Тема 17. Патогенные простейшие.

Медицинская микробиология, вирусология и иммунология Честнова Т.В. — 2008г

• 17.1. Плазмодии малярии.
• 17.2. Токсоплазмы.
• 17.3. Лейшмании.
• 17.4. Возбудитель амебиаза.
• 17.5. Лямблии.

17.1. Плазмодии малярии.

Малярия – антропонозная протозойная трансмиссивная болезнь человека, возбудители которой передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.

Этиология. Возбудители малярии относятся к типу Apicomplexa, классу Sporozoa (споровики), роду Plasmodium. У людей малярию вызывают 4 вида паразитов:

P. vivax – возбудитель трехдневной малярии

P. ovale – возбудитель малярии типа трехдневной

P. falciparum – возбудитель тропической малярии

P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии

Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой хозяев. Бесполое размножение, или шизогония, протекает в клетках печени больного малярией и в эритроцитах. Половое размножение с последующей спорогонией происходит в организме комара.

Для отличия малярийных комаров от немалярийных необходимо знать:

1. малярийные комары сидят на стенках под углом 45 ⁰ к поверхности, а немалярийные комары сидят параллельно поверхности стены;
2. у самцов малярийных комаров усики покрыты длинными волосками и кажутся пушистымы, у самок – волоски значительно короче;
3. у самок малярийных комаров щупики по длине приблизительно равны хоботку, у немалярийных комаров – щупики короткие;
4. у самцов малярийных комаров щупики оканчиваются булавовидными утолщениями, у самцов немалярийных комаров таких утолщений нет.

Эпидемиология. По данным ВОЗ, число случаев малярии в мире ежегодно составляет 300-500 млн, а число смертельных исходов тропической малярии только среди детей до 5 лет превышает 1 млн. Около 2,5 млрд человек на земном шаре живет в зонах высокого риска заражения малярией. На территории Российской Федерации в 2006г. было зарегистрировано 143 случая заболевания малярией (2005г. – 201 случай). Удельный вес завозных случаев малярии в 2006г. составил 92%, местных – 8%. Завоз малярии осуществлялся как из стран СНГ (Таджикистана, Азербайджана, Грузии, Кыргызстана, Молдавии, Узбекистана), так из стран дальнего зарубежья (Африки и Азии). Впервые за последние 10 лет первое место по числу завозных случаев из дальнего зарубежья заняла Индия, откуда прибыло 16 больных малярией. Наибольший завоз тропической малярии происходит из Нигерии и Гвинеи. В 2006г. случаи с местной передачей трехдневной малярии отмечены в г. Москва и Московской области, Кемеровской, Липецкой областях и республике Татарстан. Передача малярии произошла при низкой численности местных комаров Anopheles. Среди жителей Москвы заражение предположительно произошло на дачах.

Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель. Кроме основного трансмиссивного пути передачи возможны также трансплацентарное, трансфузионное и парентеральное заражение. Трансплацентарное заражение плода наблюдается редко. Чаще инфицирование происходит во время родов при отслойке плаценты. Передача малярии плоду реализуется только при условии полного отсутствия иммунитета к этой инфекции у матери. Трансфузионная передача плазмодиев может может происходить при переливании крови. Парентеральное заражение может произойти при нарушении правил асептики и использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Клиника. Один из ведущих симптомов заболевания – лихорадка с характерным типом температурной кривой. Характерными признаками малярии являются гепато- и спленомегалия, анемия.

При трехдневной малярии (vivax) инкубационный период может быть коротким (12-14 дней) или длительным (6-30 месяцев). Начальный период проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, познабливанием, ломотой в спине и конечностях., лихорадка до 38-39⁰С, которая продолжается 2-3 дня. Лихорадочные приступы становятся периодическими: они наступают через день и, как правило, в одно и то же время днем, чаще в период между 11 и 16 часами. Лихорадочный приступ продолжается 5-8 часов, период между приступами длится 40-43 часа. При естественном течении болезни без этиотропного лечения лихорадочные приступы наблюдаются на протяжении 4-5 недель и они самопроизвольно прекращаются. Ранние рецедивы обычно возникают через 6-8 недель, а поздние – от 3-6 месяцев до 2-3 лет).

При малярии типа трехдневной (ovale) инкубационный период составляет от 12-16 дней до 6-15 месяцев. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной. Характерным клиническим признаком служит преимущественное развитие лихорадочных приступов в вечерние часы. Обычно заболевание продолжается около 2 лет. В редких случаях поздние рецедивы могут возникать через 3-4 года.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период от 25 до 30 дней. Лихорадочные приступы продолжаются около 13 часов с интервалами в 2 дня. Течение четырехдневной малярии может осложняться развитием нефротического синдрома. Нефротический синдром характеризуется нарастанием протеинурии, гипопротеинемии и проявляется отеками, гипертонией и явлениями почечной недостаточности. При осложненном течении четырехдневной малярии прогноз крайне неблагоприятный, поскольку малярийная нефропатия не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.

