаление ресничного тела. Предметное зрение обычно полностью угасает, сохраняется лишь светоощущение с правильной или чаще неправильной проекцией света. Г лаз, на котором после проникающего ранения развивается хронический фибринозно-пластический иридоциклит, представляет опасность для другого, не травмированного, глаза, где может возникать аналогичное воспаление. Такое воспаление называют симпатическим. Иридоциклит на травмированном глазу в таких случаях называют симпатизирующим. Особенно опасны в этом отношении проникающие ранения глаза с выпадением оболочек.

Симпатическое воспаление — хроническое злокачественно протекающее воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу. Симпатическое воспаление представляет собой вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит.

Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось после тяжелых контузий или при распаде внутриглазной опухоли. Опасность симпатического воспаления может возникнуть в тех случаях, когда после какой-либо внутриглазной операции развивается тяжелый иридоциклит.

Симпатическое воспаление встречается редко — не более чем в 2% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается не ранее чем через 2 недели после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта, фибринозно­пластический иридоциклит приобретает затяжной характер, и функции утрачиваются полностью, травмированный глаз необходимо энуклеировать.

Если в течение 2 недель энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, необходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения. В последние годи с внедрением методов микрохирургической обработки проникающих ранений глаз процент тяжелых посттравматических осложнений (в том числе и симпатического воспаления) заметно снизился.

Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный. В последние годы в связи с использованием новых лекарственных средств, особенно иммунодепрессантов, развитие симпатического воспаления удается приостановить.

Вопросы этиологии и патогенеза симпатического воспаления на протяжении многих лет дискутируются. Было предложено много теории возникновения симпатического воспаления, которые в основном имеют исторический интерес.

В последние годы отечественными и зарубежными офтальмологами проведены исследования с учетом достижений современной клинической иммунологии, доказывающие аутоаллергическую (аутоиммунную) природу симпатического воспаления. Согласно концепциям современных исследователей, патогенез симпатического воспаления может быть представлен следующим образом. При проникающих ранениях глаза, особенно с выпадением сосудистой оболочки, нарушается функция гематоофтальмического барьера. Вследствие аутосенсибилизации происходит выработка тканевых и гуморальных антител к увеоретинальным антигенам, которые действуют на клетки как поврежденного, так и здорового глаза, что и ведет к развитию симпатического воспаления. Лечение симпатического воспаления — трудная задача. Назначают кортикостероиды, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, антибиотики тетрациклинового ряда и сульфаниламиды внутрь, десенсибилизирующие средства, местно — инстилляции мидриатиков (атропин, скополамин, адреналин). Показано внутривенное введение гипертонических растворов.

Тупые травмы глаза, или контузии, составляют около 20% всех видов повреждения глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко наблюдаются в быту.

Контузия глаза считается прямой, когда тупая сила оказывает непосредственное действие на ткани глаза у места своего приложения, В тех же случаях, когда ранящий предмет непосредственно не соприкасается с глазным яблоком, контузия является непрямой.

При контузиях век возникают подкожные кровоизлияния (гематомы). Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»). Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Лечение кровоподтеков век заключается вначале в назначении холода, а затем, через 2-3 дня, тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

Разрывы склеры глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах — на расстоянии 3-4 мм от лимба у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаза и у диска, где в глаз проникают задние ресничные артерии. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик. В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву, а потом ушивать рану склеры.

Очень часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. Травматический мидриаз связан со сплющиванием роговицы в момент удара, при этом внезапно повышается давление жидкости в передней камере, в результате чего зрачковый край радужки надрывается в одном или нескольких местах, по краю его образуются зазубринки, выемки; сам же зрачок неравномерно расширяется и принимает неправильную форму.

Одним из симптомов контузии радужки является кровоизлияние в переднюю камеру, что обуславливается повреждением сосудов при надрывах или разрывах сфинктера. Иногда гифема бывает настолько обильной, что заполняет всю переднюю камеру. Процесс рассасывания крови протекает различно: нередко кровь исчезает в течение первых суток, но обычно рассасывание ее происходит в течение нескольких дней, а иногда 2-3 недель. Для лечения назначают гемостатическую терапию — вначале дицинон, викасол, затем рутин или аскорутин, 10% раствор кальция хлорида внутривенно. Больной должен соблюдать полный покой до исчезновения гифемы.

