ПИОДЕРМИИ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр L 08.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пиодермии представляют собой группу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

Возбудителями гнойных инфекций, чаще всего, являются стафилококки и стрептококки. Стафилококк относится к роду грамположительных факультативно-анаэробных бактерий, к семейству Micrococcaceae. В роду различают более 20 видов стафилококков, среди которых наиболее часто встречающимися являются Staphylococcus aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis.

Патогенные свойства стафилококков определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиацией, вызывают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами 3А, 3В, 3С, 55, 71.

Стрептококки — грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Наиболее частым возбудителем пиодермии у человека является β-гемолитический стрептококк.

Возможна этиологическая значимость других микроорганизмов — вульгарного протея, пневмококков, синегнойной палочки и др., выступающих обычно в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. В эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение придается стафилококконосительству.

К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и ее рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН в щелочную сторону, переохлаждение, перегревание.

К эндогенным факторам относятся различные эндокринопатии, и прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие персистирующих очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях. Все патологические изменения в макроорганизме обусловливают недостаточность иммунной системы угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушение Т- и В-клеточной системы иммунитета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от возбудителя и глубины поражения пиодермии подразделяют на следующие виды.

I. Стафилодермии

1. Поверхностные

• ■ 1.1. Остиофолликулит.
• ■ 1.2. Фолликулит.
• ■ 1.3. Сикоз.
• ■ 1.4. Везикулопустулез.
• ■ 1.5. Эпидемическая пузырчатка новорожденных.
• ■ 1.6. Дерматит эксфолиативный (болезнь Риттера).
• ■ 1.7. Синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS).
• ■ 1.8. Синдром стафилококкового токсического шока (TSS).

2. Глубокие

• ■ 2.1. Фурункул.
• ■ 2.2. Фурункулез.
• ■ 2.3. Карбункул.
• ■ 2.4. Абсцесс.
• ■ 2.5. Псевдофурункулез.
• ■ 2.6. Гидраденит.

Стрептодермии

1. Поверхностные

• ■ 1.1. Импетиго стрептококковое.
• ■ 1.2. Щелевое импетиго.
• ■ 1.3. Паронихия.
• ■ 1.4. Папуло-эрозивная стрептодермия.
• ■ 1.5. Интертригинозная стрептодермия.
• ■ 1.6. Рожа.
• ■ 1.7. Синдром стрептококкового токсического шока (STSS).
• ■ 1.8. Стрептодермия острая диффузная.

2. Глубокие

• ■ 2.1. Целлюлит.
• ■ 2.2. Эктима вульгарная.

Стрептостафилодермии

1. Поверхностные

■ Импетиго вульгарное.

2. Глубокие

• ■ 2.1. Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия.
• ■ 2.2. Гангренозная пиодермия.
• ■ 2.3. Пиодермия вегетирующая аллопо.
• ■ 2.4. Acne keloidea (фолликулит склерозирующий затылка).
• ■ 2.5. Фолликулит рубцующийся.
• ■ 2.6. Фолликулит и перифолликулит головы абсцедирующий подрывающий гоффманна.
• ■ 2.7. Шанкриформная пиодермия.
• ■ 2.8. Вегетирующий пиостоматит.
• ■ 2.9. Гангрена полового члена и мошонки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Стафилодермии.

L73 Остиофолликулит (импетиго Бокхарта) — возбудителем является S. aureus, реже S. epidermidis. Характеризуется появлением остроконечной желтовато-белой пустулы размером с булавочную головку, пронизанной волосом. Возникает в результате воспаления устья волосяного фолликула. Наиболее частая локализация на лице в области бороды, усов, груди, на конечностях в местах волосяного покрова. На 3–4-е сутки пустула ссыхается с образованием желтоватой корки, после отпадания которой остается розовое пятно.

L73 Фолликулит — возбудителем является S. aureus. Представляет собой гнойное воспаление всего волосяного фолликула. Характеризуется возникновением ограниченного воспалительного инфильтрата в виде узелка ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2–3-й день формируется пустула, наполненная желтовато-зеленым содержимым, в центре которой виден волос или устье фолликула. Через 5–7 суток пустула ссыхается с образованием желтоватой корочки.