Тропическая малярия. Инкубационный период составляет от 8 до 12 дней. Первыми признаками болезни могут быть общее недомогание, познабливание, потливость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела до 380С. Лихорадка продолжается от 3 до 8 дней. Малярийные приступы отличаются отсутствием строгой периодичности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня и длятся более суток (около 30 часов). С первых дней заболевания пациенты ощущают болезненность в левом подреберье, что свидетельствует об увеличении селезенки, которая становится доступной для пальпации к 4-6 дню болезни. В процессе заболевания размеры печени увеличиваются, может развиться токсический гепатит, отмечается нарушение функции почек. Без лечения, или при неадекватной терапии могут развиться осложнения на 1-3 недели болезни. Наиболее часто развивается церебральная форма малярии (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгид), гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность.

Лабораторная диагностика. Окончательный диагноз малярии устанавливается только на основании обнаружения в крови малярийных плазмодиев. Паразитологические методы диагностики малярии основываются на исследовании препаратов крови «толстая капля» и тонкий мазок.

Кровь берут из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят острыми иглами одноразового пользования. Место укола протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром для быстрого обсушивания.

При изготовлении мазков палец повертывают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от узкого края. Затем стекло перевертывают, берут в левую руку, а в правую – предметное стекло со шлифовальными краями и обломанными уголками и его узким краем под углом в 45⁰С касаются капли крови. Кровь растекается по краю шлифованного стекла. Мазок должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга). Затем мазок высушивают на воздухе, фиксируют 15мин в 96⁰С этиловом спирте или 20 мин в смеси Никифорова (в равных соотношениях этиловый спирт и эфир). Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают 30-45 мин по методу Романовского-Гимза. В мазке крови плазмодии обнаруживаются в эритроцитах, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, а ядро – в различные оттенки красного цвета. В цитоплазме плазмодия на стадии собственного шизонта появляется пигмент – мелкие зернышки коричневого или темно-коричневого цвета. Тонкий мазок крови содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой. Находящиеся в эритроцитах плазмодии хорошо визуализируются, что дает возможность правильно установить вид возбудителя и стадию его развития.

При изготовлении толстых капель палец поварачивают проколом вниз. К выступающим каплям крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови и затем углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полосу длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Затем мазок сушат на воздухе, можно в термостате (30-35⁰С). После высушивания окрашивают в течение 40-45 мин по Романовскому – Гимзе без предварительной фиксации. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, и одновременно окрашиваются лейкоциты, кровяные пластинки и плазмодии. Это повышает чувствительность метода, т.к. позволяет просматривать более толстый слой крови. Малярийные плазмодии в толстой капле выглядят иначе, чем в мазке, т.к. в нефиксированном виде плазмодии подвергаются деформации и лежат в поле зрения свободно, паразиты уменьшаются в размерах. Окрашиваются плазмодии в толстой капле так же, как и в мазке.

Обязательным элементом паразитологической диагностики служит определение уровня паразитемии. Количество паразитов в 1 мкл крови является важным критерием при оценке степени тяжести заболевания. Изменение уровня паразитемии во время лечения позволяет судить об эффективности этиотропной терапии и чувствительности плазмодиев к лекарственным препаратам (например, + + + + — более 10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови)).

Лечение. Используемые в настоящее время противомалярийные препараты относятся к 8 группам химических соединений. Действуя на различные стадии жизненного цикла паразитов, они вызывают гибель плазмодиев или прекращают их дальнейшее развитие. Лечение трехдневной, четырехдневной и тропической малярии проводят хлорохином (делагилом) 3 дня в курсовой дозе 25мг на кг массы тела. В первый день препарат назначают в два приема. Вначале дают 10мг/кг и через 6-8 часов – 5мг/кг. Во второй и третий дни лечения суточная доза препарата составляет по 5 мг/кг. В случае, когда у пациента имеется высокая паразитемия курс лечения хлорохином может быть продолжен еще на 2-3 дня, в суточной дозе 5мг/кг за один прием. Радикальное лечение трехдневной малярии требует дополнительного курса терапии примахином. Препарат назначают взрослым по 0,25мг/кг ежедневно в один прием с 4-го по 17-й день лечения. При тропической малярии примахин назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты (половые формы парзитов). Для лечения неосложненной тропической малярией устойчивой к хлорохину, чаще всего используют мефлохин – однократно в дозе 15мг/кг или в два приема с интервалом 6 часов, артемизин – в первый день 20мг/кг в два приема с интервалом 8-12 часов, во второй и третий дни – по 10мг/кг за один прием. При лечении тяжелых и осложненных форм тропической малярии используют инъекционные формы хинина. Препарат разводят в 200-250мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно медленно в течение 2-4 часов.

