Ошибки диагностики в дерматологии

Ошибки диагностики в дерматологии. Часть 1

• Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок
• Клинические ошибки диагностики
• Ошибки диагностики пиодермии
• Ошибки диагностики дерматомикозов
• Ошибки диагностики дерматозов, вызываемых животными паразитами
• Ошибки диагностики педикулеза
• Ошибки диагностики экзем и дерматитов
• Ошибки диагностики зудящих дерматозов

Ошибки диагностики в дерматологии. Часть 2

• Ошибки диагностики при пузырчатых дерматозах
• Ошибки диагностики при дерматозах, не имеющих опреде­ленной этиологии и различаемых по клинической картине
• Ошибки диагностики при распознавании инфекционных гранулом
• Ошибки диагностики при распознавании проказы

Ошибки диагностики в дерматологии. Часть 3

• Ошибки диагностики при распознавании красной волчанки
• Ошибки в распознавании новообразований кожи
• Злокачественные новообразования кожи
• Этиологический диагноз, причины ошибок при его уста­новлении
• Некоторые указания о патогенетическом диагнозе

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ИСТОЧНИКИ ЕГО ОШИБОК

Чтобы поставить диагноз того или другого дерматоза, необходимо выяснить:

• 1) внешние признаки данного за­болевания, т. е. его морфологическое выражение,
• 2) поч­ву, на которой развились патологические явления (что поможет понять некоторые особенности дерматоза),
• 3) причину возникновения дерматоза, т. е. вредный агент или инфекционное начало, вызвавшее заболевание,
• 4) механизм, обусловливающий развитие патологических явлений (патогенез заболевания). Следует также обра­щать внимание на общий вид больного, его отношение к окружающим, т. е. на его соматическое и психическое состояние.

Для ответа на первый вопрос необходимо уметь хо­рошо и подробно описывать видимые патологические яв­ления на коже, причем особое внимание нужно уделять первичному элементу как ответной реакции со стороны кожи в начале действия вредного агента; затем надо про­следить эволюцию этого первичного элемента и устано­вить, чем заканчивается патологический процесс: полным восстановлением нормальных соотношений видимых ча­стей кожи или он останавливается на каком-то этапе бо­лезненных изменений. При описании видимых проявлений заболевания важно указать их локализацию, взаимное расположение, т. е. группировку и количество высыпных элементов.

В описательной части диагноза следует по возможно­сти избегать субъективизма, подробно, внимательно опи­сывая все детали патологического процесса. Нельзя, однако, игнорировать и субъективные ощущения боль­ного, Так как кожные заболевания чаще всего сопрово­ждаются зудом, вызывающим расчесы, наличие или отсутствие расчесов позволяет сделать заключение, имеется ли зуд у больного или нет. Чтобы получить более точное представление о дерматозе в целом, нужно вни­мательно осмотреть весь кожный покров больного. Иногда на таких местах, на которые больной не обращал внима­ния, можно, таким образом, обнаружить первичные эле­менты, которые укажут на начало заболевания.

Эта клиническая часть диагноза далеко не всегда тре­бует дополнительных методов исследования, и врач поль­зуется при этом осмотром, пальпацией и ощупыванием. В ряде случаев при осмотре мелких деталей можно при­бегать к лупе (лупа обычно дает увеличение от 2,5 до 6 раз). При помощи лупы легче уточнить истинный харак­тер первичного элемента, разобраться в его свойствах и в типе вторичных изменений (шелушение, корки, экссу­дат и т. п.).

Иногда необходимо пользоваться иглой и пинцетом. В элементе, напоминающем узелок, нередко с помощью иглы можно обнаружить наличие полости, иногда содер­жащей жидкость: значит, это — везикула или киста, а не узелок. Пинцет применяют для выяснения характера со­единения корки или чешуек с подлежащими частями; удалив пинцетом корку, можно установить, какие изме­нения имеются под коркой — нарушение целости покрова или гиперемия. Это позволит судить о большей или мень­шей глубине высыпного элемента.

Весьма важно производить осмотр больного в опре­деленных условиях, способствующих возможно большей объективности. Лучше всего осматривать больного при рассеянном дневном свете, причем больной должен стоять против света, а врач — спиной к свету. Во избежание теней и ярких бликов, нарушающих равномерное освещение всех участков кожного покрова, яркий солнечный свет должен быть смягчен белой занавесью. При таком освещении создается возможность дать объективное опи­сание имеющихся деталей, правильно определить оттенки высыпи и переходы одного цвета в другой. Если по условиям работы (вечерний прием) больного приходится впервые осматривать вечером при искусственном освеще­нии, то в случае возникающих затруднений в диагнозе рекомендуется предложить больному прийти днем для 3 повторного осмотра.

Температура помещения, где производится осмотр, не должна быть ни слишком низкой, ни слишком высокой. Лучшей температурой является 16—17°. Слишком низкая температура может вызвать дополнительные изменения на коже, что препятствует объективной оценке имею­щихся стойких патологических явлений (кожа может стать более бледной; вследствие спазма сосудов может появиться мраморность, маскирующая розеолезную вы­сыпь и т. п.). При слишком высокой температуре возни­кают временные сосудистые явления, не свойственные стойким кожным изменениям при том или ином дерма­тозе (яркая окраска, избыточная потливость и др.).

Необходимо, чтобы кожа больного была освобождена от случайных наслоений; следует спросить больного, когда он мылся, и в случае необходимости повторно осмотреть его после очистки кожи.

Сопоставляя клинические наблюдения, врач стремится установить причину, вызвавшую заболевание. При описа­нии любого дерматоза в специальных учебниках и руко­водствах всегда имеются указания, как можно разграни­чить определенные признаки высыпного элемента и его эволюцию с точки зрения этиологии дерматоза. Опреде­ление характера сыпи складывается из оценки цвета вы­сыпных элементов, их консистенции, границ, взаимного расположения и даже локализации. Первичный элемент нередко бывает настолько характерным, что дает право без дополнительных исследований сделать вывод об этио­логическом факторе, его вызвавшем. Например, фолли­кулярная пустула является настолько характерным при­знаком, что даже мало опытный дерматолог безошибочно узнает стафилококковую природу заболевания; основы­ваясь на ряде признаков, обычно безошибочно ставят диагноз туберкулезной гранулемы, отличая ее от сифили­тической, и т. п.

Однако нередко для решения вопроса об этиологии дерматоза следует прибегать к лабораторным исследова­ниям, чтобы обнаружить тот или иной микроорганизм; иногда необходимо установить свойства микроба, чтобы признать его возбудителем заболевания. В редких слу­чаях приходится прибегать к эксперименту и таким путем установить этиологию дерматоза.

Самым трудным для практического врача является последний этап диагноза: выяснение ведущих условий возникновения патологических изменений и направления, в котором развертывается вся картина дерматоза, т. е. попытка поставить патогенетический диагноз. Для этого недостаточно видеть все изменения и оценить их особен­ности; у большинства больных необходимо изучить тече­ние дерматоза, его последствия. Часто приходится при­бегать к ряду трудно выполнимых в условиях поликли­ники и даже дерматологической клиники электрофизио­логических исследований, биохимических анализов и т. п. В общем нередко патогенез дерматоза скрыт даже от самого внимательного дерматолога; нередко ему остается лишь высказать свои соображения на основании имеюще­гося опыта или воспользоваться для объяснения его чисто теоретическими рассуждениями. Такие рассуждения, к сожалению, слишком часто являются гипотетическими или даже фантастическими и, конечно, к ним надо при­бегать возможно реже. Все же при внимательной оценке всех особенностей кожи, общего характера высыпи, неко­торых данных анамнеза и т. п. врач может высказать не­которые соображения относительно предполагаемого па­тогенеза. Так, заподозрив, что данный дерматоз является аллергическим, врач должен произвести кожные пробы для выявления аллергического состояния кожи. Наблю­дение за ходом заболевания, быстротой его обратного развития в условиях устранения аллергена и, наконец, положительная реакция здоровой на вид кожи больного на минимальные разведения предполагаемого аллергена дадут полную уверенность в правильности такого предпо­ложения. Неврогенный патогенез дерматоза иногда очень легко установить, обнаружив на коже больного особые, так называемые «скальпированные» расчесы; следы на­рушений целости кожи в виде треугольников, запятых и т. п. свидетельствуют о том, что больной сильно расче­сывает кожу. Нельзя пройти мимо нарушений пигмента­ции вокруг очага кожного поражения, нарушений роста волос, явлений гипер- или гипогидроза. Все эти симптомы совершенно отчетливо покажут врачу, что данный дерма­тоз обусловлен дистрофическими нарушениями. Дополни­тельные исследования чувствительности (температурной, болевой и тактильной) также помогут разобраться в неврогенном патогенезе дерматоза.

