ОСТЕОПОРОЗ

Ревматические болезни. Учебное пособие Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. — 2008

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся низкой массой кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости кости и риску переломов.

Классификация Российской ассоциации по остеопорозу 1997 г.

Выделяют следующие основные формы остеопороза:

Первичный остеопороз

• тип I (постменопаузальный) развивается в период менопаузы у женщин;
• тип II (сенильный) встречается с одинаковой частотой у женщин и

мужчин пожилого и старческого возраста (70 лет и старше);

• ювенильный;
• идиопатический;

Вторичный остеопороз при:

• Заболеваниях эндокринной системы (гиперпаратиреоз, гипогонадизм, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз, эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга));
• Ревматические заболевания (РА, АС, СКВ и др.);
• Заболеваниях органов пищеварения (мальабсорбция, состояние после резекции желудка, хронические заболевания печени);
• Заболеваниях почек (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, хроническая почечная недостаточность);
• Заболеваниях крови (лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь, системный мастоцитоз, талассемия);
• Других заболеваниях и состояниях (алкоголизм, длительная иммобилизация, нарушения питания, нервная анорексия, овариэктомия, трансплантация органов, хронические обструктивные заболевания легких);
• Генетических нарушениях (гомоцистинурия, лизинурия, несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдрома Элерса- Данлоса (несовершенный десмогенез));
• Приеме лекарственных препаратов (ГКС, агонисты гонадо-тропин-рилизинг гормона, алюминийсодержащие антациды, антиконвульсанты, иммунодепрессанты и гормоны щитовидной железы).

Эпидемиология остеопороза 

Остеопороз – «скрытая эпидемия» ХХ-ХI веков. Остеопороз костей позвоночника и бедра имеет место примерно у 30% женщин старше 50 лет и у 50% всех лиц в возрасте 75-80 лет. Частота переломов позвоночника у женщин в возрасте 60 лет колеблется от 25 до 60%, а к 90 -му году жизни треть женщин и около 20% мужчин переносят остеопоротические переломы бедра.

Факторы риска остеопороза 

Развитие остеопороза определяется сложным взаимодействием большого числа причинных факторов, некоторые из которых рассматриваются как факторы риска. Их делят на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы:

• — низкий индекс массы тела (< 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг);
• — курение табака;
• — низкая физическая активность;
• -склонность к падениям (нарушение зрения, вестибулярные расстройства,
• использование некоторых медикаментов, снижение слуха и др.);
• — недостаточное потребление кальция;
• — дефицит витамина Д;
• — злоупотребление алкоголем

Немодифицируемые факторы:

• — низкая МПК (минеральная плотность кости);
• — женский пол;
• — возраст старше 65 лет;
• — белая (европеоидная раса);
• — гипоганадизм у мужчин и женщин;
• — системный прием ГКС более трех месяцев;
• — предшествующие переломы;
• -длительная иммобилизация;
• -ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин

Патогенез остеопороза 

В течение всей жизни происходит ремоделирование скелета- замещение старой костной ткани новой за счет процессов резорбции и костеобразования. Пик костной массы скелета приходится на возраст 20-30 лет.

Основа остеопороза- нарушение процессов ремоделирования: резорбция превалирует на костеобразованием в результате влияния генетических и средовых факторов.

Женщины могут терять с возрастом до 35% компактной и 50% губчатой кости. Половина этой потери наблюдается в течение 5-10лет постменопаузы, когда в связи с резким падением уровня эстрогенов происходит уменьшение костной массы на 3-5 % в год (быстрая потеря), другая половина (медленная потеря) обусловлена возрастными изменениями и составляет 0,5-1% в год. Потеря костной массы у мужчин выражена слабее.

Дефицит эстрогенов приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- альфа, ПГ Е₂ и др.) и снижению продукции трансформирующего фактора роста- бета и остеопротегирина. Это приводит к увеличению активности остеокластов, угнетению их апоптоза, что влечет необратимую потерю костной ткани, вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, нарушение микроархитектоники кости и снижение ее прочности. Медленная потеря костной массы характерна для лиц обоего пола: при этом в патогенезе на первый план выходит вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина Д и недостаточного поступления кальция. При этом нарушается функция остеобластов, что приводит к ослаблению формирования костной ткани -«ленивой кости». Одним из факторов развития сенильного остеопороза считают снижение физической активности в пожилом возрасте.