L73 Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) представляет собой хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки). Возбудитель — S. aureus или ассоциации разных штаммов стафилококков. Заболевание характеризуется появлением очагов с выраженной инфильтрацией кожи синюшно-бурого цвета, на которых имеются пустулы, эрозии, серозно-гнойные корки. После разрешения остифолликулитов и фолликулитов рубцов не образуется.

L74.8 Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) часто встречается у новорожденных. Характеризуется гнойным воспалением устьев мерокринных потовых желез. Возбудителем является S. aureus. Появлению везикулопустулеза предшествует потница. Вначале появляется красная потница в виде множественных красных точечных пятен, затем на их поверхности появляются пузырьки с молочно-белым содержимым. Высыпания локализуются на туловище, в складках кожи, на волосистой части головы.

L00 Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус) — поверхностное гнойное поражение кожи, появляется на 3–5-й день жизни, реже —на 8–15-й день после рождения. Характеризуется появлением диссеминированных «вялых» пузырей (фликтен) размером от горошины до лесного ореха с мутным содержимым на неинфильтрированной коже. На месте вскрывшихся пузырей остаются влажные эрозии с остатками покрышки из отслоившегося эпидермиса, на поверхности корки не образуются. Период высыпания пузырей длится от нескольких дней до 2–3 недель. Высыпания локализуются на коже в области пупка, нижней части живота, аногенитальной области, области естественных складок, при обширном поражении — на коже груди, спины, конечностях, редко — на ладонях и подошвах. Заболевание протекает с повышением температуры тела. Эпидемическая пузырчатка высоко контагиозна для новорожденных детей. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинских работников, страдающих пиодермией.

L00 Эксфолиативный дерматит Риттера (эпидермолиз новорожденных острый) является наиболее тяжелой формой стафилодермии новорожденных и рассматривается как тяжелый вариант эпидемической пузырчатки новорожденных. Вызывается стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 5571. Заболевание развивается у слабых, недоношенных детей, тяжелее протекает у детей 2–4-го дня жизни, чем у детей на 2–3-й неделе после рождения. Выделяют три стадии болезни — эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи, появления трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка. Затем появляется серозное пропитывание кожи и возникает эпидермолиз, что напоминает ожог II степени, симптом Никольского положительный.

На различных участках кожного покрова появляются дряблые пузыри. Процесс в течение 6–12 часов распространяется от головы по всему кожному покрову. В течение 8–15 дней высыпания разрешаются с последующим шелушением. Рубцов не образуется. Общее состояние больных тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела, до 40–41 °С, возможно развитие токсико-септического состояния и сепсиса.

L00 Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) — поражение кожи аналогичное эксфолиативному дерматиту, наблюдающееся у детей старше 1 месяца жизни и до 5 лет. SSSS связан со стафилококковой инфекцией, относящейся к фаговой группе II, которая обуславливает выработку токсина (эксфолиатин А или В). Он вызывает отслойку эпидермиса непосредственно под зернистым слоем. Клинически характеризуется появлением распространенных эритематозных пятнистых высыпаний, чаще всего после гнойного конъюнктивита, отита или инфекций верхних дыхательных путей. В паховых и подмышечных складках отмечаются очаги мацерации. Вокруг естественных отверстий скапливаются импетигинозные корки.

Поражение кожи прогрессирует в течение 24–48 часов от скарлатиноподобной сыпи до спонтанных крупных пузырей. Отмечается положительный симптом Никольского. Кожа имеет вид ошпаренной. В течение 5–7 дней отмечается эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием.

L00 Синдром стафилококкового токсического шока (TSS) характеризуется внезапным повышением температуры тела, артериальной гипотонией, покраснением кожи и слизистых и полиорганной недостаточностью. Возбудителем является S. Aureus (фагогруппа I, типы 16, 29, 35, 36, 52), продуцирующий токсин TSST-1. Факторами риска являются использование тампонов во время менструации, инфекции хирургических ран, ожоги, язвы, травмы кожи, послеродовые инфекции. Заболевание характеризуется появлением мелкоточечной пятнистой сыпи по всем кожным покровам, более выраженной вокруг очагов инфекции, редко — петехии, пузыри. Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах, в последующем, через 10–21 день от начала заболевания, — шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Язык малинового цвета, отмечается нарушение общего состояния в виде мышечной слабости, боли в мышцах, головной боли, судорог, профузного поноса, рвоты, одышки. Возможен летальный исход (в 5% случаев).