Таким образом, внимательное, последовательное, под­робное изучение больного, оценка всех изменений его кожи дадут врачу много ценного материала не только для описательной части диагноза, но и для понимания этио­логии заболевания, позволят более или менее правильно высказаться о его патогенезе. Многое в патогенезе даже наиболее изученных дерматозов нами еще не выяснено; несомненно, что лишь в контакте с теоретиками медицины мы сможем вскрыть некоторые неизвестные патогенети­ческие моменты. Однако и практический врач в своей ра­боте может многое почерпнуть из внимательного изуче­ния кожного больного и подробного его обследования.

Заканчивая общие замечания о диагнозе, нужно ска­зать, что врач должен всегда обращать внимание на об­щий вид больного, его питание, настроение, наличие или отсутствие дегенеративных признаков. Нельзя рассмат­ривать кожные проявления в отрыве от соматического и психического состояния. Примером может служить со­стояние больного при гипо- и авитаминозах. Это состоя­ние характеризуется угнетением психики, подавленно­стью, безрадостным выражением лица. Такое состояние больного, помимо всех других признаков дерматоза, дает повод врачу-дерматологу заподозрить наличие гипо- или авитаминоза. При осмотре кожи обнаруживаются специ­фические изменения, свойственные данному состоянию:

наличие гиперкератоза фолликулярного типа в области седалищных бугров, больших вертелов, на локтях и коле­нях; особая окраска кожи—сероватогрязная, тусклая, с отчетливо выраженным фолликулярным рисунком.

Нельзя, например, не обратить внимания на тяжелое состояние больного пузырчаткой, даже при наличии еще немногочисленных высыпаний на коже; нельзя не запом­нить подавленного настроения больных многоформной экссудативной эритемой. Как эти, так и другие проявле­ния общего расстройства у страдающих кожными забо­леваниями могут облегчить выяснение патогенетической сущности дерматоза. Конечно, многие кожные заболева­ния не затрагивают общего состояния, не влияют ни на питание больного, ни на соматическое его состояние, ни на психику. Часто кожное заболевание беспокоит боль­ного только в косметическом отношении или в связи с теми неприятными переживаниями, которые оно достав­ляет при общении больного с коллективом. Несомненно, что наука о кожных заболеваниях должна пройти еще большой путь, чтобы вскрыть тесные взаимоотношения между отдельными частями организма и кожей. Нужны еще большие научные искания, чтобы уточнить и выяс­нить патологические явления, происходящие полностью или преимущественно в коже, и выделить такие дерма­тозы, в основе которых лежат нарушения, как всего орга­низма, так и отдельных его частей. Но уже на современ­ном уровне наших знаний необходимо учитывать влияние общих нарушений на кожу и стараться связать их с пато­логическими изменениями кожи.

На данном этапе наших знаний большое значение имеет разработка доступных клинике методов, которые помогли бы выяснить, какие функции кожи нарушаются при возникновении и развитии того или иного дерматоза. Это необходимо, прежде всего, для того, чтобы ответить на важный вопрос, всегда ли при дерматозах нарушаются функции кожи и можно ли найти какое-либо соотноше­ние между нашим современным представлением о дерма­тозах и понятием о них с позиций функциональных нару­шений?

Отсюда видно, что наши знания о дерматозах далеко еще не совершенны; вместе с тем нужно помнить, что это заболевания sui generis, и в настоящее время для дерма­толога открываются широкие возможности оценить ка­ждый дерматоз с различных точек зрения, что является отправным пунктом для постановки синтетического диа­гноза.

Переходим к разделу об ошибках диагностики в раз­личных группах дерматозов, начиная с более простых, доступных точному определению.

Изложение всего содержания разбито на три раздела. Первым является раздел об ошибках клинической диа­гностики; этот раздел изложен строго по отдельным нозо­логическим группам. Второй раздел об ошибках этиоло­гической диагностики содержит главным образом указа­ния на те ошибки, которые могут возникнуть вследствие методических погрешностей и плохой организации лабо­раторной помощи клиницисту. Третий раздел — ошибки патогенетического диагноза — посвящен проблеме неко­торых видов патогенеза и ошибок в отношении трактовки результатов исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПИОДЕРМИИ

Клиника пиодермии многообразна, но отдельные фор­мы их обычно легко распознаются в связи с тем, что пио­дермия характеризуется как реакция кожи в виде обра­зования гнойничков в ответ на внедрение пиококка. Однако от этого общего правила имеется много отклоне­ний. Так, при хронически протекающих пиодермиях воз­можно возникновение диффузных воспалительных явле­ний или наслоение вторичных изменений и стойких вторичных нарушений—экскориаций, изъязвлений или язв; все это может сильно затушевать первичные эле­менты и сделать их мало заметными или совсем незамет­ными при клиническом наблюдении, особенно при стреп­тококковых пиодермиях, при которых основные эле­менты — фликтена или эктима — могут быть совершенно незаметны под наслоившимися вторичными изменениями. Особенностью стрептодермий является также их свойство часто сопровождаться экземоподобной реакцией, которая не всегда дает возможность быстро решить вопрос об экземоподобном дерматозе пиококкового происхождения. Во всех этих случаях обычно рекомендуют пользоваться некоторыми дополнительными клиническими признаками, свойственными пиококковому дерматозу; резкость границ, наличие вокруг основного очага первичных элементов явно пиококкового характера, локализация (конечности, соприкасающиеся кожные поверхности: под грудными железами у женщин, паховые складки, подмышечные впадины, кожа за ушными раковинами и т. п.; места, под­вергающиеся наибольшему трению: наружные лодыжки, передняя поверхность голени). Иногда при пиодермии необычного типа диагнозу может, помочь обнаружение банального вида пиодермии на других участках кожного покрова. Необходимо также обратить внимание на уча­стие в заболевании регионарных лимфатических узлов, которые при стрептококковых пиодермиях особенно часто увеличиваются.

Весьма затруднительно клиническое распознавание хронических пиодермии язвенного типа. Они проявля­ются нередко в виде небольших, но множественных яз­венных поражений нижних конечностей и весьма часто приводят к ошибочным диагнозам, так как их принимают за язвы сифилитической или туберкулезной природы. Для пиодермии язвенного типа характерно наличие довольно обильного гнойного отделяемого на дне язв, приподнятые, подрытые, очень мягкие воспаленные края язв и незна­чительная глубина их. При длительном наблюдении и по­вторных осмотрах больного можно заметить развитие свежих высыпных элементов вполне определенного ха­рактера — небольшого, фолликулита, который на глазах наблюдателя может дать распад с развитием совершенно такого же язвенного поражения. Если принять во внима­ние, что язвенные поражения подобного типа обычно встречаются у пожилых людей, живущих в антисанитар­ных условиях, в темных сырых помещениях, то можно легко избежать ошибки диагностики. Нахождение стафи­лококка и реже стрептококка при исследовании гноя и свежих гнойничков в окружности язвенного поражения и обнаружение банальной реакции кожи при гистологиче­ском исследовании с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов разрешают сомнения и помогают правильному диагнозу.