 

Клинические признаки и симптомы остеопороза 

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как в значительном проценте случаев он протекает малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Однако у большинства больных имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки (длительного пребывания в положении стоя или сидя) и облегчающиеся после отдыха лежа. Отмечаются снижение работоспособности, повышенная возбудимость, похудание, депрессия. Остеопоротические переломы обычно возникают после минимальной травмы. Они могут иметь различную локализацию, однако, наиболее типичными являются следующие:

• • компрессионный перелом позвоночника (чаще средних и нижних грудных, а также верхних поясничных позвонков);
• • переломы дистального отдела лучевой кости;
• • переломы проксимального отдела бедренной кости.

Компрессионные переломы позвоночника проявляются острыми болями в нижней части спины, возникающими после небольшой физической нагрузки (кашель, поднятие небольших тяжестей и др.) и переходящими затем в хронические. Боль усиливается при движении, может иррадиировать в нижнюю часть живота, редко — в нижние конечности, сопровождается мышечным спазмом, а ее интенсивность уменьшается постепенно (к концу 4-6-й недели).

Однако у многих пациентов болей не отмечается, и около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии. Характерными признаками повторных переломов позвоночника являются снижение роста (на 1 см при каждом переломе) и развитие прогрессирующего дорзального кифоза, получившего название «вдовий горб». Постепенно выпрямляется поясничный лордоз, теряется линяя талии, выдается вперед живот. В выраженных случаях нижние ребра почти опускаются в полость таза за счет укорочения позвоночника, и могут появляться кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.

Клинические исследования остеопороза 

В диагностике остеопороза используются следующие методы исследования:

Инструментальные исследования

Для диагностики остеопороза применяют рентгенографию костей и измерение МПК с помощью костной денситометрии.

1Рентгенография костей — единственный метод исследования, позволяющий оценить анатомические особенности и структуру костной ткани, а также обнаружить повреждение. Недостаток метода — низкая чувствительность позволяет определить уменьшение костной массы при снижении минерализации на 20-40%.

Степени тяжести остеопороза на основании рентгенологических проявлений по Kruse:

• 0 — отсутствие изменений;
• 1 – пограничные изменения: подозрение на снижение костной плотности (повышение прозрачности), уменьшение трабекул;
• 2 – легкий остеопороз: дальнейшее повышение прозрачности, отчетливое истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок;
• 3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, снижение высоты тел, двояковогнутость позвонков, клиновидная деформация одного-двух позвонков;
• 4 –тяжелый остеопороз: резко выраженная деминерализация, множественные «рыбьи» или клиновидные позвонки.

2.Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия- «золотой стандарт» измерения МПК. Она позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определить МПК в наиболее важных с точки зрения риска остеопоротических переломов участках скелета- позвоночнике и бедренной кости.

Базовым параметром, характеризующим МПК у отдельных пациентов, является Т-индекс – величина стандартного отклонения (SD) ниже среднестатистического значения МПК:

• • Норма – значение Т-индекса до –1 SD
• • Остеопения – значение Т-индекса от –1 до –2,5 SD
• • Остеопороз – значение Т-индекса меньше –2,5 SD
• • Тяжелый остеопороз – значение Т-индекса меньше -2,5 SD в сочетании с одним или более нетравматических переломов костей.

В зависимости от клинических особенностей остеопороза, а также направленности изменения Т-индекса выделяют следующие виды течения заболевания:

• 1. Положительная динамика устанавливается при выявлении прироста МПК более 2-3% за год при отсутствии новых переломов;
• 2. Стабильным считается состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется прирост или снижение МПК (±2%);
• 3. Прогрессирование остеопороза определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на 3% за год.

Для оценки состояния костной ткани используют также ультрасонометрию, количественную КТ, МРТ, микро-КТ.

II. Лабораторные исследования:

1. Характеристика кальций-фосфорного обмена (определение кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения концентрации кальция к креатинину в утренней моче) и кальций-регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонина, активных метаболитов витамина Д);

2. Дополнительные методы для определения основного заболевания (печеночные пробы, свободный кортизол и дексаметазон в суточной моче, ТТГ в крови, свободный тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, кальцийдиол);

3. Определение маркеров образования и резорбции костной ткани:

• А. маркеры костного формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептид проколлагена I типа);
• Б. маркеры резорбции (окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин (в моче), тартратрезистентная кислая фосфатаза (в плазме крови), N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа в сыворотке крови или в моче).