Профилактика. Своевременное выявление и лечение источников инфекции. Борьба с переносчиками малярии (выявление мест выплода комаров, определение видового состава переносчиков, их численности, проведение паспортизации анофелогенных водоемов, использование химических, физических и биологических методов борьбы с комарами). Наиболее эффективными в настоящее время инсектицидами для борьбы со взрослыми комарами являются пиретроиды (циперметрин, цифлутрин) в жилых помещениях. Для уничтожения личинок при обработке водоемов применяют экологически безопасные препараты, содержащие энтомопатогенные бактерии (бактицид, ларвиоль). Для защиты от нападения комаров принимаются меры, препятствующие проникновению насекомых в жилые помещения, используются средства индивидуальной защиты. Жилые помещения следует защищать от залета комаров засетчиванием окон, вентиляционных отверстий, устройством тамбуров, блокировки в дверях. Для защиты людей, находящихся на высокоэндемичных территориях, при невозможности их размещения в капитальных строениях, следует использовать специальные защитные палатки, конструкция которых предусматривает недопущение залета комаров внутрь палатки (тамбур, сетки на окнах и др.). Репелленты (главным образом на основе диэтилтолуамида – ДЭТА) наносят на кожу, ими обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси, наружные стенки палаток. Для уничтожения комаров в помещениях можно использовать инсектицидно-репеллентные шнуры и спирали. Наиболее эффективным средством является использование электрофумигаторов с инсектицидными пластинками или жидкостью.

Индивидуальная химиопрофилактика проводится неиммунным лицам, временно находящимся в эндемичных по тропической малярии регионах. Применяется мефлохин по 250 мг 1 раз в неделю. Прием препарата следует начинать за неделю до прибытия в эндемичный район и продолжать в течение 4 недель после убытия из него. Общая продолжительность приема не должна превышать 4 месяцев. В ряде эндемичных стран можно использовать саварин – комбинированный препарат прогуанила (200мг) и хлорохина (50 мг), по 1 таблетке в день. Его начинают принимать за сутки до выезда в зону риска заражения, весь период пребывания там и 4 недели после выезда. Доксициклин назначают выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, где установлена устойчивость к мефлокину. Прием препарата по 100 мг ежедневно, но не более 30 дней только взрослым и детям старше 14 лет. Массовую сезонную химиопрофилактику проводят населению активных очагов трехдневной малярии (при появлении местных случаев) хлорохином (делагилом) по 0,25 г 1 раз в неделю.

17.2. Токсоплазмы.

Токсоплазмоз – зоонозная природно-очагоавя паразитарная болезнь, вызываемая простейшими, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, миокарда и других органов и тканей и протекающая в виде бессимптомного носительства или острого инфекционного заболевания различной степени тяжести.

Этиология. Возбудитель заболевания – Toxoplasma gondii, которая является облигатным внутриклеточным паразитом и существует в трех формах: тахизоит (трофозоит), брадизоит (цистозоит) и ооциста.

Трофозоиты токсоплазм имеют характерную форму в виде полулуний, долек мандарина, размером 2-4нм в ширину и 5-7нм в длину, с центрально расположенным ядром. Красятся по Романовскому. Паразитируют внутриклеточно. В остром периоде инфекции трофозоиты наводняют органы и ткани.

Цисты токсоплазм – образования, имеющие собственную плотную оболочку, размером 30-100нм в диаметре, содержат до 3000-15000 паразитов – приспособление к неблагоприятным условиям среды.

Ооцисты образуются в результате в результате полового цикла развития паразита у представителей семейства кошачьих, являющихся источником инвазии для человека.

Стадии жизненного цикла:

• 1) трофозоиты и цистозоиты – вне- и внутриклеточные стадии, во время которых паразит находится в разных органах и тканях промежуточных хозяев (включая человека) и размножается бесполым путем.
• 2) мерозоиты – внутри- и внеклеточные формы, паразитирующие в эпителиальных клетках кишечника основного хозяина – кошки; размножаются посредством шизогонии.
• 3) микро- и макрогаметы – половые стадии развития, образующиеся в основном хозяине – кошке; при слиянии мужских и женских гамет (соответственно микро- и макрогамет) возникает зигота, которая затем превращается в покоящуюся стадию – ооцисту; ооцисты выводятся во внешнюю среду с фекалиями кошки.
• 4) спорозоиты – инвазивная стадия, образующаяся в результате спорогонии внутри ооцисты вне организма основного хозяина.