Диагносцировать экземоподобные стрептодермий или, реже, стафилодермии клиницисту трудно по многим при­чинам: во-первых, потому, что диагноз экземы в этиоло­гическом понимании вообще труден; во-вторых, потому, что врач весьма часто ставит этот диагноз, не соблюдая всех требований, которые предъявляются к диагнозу эк­земы. Микробные, экземоподобные дерматиты могут быть распознаны на основании ряда мелких, но важных призна­ков. Это прежде всего не настоящая экзема, так как в ее клинических проявлениях отсутствуют характерные для экземы явления эволютивного полиморфизма; последний складывается из различных стадий развития основного высыпного элемента экземы — внутриэпидермального, т. е. очень поверхностного, мелкого пузырька. При экзе­моподобном дерматите мокнутие имеет особый характер, на свойственный экземе: оно обильное, профузное, а не точечное. Нельзя пройти мимо того обстоятельства, что вся картина пиококкового дерматоза более однообразна; иногда можно обнаружить вблизи типичную фликтену, весьма важный элемент для диагноза стрептодермии. Поражение при экземоподобной стрептодермии имеет резкие границы, чего обычно не бывает при экземах аморфного типа, т. е. экземах неизвестной этиологии.

Мгебров, Фельдман, Виленчук считают характерным признаком для пиодермии, сходных клинически с экзе­мами, наличие в окружности экземоподобного очага мел­ких пиококковых отсевов; эти отсевы при стафилококко­вой этиологии экземоподобных пиодермии имеют связь с фолликулами, т. е. представляют собой точечные, воспа­лительно окрашенные, возвышенные фолликулярные вы­сыпания. При стрептодермиях, клинически сходных с экземой, высыпные элементы в окружности очага носят характер мельчайших фликтен. Таким образом, при внима­тельном изучении дерматозов, иногда внешне сходных между собой и очень часто встречающихся в практике, можно уже клинически весьма тонко дифференцировать экземоподобные пиодермии от экземы и даже предполо­жительно указать их этиологию. Это в свою очередь имеет весьма важное значение для прогноза и назначе­ния лечения. При истинных экземах в подостром периоде развития в основном применяются щадящие, нераздра­жающие терапевтические средства в виде вяжущих при­мочек индифферентного состава; при экземоподобных пиодермиях значительно больший эффект можно получить от средств, действующих на возбудителя заболевания,— от препаратов сульфаниламидной группы, пенициллина и т. п.; иногда оказывает терапевтическое действие и та­кое старое испытанное средство, как деготь в виде 5—10% пасты или комбинация вилькинсоновской мази с цинко­вой пастой в равных количествах.

Среди трудно диагностируемых пиодермии необхо­димо остановиться на так называемых вегетирующих язвенных пиодермиях, изученных Мещерским и Черногубовым. Эти очаговые хронические воспаления пиокок­кового происхождения несколько напоминают очаги колликвативного или язвенного вегетирующего туберкулеза. Отличительным признаком вегетирующей пиодермии является прежде всего ее локализация на нижних, реже на верхних конечностях; у женщин — в области грудных желез или живота, где можно видеть несколько одинако­вых в отношении давности и внешнего вида участков по­ражения. Очаги имеют вид возвышающихся плоских инфильтратов цианотически красной окраски, со свое­образными вегетациями (разращениями) в центре, кото­рые являются результатом разрастания сосочкового слоя кожи вокруг неглубоких свищевых отверстий; при на­давливании на инфильтрат из свищей выделяется немно­го густого зеленоватого гноя. Очаги весьма болезненны при пальпации и обычно существуют весьма долго (не­сколько месяцев и даже лет); они могут быть одиночными или множественными. Внешнее сходство с колликвативным туберкулезом состоит главным образом в том, что при обратном развитии того и другого поражения обра­зуются рубцы в виде сосочков и мостиков. Однако необ­ходимо помнить, что типичной локализацией колликвативного туберкулеза кожи является область над лимфа­тическими узлами шеи, над ключицей, в подмышечных впадинах, реже в паховой области. Вегетирующая же хро­ническая пиодермия развивается на дистальных участках конечностей, реже — на животе и в области грудных же­лез (у женщин); она не проявляет тенденции к локализа­ции вблизи лимфатических узлов и развивается обычно у пожилых людей, тогда как колликвативный туберкулез является обычно заболеванием детей, подростков. Отделяемое язв при колликвативном туберкулезе слизисто-гнойное или чисто слизистое; сосочковые разрастания по­являются уже в конечной стадии развития болезни, при рубцевании язв, по-видимому, вследствие вторичного инфицирования пиококковой флорой. Одним из характерных признаков вегетирующего язвенного пиодермита является гиперестезия, которая настолько сильно выражена, что каждое прикосновение и попытка получить из вегетации капельку гноя чрезвычайно болезненны. Одной из осо­бенностей больных вегетирующей пиодермией является также их не выносливость к специфическому лечению; осо­бенно это касается ртутных препаратов, применяемых как местно (в виде белой преципитатной мази), так и в виде инъекций или втираний (серая ртутная мазь) и т. п. Иногда при вегетирующей пиодермии назначается спе­цифическая терапия в связи с ошибочным диагнозом язвенно-бугоркового сифилиса; в таких случаях быстро выявляется не только полное отсутствие успеха от противосифилитической терапии, но, наоборот, ее раздража­ющее влияние.

Таким образом, клиническая диагностика таких ба­нальных, возникающих от внешней причины дерматозов, как пиодермии, может быть затруднительной и требует иногда более длительного наблюдения или даже приме­нения дополнительных диагностических методов (поиски возбудителя, гистопатологическое исследование, сероло­гические реакции или назначение пробной терапии).

Нельзя не отметить, что иногда даже такая характер­ная пиодермия, как стафилококковый сикоз, может вы­звать недоумение, особенно у молодого неопытного врача. Хотя все клинические признаки пиодермии — фоллику­лярные гнойнички, однообразие высыпных элементов, ти­пичная локализация, хроническое течение и т. п. — здесь налицо, однако бывают случаи, когда стафилококковый сикоз не отличают от глубокой трихофитии, т. ©. так на­зываемого паразитарного сикоза; иногда же при наличии в области верхней губы поражения экзематозного типа или стрептодермии ставят диагноз сикоза. Поэтому необ­ходимо помнить важнейшие элементы диагностики си­коза. Это заболевание имеет строго регионарный харак­тер: поражается раньше всего область усов на границе с кожей носовой перегородки. Встречаются случаи, когда сикоз начинается в области кожной части носовой пере­городки на участке роста волос и отсюда постепенно пе­реходит на кожу усов. Кроме области усов, может быть поражена кожа переходной складки век (блефарит), бровей, а также подмышечных впадин и лобка. Реже процесс переходит на кожу бороды, причем этому пред­шествует поражение в области усов, а в анамнезе боль­ных имеются указания, что заболевание началось именно на переходной части кожи носа и волосистой кожи верх­ней губы. Весьма характерно при сикозе наличие мелких или более массивных фолликулярных узелков с гной­ничками, пробуравленными в центре волосом. Удален­ный волос имеет весьма характерный вид: корневая его часть утолщена за счет чехлика, кажущегося стекловид­ным. Заболевание протекает хронически, с временными улучшениями и периодическими ухудшениями. После удаления волос (эпиляции) процесс затихает и как бы полностью ликвидируется; когда начинают отрастать волосы, наблюдается рецидив заболевания. Трудности диагностики стафилококкового сикоза возникают при осложнении его вторичным процессом диффузного харак­тера—дерматитом, который затушевывает наличие фол­ликулярных гнойничков и обусловливает сходство с экзе­мой. Кроме того, в начальном периоде заболевания, когда имеется лишь ограниченное поражение нескольких фол­ликулов на границе кожной части носовой перегородки с кожей верхней губы, может возникнуть предположение о стафилококковом импетиго. Чтобы избежать ошибки в диагнозе столь банальной пиодермии, как стафилокок­ковый сикоз, необходимо в случаях экзематизации пом­нить, что у мужчин в области верхней губы чаще всего наблюдается именно сикоз; объективно необходимо найти фолликулярные пустулы с торчащими в центре волосами.