Однако в настоящее время нет доказательств связи между уровнем лабораторных показателей и риском возникновения переломов.

 

Примеры формулировки диагноза:

1.Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Т-критерий «-2,6 SD»);

2.Сенильный остеопороз, тяжелая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий «-3,9 SD»), стабилизация процесса;

3. Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза (НЯК+ прием ГКС+ ранняя менопауза), множественные компрессионные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей с выраженной потерей массы кости (Т-критерий «-5,1 SD»), отрицательная динамика за 2 года наблюдения.

Лечение остеопороза 

Принципы лечения

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе, либо коррекция или отмена ятрогенных в отношении остеопароза препаратов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ – основной принцип лечения первичного и многих вариантов вторичного остеопороза – подавление повышенной костной резорбции либо стимуляция образования кости, либо нормализация обоих этих процессов.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ – при всех формах остеопороза – применение диеты, сбалансированной по кальцию, фосфору и белку, прием солей кальция, дозированные физические нагрузки, ЛФК, ФТ-методы, ортопедическое лечение, обезболивающие средства (парацетамол, НПВП, трамадол, опиоидные анальгетики).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 

Препараты, замедляющие костную резорбцию:

• • бисфосфонаты;
• • кальцитонины;
• • эстрогены;
• • селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР);
• • соли кальция.

Препараты, стимулирующие костеобразование:

• паратгормон (ПТГ);

Препараты многопланового действия:

• • активные метаболиты витамина Д;
• • стронция ранелат.

БИСФОСФОНАТЫ – лекарственные средства «первого ряда» в лечении остеопороза . Бисфосфонаты приводят к снижению уровня кальция в крови, а их абсорбция затрудняется в присутствии пищи и кальция. В этой связи рекомендуется сочетать прием ЛС этой группы в утренние часы за 30 мин до еды с препаратами кальция во второй половине дня.

АЛЕНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (ФОСАМАКС) применяют с лечебной целью при остеопорозе (постменопаузальном, глюкокорикостероидном и остеопорозе у мужчин) ежедневно по 10 мг или 1 раз в неделю по 70 мг, с профилактической — по 5 мг в день перорально или 35 мг 1 раз в неделю.

ИБАНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (БОНВИВА) применяется для лечения постменопаузального остеопороза. Назначают по 150 мг внутрь 1 раз в месяц или 3 мг/3 мл внутривенно болюсно (в течение 15-30 сек) 1 раз в 3 мес.

ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА (АКЛАСТА) – раствор для инфузий- применяется также для лечения постменопаузального остеопороза, 1 раз в год в дозе 5 мг/100 мл.

СИНТЕТИЧЕСКИЙ КАЛЬЦИТОНИН ЛОСОСЯ

(МИАКАЛЬЦИК)– является лекарственным средством «второго ряда» в лечении остеопороза (постменопаузального, сенильного, стероидного, остеопороза у мужчин, при невозможности применения бисфосфонатов). Оказывает выраженное анальгетическое действие (показан при остепоротических переломах позвоночника), улучшает минерализацию кости, обладает высокой безопасностью, уменьшает уровень кальция в крови, поэтому необходимо сочетать с приемом кальция.

Применяется в двух формах: в виде интраназального спрея по 200МЕ ежедневно или через день 2-3 месяца с перерывом в 2 месяца, либо в виде ампульного препарата по 100МЕ для п/к или в/м инъекций ежедневно или через день 2-4 недели, затем 3 раза в неделю 1-2 месяца. В год миакальцик назначается по 3 курса. Курсы повторяют в течение 3-5 лет.

В некоторых случаях при остеопорозе показана ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ГЗТ), которая предотвращает развитие переломов у женщин в постменопаузе. Эффективна при профилактике, но недостаточна при лечении остеопороза. ГЗТ устраняет вазомоторные симптомы и урогенитальные расстройства климактерия. Однако на фоне лечения отмечено увеличение риска возникновения рака молочной железы (на 26%), ИБС (на 29%), инсульта (на 41%), ТЭЛА. Кроме того, лечение эстрогенами без прогестинов повышает риск рака эндометрия. Из-за неблагоприятного соотношения риск/польза длительная ГЗТ для профилактики и лечения остеопороза при отсутствии других показаний не рекомендуется.

РАЛОКСИФЕН (Эвиста) — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — назначается для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе. Применяется внутрь по 1 таб. в день (60 мг).

В отличие от ГЗТ не повышает риск развития рака молочной железы и матки, благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему, но не устраняет вазомоторные и урогенитальные расстройства.

СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ (БИВАЛОС) – средство первого ряда для лечения женщин с постменопаузальным остеопорозом. Назначают ежедневно длительно вечером перед сном не ранее чем через 2 часа после приема пищи или препаратов кальция. Содержимое пакетика (2 гр. порошка) растворяют в одном стакане воды. При необходимости сочетают с препаратами кальция и витамина Д.

ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН

Терипаратид (Форстео) — препарат первой линии для лечения тяжелого остеопороза у женщин в постменопаузе, а также у мужчин (применяют в дозе 20 мкг/сут п/к).

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН Д – обязательные компоненты любой схемы лечения остеопороза, хотя самостоятельного значения в лечении данного заболевания они не имеют (исключение – пациенты старше 65 лет с гиповитаминозом Д).

Среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие карбонат, трифосфат кальция) в связи с высоким содержанием элементарного кальция) и цитрат кальция (улучшает всасывание кальция, препятствует образованию оксалатных камней, не блокирует всасывание железа). Прием глюконата кальция в качестве донатора кальция нецелесообразно.

Использование витамина Д3 более целесообразно, чем витамина Д2. Предпочтительно применение комбинированных препаратов, содержащих соли кальция и витамин Д3 (КальцийД3 Никомед), а также комплексных препаратов, содержащих указанные препараты и микроэлементы (Витрум Остеомаг, Кальцемин).

Наиболее эффективно принимать препараты кальция утром и в обед, что предотвращает развитие МКБ.

Рекомендации по приему кальция:

• женщины в пременопаузе – 1000 мг/сут., в менопаузе – 1500 мг/сут.;
• мужчины до 50 лет — 1000 мг/сут., после 50 лет – 1800 мг/сут.

Рекомендации по приему витамина Д:

• мужчины и женщины моложе 50 лет – 400 МЕ (10 мкг/сут.);
• мужчины и женщины старше 50 лет – 800 МЕ (20 мкг/сут.).

АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ВИТАМИНА Д (АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛ-ЭТАЛЬФА, КАЛЬЦИТРИОЛ-РОКАЛЬТРОЛ) альтернатива нативного витамина Д. У лиц с первичным остеопорозом отмечают снижение частоты переломов почти в 2 раза, исключение: перелом шейки бедра. Препараты назначают в дозе 0,25-0,5 мкг/сутки (максимальная доза 1 мкг/сутки) под контролем уровня кальция в крови и моче.

Профилактика остеопороза 

Первичная профилактика остеопороза направлена на предупреждение потери костной массы, особенно в период формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудью, пременопаузы и менопаузы, а также в экстремальных ситуациях (например, при длительной иммобилизации).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при наличии остеопороза.

Основные направления профилактики:

• — использование образовательных программ по остеопорозу;
• — индивидуально подобранный объем физической активности – гимнастика, изометрические упражнения, плавание, ходьба;
• — правильное питание – прием пищи с достаточным содержанием белка (1-1,2 г/кг/сутки), кальция (молочные продукты) и витамина Д (жирная рыба) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли (2 г/сутки), клетчатки, кофе (не более 4 чашек). Избыточное потребление кофе, соли и белка увеличивает потерю кальция с мочой;
• — устранение факторов риска остеопороза – курения (нарушает катаболизм эндогенных эстрогенов), избыточного приема алкоголя (более 85 гр. 80% спирта в день), лечение сопутствующих заболеваний, нормализация массы тела (ИМТ 20-25 кг/м²);
• — устранение факторов риска случайных потерь равновесия – коррекция нарушений зрения, по возможности, исключение приема снотворных и седативных ЛС, изменение домашней обстановки;
• — снижение риска переломов при потере равновесия – защита тазобедренного сустава (применение протекторов бедра);
• — прием ЛС – препараты кальция и витамин Д (особенно в зимнее время и у пожилых пациентов).

Прогноз при остеопорозе

Остеопоротические переломы – одна из ведущих причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста. Остеопоротические переломы бедра – причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 14-36% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение первого года. Остеопоротические переломы шейки бедра (наряду с ИБС, раком эндометрия и раком молочной железы) являются одними из наиболее частых причин преждевременной смерти женщин. Развитие остеопороза и остеопоротических переломов у женщин ассоциируется с выраженным увеличением смертности от сопутствующих заболеваний (патологии легких, сердечно-сосудистых катастроф и др.).