ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И
ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее у предрасположенных лиц, после перенесенных тонзиллита или фарингита, которые вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) и связанное с перекрестной реакцией антител к антигенам стрептококка с тканями человека, обладающими схожими антигенными структурами.

Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формированием порока сердца (недостаточности и/или стеноза).

Эпидемиология

В подавляющем большинстве случаев ОРЛ развивается у детей и подростков (7-15 лет), реже – у молодых людей (до 23 лет). Распространенность ОРЛ и ревматических пороков сердца (РПС) среди детей и подростков составляет 0,5 и 1,3 на 1000 соответственно, среди взрослого населения – 3 на 1000.

Этиология

ОЛР развивается после перенесенной ангины или фарингита, вызванных «ревматическими» штаммами БГСА (М1, М3, М5, М18, М24). Их высокая контагиозность обусловлена, главным образом, генетической структурой М-протеина – специфического белка, входящего в состав клеточной стенки стрептококка и подавляющего его фагоцитоз. Кроме того, стрептококки могут выделять широкий спектр веществ, обладающих токсическими и антигенными свойствами: стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксирибонуклеаза В и др.

Патогенез

Важную роль играет генетическая предрасположенность.

Развитие ОРЛ определяется:

• прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» БГСА-ферментами;
• иммунным ответом на БГСА-антигены, приводящим к синтезу противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами пораженных тканей человека («феномен молекулярной мимикрии»).

Рабочая классификация ревматической лихорадки

Принята на I Конгрессе ревматологов в 2003 г. (г. Саратов)

Клинические формы	Клинические проявления	Степень актив-ти	Исходы	Стадия/ф.к. НК
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	А. Основные: Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки Б. Дополнтельные: Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	III II I	А.Выздоровление Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца: -без порока сердца *; — с пороком сердца	А. 0 ** I II A II Б III Б. 0 *** I II III IV

Примечания:

*- возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;

**- стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко;

***- функциональные классы по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA

Клинические признаки и симптомы

Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных и вирулентности стрептококка. Более чем у половины детей, а также у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину, наблюдается острое развитие заболевания, когда через 2–3 недели после ангины внезапно температура тела повышается до фебрильной, появляются признаки артрита и кардита. У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием либо артрита, либо кардита или (редко) хореи.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Поражение суставов

Ревматический полиартрит – ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ.

Его характерные признаки:

• доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с часто симметричным вовлечением суставов и полной регрессией изменений в них в течение 2–3 недель;
• наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы в виде олиго- и реже – моноартритов;
• артрит нередко сопровождается выраженными болями, приводящими к нарушению подвижности суставов или даже полному обездвиживанию, а также припухлостью суставов за счет синовита и поражением периартикулярных тканей, покраснением кожных покровов над суставами;
• в 10–15% случаев выявляются полиартралгии, которые не сопровождаются другими симптомами воспаления;
• артрит, как правило, сочетается с ревмокардитом и реже (у 15% больных) протекает изолированно.

Поражение сердца

Ревмокардит – главный синдром ОРЛ (90–95% случаев), определяющий тяжесть течения заболевания и его исход.

Проявления ревмокардита: вальвулит (основное), миокардит и/или перикардит. Одним из важных критериев ревмокардита, особенно впервые выявленного, является положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии.

Вальвулит.

Ведущие симптомы:

Систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации:

• длительный (занимает большую часть систолы), дующий;
• разной интенсивности, особенно на ранних стадиях заболевания, существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания;
• лучше всего прослушивается в области верхушки сердца;
• проводится в подмышечную область;
• связан с I тоном.

Мезодиастолический шум:

• низкочастотный;
• лучше всего прослушивается в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе;
• часто следует за III тоном или заглушает его.

Протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации:

• имеет высокочастотный дующий убывающий характер;
• лучше выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед;
• начинается сразу после II тона.

Миокардит и перикардит

Клинические симптомы ревматического мио- и перикардита встречаются с различной частотой и степенью выраженности и включают:

• одышку;
• тахикардию;
• расширение сердца;
• глухость сердечных тонов;
• появление патологических III и IV тонов;
• нестойкий шум трения перикарда;
• нарушение ритма и проводимости на ЭКГ.

При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита и/или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Ревматический порок сердца, формирующийся как исход ревмокардита, как правило, изолированный:

• митральная недостаточность (наиболее часто);
• недостаточность аортального клапана;
• митральный стеноз;
• митрально-аортальный порок.

Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ составляет:

• у детей 20–25%;
• у подростков 33%;
• у взрослых пациентов 39–45%.

Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

Поражение ЦНС

Малая хорея — типичное проявление ОРЛ (6–30% случаев), связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок).

Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления – пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях с варьирующей степенью выраженности:

• хореические гиперкинезы;
• мышечная гипотония;
• статокоординационные нарушения;
• сосудистая дистония;
• психопатологические явления.

Как правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), но у 5–7% больных она может быть единственным признаком заболевания.

Поражение кожи

Кольцевидная (аннулярная) эритема – характерный, но редкий признак ОРЛ (4–17% случаев). Представляет собой бледно-розовые кольцевидные высыпания, не сопровождающиеся зудом и не возвышающиеся над уровнем кожи. Они локализуются преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя изменений на коже.