Эпидемиология. Источником инвазии для человека являются кошки, сельскохозяйственные животные, в меньшей степени собаки. Токсоплазмы выделяются животными с различными секретами и экскретами. В случаях тяжелой инвазии при генерализации процесса паразитов удается обнаружить в моче, слюне, фекалиях отделяемом конъюнктивального мешка, секрете носа, а также в молоке животных. Человек может инвазироваться при попадании заразного материала на видимые слизистые, а также поврежденные кожные покровы, при употреблении в пищу термически слабо обработанных продуктов (мясо, молоко, яйца). Высокая пораженность отмечается у работников мясокомбинатов, зверосовхозов, животноводческих ферм, ветеринарных работников. Наиболее опасен врожденный токсоплазмоз (передача возбудителя через плаценту). Из каждой тысячи беременных три поражаются токсоплазмозом с летальностью плода, перинатальной смертностью или хронической инфекцией.

Клиника. Различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и латентным.

Приобретенный токсоплазмоз:

Острая форма – это генерализованная инвазия с острым началом, высокой лихорадкой, явлениями общей интоксикации, экзантемами, увеличением печени и селезенки. Выделяют тифоподобную, кардиотическую, церебральную формы заболевания. Возможно течение болезни по типу лимфоаденопатии с увеличением лимфоузлов. Изредка встречается кишечная форма острого токсоплазмоза.

Хроническая форма – длительно вяло текущее заболевание с симптомами хронической интоксикации, субфебрилитета, поражений миокарда, мышц, глаз, нервной системы. У больных отмечаются слабость, расстройство сна, раздражительность, головная боль, снижение памяти, зрения, сердцебиение и боли в области сердца, мышц, суставов.

Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой, подострой, хронической, латентной формах и возникает в результате трансплацентарной передачи возбудителя главным образом при заражении женщин во время беременности.

При острой форме отмечаются выраженная интоксикация, лихорадка, увеличение печени, селезенки, желтуха, иногда сыпь. При подостром токсоплазмозе имеют место явления энцефалита и поражения глаз.

При хронической форме выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, микроцефалии, олигофрении, эпилепсии, поражения органов зрения.

Лабораторная диагностика. 1. Микроскопический метод: исследуют мазки из биоптатов, биологических жидкостей (кровь, ликвор, пунктат лимфоузлов, плодных оболочек и др.), окрашенные по Романовскому- Гимзе. 2. Серологический метод (основной): исследуют сыворотку крови методом ИФА на выявление Ig М, которые свидетельствуют о ранних сроках заболевания. IgG- антитела достигают максимума на 4-8 недели болезни. Применяются также РИФ, РНГА, РСК, ПЦР.3. Аллергический метод – внутрикожная проба с токсоплазмином положительная с 4 недели заболевания и далее в течение многих лет. 4. Биологический метод: мыши погибают через 7-10 дней после парантерального введения введения им инфицированного материала. 5. Культуральный метод: возможно культивирование токсоплазм на клетках HeLa, на куриных эмбрионах.

Лечение. Шизоцидным действием обладают хлорохин, амодиахин; гамонтоцидным – пириметамин, прогуанил, хиноцид, примахин.

Профилактика. Проводятся мероприятия по выполнению ветеринарно-санитарных и медико-санитарных правил. Больных животных в первую очередь сдают по плану мясопоставок. Молоко из неблагополучных хозяйств целесообразно подвергать пастеризации или кипячению. В животноводческих хозяйствах, на предприятиях, занятых убоем и переработкой животного сырья, следует больше внимания уделять дератизации.

Профилактике заражений способствуют использование средст индивидуальной защиты, ношение спецодежды, соблюдение санитарно-гигиенических норм, а также проведение санитарно-просветительной работы.

17.3. Лейшмании.

Лейшманиозы — группа трансмиссивных болезней человека преимущественно зоонозной природы. Существует две группы лейшманиозов человека: висцеральные, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов, и кожные, при которых наблюдаются локальные патологические изменения кожи, иногда слизистых оболочек.