Следует также иметь в виду две формы пиодермии, которые нередко приводят к неправильному диагнозу:

эрозивная послеимпетигинозная пиодермия у детей в области половых органов, которую почти всегда прини­мают за сифилитические эрозивные папулы, а также дет­ские псевдофурункулы. Первая форма пиодермии имеет сходство с сифилитическими эрозивными папулами, но отличается от них отсутствием инфильтрата в осно­вании, наличием по периферии обрывков вялого пузыря с воспалительными явлениями в окружности. Вторая форма пиодермии не может быть названа фурункулом, гак как развивается у грудных детей нескольких месяцев от рождения; в этом возрасте фолликулярный аппарат у них еще бездействует, и сходная с фурункулами кар­тина представляет собой на самом деле гнойное воспале­ние потовых желез, а не фолликулов (перипориты). На­конец, неопытный врач может принять за фурункулы гнойное воспаление апокриновых (аксиллярных) желез (значительно реже—на половых губах), которое отли­чается холмообразным видом, отсутствием фолликуляр­ного стержня и своеобразным слизисто-гнойным отде­ляемым. В народе это заболевание в подмышечной впадине, несколько напоминающее соски у животных, получило название «сучьего вымени».

К группе пузырчатых пиодермии, по-видимому, можно отнести редкие случаи дерматита Дюринга у детей.

Все вышеприведенное свидетельствует о том, что даже такие простые и легко диагносцируемые дерматозы, как пиодермии, .могут вызвать ошибки диагностики.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ

Причины ошибок при клиническом распознавании дерматомикозов могут быть весьма различны. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза грибкового заболева­ния, ошибки диагностики здесь все же возможны и да­леко не всегда зависят от недостаточных знаний врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не вла­деет лабораторной диагностикой или пренебрегает ею; основой диагноза при дерматомикозах, несомненно, является нахождение возбудителя путем микроскопиче­ского исследования. Необходимо помнить, что далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой развивается микотическое забо­левание кожи, может определять внешнюю картину и те­чение дерматомикоза.

Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет трудности для распознавания; но, к со­жалению, далеко не все врачи знают о такой разновид­ности трихофитии и поэтому ставят при ней самые разно­образные диагнозы. Клиника хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения воло­систой кожи головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то по­ражения кожи колен или голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание. Однако врач обязан осмотреть ногти, голову и гладкую кожу ног (область ко­лен, голеней, кожу ягодиц). На каждой из указанных об­ластей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти стандартно. В области колен, на голенях сзади (в средней части), реже на передней поверхности бедер и почти всегда на коже ягодиц расположены небольшие красноватые пятна, на периферии которых заметно не­значительное шелушение. Субъективные ощущения или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая. Женщины (наиболее часто пациентками оказываются именно женщины), естественно, замечают преимущественно поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмо­треть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может быть обнаружено при внимательной осмотре. На различных участках волоси­стой части головы можно заметить мелкие рубчики (на темени, височных областях, затылке); по периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования, напоминающие сотейо и представ­ляющие собой не что иное, как очень коротко обломан­ные волосы, в которых под микроскопом обнаружи­ваются элементы грибка. Практические врачи далеко не все знакомы с этой формой дерматомикоза и принимают ее за особую разновидность псориаза, хроническую эри­тему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь ком­плекс явлений хронической трихофитии, как диагноз на­прашивается сам собой, а при исследовании чешуек, во­лос и соскоба с пораженных ногтей можно обнаружить грибок. Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке несколько труднее, — это требует терпения и внимания; грибки здесь могут быть обнаружены (особенно методом на­копления по Черногубову) в виде тонких длинных ни­тей мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.

Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать эпи­дермальные частицы на грибок.

Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых, больной в течение многих лет является источником инфекции, особенно для детей; во-вторых, точная диагностика хронического дер­матомикоза дает основание врачу применить все необхо­димые методы диспансерной практики в виде обследова­ния окружения такого больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.

Среди поверхностных грибковых дерматозов одно из первых мест занимает эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и при­водить к ошибочным заключениям. Здесь мы обычно встречаемся с двумя источниками ошибок: или врач, увле­каясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот, не диагносцирует грибкового заболевания там, где оно, несомненно, имеется. Особенно труден диагноз в тех случаях, когда эпидермофития появляется в не­обычной форме и напоминает экзему; диагностика за­труднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на типичных местах, в межпальцевых пространствах, под пальцами ног, имеется еще распространенная вы­сыпь по всему кожному покрову, напоминающая так на­зываемые экзематиды, т. ё. высыпания в виде овальных пятнисто шелушащихся очагов. У таких больных уста­новить грибковую природу дерматоза можно, лишь об­наружив элементы грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную пробу с эпидермофитином; положительный резуль­тат пробы показывает, что генерализованная высыпь является выражением особой чувствительности кожи, т. е. представляет собой явление аллергии.

Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых трудностей, если помнить, что основное значение для диагностики этого дерматомикоза имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют блеска и цвета, свойственных здоровым волосам. При трихофнтии и микроспории пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, на­поминая скорее встречающуюся на лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пора­женный грибком трихофитоном, имеет вид короткой пе­рекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом заболевании головы, особенно при парше, врач пытается найти типичный вы­сыпной элемент, но нужно иметь в виду, что парша не всегда [выражается типичным для нее элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания головы — трихофитии, то сле­дует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень многих болезнях: так, чешуйчатый лишай пред­ставляет собой шелушение на покрасневшем основании, себорройная экзема у детей выражается покраснением и шелушением в виде отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некото­рых формах также может выражаться лишь шелуше­нием. Таким образом, ни щиток, ни тем более шелуше­ние не являются характерными признаками дерматоми­коза головы. Единственным элементом, на котором дол­жен основываться диагноз дерматомикоза головы, яв­ляется пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению, не так редко;

приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по подозрению на паршу, а между тем у них имелась экзема волосистой кожи головы. Ошибочный диагноз ставился на основа­нии того, что высыпные элементы на голове напоминали фавозные щитки.

При диагнозе грибкового заболевания лучше всего руководствоваться нахождением возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи харак­терные элементы грибка.

Клиническая диагностика грибкового заболевания волосистой кожи головы может быть неправильной, что чревато ошибками. Нам приходилось видеть детей с кож­ным заболеванием, так называемой веретенообразной атрофией волос (аггорЫа рПогит т^ептпНепз, Мот-1е1Ьпх). Ряд врачей ставил в этих случаях диагноз парши, и детей не допускали в школу. Это редкое забо­левание выражается почти полным облысением, причем оставшиеся в незначительном количестве волосы очень коротки, перекручены, лишены блеска и с первого взгляда похожи на волосы, пораженные грибком. Од­нако при более внимательном исследовании оказы­вается, что волос имеет неравномерную толщину: он то как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофи­рован и заметно истончен. На коже головы имеется ше­лушение неочагового характера, заметны явления фол­ликулярного кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.

Гнездная плешивость также иногда может быть при­нята за дерматомикоз, но при ней в очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии кожи также не отмечается, о чем можно судить по хорошо выраженным отверстиям фолликулов.

Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на голове образуются после глубоких фол­ликулитов, парши или красной волчанки; поэтому не­редко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов могут явиться некото­рой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы после парши обычно располагаются в об­ласти темени; они имеют ползучий характер, напоми­ная собой как бы дорожки, направляющиеся от основ­ного рубца на темени к височным, лобной и затылоч­ной областям головы. Рубцы после парши как бы вдав­лены, так как они глубоки, и атрофированная кожа лишена волос. Кожа на рубцах нередко слегка обесцве­чена и кажется более белой, чем окружающая их здоро­вая кожа.

Рубцы после красной волчанки могут иметь вид от­дельных облысевших участков; они менее глубоки, чем рубцы после парши, и по периферии их еще сохраняются остатки воспалительного инфильтрата и шелушения. Чрезвычайно редко рубцы на голове после красной вол­чанки бывают одиночными; кроме того, они почти ни­когда не являются единственным признаком болезни. Во­лосистая кожа головы вовлекается в патологический процесс большей частью вторично при первичной лока­лизации поражения на лице; последняя типична для красной волчанки и разрешает обычно диагноз одно­временно существующего поражения на голове. Од­нако встречаются редкие случаи изолированного пора­жения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна диагностическая ошиб­ка. В таком случае необходимо руководствоваться прежде всего наличием еще сохранившегося, глубокого, как бы спаянного с подлежащими частями воспалитель­ного инфильтрата, а также своеобразными, плотно при­легающими к коже чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке уда­лить плотно сидящую чешуйку.

Особенно большие трудности для диагноза представляют рубцы, развившиеся в результате глубоко проте­кавшего процесса вокруг волосяных луковиц, который носит название ложной гнездной плешивости Брока (pseudopelade). Это заболевание протекает незаметно для больного, и лишь рубцовые изменения показывают, что здесь имел место какой-то болезненный процесс. Такие очаговые рубцы имеют большое сходство с облы­сением после парши, что и дало основание Дарье на­звать заболевание псевдопаршой. Разницу в происхо­ждении рубцов можно установить на основании анамнеза:

больной с pseudopelade укажет, что рубцы образова­лись сами по себе, без предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее быв­шей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были на голове корки, шелушение, краснота и т. п.

При глубокой трихофитии волосистой кожи головы и бороды имеется немало возможностей для ошибочного диагноза. Она протекает весьма сходно с глубокими пиодермиями и потому ее чаще всего с ними и смеши­вают. Главным отличительным признаком глубокой три­хофитии является быстрое, самопроизвольное (под влия­нием грибка) выпадение волос, что не свойственно пио­дермии. Именно этот признак — быстро возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен за­ставить врача подумать о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его заня­тий, чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиля­ции, найти грибок удается лишь при тщательных по­исках, большей частью в волосах периферической зоны очага, среди корок. При диференциальном диагнозе можно руководствоваться тем, что при глубокой трихо­фитии более заметны перифолликулярные воспалитель­ные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс носит более диффузный харак­тер. Правда, эти клинические отличительные признаки не всегда хорошо выражены и при трихофитии, в слу­чае осложнения вторичной пиококковой инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер.

При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая трихофития локали­зуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным клиниче­ским признаком глубокой трихофитии лица служит также выпадение волос в противоположность отсутствию, облы­сения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в виде глубокого гной­ного перифолликулярного процесса с облысением в цент­ральных частях. Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно безбо­лезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.

Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза. Главным опознава­тельным признаком здесь служит прежде всего лока­лизация на открытых частях конечностей, на шее, где легче может произойти заражение. Характернейшим признаком поражения являются резкие границы и пра­вильные круглые очертания очага, гнойно-корочковый характер воспаления и часто заметная разница в ста­диях развития процесса в центральной и перифериче­ских частях: в центре все явления выражены менее остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на пери­ферии поражение имеет характер острого гнойного вос­паления.

Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть вызваны дрожже­выми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а также актиномикоз, споротри-хоз и хромомикоз. Эти дерматомикозы клинически больше напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОЗОВ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ЖИВОТНЫМИ ПАРАЗИТАМИ

В группе данных заболеваний главное место зани­мает чесотка как дерматоз, часто встречающийся и не­редко осложняющийся вторичными явлениями. Эти ос­ложнения затушевывают первичные реакции кожи на чесоточного клеща и тем самым затрудняют диагноз основного заболевания.

Казалось бы, неосложненная чесотка не представ­ляет никаких трудностей для диагноза, и ошибки в ее распознавании являются результатом недостаточности знаний или невнимания врача. Однако нам. нередко при­ходилось встречать случаи, когда чесотка долгое время оставалась нераспознанной. Часто больной обращается по этому поводу к врачу-невропатолоту, который, к со­жалению, не всегда обращает внимание на объективные признаки заболевания. Исходя из той установки, что зуд является нервным симптомом, он назначает больному различные средства, действующие на нервную систему, а чесотка между тем прогрессирует. Дерматологи в свою очередь нередко ставят диагноз чесотки там, где ее нет.

Наиболее постоянными и важными признаками че­сотки являются характерный вид и типичное расположе­ние чесоточных ходов. Чесоточные ходы располагаются обычно на тех местах, где кожа наиболее доступна про­никновению клеща, а именно: в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях предплечий, на коже бо­ковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв у детей младшего возраста, впереди подмышечных впадин. Чесо­точный ход представляет собой коротенькое линейной формы образование, длиной в 0,3—0,5 см, в одном из концов которого имеется черная точка (испражнения самки чесоточного клеща). Было бы неправильно счи­тать каждое линейное образование на коже туловища за ход чесоточного клеща, так как здесь вполне развитые чесоточные ходы встречаются у взрослых исключительно редко. Одним из часто наблюдающихся и важных диагно­стических симптомов чесотки надо считать так называе­мый признак Арди (Hardy), состоящий в том, что в об­ласти локтей образуются везикулезные или, чаще, пусту­лезные элементы, подсыхающие в корки.

В каждом случае зуда полезно расспросить больного о времени его появления, а также об его характере. Это особенно важно потому, что симптом зуда далеко не всегда говорит о чесотке; существует группа так назы­ваемых зудящих дерматозов, происхождение которых не зависит от внешних факторов. При диференциальном распознавании дерматоза, сопровождающегося сильным зудом, всегда следует иметь в виду чесотку, чтобы о.пределить заболевание не по субъективным жалобам, а по объективным данным. Среди зудящих дерматозов дет­ского возраста острую почесуху, строфулус (strophulus) особенно часто смешивают с чесоткой. Дети нередко бо­леют как чесоткой, так и острой почесухой. Главным от­личительным признаком является их локализация. При чесотке поражается кожа сгибательных поверхностей, при почесухе, наоборот, высыпание, как правило, зани­мает разгибательную поверхность конечностей. Чесотка характеризуется наличием типичных чесоточных ходов; при почесухе же с самого начала появляются различные высыпные элементы: зудящие узелки — пруригинозная папула, волдыри; для нее .характерно также наличие расчесов, являющихся последствием зуда.

В процессе развития высыпь при чесотке может стать полиморфной вследствие вторичного образования расчесов, кровянистых корок, пустулизации и даже яв­лений дерматита. Но и в этих случаях типичная локали­зация высыпи на сгибательных поверхностях предпле­чий, в области живота, на пальцах, ладонях и подош­вах у детей, а также обнаружение типичных чесоточных ходов не позволяют смешивать эти два совершенно раз­личных заболевания.

Частое осложнение чесотки присоединяющимся пиодермитом в результате ннфицирования расчесов у детей и неопрятных лиц, иногда даже преобладание явлений пиодермии над основными признаками чесотки, может служить источником диагностических ошибок. Но и в та­ких случаях при внимательном отношении врача пра­вильный диагноз может быть поставлен на основании на­личия неосложненных чесоточных ходов и локализации пиодермии на ладонях, в области лучезапястного суста­ва. Дерматит, развивающийся иногда как осложнение чесотки, легко отличить от дерматита другой этиологии по локализации и остаточным явлениям, характерным для чесотки.