Травматический мидриаз может быть обусловлен повреждением волокон глазодвигательного нерва. При этом зрачок вяло реагирует на свет, часто имеет неправильную форму, что связано с неодинаковым поражением различных частей радужки.

Цилиарное тело довольно часто страдает при тупых повреждениях глазного яблока, но видеть эти изменения не удается. О контузиях его свидетельствуют цилиарные боли, выраженная перикорнеальная инъекция, кровоизлияния в стекловидное тело, особенно в передний отдел его, спазм или паралич цилиарной мышцы глаза, что ведет к нарушению аккомодации.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва связки хрусталика. При частичном разрыве волокон связки возникает подвывих хрусталика. На подвывих хрусталика указывают дрожание радужки и самого хрусталика во время движения глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, грыжа стекловидного тела в передней камере. Если зрачок достаточно широк, можно видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлектирует в виде дугообразной полосы.

Полный вывих хрусталика ведет к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру она становится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру. Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры. Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вторичная глаукома (факотопическая глаукома). В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика.

Более сложная задача — удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. Нередко можно обойтись без операции удаления хрусталика, если иридоциклит не развивается, а явления вторичной глаукомы удается купировать путем консервативного лечения.

Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фoccиyca — помутнение на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение развивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается.

Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта — помутнения, чаще в заднем отделе хрусталика, в виде перьев или лепестков. По всей вероятности, такое помутнение развивается вследствие коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. Розеточные катаракты могут полностью или почти полностью рассасываться: иногда же помутнения прогрессируют, и развивается полная катаракта.

Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело — гемофтальмом. Он может быть частичным или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, поврежденных в момент травмы.

У больных с частичным гемофтальмом в момент исследования глаза в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения.

Лечение гемофтальма — задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, дицинон, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей терапии — внутривенному вливанию гипертонических растворов натрия хлорида и йодида, применению ферментов — лидазы, трипсина, фибринолизина. Показаны аутогемотерапия, ультразвук, гемодез, лазертерапия.

При полном гемофтальме, несмотря на энергичное лечение, кровь в стекловидном теле полностью не рассасывается, в его полости формируются шварты. Офтальмоскопически они обычно видны как серо-белые пленчатые образования, идущие из разрыва сосудистой оболочки или сетчатки в стекловидное тело.

Впоследствии нередко возникает тракционная отслойка сетчатки, а при более значительном пролиферирующем ретините — вторичная глаукома.

Неблагоприятный прогноз нерассасывающегося гемофтальма вынуждает офтальмологов ставить вопрос о хирургическом лечении — применении задней витрэктомии с операционным подходом через плоскую часть цилиарного тела.

Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете.

При контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целостности сетчатки, что ведет затем к отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии (чаще — в нижней половине глазного дна).

Лечение травматических поражений сетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов натрия хлорида, назначение аскорутина и осмотических средств внутрь, внутримышечные инъекции витаминов и тканевых препаратов. В дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды.

В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается прикрытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В процессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются, и становится виден разрыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает бе­лый цвет.

Среди повреждений органа зрения значительное место занимают ожоги. Различают ожоги термические, химические и лучистой энергией. Ожоги составляют около 8-10% всех повреждений глаза и его придатков. До 75% приходится на ожоги щелочами и кислотами и около 25% — на термические и ожоги лучистой энергией.

Термические ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны расплавленным металлом, паром, кипящей водой или жиром, пламенем, пороховыми газами и т.п. Они часто комбинируются с обширными ожогами лица и других частей тела. Сжатие век в момент несчастного случая нередко ослабляет действие термического фактора на конъюнктиву и роговицу, поэтому при легком повреждении глаз возможен тяжелый ожог век, лица, конечностей и т.д.