Подкожные ревматические узелки – мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных и локтевых суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей (1–3% случаев), обычно во время первой атаки, и бесследно исчезают через 2–4 недели от начала болезни.

Поражение серозных оболочек

Наряду с перикардитом крайне редко может быть плеврит, а у детей – абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Из клинических и биохимических показателей крови имеют значение маркеры воспаления — увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ.

Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают БГСА, однако позитивные результаты не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения БГСА-антигена, хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности. Более надежны серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О – в 80% случаев ОРЛ, антистрептогиалуронидазы – в 95–97%).

Эхокардиография необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита.

ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.

Диагностические критерии ОРЛ

В соответствии с рекомендацией ВОЗ для диагностики ОРЛ применяются критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

Большие критерии

• кардит
• полиартрит
• хорея
• кольцевидная эритема
• подкожные ревматические узелки

Малые критерии

Клинические

• артралгия
• лихорадка > 38 ^о С

Лабораторные

• повышенные острофазовые реактанты (СОЭ > 30 мм/ч, СРБ>= 2 N)
• удлинение интервала PR на ЭКГ > 0,2 с.
• признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ.

Данные, подтверждающие предшествующую БГСА-инфекцию:

• позитивная А стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А стрептококкового антигена;
• повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (анти-стрептолизин- О, анти-ДНКаза В);
• анамнестические указания на перенесенную 2-3 недели назад ангину.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Примеры формулировки диагноза

1. ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит.

Осл: НК I (ФК I);

1. ОРЛ: хорея.

Осл: НК 0 (ФК 0);

1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца.

Осл: НК II А (ФК II);

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз митрального клапана.

Осл: НК 0 (ФК 0);

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца.

Осл: НК II Б (ФК III).

Лечение

Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Цели лечения: эрадикация БГСА-инфекции, подавление активности воспалительного процесса, предупреждение формирования РПС, компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 недель болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИМИКРОБНАЯ) ТЕРАПИЯ

• Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина: бензилпенициллин 2–4 млн. ЕД в сутки в/м в 4 введениях в течение 10 дней.
• В дальнейшем переходят к применению ЛС пролонгированного действия– бензатин бензилпенициллину — с целью вторичной профилактики ОРЛ.
• При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамиды (см. Первичная профилактика).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ (ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ

Основные цели:

• подавление активности ревматического процесса;
• у больных первичным ревмокардитом предупреждение формирования порока сердца;
• у пациентов с повторной атакой ОРЛ предупреждение прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

Острое течение заболевания с наличием ярко или умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренно выраженной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч): преднизолон 20 мг/сут. внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения — 1,5–2 месяца.

Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч), необходимость в длительном лечении после отмены ГКС, повторная ОРЛ на фоне РПС: диклофенак внутрь 75–150 мг/сут. в течение 1,5–2–3–5 месяцев до полной нормализации показателей воспалительной активности.

Терапия застойной сердечной недостаточности

При лечении ЗСН у больных ОРЛ и РПС применяют ЛС в дозах и по схемам, аналогичным для лечения ЗСН иной этиологии. Основные группы: диуретики (петлевые, тиазидные и тиазидоподобные, калийсберегающие), БКК из группы дигидропиридинов длительного действия, β-адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ используются преимущественно при недостаточности клапанов сердца. В связи с разнонаправленным действием НПВП и ингибиторов АПФ на простагландины (НПВП ингибируют, а ингибиторы АПФ стимулируют их синтез) подвергается сомнению совместное применение этих препаратов из-за ослабления вазодилятирующего эффекта ингибиторов АПФ.

Ввиду специфического воздействия ГКС на минеральный обмен, а также высокого уровня дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих препаратов:

• -аспартата К и Mg в дозе 3-6 таб. в сутки в течение 1 мес.;
• -инозина в дозе 0,6-1,2 г. в сутки в 3 приема в течение 1 мес.;
• -нандролона в дозе 1,0 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс.

Хирургическое лечение

Основные показания к хирургическому лечению больных РПС: выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердечная недостаточность III-IV ф.к., легочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.)

Первичная профилактика

Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА

ЛС первого выбора – β-лактамные антибиотики:

• Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД/сут. в/м однократно
• Амоксициллин 1,5 г/сут. в 3 приема в/м 10 сут.
• Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Цефадроксил 1 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

• Азитромицин 0,5 г/сут. в 1-е сут., затем по 0,25 г/сут. внутрь, всего 5 сут.
• Рокситромицин 0,3 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.
• Эритромицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Кларитромицин 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.
• Спирамицин 6 млн МЕ/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков:

• Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема внутрь 10 сут.
• Линкомицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА

Лекарственные средства первого ряда:

• Амоксициллин / клавуланат 1,875 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.
• Цефуроксим 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

Препараты резерва (при непереносимости β-лактамных антибиотиков):

• Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема внутрь 10 сут.
• Линкомицин 0,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

Вторичная профилактика

Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия – бензатина бензилпенициллина.

Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре), как правило, составляет:

• не менее 5 лет или до 18-летнего возраста (что дольше) – для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея);
• не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (что дольше) – для больных с излеченным кардитом без порока сердца;
• пожизненно – для больных со сформированным пороком сердца;

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 рассматривается как несоответствующий фармакологическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам (по длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови), и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует. В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличием и тяжестью порока, степенью ХСН). При поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.