Мы не говорим об особой разновидности чесотки— норвежской — ввиду ее большой редкости.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПЕДИКУЛЕЗА

Следы от укусов, вызываемых вшами, настолько ха­рактерны по их локализации и осложнениям, что, казалось бы, эти случаи не должны служить поводом для диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи встречаются ошибки. Как показал наш опыт, они имеют место главным обра­зом при диагностике головной вшивости, осложненной пиодермией. Врач нередко проходит мимо основного за­болевания и может не заметить вшей и гнид, особенно если больной обращает внимание врача лишь на ослож­нения, локализующиеся на шее, на пиодермию и сопут­ствующие ей задние шейные лимфатические узлы, а врач не требует, чтобы больной снял головной убор. Чтобы избежать такой ошибки в распознавании основ­ного заболевания, следует осмотреть голову больного. Отсюда видно, что нужно осматривать не только тот уча­сток кожного покрова, на который хочет обратить вни­мание сам больной, а возможно большую поверхность, лучше всю кожу.

Это правило во многих случаях спасет врача от оши­бок в распознавании простых, известных по этиологии и типично проявляющихся дерматозов и поможет правиль­но истолковать заболевание как в его клиническом выра­жении, так и в отношении предполагаемой его этиоло­гии, а иногда даже и патогенеза.

Вшивость на теле еще легче диагностировать; типич­ные длинные расчесы на спине, груди, локализация их в верхней части туловища, общий неопрятный вид боль­ного, вши в складках одежды — все это чрезвычайно ха­рактерно и помогает правильному диагнозу.

Вшивость кожи в области лобка характеризуется лишь зудом, но эта локализация педикулеза столь ти­пична, что ошибиться может лишь весьма невниматель­ный врач. Бели лобковая вшивость сопровождается нали­чием типичных синих пятен на боковых частях туловища, то диагноз может быть поставлен даже до обнаружения самих паразитов.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗЕМ И ДЕРМАТИТОВ

Несмотря на то, что экзема является одним из ча­стых кожных заболеваний и больной нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе не наблюдаются столь часто ошибки диагностики.

Можно без преувеличения сказать, что чем менее ква­лифицирован врач, тем чаще он ставит диагноз экземы.

Основным источником ошибок диагностики этого дер­матоза является чаще всего то, что за экзему принимают заболевание, которое следует считать дерматитом. Чем больше мы узнаем сущность экземы, тем все более су­живаются рамки диагноза этого дерматоза и тем строже мы к нему подходим. Врач обязан прежде всего дифференцировать сходные с экземой дерматозы, в первую оче­редь экземоподобные дерматиты и вообще поверхност­ные дерматиты. Более строгие требования к диагнозу экземы в настоящее время вызываются тем, что экзема — понятие скорее патогенетическое, чем клинико-морфологическое и этиологическое. Но и клиническое выражение экземы имеет свои особенности, сочетание которых весь­ма характерно.

Каковы клинические признаки, на основании которых можно поставить диагноз экземы? Под экземой мы пони­маем дерматоз, который выражается поверхностным, диффузным воспалительным процессом, проявляющимся преимущественно в изменениях со стороны эпидермиса. Клинически эпидермальные изменения состоят в возник­новении внутриэпидермальных пузырьков, которые чрез­вычайно быстро проделывают свою эволюцию и возни­кают не все сразу, а последовательно, толчками, что обу­словливает один из важнейших признаков клинической картины экземы—полиморфизм, но этот полиморфизм ложный; он возникает в процессе эволюции основных элементов — пузырьков, развивающихся не одновремен­но, а толчками. Это и приводит к характерной картине дерматоза; на соседних участках кожи можно видеть элементы различных периодов патологического процесса: несколько свежих пузырьков, рядом — мокнущую по­верхность после вскрытия пузырьков, далее — мелкое шелушение после бывших здесь или подсыхающих пу­зырьков, нежные корочки. Мокнутие при настоящей эк­земе не профузное, а в виде мелких отдельных мокну­щих точек (так называемых экзематозных колодцев), из которых под значительным давлением выделяется сероз­ная жидкость; жидкость белковая, подсыхая, оставляет на повязке пятна крахмалистой консистенции.

Со стороны дермы имеется нерезко выраженная слиз-ная гиперемия, легкая отечность пораженных тканей, более выраженная в остром периоде экзематозного про­цесса; вследствие этого весь очаг несколько выступает над окружающими частями.

Экзема может находиться в такой острой стадии бо­лее или менее продолжительное время; в дальнейшем наступает подострый период развития процесса, при ко­тором имеются те же явления, но образование свежих пузырьков наблюдается уже реже, а преобладает шелу­шение и корочки. Этот период экзематозного процесса значительно продолжительнее и может тянуться весьма длительный срок; при этом то обостряется везикуляция и появляются свежие пузырьки, дающие иногда небольшое мокнутие, то преобладает шелушение и после подсыхания пузырьков образуются корочки.

При любом щадящем лечении сравнительно легко удается перевести острый период экземы в подострый; однако достигнуть выздоровления весьма трудно, так как под влиянием даже мимолетных, часто не известных вра­чу причин вновь происходит обострение процесса с появ­лением свежих пузырьков, мокнутия и Т. д. В хронической стадии экзематозный процесс представляет более одно­образную клиническую картину: утолщение эпидермиса, развитие лихенификации, цианотическая застойная ок­раска всего очага (легкое поверхностное шелушение) как выражение нарушенной кератинизации (паракератоза). Такие хронические экзематозные процессы также могут длиться бесконечно долго, временами обостряясь и да­вая везикуляцию и незначительное мокнутие.

Близко к экземе по клиническим признакам стоят экземоподобные дерматиты различной этиологии; однако они имеют некоторые тонкие отличия, которые зависят в первую очередь от этиологического фактора. Такие сходные с экземой процессы возникают при пиодермиях, чаще стрептококкового происхождения, при дерматоми-козах и особенно как профессиональные поражения кожи химическими веществами. Опознавательными при­знаками для правильной диагностики могут служить сле­дующие особенности этих экземоподобных дерматитов. При дерматите пиококкового происхождения границы очагов (пиококковой природы) более резкие, свойствен­ный экземе полиморфизм выражен слабее, везикуляция в остром периоде более обильна, пузырьки могут покры­вать всю пораженную поверхность; если дело доходит до мокнутия, то оно представляется профузным, а не точеч­ным, как три экземе. По периферии экземоподобного пиококкового дерматита нередко можно найти отсевы ха­рактерных для пиодермии первичных элементов в виде фликтен или фолликулярных гнойничков (красные перифолликулярные точки). Характерна локализация таких экэемоподобных пиодермитов: они развиваются чаще всего на тех участках кожного покрова, которые подвер­гаются раздражению или трению. Из анамнеза больных можно выяснить, что дерматоз образовался после потер­тости или вульгарного гнойника.

Экземоподобный дерматит, вызванный воздействием химических веществ, обычно бывает профессионального, реже бытового происхождения. С нашей точки зрения он клинически отличается от экземы тем, что почти все явления патологического процесса резче развиваются в дерме; это выражается более интенсивной краснотой с бо­лее заметным разлитым отеком. Явления со стороны эпи­дермиса менее значительны и выражены менее резко; по­лиморфизм при них тоже выражен слабее, чем при экземе. Экземоподобным дерматитом называют поражение кожи, характеризующееся сходной с экземой картиной и вы­званное известной экзогенной причиной; дерматит являет­ся выражением особого состояния кожи—сенсибилизации.