Этиология. Лейшмании в пораженных тканях (клетках) представляют собой круглые или овальные образования, размером от 2-5мкм. Протоплазма окрашивается по Романовскому-Гимза в серовато-голубой цвет. В центральной части иди сбоку расположено овальное ядро, которое окрашивается в красный или красно-фиолетовый цвет. Около ядра располагается кинетопласт (круглое зернышко или короткая палочка, лежащая эксцентрично и окрашивающаяся более интенсивно, чем ядро, в темно-фиолетовый цвет). Наличие ядра и кинетопласта является главным признаком, позволяющим отличать лейшмании от других образований (тромбоцитов, гистоплазм, дрожжевых клеток и т.д.) Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев: позвоночного животного или человека и переносчика – москита. Москиты – мелкие двукрылые насекомые, величиной от 1,2 до 3,7 мм. Москиты распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах, в поясе, заключенном между 50⁰ с.ш. и 40⁰ ю.ш. Москиты обитают как в населенных пунктах, так и природных биотопах.В населенных пунктах местами выплода москитов служат подполья, свалки мусора и другие места, где скапливаются гниющие органические вещества. В природных условиях москиты выплаживаются в норах грызунов, гнездах птиц, пещерах, дуплах деревьев.

Лейшмании относятся к типу Sarcomastigophora, подтипу Mastigophora (жгутиконосцы), роду Leishmania. Инфекцию у людей вызывают 21 из 30 видов. Наибольшее медицинское значение имеют: L. donovani, L. Infantum, L. Tropica, L. Major, L. Aethiopica, L. Braziliensis,L. Chagasi, L. Peruviana, L. Guyenensis, L. Panamensis, L. Mexicana.

Эпидемиология. По данным Всемирной организации здравоохранения лейшманиозы распространены в 88 странах мира, в 32 странах заболевания подлежат обязательной регистрации.

В настоящее время выделяют следующие основные формы лейшманиозов:

• I. Лейшманиозы Старого Света:
  • 1. Висцеральный (индийский кала-азар – антропоноз и средиземноморско-среднеазиатский – зооноз), возбудитель L. donovani.
  • 2. Кожный лейшманиоз: антропонозный или «городской», вызываемый L. Tropica, зоонозный или «сельский», вызываемый L. Major и диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L. Aethiopica.
• II. Лейшманиозы Нового Света:
  • 1. Висцеральный лейшманиоз.
  • 2. Кожные и кожно-слизистые лейшманиозы (мексиканский — L. Mexicana, перуанский (Ута) — L. Peruviana, гвианский (лесная фрамбезия) — L. Guyаnensis, панамский — L. Panamensis, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) — L. Braziliensis или L. Peruviana.

Источником заражения при висцеральном антропонозном лейшманиозе является больной человек, переносчик – москит; при висцеральном зоонозном лейшманиозе основным природным резервуаром возбудителя являются собаки. Дополнительным резервуаром выступают шакалы, лисы, волки, енотовидные собаки, в Судане – грызуны, в Италии – черные крысы. Переносчиками служат разные виды москитов.

Источником инвазии при кожном антропонозном лейшманиозе является человек, дополнительным резервуаром является больная собака. Переносчик – москит. При зоонозном кожном лейшманиозе основным природным резервуаром служат грызуны, например, большая песчанка.

Болезнь распространена в тропиках и субтропиках. В мире 90% случаев висцерального лейшманиоза возникают в Бразилии, Бангладеш, Индии, Непале и Судане, а 90% всех случаев кожного и кожно-слизистого лейшманиозов – в Бразилии, Перу, Алжире, Саудовской Аравии, Сирии и Иране. В СНГ очаги висцерального лейшманиоза известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Узбекистане, Туркменистане и на юге Казахстана.

Клиника. Инкубационный период от нескольких дней до года. Возможно длительное бессимптомное присутствие лейшманий в организме зараженного. Заболевание может развиться на фоне появившегося иммунодефицита. В типичных случаях на месте укуса у 50% больных развивается уплотненный узелок или небольшая бледно-розовая папула – первичный эффект. Наиболее частые симптомы – лихорадка, слабость, ознобы, потеря веса, снижение аппетита, болезненность в левом подреберье. Практически во всех случаях присутствует ненапряженная спленомегалия, которая может сопровождаться гепатомегалией, лимфаденопатией, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. В Индии для висцерального лейшманиоза характерно потемнение кожи. В Восточной Африке часто развиваются признаки недостаточности питания (отеки, изменения кожи и волос). У местного населения очагов частой сопутствующей инфекцией выступает туберкулез. У пришлых контингентов часто развиваются осложнения: острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, обширные геморрагии в слизистые оболочки.