L02 Фурункул характеризуется гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки с образованием конусовидной пустулы с формированием некротического стержня и зоной воспаления, отека, болезненности при пальпации кожи вокруг очага. На месте отделившегося некротического стержня формируется язва.

L02 Фурункулез характеризуется появлением множественных фурункулов на ограниченных участках, может иметь диссеминированный характер. Возможны рецидивы заболевания на протяжении от нескольких недель до нескольких лет.

L02 Карбункул — конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Представляет собой плотный узел темно-красного или багрового цвета диаметром 5–10 см, нечетко отграниченный от окружающей ткани, на поверхности которого имеется несколько пустул. После вскрытия этих пустул формируется глубокий некроз подлежащих тканей, с образованием глубокой обширной язвы.

L02 Абсцесс — отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом. Возбудителем является S. aureus. Локализуются абсцессы в дерме, подкожной клетчатке, мышцах. Характеризуются появлением болезненного узла, с последующим образованием в центре элемента полости, заполненной гноем. Для сформировавшегося абсцесса характерна флюктуация.

P39.4 Псевдофурункулез (множественные абсцессы новорожденных) встречается у детей после первых месяцев жизни, нередко на фоне дистрофии, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (пневмония, анемия). Возбудителем заболевания является S. aureus или его ассоциация с другими возбудителями. Характеризуется возникновением подкожных узлов величиной от горошины до лесного ореха багрово-красного с синюшным оттенком.

Излюбленная локализация — затылок, спина, ягодицы, задняя поверхность бедер. В центре узлов образуется флюктуация, при вскрытии которых выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. Некротического стержня не образуется. После разрешения процесса остаются рубчики, так как поражается вся эккринная потовая железа.

L73.2 Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых желез. Локализуется гидраденит чаще в подмышечной области, вокруг сосков, пупка, половых органов и заднего прохода. В толще кожи образуются небольшие инфильтраты размером с горошину, которые постепенно увеличиваются, спаиваются между собой и с окружающими тканями, образуя сплошной болезненный воспалительный инфильтрат синюшно-багрового цвета. Через 4–5 суток появляется флюктуация, узлы вскрываются с образованием фистул и появлением гнойного отделяемого. Для заболевания характерно торпидное хроническое рецидивирующее течение.

Стрептодермии

Характеризуются чаще поверхностным поражением гладкой кожи и складок с наклонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи не поражаются.

L01 Импетиго стрептококковое — наблюдается у детей разных возрастных групп. Является высококонтагиозным заболеванием. Характеризуется образованием фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым. В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3–4 суток. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация — кожа лица (область вокруг носа, рта).

L01 При буллезном импетиго отмечаются пузырные высыпания, наполненные серозно-гнойным содержимым, окруженные розовым венчиком. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками. Преимущественная локализация — нижние конечности, тыл кистей.

L01 Щелевое импетиго (заеда) — характеризуется наличием быстро вскрывающихся фликтен с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий и мацерированным эпидермисом по периферии. Локализуется в углах рта, области наружных углов глазных щелей, основании крыльев носа.

L01 Паронихия (поверхностный панариций) представляет собой фликтену на воспаленном основании, локализующуюся вокруг ногтевой пластинки.

P39.4 Папуло-эрозивная стрептодермия характерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки.

Характеризуется наличием плотных синюшно-красного цвета папул, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек. Предрасполагающими факторами развития папуло-эрозивной стрептодермии являются раздражающее действие мочи, механическое раздражение подгузниками, синтетическими моющими средствами.

P39.4 Интертригинозная стрептодермия локализуется на соприкасающихся поверхностях крупных складок паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, за ушными раковинами.

Характеризуется наличием быстро вскрывающихся фликтен, с образованием мокнущих эрозий с резкими фестончатыми границами и пиококковыми отсевами по периферии. Данная форма стрептодермии часто встречается у детей с гипертрофией, избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.

A46 Рожа представляет собой острое воспаление кожи. Возбудителями являются стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes), а также Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, пневмококки. Чаще болеют дети младше 3 лет и пожилые люди. Преимущественная локализация у взрослых — голени, верхние конечности, туловище (в месте операционных ран), лицо (осложнения ринита и конъюнктивита), у детей — щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами для инфекции являются различные повреждения кожи и слизистых, у детей преимущественно кожа области пупка и аногенитальной области.