Экзематозная реакция — одна из частых патологиче­ских реакций кожи; она определяется отчасти клиниче­ски, иногда этиологически, а самое важное — патогене­тически. Это обязывает врача, ставящего диагноз экземы или экземоподобного дерматита, во всех случаях обра­тить внимание на этиологию и патогенез и произвести все исследования, которые помогут выяснить этиопатогенез экзематозной реакции у данного .больного. Для этого применяются прежде всего известные большинству вра­чей эпикутанные пробы. Наложив на 24 часа на непо­врежденную кожу компресс из слабого водного раствора подозреваемого как этиологический фактор химического вещества, можно выявить наличие повышенной чувстви­тельности, сенсибилизации кожи только к этому веществу. Если такая проба окажется положительной и аллерген (сенсибилизатор) будет установлен, то картину дерматоза можно считать вполне определенной с точки зрения этиопатогенеза. Аллергеном чаще всего оказывается химиче­ское вещество, которое соприкасалось с кожей больного по профессиональным или бытовым условиям. Установить явления сенсибилизации при экземоподобных дермати­тах пиококковой природы путем эпикутанных проб не удается; остается довольствоваться лишь внешней кар­тиной заболевания и рядом предположений об аллерги­ческом происхождении некоторых экземоподобных дер­матитов. Нам кажется, что при экземах не следует пользоваться внутрикожными пробами, так как они не­достаточно объективны, тем более что при экземах необ­ходимо выявить сверхчувствительность именно эпидермальную, а не дермальную. При дерматомикотических экземоподобных дерматозах наличие явлений сенсиби­лизации иногда удается установить наложением эпикутанной пробы с эпидермофитином.

Дерматиты, т. е. диффузные воспаления кожи, весьма различны по этиологии и по клиническим признакам. Важнейшим их отличием от экземоподобных является их патогенез. Дерматит — воспаление кожи, возникающее в результате непосредственной реакции ее на вредно дей­ствующий агент, а не реакция сенсибилизации. Мы оста­новились более подробно на дерматитах, сходных с экзе­мой, потому, что они особенно часто встречаются и не­редко ведут к диагностическим ошибкам. Нам хотелось подчеркнуть, что экзематозный процесс следует рассмат­ривать не только как явление сенсибилизации,—ему соответствует определенная форма патологического про­цесса в коже, а также и клиническая картина. Это по­может практическому врачу в условиях амбулаторной работы хотя бы немного разобраться в сложном процес­се патогенеза экземы. Центр тяжести здесь — не в кли­ническом описании, где требуется по тонким, незначи­тельным признаком отграничить экзему от сходных дер­матозов; главное—попытаться выявить этиопатогенез дерматоза, похожего на экзему.

Нужно считать диагностической ошибкой, когда вся­кий дерматит, без характерных явлений со стороны эпи­дермиса, диагносцируется как экзема.

Экземы и экземоподобные дерматиты развиваются в эпидермисе с вовлечением в процесс лишь поверхностных слоев дермы. В этом их главная клинико-морфологическая особенность. Дерматитом же следует называть диф­фузное воспаление кожи с преимущественным распростра­нением патологических явлений в дермальных слоях кожи.

В патогенетическом пониманий многие экземы, как, ве­роятно, и экземоподобные дерматиты, являются выраже­нием сенсибилизации кожи. Наличие сенсибилизации к определенному агенту иногда может быть установлено, иногда же аллерген-сенсибилизатор выявить не удается или потому, что поиски, ведутся недостаточно тщательно, или потому, что речь идет об эндогенном сенсибилизаторе, который нелегко обнаружить (по-видимому, так обстоит дело при спонтанно появляющихся экземах). Состояние, называемое нами сенсибилизацией, может наступить и без всякого сенсибилизатора как этиологическото фак­тора, вызывающего повышенную чувствительность кожи;

оно может возникнуть в результате повышения чувстви­тельности кожных рецепторов, заложенных между клет­ками эпидермиса (свободных внутриэпадермальных нерв­ных окончаний), и утраты ими адаптационной способности.

Из сказанного понятны трудности, встающие перед врачом при диагностике экземы. Недаром такой тонкий наблюдатель, как Сабуро, сказал, что понятие экземы в настоящее время скорее физиологическое, чем клиниче­ское. Нам кажется, что при указанном выше подходе к клиническому пониманию экземы можно требовать, чтобы врач ставил диагноз экземы лишь при наличии явных морфологических явлений и после того, как установлено состояние сенсибилизации.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЗУДЯЩИХ ДЕРМАТОЗОВ

Как известно, под зудящими дерматозами подразуме­вают группу кожных болезней, основным и иногда един­ственным признаком которых является зуд. Этот зуд бы­вает иногда настолько интенсивным, что больной готов выполнять всякие, иногда даже явно нелепые советы и предложения. Это не тот зуд, который сопровождает почти каждое кожное заболевание; это — особый, пато­логический зуд, заставляющий больных беспрестанно расчесывать зудящие места. Сравним зуд при экземе обычного типа и зуд при так называемой пруриго-экземе. При обычной экземе зуд является одним из сильно бес­покоящих больного явлений; однако во время осмотра больной спокоен и не расчесывает пораженных участков кожи. Больной же, страдающий пруриго-экземой, не мо­жет ни при каких обстоятельствах удержаться от почесывания: он все время расчесывает кожу. Этот патоло­гический зуд появляется приступами, чаще всего незави­симо от внешних обстоятельств, и даже во сне не оста­вляет больного. Это приводит к тому, что на расчесанных местах остаются следы в виде кровянистых корочек, расчесов своеобразной формы (линейки, запятой, треуголь­ника и т. п.). Помимо этих «скальпированных» расчесов, у таких больных возникают следы патологического зуда и на ногтях, которые становятся блестящими, полирован­ными, особенно если больной расчесывает кожу, покры­тую мазью.

Кожные заболевания, характеризующиеся таким па­тологическим зудом, разнообразны по своей клинической картине и отличаются большим полиморфизмом; их объ­единяют в общую группу не сходные морфологические признаки или вторичные изменения и не одинаковый ха­рактер эволюции высыпных элементов, а чаще длитель­ность существования, постоянно возникающие рецидивы и наличие сильнейшего, мучительного зуда. Зудящие дер­матозы нередко характеризуются рядом общих признаков со стороны конституции больного, его внешнего вида; они наблюдаются обычно у людей, не склонных к полноте, астеников с бледноватой, грязно окрашенной, сухой, на ощупь утолщенной и шершавой кожей. Кожа у них быстро покрывается мелкими узелками, приобретая сходство с гусиной кожей; в ответ на механическое раздражение возникают явления белого дермографизма. Больные эти отличаются патологической раздражительностью, плохим сном, склонностью к запорам; при исследовании желу­дочного сока у них часто обнаруживается пониженное выделение или даже отсутствие соляной кислоты.

Начинается кожное заболевание обычно в детстве, когда впервые появляется высыпь на голове, шее или ру­ках. Но встречаются больные, страдающие местным зу­дом, у которых нельзя обнаружить указанных общих при­знаков; они заболевают, уже будучи взрослыми. Наибо­лее часто встречаются больные, страдающие дерматозом с раннего детства, причем заболевание имеет распростра­ненную форму.