При антропонозном кожном лейшманиозе на месте укуса зараженных москитов (чаще лицо, верхние конечности) появляются малозаметные бугорки диаметром 2-3 мм, которые медленно увеличиваются и через 3-4 месяца достигают 5-10мм в диаметре. Чаще на поверхности бугорка появляется едва заметное западение и образуется чешуйка, которая превращается затем в плотно прикрепленную к бугорку желтовато-буроватую корочку. После перенесенного кожного лейшманиоза примерно в 10% случаев развивается вялотекущий хронический туберкулоидный кожный лейшманиоз, клинически напоминающий туберкулезную волчанку. При зоонозном кожном лейшманиозе в месте укуса москита (чаще всего на коже конечностей, особенно нижних) появляется бугорок более крупных размеров, окруженный ободком воспаленной кожи. Появляющаяся воспалительная папула или фурункулоподобный узел в процессе развития через 1-2 недели подвергается центральному некрозу, вследствие чего образуется язва с круто обрывистыми краями диаметром 2-4мм. Дно язвы неровное, обычно покрыто желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом; отделяемое язв серозно-гнойное, обильное.

Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики – микроскопический. Материалом для исследования являются: костный мозг для диагностики висцерального лейшманиоза, язвенный краевой инфильтрат, содержимое кожных бугорков для диагностики кожного лейшманиоза.

Лейшмании легко обнаруживаются в бугорках и в краевом инфильтрате язвы на начальных стадиях изъязвления; в гнойном отделяемом язвы могут быть обнаружены лишь деформированные и разрушающиеся лейшмании (по которым трудно поставить диагноз); на стадии заживления в пораженных тканях лейшмании обнаруживаются редко.

Бугорок или участок инфильтрата протирают ватным спиртовым тампоном. Стерильным скальпелем делают поверхностный надрез кожи. Со дна и краев надреза этим же скальпелем берется соскоб пораженной ткани (в случае появления крови при разрезе, ее удаляют стерильным марлевым тампоном). Соскоб со скальпеля быстро быстро перенести на предметное стекло и равномерно растереть (готовят несколько мазков). Мазок фиксируют в смеси Никифорова или в 96⁰ спирте и окрашивают по Романовскому-Гимза. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах, а также вне клеток в виде округлых, овальных или удлиненных телец размером 3-5 мкм; цитоплазма лейшмании светло-голубого или синеватого цвета, ядра – красно-фиолетовые; кинетопласт – окрашен интенсивнее ядра. В правильно приготовленном препарате хорошо различимы клетки инфильтрата (макрофаги, эндотелиальные, плазматические, лимфоидные клетки, фибробласты и небольшая примесь клеток периферической крови). Наличие в препарате эпителиальных клеток, а также бесструктурных глыбок, окрашенных в равномерно сиреневый цвет, означает, что соскоб был взят слишком поверхностно и должен быть повторен.

Материал, полученный при пункции костного мозга, немедленно после взятия переносят на предметное стекло и готовят мазок. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах или внеклеточно; они имеют вид округлых, овальных или рисовидных телец диаметром 3-5 мкм; цитоплазма окрашена в серовато-голубой цвет, ядро в красно-фиолетовый; в цитоплазме имеется кинетопласт в виде округлого или палочковидного образования и окрашивается более интенсивно, чем ядро. Источником ошибки при микроскопии могут служить посторонние микроорганизмы (дрожжевые грибки, одноклеточные водоросли), которые могут попасть со стенок посуды – в мазке они окрашиваются более интенсивно (темно-синяя цитоплазма, ярко-малиновое ядро) и кинетопласт отсутствует. При висцеральном лейшманиозе есть вероятность обнаружения паразитов и в перефирической крови; в отдельных случаях для диагностики висцерального лейшманиоза исследуют пунктаты селезенки, печени и лимфатических узлов.

Лечение. Висцеральный лейшманиоз проводят препаратами 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глюкантим). Суточная доза препарата вводится за один прием внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Расчет суточной дозы составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъекции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При тяжелом течении болезни и неэффективном лечении препаратами сурьмы назначают амфотерицин В и паромомицин. Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг внутривенно ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. Паромомицин – по 15мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней.

Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит препараты 5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах, прежде всего в Индии, Непале, Судане, Бразилии.

При кожном лейшманиозе если заболевание не сильно беспокоит больного, этиотропную терапию лучше не проводить, а предоставить течению болезни естественное развитие. В качестве специфического лечения применяют те же препараты, что и для лечения висцерального лейшманиоза. На ранних стадиях при образовании единичных бугорков возможно обкалывание специфическими препаратами или применение мазей, содержащих хлорпромазин (2%), паромомицин (15%) или клотримазол (1%).

Профилактика и меры борьбы. 1. Активное выявление больных и своевременное их лечение. 2. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами; ликвидация бродячих собак и контроль заболеваемости домашних собак с использованием серологических тестов.