Клиника химических ожогов глаз весьма разнообразна и зависит от природы (кислота, щелочь и др.), концентрации и количества попавшего на веки, слизистую и роговицу вещества. Эти условия создают фон для развития повреждений различной тяжести. Довольно хорошо выражено клиническое различие между ожогами кислотами и щелочами. Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз и щелочь проникает в глубь тканей глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры через 5-6 минут после попадания их в глаз. Ожоги кислотами приводят к коагуляционным некрозам.

По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней. При наиболее легких ожогах — I степени — наблюдаются гиперемия конъюнктивы, а на роговице — поверхностные эрозии и легкий отек эпителия. Для поражения II степени характерна выраженная ишемия конъюнктивы; слизистая оболочка приобретает серый оттенок, становится тусклой. В роговице возникают значительные участки помутнения, она становится шероховатой и теряет чувствительность. При ожоге III степени роговица выглядит диффузно-мутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла. Ожог IV степени отличается глубоким некрозом конъюнктивы и ро­говицы, последняя приобретает фарфоровый оттенок.

При ожогах глаза, особенно щелочью, происходят значительные биохимические изменения в тканях, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов и др. Кроме того, при тяжелых ожогах щелочью может наступить изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может повести к аутосенсибилизации организма. Все это объясняет в известной степени тот факт, что при ожогах щелочью патологический процесс длится очень долго (несколько месяцев).

Роговица в значительной степени мутнеет и васкуляризуется.

Поражения глаз в результате действия лучистой энергии весьма разнообразны. Изменения могут локализоваться как в переднем, так и в заднем отрезке глазного яблока. Наиболее часто врачу-окулисту приходится наблюдать заболевание глаз, носящее название электроофтальмия. Обычно, спустя несколько часов после работы при сильном источнике света, богатом ультрафиолетовыми лучами (киносъемка, электросварка, работа с кварцевой лампой и т.д.), у больного развивается светобоязнь, слезотечение, появляется ощущение инородного тела в глазах, сильные боли в надбровных областях. Конъюнктива век и глазного яблока становится резко гиперемированной, иногда отмечается поражение роговицы в виде точечных эрозий и пузырьков. Больные жалуются на общее недомогание, бессонницу. Через 10-12 часов в конъюнктивальном мешке появляется слизисто-гнойное отделяемое, и болевые ощущения при этом уменьшаются. Спустя 2-3 дня все явления исчезают. Аналогично описанному заболеванию протекает снежная слепота, которую можно наблюдать у полярных путешественников, альпинистов и ранней весной, когда в яркие солнечные дни обширный снежный покров отражает огромное количество ультрафиолетовых лучей. При развитии заболевания рекомендуется закапать в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина и применять холодные примочки на веки из 2% раствора борной кислоты. Если имеется поражение роговицы, необходимо закапать за веки индиферентный масляный раствор.

Одним из видов поражения органа зрения лучистой энергией является также изменения на глазном дне при наблюдении солнечного затмения, или при работе с лазерным излучением с незащищенными глазами. В этих случаях обычно передний отрезок не страдает и в основном процесс охватывает область желтого пятна сетчатки, в центре которого появляется очажок желтовато-красного цвета округлой или овальной формы. Больные жалуются на понижение зрения и появление скотомы.

Отморожение глазного яблока и его придатков — явление редкое. Богатое кровоснабжение век, закрытое положение глаз является хорошей защитой при резком понижении температуры. Повреждения роговицы холодом иногда имеют место при использовании для анестезии замораживающих средств. Последние могут попасть на роговицу и вызвать ее помутнение, которое довольно быстро проходит. У сотрудников антарктических экспедиций, которым приходится проводить различные исследования и работы при очень низкой температуре, также иногда отмечается повреждение роговицы. Лечебные мероприятия (общие и местные) проводятся в зависимости от степени поражения, как при лечении отморожений кожных поверхностей. При поражениях роговицы в конъюнктивальный мешок закладывают синтомициновую эмульсию или альбуцидную мазь и закапывают миотические средства.

В лечении ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно.

Оказание первой помощи сводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости в течение 5-30 мин, в зависимости от тяжести поражения. При ожогах известью, прежде чем приступить к промыванию, необходимо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы.