Разбор ошибок диагностики распространенных зудя­щих дерматозов начнем с форм, встречающихся у ма­леньких детей, — строфулуса, или острой почесухи. Этот зудящий распространенный дерматоз начинается в 7—8-месячном возрасте, когда прорезываются первые зубы, и нередко сочетается с нарушениями кишечного пищеварения. Ребенок становится беспокойным, чешется вследствие появления зудящей высыпи. При осмотре на разгибательных поверхностях нижних и в меньшей сте­пени верхних конечностей отмечается двоякого характера высыпь: 1) плотные конические выпуклые узелки вели­чиной с маленькую горошину, со следами корочки или кровянистого расчеса в центре, без воспалительной реак­ции со стороны сосудов и 2) бледно окрашенные волдыри, окруженные по периферии зоной гиперемии, плотные на ощупь, без расчесов. И те, и другие вызывают силь­ный зуд, мешающий, правильному сну, и сопрово­ждаются общей раздражительностью ребенка. Наличие кровянистых корочек, расчесов и зуд заставляют врача предполагать чесотку, которая, как известно, тоже часто встречается в детском возрасте.

Однако строфулус (или острая почесуха) имеет ряд отличительных признаков: во-первых, локализация высыпи на разгибательных поверхностях конечностей;

во-вторых, более выраженные изменения на нижних ко­нечностях, между тем как при чесотке первоначально поражаются сгибательные поверхности верхних конеч­ностей; при острой почесухе отсутствуют также типич­ные чесоточные ходы (особенно внимательно надо осмо­треть ладони и подошвы, где у детей, больных чесот­кой, всегда имеются типичные ходы); в-третьих, наличие уртикарной высыпи, отсутствующей при чесотке. Стро­фулус может привести к неправильному диагнозу пио­дермии при наличии обильных вторичных высыпаний. В этих случаях на помощь должна прийти локализация дерматоза, в том числе и вторичных пиодермии (на раз­гибательных поверхностях главным образом нижних ко­нечностей), наличие типичных плотных конических бледно окрашенных узелков с кровянистой корочкой или расчесом в центре и кое-где уртикарных элементов (по­следние более мимолетны и иногда могут даже отсут­ствовать) .

О диференциальной диагностике между чесоткой и строфулусом уже говорилось в главе об ошибках диа­гностики при чесотке. Важно знать, что зуд даже в дет­ском возрасте является симптомом не только чесотки;

возможно существование зудящего дерматоза, который начинается в детстве и является болезнью, -сложной по своему патогенезу.

В более старшем детском возрасте, у детей 5—6 лег, наблюдается другая форма почесухи (хроническая по­чесуха Гебры), которая также нередко приводит к ошиб­кам диагностики. Этот дерматоз начинается с появле­ния на бедрах зудящих пруригинозных узелков (мел­ких, плотных, с конической верхушкой); узелковые высыпания в результате расчесов могут осложняться вторичными пиодермитами, что затрудняет диагноз. Расчесы и вторичное их инфицирование у детей, больных по­чесухой Гебры, приводят к увеличению лимфатических узлов, которые достигают размеров грецкого ореха и больше; чаще всего бывают увеличены бедренные и па­ховые узлы.

Вторым важным диагностическим признаком почесухи Гебры является постепенное изменение цвета и свойств кожи ребенка: из нежной, тонкой, светло окрашенной она становится при почесухе пигментированной, грязновато 0 крашенной, плотной и грубой. При наличии высыпаний ребенок худеет, плохо спит вследствие зуда, делается раздражительным; меняется его характер и общее со­стояние. Для правильного диагносцирования необходи­мо обратить внимание на локализацию высыпи; зудя­щие элементы почесухи Гебры располагаются преиму­щественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на бедрах). Диагностика этого серьезного зудящего заболевания в общем не трудна, но практиче­ски наблюдаются ошибки: почесуху принимают за че­сотку или (при вторичных пиодермиях) за пиодермит.

У взрослых встречаются различные зудящие дерма­тозы, чаще всего почесуха взрослых — злокачественная форма почесухи Гебры, являющаяся продолжением по­чесухи детского возраста и принимающая тяжелую фор­му невродермита, и так называемая почесуха-экзема (prurigo-eczema). Каждый из этих дерматозов имеет определенную клиническую картину, и, несмотря на не­которое сходство, следует диференцировать один от другого и от сходных дерматозов.

Почесуха взрослых, или простой хронический лишай Видаля, представляет собой кожное заболевание в виде ограниченного очага величиной от 5 см в диаметре до ладони, расположенного обычно на шее, на границе во­лосистой части. Основными элементами в очаге пораже­ния являются характерные многоугольные узелки, имею­щие цвет нормальной кожи. Наряду с этими весьма ти­пичными лишь для лишая Видаля элементами, имеются расчесы, кровянистые корочки и диффузное утолщение кожи очага. Воспалительные явления почти не выражены, кожа всего пораженного участка бледновата или слегка пигментирована; шелушение незначительно, границы рас­плывчаты и постепенно теряются в окружающей здоровой коже при уменьшающейся густоте узелков.

Резко заметно утолщение кожи, рисунок ее подчерк­нут, многоугольные поля кожного покрова отчетливо вы­ступают как явление лихенификации. Больной жалуется на сильный, приступами возникающий зуд, который бес­покоит даже в периоды затихания процесса, поэтому он все время держит руку на шее сзади и почесывает очаг поражения.

Близко к ограниченной почесухе взрослых стоит ограниченный невродермит; между этими заболеваниями имеются переходные формы. Однако невродермит отли­чается от лишая Видаля следующими признаками: при невродермите в центральной части очага заметны близ­ко расположенные узелковые элементы типа пруригинозных папул (остроконечных, плотных или плоских); эти узелки могут быть и незаметны, но тогда обращает на себя внимание наличие расчесов. Вся центральная часть очага несколько сильнее пигментирована, чем окружаю­щая нормальная кожа; здесь же может иметь место зна­чительное шелушение; чем ближе к периферии, тем ме­нее густо расположены узелки и тем более нормальной кажется кожа. Кроме того, на всем очаге могут иметься кровянистые корочки — след расчесов и диффузное утол­щение кожи. Ограниченный невродермит отличается бо­лее резко выраженными тремя зонами: 1) центральной, лихенифицированной, с заметной гиперпигментацией, 2) узелковой и 3) наружной, представляющей депигментированную кожу, довольно густо покрытую расчесами с кровянистыми корочками. Типичных узелков, свойствен­ных лишаю Видаля, при невродермите обычно не наблю­дается. И то, и другое заболевание начинается в юно­шеском возрасте, поражает чаще женщин и имеет хро­ническое течение.

В некоторых случаях оба дерматоза почти не отличимы друг от друга, и даже опытный специалист-дерматолог не всегда четко их разграничит. Каждый из них в свою очередь может быть принят за дерматоз иного харак­тера, а именно: при наличии более значительного шелу­шения — за очаг себорройной экземы, при большей ве­личине узелков — за поздний рецидив вторичного папулезного сифилиса или даже за карликовый бугорковый сифилис. Нередко врач ошибочно принимает ограничен­ный невродермит за пиодермию, так как зуд способ­ствует легкому возникновению вторичного инфицирования. Самым важным клиническим симптомом почесухи взрос­лых, особенно типа невродермита и хронического лишая Видаля, являются сильно зудящие пруригинозные узелки и часто вызываемые ими скальпированные расчесы и рас­стройства пигментации. В анамнезе больного зудящим дерматозом всегда имеется указание на интенсивный, ме­шающий сну, спокойствию и даже работоспособности зуд и длительное хроническое течение заболевания. От эк­земы хроническая почесуха отличается отсутствием пузырьков, мокнутия и более интенсивным зудом.

Распространенные пруригинозные дерматозы могут выражаться в ;виде почесухи или распространенного не­вродермита. Оба эти дерматоза у взрослых почти всегда представляют заболевание, существующее с раннего дет­ства и протекающее с временными улучшениями и пе­риодическими обострениями. Обычно у больных имеются различные признаки общего характера, которые сопут­ствуют хроническим зудящим дерматозам: астенический вид, раздражительность, плохой сон и характерный вид кожи — утолщение, сухость и шершавость, грязноватая окраска, быстрое появление под влиянием различных раздражений гусиной кожи, наличие стойкого белого дермографизма.