Ошибки диагностики в дерматологии. Часть 3

Ошибки диагностики в дерматологии

• Ошибки диагностики при распознавании красной волчанки
• Ошибки в распознавании новообразований кожи
• Злокачественные новообразования кожи
• Этиологический диагноз, причины ошибок при его уста­новлении
• Некоторые указания о патогенетическом диагнозе

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Красная волчанка — заболевание, которое нередко ошибочно относится к группе туберкулеза кожи. На са­мом деле сходные с красной волчанкой туберкулиды встречаются весьма редко. Все же встречаются случаи красной волчанки, когда она развивается в классической форме и локализации — на лице, но диски красной вол­чанки вначале появляются на коже шеи, вблизи ушной раковины, особенно часто позади нее; наконец, могут быть изолированные очаги на волосистой коже го­ловы.

При всех нетипичных локализациях красной волчанки могут возникать трудности в отношении ее диагносцирования. В раннем периоде красная волчанка распо­знается при локализации на лице в виде бабочки, даже когда морфологически еще нет всех характерных измене­ний. Обычно вначале дело идет об эритеме, напоминаю­щей форму бабочки. Отсюда делается понятным, почему издавна егугпета регзтапз было одним из названий крас­ной волчанки. Однако нельзя считать, что все случаи стойкой эритемы на лице, напоминающей по форме ба­бочку, представляют собой красную волчанку. Наблюде­ния последних лет убедили нас, что встречаются кожные заболевания сосудистого характера, напоминающие крас­ную волчанку. Поэтому красной волчанкой следует счи­тать лишь дерматоз, сопровождающийся всеми последую­щими изменениями, свойственными патологическому про­цессу при этом заболевании, а именно: длительно суще­ствующим, довольно глубоким инфильтратом, состоящим из густого скопления лимфоцитов, паралитическим состоянием сосудов кожи, густо набитых эритроцитами, фолликулярным гиперкератозом и постепенно наступаю­щей атрофией эпидермиса с длительным нарушением образования рогового слоя (гиперкератозом). Уже по гистологическим изменениям, наблюдающимся при крас­ной волчанке, можно прийти к выводу, что процесс этот связан с нарушением трофики, в результате чего насту­пают и последующие, известные клиницистам расстрой­ства пигментообразования, стойкие расширения кожных сосудов (телеангиэктазии) и атрофические депигментированные рубцы. Если начальные явления несколько на­поминают красную волчанку, но последующих изменений, закономерно развивающихся при этом дерматозе, не наступает, по нашему мнению, лучше воздержаться от диагноза красной волчанки. Такого больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, чтобы про­следить динамику патологических явлений. Диагноз срав­нительно редких случаев, когда очаги красной волчанки локализуются на волосистой части головы, иногда чрезвы­чайно труден: диски на голове могут иметь типичный вид очагов с глубоким инфильтратом, с плотно приставшими гиперкератотическими чешуйками и центрально начинаю­щейся атрофией депигментированной кожи. Очаг может быть одиночным или же может иметься несколько очагов, разбросанных на волосистой части головы. Наблюдаются разновидности красной волчанки, более трудные для рас­познавания. Иногда весь патологический процесс проте­кает глубоко в коже и не дает видимых изменений по­верхностных ее слоев, проявляясь лишь в конечной стадии атрофией кожи и облысением: В таких случаях заболевание напоминает так называемое ложное гнездное облысение (р5еиаоре1ас1е). Встречаются больные, у которых на голове имеются очаги такой атрофии с об­лысением и одновременно на коже лица—типичная форма красной волчанки. В таких случаях может возник­нуть вопрос: имеется ли у больного одно и то же забо­левание на лице и на голове или это два разных забо­левания? Мы склонны полагать, что механизм развития рзеис1оре1аае (ложного облысения) и красной волчанки один и тот же; поэтому при наличии очага типичной красной волчанки лучше считать оба имеющихся пораже­ния одним заболеванием, а при наличии одного-двух очагов р5еи(1оре1аае только на голове — диагносцировать именно это заболевание как псевдопелад.

Диагноз красной волчанки может быть поставлен неправильно, вследствие смешения ее с туберкулезной волчанкой. Изредка встречается так называемая эритематоидная форма туберкулезной волчанки, весьма сход­ная с красной волчанкой; она распознается клиницистом на основании ряда признаков туберкулеза: лимфатиче­ских узлов, типичных бугорков туберкулезной волчанки на других участках кожного покрова. Как увидим ниже, это обстоятельство является весьма важным для назна­чения рациональной терапии. В подозрительных на ту­беркулез случаях необходимо прибегать ко всем тем дополнительным методам, которые дадут право признать данный инфильтрат люпозным: продиаскопировать пора­жение, чтобы убедиться в наличии характерного желтовато-бурого цвета; проделать пробу с пуговчатым зондом для выяснения утраты эластичности пораженной ткани; вызвать ощущение боли путем поскабливания (этот при­знак часто имеется и при красной волчанке). Еще лучше, если врач сможет сделать биопсию и произвести гистопатологическое исследование, а также заражение морской свинки, чтобы различить клинически сходные процессы.