Основной мерой борьбы против зоонозного кожного лейшманиоза на территории республик Средней Азии в бывшем Советском Союзе являлось уничтожение больших песчанок. Менее успешными были более локальные меры по затравке нор грызунов на ограниченных территориях.

Высоко эффективной мерой профилактики является лейшманизация – искусственное заражение («прививка») вирулентным штаммом L. Major. Этот метод был предложен и изучен русским паразитологом Е.И. Марциновским в начале XX века. Подобная профилактика в прошлом проводилась в Советском Союзе (десятки тысяч привитых), Израиле (тысячи привитых), Иране (сотни тысяч привитых). Иногда (1-5%) на месте прививки развиваются очень крупные язвы. После массовой прививочной кампании Иране у части привитых (5%) развились незаживающие на протяжении нескольких лет язвы, которые плохо поддавались лечению. В настоящее время лейшманизация практически не применяется, за исключением Узбекистана. По данным ученых Туркменистана, хороший эффект был получен после проведения сезонной (июль-август) химиопрофилактики, которая осуществлялась еженедельным приемом 0,1г (одна таблетка) антималярийного препарата пириметамина (хлоридина).

17.4. Возбудитель амебиаза.

Амебиаз – протозойный антропоноз, в клинически выраженных случаях проявляющийся преимущественно язвенным поражением толстого отдела кишечника, а также развитием абсцессов в печени и в других органах.

Микробиология. Возбудителем амебиаза является дизинтерийная амеба – Entamoeba histolytica, которая относится к типу Sarcomastigophorae, подтипу Sarcodina (саркодовые). В организме человека Entamoeba histolytica существует в трех формах: 1) вегетативная крупная тканевая (патогенная), питающаяся эритроцитами; 2) вегетативная мелкая комменсальная полостная, обитающая в просвете толстого кишечника, питается бактериями и грибами; 3) цистная.

Под влиянием ряда факторов (понижение сопротивляемости человеческого организма вследствие перенесения различных болезней, интоксикацией, перегревания, переутомления, травм, ранений) Entamoeba histolytica проникает в ткани толстой кишки. Она продуцирует протеолитические вещества, лизирующие клетки и ткани, увеличивается в размерах до 30-50 мкм, приобретает способность фагоцитировать эритроциты. Она обычно обнаруживается в кровянистом слизистом стуле больного амебиазом.

Размеры тканевой формы варьируют от 15-25 до 45 мкм в диаметре (в среднем 23мкм). При движении амеба может вытягиваться до 60-80 мкм в длину. Мелкозернистая протоплазма разграничена на две части. Наружный, более светлый, гомогенный слой, состоящий из коллоидов, находящихся в состоянии геля, образует эктоплазму. Внутренняя, гранулированная, более темная и мутная часть, имеющая консистенцию золя, называется эндоплазмой. В пищеварительных вакуолях эндоплазмы часто находятся поглощенные эритроциты.

Клиника. В настоящее время различают инвазивный амебиаз (связанный с проникновением амеб в слизистую кишечника и другие органы) и бессимптомное носительство (в случаях, когда в кишечнике человека обитают только комменсальные формы амеб).

По клиническому течению различаются кишечный амебиаз (амебная дизентерия) и внекишечный амебиаз.

Манифестный кишечный амебиаз может протекать в острой и хронической формах. При остром кишечном амебиазе продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Больные предъявляют жалобы на вздутие живота и боль в правой подвздошной области. Стул обильный, кашицеобразный, 3-5 раз в сутки с незначительным количеством слизи и крови. Затем стул становится жидким, учащается до 15 раз в сутки, в нем появляется большое количество прозрачной стекловидной слизи. Если язвы расположены в проксимальном отделе толстой кишки, слизь иногда диффузно пропитывается изменившей свой цвет кровью и приобретает вид «малинового желе».

Вследствие глубокого поражения слизистой всех отделов толстого кишечника развивается молниеносный амебный колит, который заканчивается летальным исходом в результате перфораций стенки кишки и развития перитонита.

С течением времени болезнь переходит в хроническую стадию, которая может протекать в рецидивирующей и непрерывной формах.

Внекишечный амебиаз наиболее часто проявляется развитием амебных абсцессов, которые могут формироваться практически в любом органе. Их развитие обусловлено попаданием амеб в кровяное русло при нарушении целостности кровеносных сосудов. По системе воротной вены амебы попадают, в первую очередь, в печень, где большинство их задерживается. Поэтому амебные абсцессы образуются в печени гораздо чаще, чем в других органах.

При кишечном амебиазе могут развиться перфорация стенки кишки, амебный аппендицит, кишечная непроходимость, выпадение прямой кишки, кишечные кровотечения. При внекишечном амебиазе наиболее грозным осложнением является прорыв абсцесса в окружающие органы.