В глаз закапывают какие-либо дезинфицирующие растворы (0,25% раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия) и закладывают мази (5% левомицетиновая, 1% тетрациклиновая). При ожогах II-IV степени следует вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке.

В стационаре в случаях свежих ожогов лечение больного должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Полезно обильное промывание глаз раствором фурациллина 1:5000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в количестве 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Показано также подконъюнктивальное введение «коктейля», в состав которого входят аутосыворотка, антибиотики, сосудорасширяющие препа­раты и антикоагулянты. Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается при применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов путем подконыонктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией, а также для улучшения трофики и регенерации тканей глаза необходимы частые (каждый час) закапывания 20% раствора сульфацил-натрия, 1% раствора хинина гидрохлорида, 5% раствора глюкозы, 0,01% раствора рибофлавина, закладывание 5% метациловой или 1% тетрациклиновой мази, подконъюнктивальные инъекции антибиотиков. Необходимо назначить десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.).

При особо тяжелых свежих ожогах (III-IV степени) необходима экстренная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву замещают лоскутом слизистой оболочки с губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой.

В дальнейшем после полной эпителизации роговицы для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показано введение кортикостероидов. Облитерация сосудов может быть достигнута также Р-терапией с помощью глазных Р-аппликаторов. В тяжелых случаях ожог ведет к образованию грубого бельма и массивного симблефарона. Разработаны методы устранения полных симблефаронов с последующей послойной кератопластикой. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.

Профессиональные заболевания и поражения органа зрения весьма разнообразны. Кроме многочисленных травм глаза, ожогов, о которых подробно говорилось выше, следует отметить разнообразные физические, химические и токсические влияния на орган зрения через загрязненный пылью, дымом, парами различных вредных веществ воздух. Вредное действие этих агентов приходится наблюдать на различных промышленных предприятиях. Сюда относятся угольная, цементная, мукомольная, лесо­пильная промышленность, многие виды химической промышленности, где рабочие имеют дело с кислотами, щелочами, парами соединений бензола, тринитротолуола, соединениями мышьяка, фосфора, свинца, марганца, йода и т.п. Промышленная токсикология насчитывает несколько сотен ядовитых веществ, которые при повышенной концентрации способны вызвать патологические изменения органа зрения. Часто поражается конъюнктива.

Больные жалуются на покраснение, ощущение засоренности глаз, слезотечение, жжение, тяжесть в веках. К вечеру все явления усиливаются, и трудоспособность больного снижается. По утрам у внутреннего угла глазной щели скапливается отделяемое в виде комочков слизи.

При осмотре конъюнктива век гиперемирована, разрыхлена, имеет бархатистый вид. Нередко при хронических конъюнктивитах субъективные жалобы резко выражены, а объективные изменения скудны или отсутствуют.

Для лечения назначают капли и холодные примочки из вяжущих средств (настой чая, 0,25% раствор цинка сульфата, лучше с адреналином, 1-2% раствор резорцина), при обострениях и наличии отделяемого — 20-30% раствор сульфацил-натрия, антибиотики. На ночь закладывают дезинфицирующие мази. Главное в лечении — устранение причины заболевания, поэтому при профессиональных конъюнктивитах, прежде всего, требуются профилактические мероприятия с целью ликвидации профессиональных вредных моментов, улучшения условий труда на предприятиях.

При токсических воздействиях нередки случаи поражения аккомодационного аппарата, в частности при интоксикации бензолом и др. В результате отравления соединениями фосфора, бензола, цианистого водорода, свинца и др. могут поражаться сетчатка и зрительный нерв — возникают явления отека, кровоизлияния. Позже развивается атрофия зрительных нервов. При интоксикации тетраэтилсвинцом, кроме того, нередко возникает токсическая глаукома, а при интоксикации тринитротолуолом — тринитротолуоловая (тротиловая) катаракта.

В современных условиях профилактика возможных отравлений рабочих, соприкасающихся с ядохимикатами, составляет одну из актуальных проблем гигиены сельскохозяйственного труда и важную практическую задачу органов здравоохранения. При несоблюдении санитарно­гигиенических требований, обеспечивающих безопасность работ с ядохимикатами, возможны случаи острого, подострого и хронического отравлений.