Воспаление представлено эритемой с приподнятыми краями, четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров. Очаг воспаления отечный, блестящий, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Иногда на поверхности образуются пузыри, подкожные абсцессы, некроз.

Синдром стрептококкового токсического шока (STSS) — характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем является Streptococcus pyogenes.

Патогенными являются стрептококки группы А штамма М 1, 3, 12 и 28 типов, которые продуцируют стрептококковый экзотоксин А и В (SPE-A, SPE-B). Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в местах травмы кожи, которые являются входными воротами для инфекции. Факторы риска — сахарный диабет, заболевания периферических сосудов. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Инфекция мягких тканей развивается у 80% пациентов и в большинстве случаев (у 70% пациентов) протекает по типу тяжелых подкожных инфекций (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее, в 5% случаев, и являются плохим прогностическим признаком. Пациенты без инфекции мягких тканей имеют очаги фокальной инфекции остеомиелит, миозит, пневмонию, перитонит, миокардит и сепсис. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой ротоглотки, малиновый язык. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1–2 недели (у 20–30% пациентов) после окончания болезни, одновременно с десквамацией. Летальность достигает 30%.

Стрептодермия острая диффузная — острое диффузное поражение кожи. Чаще встречается у взрослых. Характеризуется наличием фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечается выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Процесс локализуется в основном на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.

Целлюлит — острое инфекционное воспаление дермы и подкожно-жировой клетчатки. Возбудителями являются Streptococcus pyogenes группы А, а также Staphylococcus aureus. Наиболее подвержены инфекции люди, страдающие сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью, онкологической патологией. Целлюлит развивается на местах повреждения кожи, вблизи хирургических ран, а также на видимо здоровой коже. Воспалительный очаг ярко-красного цвета, с нечеткими контурами, отечный, инфильтрированный, горячий и болезненный при пальпации.

В пределах очага воспаления могут быть везикулы, пузыри, геморрагии, абсцесс. Целлюлит может проявляться на любом участке кожного покрова, но более частая локализация —

нижние конечности, лицо. Отмечается недомогание, лихорадка. Осложнениями целлюлита могут быть абсцессы, остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, бактериемия, некротизирующий фасциит, а также лимфангиит и гломерулонефрит. Рецидивирующая инфекция нижних конечностей может осложниться развитием фиброза дермы, лимфоотеком и утолщением эпидермиса.

L98.4 Эктима (стрептодермия язвенная) — глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Развитие заболевания начинается с появления фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку, под которой выявляется глубокая язва с отечными воспаленными мягкими краями и дном.

Дно покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом. В течение 2–4 недель язва рубцуется. Процесс локализуется чаще всего на коже нижних конечностей. Факторами риска служат хронические заболевания, зудящие дерматозы.

Стрептостафилодермии

L01.0 Импетиго стрептостафилококковое проявляется фликтенами, располагающимися на эритематозном фоне. Содержимое фликтен ссыхается с образованием рыхлых корок медово-желтого цвета. Отмечается рост элементов по периферии. Высыпания обычно диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 7 дней. Заболевание высококонтагиозно. Стрептостафилококковое импетиго нередко осложняет зудящие кожные заболевания (экзема, чесотка, атопический дерматит и др.).

L98.4 Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия — глубокая форма стрептостафилодермии. Характеризуется язвенными образованиями неправильной формы с неровными подрытыми краями с вегетациями с серозно-гнойным отделяемым в области краев и дна. Кожа вокруг язвы воспалена, инфильтрирована. Заживление происходит с образованием неровных рубцов.

Процесс чаще всего локализуется на волосистой части головы, верхних конечностях, лобке, в подмышечной и паховой области, на голенях. Характерно хроническое течение с периодическими обострениями. Чаще встречается у лиц 40–60 лет. Заболевание нередко развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.

L88 Гангренозная пиодермия встречается у людей в возрасте 30–50 лет или после 60 лет, страдающих различными системными заболеваниями. Заболевание характеризуется появлением пустул, которые быстро вскрываются с образованием обширных язв с неровными приподнятыми подрытыми краями ливидно-розового цвета с нависающими обрывками эпидермиса. Дно язв выполнено сочными грануляциями, отделяемое обильное, гнойно- кровянистого характера с неприятным гнилостным запахом.