Эпидемиология. Источником инвазии служит человек, выделяющий зрелые цисты амеб. Механизм передачи амеб фекально-оральный. Пути передачи – водный, алиментарный и контактно-бытовой. Важными факторами передачи служат вода из открытых источников, загрязненных фекалиями и содержащих цисты амеб, а также пищевые продукты, особенно овощи, употребляемые без термической обработки. Амебиазом можно заразиться при непосредственном контакте с носителем через грязные руки и предметы обихода. Известную роль в распространении цист играют тараканы и мухи.

Лабораторная диагностика. Диагноз амебной дизентерии может считаться установленным только при обнаружении в испражнениях больного тканевых форм дизентерийной амебы или гаматофагов. Такие амебы-гематофаги выявляются обычно в острой стадии болезни в жидких кроваво-слизистых испражнениях при просмотре комочков слизи или при исследовании субстрата из-под краев язв, взятого при ректороманоскопии. Материал должен просматриваться не позднее 15-20 мин после его получения, желательно, с применением нагревательного столика, так как при охлаждении амебы быстро теряют подвижность и округляются. В таком состоянии их трудно отличить от других клеточных элементов. В диагностике внекишечного амебиаза широко используют инструментальные методы обследования (рентгенография и компьютерная томография, УЗИ), которые позволяют выявить амебные абсцессы, характерным признаком которых является неполное их заполнение полужидким содержимым.

Применяют также серологические методы исследования на основе ИФА и НРИФ. Специфические антитела в организме больного вырабатываются только на тканевые формы Entamoeba histolytica, тогда как присутствие просветных форм не вызывает иммунного ответа. Данные методы позволяют в 75-80% случаев подтвердить диагноз кишечного амебиаза и в 95% — внекишечного. У переболевших через 6-12 месяцев титры антител постепенно снижаются. В лабораторной диагностике амебиаза используют также метод ПЦР.

Лечение. Используют метронидазол взрослым и детям с 12 лет внутривенно капельно по 500 мг 4-6 раз в сутки (максимальная суточная доза 4г) или перорально по 750мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней. Тинидазол назначается из расчета 30мг/(кгхсут) на протяжении 3 дней. Секнидазол 2г однократно, только один день (детям – в дозе 30мг/кг), дигидроэметин в суточной дозе 1мг/кг в/мышечно или подкожно (не более 60мг) однократно в течение 4-6 дней, детям не более 5 дней.

Профилактика. Выявление и лечение больных, санация бессимптомных носителей. При плановых бактериологических обследованиях работников системы водоснабжения и питания обследуют на амебиаз.

17.5. Лямблии.

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

Эпидемиология. Основным источником инвазии является человек, зараженный лямблиями. Второстепенную роль играют собаки и крупный рогатый скот (особенно телята) и свиньи. Возможным резервуаром лямблий в природе являются бобры и ондатры, которые могут инфицировать водоемы. Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный. Пути распространения – водный, контактный и пищевой. Основной путь передачи цист лямблий – водный.

Клиника. Клинически выраженная инвазия чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто больных беспокоит тошнота, отрыжка при преме пищи, изжога, снижение аппетита, схваткообразные боли в животе, повышенное газообразование и урчание в кишечнике. Помимо кишечной формы выделяют также билиарно-панкреатическую, неврологическую и аллергическую. При билиарно-панкреатической форме наиболее выражены симптомы дискинезии желчевыводящих путей и панкреатита. При неврологической форме основными симптомами являются раздражительность, слабость, плаксивость, головные боли, головокружение, боли в области сердца. Для аллергической формы характерны неукротимый кожный зуд, бронхиальная астма и аллергический бронхит.

Лечение. Метронидазол назначается взрослым перорально по 0,25г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Применяется также тинидазол – внутрь однократно 2г взрослым и 50-75мг/кг детям. При резистентности некоторых штаммов лямблий к метронидазолу и тинидазолу, рекомендуется использовать макмирор по 400 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 7 дней. Хорошие результаты лечения лямблиоза у детей получены при использовании албендазола (немозол) из расчета 10мг/кг в сутки в течение 7 дней, взрослым – по 400 мг 2 раза в день недельным курсом. Используются также ниморазол (наксоджин) – по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 дней, тиберал – внутрь 1,5г за один прием на протяжении 2 дней.

Профилактика. Соблюдение правил личной гигиены, уничтожение мух и тараканов. Поддержание строгого санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, а также в детских учреждениях. Все поступающие на работу на эти предприятия и в эти учреждения обследуются на кишечные простейшие.