В клинической картине интоксикации хлорорганическими ядохимикатами превалируют вегетативная дистония и токсический энцефаломиелополиневрит, начальным проявлением которых может быть спазм аккомодации и снижение тактильной чувствительности роговицы. Поражение зрительного нерва является одним из ведущих симптомов отравления.

При остром отравлении фосфорорганическими соединениями имеют место обильное слезотечение, выраженный миоз и вялая реакция зрачков на свет. Миоз и спазм аккомодации обуславливают значительное снижение остроты зрения, боль в глазных яблоках и периорбитальной области, головную боль, особенно при фокусировании глаз, что объясняется спазмом ресничной мышцы.

Важно проводить соответствующий инструктаж лиц, работающих с ядохимикатами, и регулярно осуществлять медицинские осмотры.

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, ультразвуковые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны, а-, Р-, у-лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.).

Инфракрасное излучение оказывает выраженное тепловое действие на веки, конъюнктиву и некоторые структуры, особенно в переднем отделе глаза. Продолжительная работа с источниками интенсивной инфракрасной радиации (расплавленный металл, стекло, технические печи и т.п.) может служить причиной хронического блефарита и блефароконъюнктивита, характерной чертой которого является стойкая гиперемия конъюнктивы и краев век. Эти изменения нередко сочетаются с ослаблением аккомодации. В литературе описаны помутнения роговицы и атрофии радужной оболочки у рабочих, имеющих дело с расплавленным стеклом. Интенсивное инфракрасное облучение глаза приводит к появлению передней субкапсулярной и корковой катаракты. Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз серьезное и заключается в образовании у рабочих горячих цехов (плавильщиков, металлургов, сталеваров, стеклодувов и др.) так называемых огневых катаракт.

Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в развитии катаракты. Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравнительно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта, вызванная жестким у-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру развития напоминает рентгеновскую.

Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с радарными установками) также может вызвать помутнение хрусталика.

В настоящее время в офтальмологии для диагностических и лечебных целей широко применяются ультразвуковые приборы. В целом они эффективны и безопасны. Однако следует иметь в виду, что пере дозировка при использовании ультразвуковых приборов может повести к отеку роговицы с последующим развитием буллезной кератопатии, разрежению радужки с возможной ее частичной атрофией.

В последние годы в медицине широко используются световая энергия оптических квантовых генераторов. Отмечено, что при длительной работе с лазерами в хрусталике образуются множественные точечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться ди­строфические изменения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в частности от ультрафиолетового, инфракрасного излучений, необходимо использовать разнообразные световые фильтры, т.е. защитные поглощающие цветные стекла.

Общей вибрации подвергаются работающие на транспорте (вертолетчики, шоферы, трактористы), а также бетонщики. При осмотре больные наиболее часто жалуются на ухудшение зрения, особенно при выполнении работы, требующей напряжения аккомодации, чувство песка в глазах, покраснение глаз и слезотечение. Из других изменений отмечены облачковидные помутнения коры хрусталика, деструкция стекловидного тела, дистрофические изменения сетчатки. Зрительные нарушения, вызванные вибрациями и изменения в сосудах. Конъюнктивы и сетчатки при вибрационной болезни носят, как правило, обратимый характер.

У шахтеров, имеющих продолжительный стаж работы в забое в неблагоприятных условиях, может возникнуть своеобразный сидром, главным симптомом которого является нистагм. Он чаще носит ротаторный характер, но может быть также горизонтальным и вертикальным, усиливается при плохом освещении, при взгляде кверху и в сторону, ослабляется при ярком свете и при напряжении аккомодации.

Профилактика профессиональных поражений органа зрения, как и других органов, заключается, прежде всего, в строжайшем соблюдении правил техники безопасности, неукоснительном соблюдении нормативов предельно допустимых концентраций ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений.

Наряду с индивидуальными мерами защиты — различными очками — широко внедряются коллективные меры: заградительные щитки, сетки, стенки.