Язвы увеличиваются в размерах путем эксцентрического роста.

Характерная локализация — нижние конечности, реже — туловище, верхние конечности, лицо. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

L98.4 Пиодермия вегетирующая Аллопо встречается у взрослых, редко у детей. Заболевание начинается с появления множественных сгруппированных пустул, после вскрытия которых образуются бородавчатые вегетации с гнойным отделяемым, ссыхающимся в корки. Очаги растут по периферии, сливаются с соседними очагами и образуют крупные бляшки с четкими контурами, окруженные эритематозным венчиком. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные ямки, гениталии, слизистая щек, носа. Прогноз благоприятный, на фоне терапии очаги разрешаются в течение нескольких недель или месяцев.

L73.0 Acne keloidea (фолликулит склерозирующий затылка) встречается только у мужчин. Характеризуется высыпаниями мелких, плотных, болезненных папул, сливающихся в бляшки синюшно- красного цвета. Волосы в пределах воспалительных очагов располагаются кисточками по 10–15 волос из одного фолликула. Процесс локализуется на волосистой части головы в области затылка с переходом на заднюю поверхность шеи. Заболевание характеризуется длительным течением и заканчивается склерозированием пораженных участков кожи.

L66 Фолликулит рубцующийся характеризуется воспалением волосяного фолликула, с последующей его деструкцией и стойкой алопецией. Отмечается появление на волосистой части головы, реже в подмышечных ямках очагов рубцовой алопеции различных по величине и форме. Заболевание характеризуется длительным вялым течением с периодами обострения.

L66.3 Фолликулит и перифолликулит головы абсцедирующий подрывающий Гоффманна характеризуется появлением на волосистой части головы в теменной и затылочной областях бугорков желтоватого или синевато-красного цвета мягкой консистенции с натянутой, истонченной, лишенной волос кожей.

Очаги сливаются в извилистые тяжи, напоминающие мозговые извилины. При сдавливании такого образования из фистулезных ходов выделяется гной. Эти ходы глубоко подрывают кожу.

L98.4 Шанкриформная пиодермия — форма хронической язвенной стрептостафилодермии, по клиническим проявлениям сходная с твердым шанкром. Болеют как взрослые, так и дети.

Воспалительный очаг локализуется в области гениталий или экстрагенитально. Заболевание начинается с появления пузырька, после вскрытия которого остается эрозия или язва округлых очертаний с плотным основанием, ровным дном розовато-красной окраски, с незначительным гнойным отделяемым и приподнятыми краями. Чаще поражение бывает одиночным, реже множественным.

L01.0 Вегетирующий пиостоматит — воспалительное заболевание слизистой полости рта, характеризующееся появлением на эритематозном фоне мелких вегетаций с гнойным отделяемым.

R02 Гангрена полового члена и мошонки (молниеносная гангре на Фурнье) характеризуется внезапным развитием отека полового члена и мошонки на фоне повышения температуры тела. Через несколько суток развивается поверхностный некроз, захватывающий всю поверхность полового члена и мошонки. Заболевание прогрессирует в течение 2–3 недель, вызывает деструкцию тканей.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ■ общий клинический анализ крови;
• ■ определение глюкозы в периферической крови;
• ■ общий анализ мочи;
• ■ биохимический анализ крови общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза;
• ■ гистологическое исследование биоптата кожи (по необходимости);
• ■ исследование иммунологического статуса (по необходимости);
• ■ микробиологическое выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Дифференциальная диагностика

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия

При поверхностных формах пиодермий рекомендуется использование топических антисептиков, анилиновых красителей, антибактериальных препаратов наружного действия.

1. Антисептические наружные препараты

• Раствор бриллиантового зеленого спиртовой 1%, или
• Фукорцин спиртовой раствор, или
• Метиленовый синий 1–3% водный раствор, или
• Калия перманганата 0,01–0,1% раствор, или
• Раствор перекиси водорода, или
• Хлоргексидин 0,5% спиртовой, 1% водный раствор, или
• Хлорофиллипт масляный раствор 2%.
• Препараты наносят 2–3 раза в день, в течение 7–10 дней.
• Наружные препараты с противовоспалительным, антисептическим действием наносят на гнойничковые элементы, инфильтративные очаги 2 раза в день
• Ихтиоловая мазь 10% или Ихтиоловая паста 2–5%.

2. Противомикробные лекарственные препараты для наружного применения

• Неомицина сульфат (5000 ме5 мг)+ бацитрацин цинк (250 ме) (банеоцин), или
• Гентамицина сульфат 0,1% мазь или крем, или
• Фузидовая кислота 2% крем или мазь (фуцидин), или
• Мупироцин 2% мазь (бактробан), или
• Эритромицин мазь (10 000 едг), или
• Линкомицина гидрохлорид мазь, или
• Сульфатиазол серебра 1% крем (аргосульфан), или
• Цинка гиалуронат раствор или гель (куриозин).

Препараты наносят 2–3 раза в день в течение 7–14 дней.

3. Глюкокортикостероидные топические средства, комбинированные с антибактериальными препаратами

Назначают в случае острого воспалительного процесса, сопровождающегося эритемой, отечностью, зудом, и чаще при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией.

• Тетрациклина гидрохлорид + триамцинолона ацетонид (Полькортолон ТС), или
• Гидрокортизона ацетат + окситерациклина гидрохлорид (Оксикорт), или
• Фузидовая кислота + бетаметазон (Фуцикорт), или
• Фузидовая кислота + гидрокортизон (Фуцидин Г), или
• Бетаметазона валерат + гентамицина сульфат (Целестодерм-В с Гарамицином).

Назначают 1–2 раза в день в течение 7–10 дней.

4. Антибактериальные средства системного действия
Назначают при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице.

Антибиотики группы пенициллина

• Бензилпенициллина натриевая соль 100 000; 125 000; 200 000; 250 000; 300 000; 500 000; 1 000 000 ЕД — детям вм 25 000 — 50 000 Ед/кг массы тела в сутки, взрослым — 2 000 000–12 000 000 ЕД в сутки в/м. Препарат вводят каждые 4–6 часов. Курс лечения 7–10 дней, или
• Амоксициллина тригидрат 250; 500 мг — детям в возрасте до 2 лет — 20 мгкг массы тела в сутки, от 2 до 5 лет — по 125 мг 3 раза в сутки, от 5 до 10 лет — по 250 мг 3 раза в сутки, старше 10 лет и взрослым по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Амоксициллин 125; 250; 500 мг — детям в возрасте до 3 лет —30 мгкгсут в 2–3 приема, от 3 до 10 лет — по 375 мг 2 раза в сутки,детям старше 10 лет и взрослым — по 500–750 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота 250+125 мг; 500+125 мг; в форме суспензии 125+31 мг (5 мл); суспензия форте 250+62,5 мг (5 мл) — детям от 3 месяцев до года по 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки, от 1 года до 7 лет — по 5 мл суспензии 3 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 10 мл суспензии или по 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям старше 14 лет и взрослым — по 375–625 мг (1 табл.) 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы цефалоспоринов

• Цефалексин 250; 500 мг — детям с массой тела менее 40 кг —25–50 мг/кг/сут, взрослым по 250 — 500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7–14 дней,или
• Цефадроксил 250 мг в 5 мл — детям с массой тела менее 40 кг — 25–50 мг/кг/сут, детям с массой тела более 40 кг и взрослым — 1–2 г в 1–2 раза в сутки. Курс лечения — 7–14 дней, или
• Цефазолин 500 мг; 1 г — детям 20–40 мг/кг/сут, суточная доза для взрослых — 1 г. Частота введения 2–4 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Цефаклор 125; 250; 500 мг — детям в возрасте до 6 лет 30 мг/кг/сут в 3 приема, от 6 до 10 лет — по 250 мг 3 раза в сутки, детям старше 10 лет и взрослым — по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Цефуроксим 125, 250 мг; 750 мг, 1,5 г во флаконах в/м или в/в. При приеме внутрь — детям по 125–250 мг 2 раза в сутки, взрослым по 250–500 мг 2 раза в сутки. Кратность приема — 2 раза в сутки.
• При парентеральном введении — детям до 3 месяцев — 30 мг/кг сут 2–3 раза в сутки, детям старше 3-х месяцев — 60 мг/кг/сут 3–4 раза в сутки, взрослым по 750 мг — 1,5 г 3 раза в сутки, или
• Цефиксим 100 мг (5 мл); 200; 400 мг — детям в возрасте до 12 лет — 8 мгкг 1 раз в сутки в форме суспензии, детям старше 12 лет и взрослым — 400 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Цефотаксим 1 г вм или вв — детям с массой тела менее 50 мг — 50–100 мгкгсут с интервалом введения 6–8 часов, детям с массой тела более 50 кг и взрослым 2–6 г в сутки с интервалом введения 8–12 часов. Курс лечения 5–10 дней, или
• Цефтриаксон 250 мг; 1 г; 2 г вм — детям в возрасте до 12 лет — 50–75 мгкгсут 1 раз в сутки, детям старше 12 лет и взрослым — 1–2 г 1 раз в сутки. Курс лечения 7–10 дней, или
• Цефепима дигидрохлорида моногидрат 500 мг; 1 г вм — детям с массой тела менее 40 кг — 100 мгкгсут, детям с массой тела более 40 кг и взрослым — 2 г в сутки. Частота введения 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы макролидов

• Эритромицин 200 мг — детям в возрасте до 3 месяцев — 20–40 мгкгсут, детям в возрасте от 3 месяцев до 18 лет — 30–50 мгкгсут, старше 18 лет — суточная доза 1–4 г. Кратность приема 4 раза в сутки. Курс лечения — 5–14 дней, или
• Азитромицин 125 (5 мл); 250; 500 мг — детям из расчета 10 мгкг массы тела 1 раз в сутки в течение 3-х дней или в 1-й день 10 мгкг, затем в течение 4 дней 5 мгкг массы тела 1 разв сутки, взрослым — 1 г в 1-й день, затем со 2-го по 5-й день 500 мг 1 раз в сутки, или
• Кларитромицин 125 (5 мл); 250; 500 мг — детям — 7,5 мг/кгсут, взрослым — 500–1000 мг в сутки. Кратность приема 2 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней.

Антибиотики группы тетрациклина

Доксициклина гидрохлорид, моногидрат 100 мг — детям старше 12 лет с массой тела менее 50 кг в 1-й день — 4 мгкг массы тела 1 раз в сутки, в последующие дни — 2 мгкг массы тела 1 раз в сутки. Детям старше 12 лет с массой тела более 50 кг и взрослым — в первые сутки 200 мг однократно, затем по 100 мг 1 раз в сутки.

Курс лечения — 10–14 дней.

Фторхинолоны

• Ципрофлоксацин 250; 500; 750 мг per os; 2 мг (1 мл) вм — детям старше 18 лет и взрослым по 250–500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения — 5–15 дней, или
• Левофлоксацин 250; 500 мг per os; раствор для инъекций 5 мг (1 мл) — детям старше 18 лет и взрослым — по 250–500 мг 1–2 раза в сутки per os или вв. Курс лечения — 7–14 дней, или
• Офлоксацин 200 мг; раствор для инфузий 2 мг (1 мл) — детям старше 18 лет и взрослым по 200–400 мг 2 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней.

Антибиотики группы аминогликозидов

Гентамицина сульфат раствор для инъекций 40 мг (1 мл) — детям до 2 лет — 2–5 мг/кг/сут, детям старше 2 лет — 3–5 мг/кг/сут.

Кратность введения 3 раза в сутки. Взрослым 3–5 мг/кг/сут, кратность введения 2–4 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы линкозамидов

Клиндамицин 150 мг — при приеме внутрь детям по 3–6 мг/кг 4 раза в сутки, взрослым по 150–450 мг 4 раза в сутки; при парентеральном введении детям 15–40 мг/кг/сут, взрослым — 600 мг — 2,7 г в сутки, кратность введения 3–4 раза в сутки. Курс лечения —10 дней.

5. Глюкокортикостероидные средства для системного применения

Назначают при высокой активности патологического процесса, при хронической язвенно-вегетирующей и гангренозной пиодермиях.

• Преднизолон 5 мг в таблетках; раствор для инъекций — 25, 30 мг (1 мл); 25–30 мг в сутки в течение 5–7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены, или
• Дексаметазона фосфат раствор для инъекций — 4 мг (1 мл); 4–6 мг в сутки вм в течение 5–7 дней с постепенным снижением дозы вплоть до отмены, или
• Бетаметазона динатрия фосфат + бетаметазона дипропионат раствор для инъекций — 2 мг +5 мг (1 мл) вм; 1–2 мл вм № 1–2. При необходимости повторить инъекцию через 10 дней.

6. Цитостатики

Проспидия хлорид в/м 100 мг 1 раз в сутки, курсовая доза 2–3 грамма.

7. Системные ретиноиды назначают

В случае келоидных акне, абсцедирующего фолликулита и перифолликулита головы. Изотретиноин 0,5–1,0 мгкгсут в течение 3–4 месяцев.

8. Иммунобиологические средства назначают в случаях рецидивирующих, упорно протекающих форм пиодермий

Анатоксин стафилококковый очищенный жидкий в 1 мл 12±2 ЕС стафилококкового анатоксина — препарат вводят пк, на курс лечения — 7 инъекций с интервалом 2 сут в нарастающих дозах 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1,5 мл.

Препарат не применяют одновременно с лечением сывороточными антистафилококковыми препаратами (иммуноглобулином и плазмой), или

Вакцина стафилококковая лечебная жидкая (антифагин стафилококковый) 1 мл в ампуле, препарат вводят п/к детям от 6 месяцев до 7 лет 0,1 мл ежедневно, старше 7 лет начальная доза — 0,2 мл, затем ежедневно увеличивают дозу на 0,1 мл в течение 8 дней. Повторный курс лечения через 10–15 суток в случае обширных поражений кожи с рецидивами.

Препарат можно сочетать с антибиотикотерапией, или

Иммуноглобулин антистафилококковый человека жидкий — в ампулах не менее 100 МЕ, вм при легких формах 100 МЕ в сутки, при генерализованной инфекции 5 МЕ на 1 кг массы тела в сутки, курс лечения — 3–5 инъекций ежедневно (через день).

При лечении заболеваний стафилококковой этиологии, сопровождающихся бактериемией и сепсисом, используют

Иммуноглобулин антистафилококковый человека для внутривенного введения — 10, 25 и 50 мл во флаконах, в 1 мл не менее 20 МЕ. Для детей разовая доза составляет 5–7 МЕкг, не более 25 МЕ. Перед применением препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1/4.

Препарат вводят со скоростью 8–10 капель в 1 мин. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24–72 часа. Для взрослых разовая доза составляет 5–7 МЕкг. Препарат вводят со скоростью не более 40 капель в 1 мин. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24–72 часа.

Препарат совместим с другими лекарственными средствами, или

Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения — 10, 25 и 50 мл во флаконах. Детям вводят вв капельно по 3–4 млкг, не более 25 МЕ, со скоростью 8–10 капель в 1 мин в течение 3–5 суток. Перед применением препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 14. Взрослым вводят по 25–50 мл вв капельно со скоростью не более 40 капель в 1 мин через 1–3 суток, курс лечения — 3–10 инфузий.

Препарат совместим с другими лекарственными средствами.

Физиотерапевтические методы лечения

УВЧ-терапия — применяется при глубоких формах пиодермии. Курс лечения 5–10 процедур.

Немедикаментозная терапия

Режим больного пиодермией предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. Запрещается мытье при диссеминированном процессе. Волосы в области расположения пиодермических элементов рекомендуется состричь. Запрещается удаление волос путем их сбривания.

Диета

При длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях определенное внимание должно быть уделено диете питание должно быть полноценным, богатым витаминами, резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.

Критерии эффективности лечения

Разрешение гнойничковых элементов, эпителизация, рубцевание язв. Уменьшение частоты рецидивов заболевания при хронических формах пиодермий.

Показания для госпитализации

Заболевания, связанные с действием токсинпродуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка (SSSS, TSS, болезнь Риттера и др.). Распространенные высыпания, сопровождающиеся нарушением общего состояния.

Наиболее частые ошибки в лечении

Назначение топических глюкокортикостероидов при поверхностных или глубоких формах пиодермии, применение антибактериальных препаратов системного действия без проведения микробиологического посева содержимого пиодермических элементов с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

ПРОФИЛАКТИКА (ПЕРВИЧНАЯ, ВТОРИЧНАЯ)

Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).

Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицинские осмотры, при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной инфекции).