ОШИБКИ В РАСПОЗНАВАНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ

Новообразования кожи многообразны и часто могут приводить к ошибкам диагностики, которые иногда ока­зываются роковыми: больной, которому неправильно по­ставлен диагноз сифилитической гуммы при наличии у него рака, может через несколько месяцев погибнуть. Ранняя диагностика особенно важна при злокачествен­ном новообразовании. Диагностическая ошибка в этом раннем периоде заболевания может произойти, во-пер­вых, от того, что новообразование развивается иногда не на здоровой коже, а в результате вторичного перерожде­ния ранее бывшего воспалительного процесса; во-вторых, новообразование может ввести в заблуждение вследствие необычной локализации; в-третьих, оно может походить на дерматоз иного характера. Кожа нередко является почвой для развития различных новообразований, чаще доброкачественных, которые иногда могут служить источ­ником диагностических ошибок.

Самую большую группу кожных новообразований со­ставляют врожденные родимые пятна, которые дают весьма разнообразную клиническую картину. Все они являются пороками развития эпидермиса или имеют эпидермально-нервное происхождение. Особенно часто наблюдаются пигментные родимые пятна. Величина их весьма различна: от маленьких пятен, напоминающих веснушки, до пятен огромной величины, охватывающих значительную часть кожного покрова или даже целую. половину туловища.

Диагностика родимых пигментных пятен обычно не представляет затруднений. Трудности в диагностике мо­гут возникнуть при двух условиях: когда родимые пиг­ментные пятна проявляются с самого рождения ребенка или очень велики; иногда они сопровождаются также разращениями рогового или папиллярного слоя. В таких случаях пигментное пятно приобретает вид настоящей опухоли и вызывает у родителей ребенка естественную тревогу. Врач должен решить вопрос о возможном пере­ходе большого опухолевидного родимого пятна с неров­ной поверхностью в злокачественное образование. Диа­гноз может быть установлен только гистологически, Однако клиницист иногда имеет право высказать свое: мнение на основании общих сведений о злокачественных новообразованиях. В частности, для ракового перерожде­ния или для возникновения так называемой готовности к раку (т. е. перехода в предраковое состояние) необхо­димы повторные многократные раздражения, что ведет к усиленному размножению клеток. Поэтому нет осно­ваний опасаться перехода даже большого родимого пи­гментного пятна у маленького ребенка в рак. Рак у ново­рожденных и детей грудного возраста наблюдается лишь в исключительно редких случаях. Все же, чтобы не впасть в ошибку и не пропустить хотя и исключительно редкий случай перехода доброкачественного родимого пятна в грозное злокачественное заболевание, необходимо при­бегать к биопсии и гистологическим исследованиям.

Труднее диагносцировать, ввиду их большой редкости, так называемые голубые родимые пятна. Для них харак­терны голубовато-серый цвет, неправильно округла форма и приподнятость над окружающими частями кожи. Они обычно немногочисленны, расположены на лице (щеки, височные области) или конечностях. Цвет их зависит от глубокого расположения пигментсодержащих клеток. Большинство авторов относит их не к эпидермальным, а к соединительнотканным новообразованиям. При злокачественном перерождении они превращаются в меланосаркомы. Голубые родимые пятна в общем не походят ни на какие другие кожные заболевания я лишь их большая редкость ставит иногда врача в ту­пик. Но стоит увидеть их хотя раз, чтобы запомнить на­всегда.

Несмотря на ценность гистологического исследования для диагностики новообразований, необходимо при подо­зрении на наличие голубого родимого пятна воздержаться от биопсии, как и от всякого раздражающего лечения. Всякого рода раздражение может перевести доброкаче­ственное родимое пятно в одну из злокачественнейших форм саркомы — меланосаркому.

Из доброкачественных опухолей кожи большое значение для диагностики имеют те, которые исходят из при­датков кожи: потовых и сальных желез, а также волосяных фолликулов. Многочисленность разновидностей кожных аденом иногда значительно затрудняет опреде­ление их происхождения. Наибольшее значение в этой группе имеют так называемые сальные аденомы — айе-.пота зеЬасеит. Имеются три основные разновидности .аденом: сальные аденомы Прингля, отличающиеся бурым яли красным цветом; аденомы Бальзера, бледно окра­шенные, и аденомы Галлопо-Дарье, характеризующиеся особо плотной консистенцией. Все они имеют небольшие различия и в общем сходны с аспе, но должны быть четко от них отделены. Диагносцируются они на основа­нии более выпуклой шаровидной формы, большей вели­чины, резкости границ, отсутствия нагноения и группи­ровки. Сальные аденомы располагаются на лице, на участках наибольшего развития сальных желез: в склад­ках крыльев носа, в носогубной складке и на подбородке. Эти опухоли, величиной от булавочной головки до не­большой горошины, имеют вид маленьких новообразо­ваний.

Аспе имеют остроконечную гнойную головку, воспа­лительную окраску и не так резко ограничены. Сальные аденомы отличаются своим стабильным характером, и при них не так выражены различные виды нарушения –салоотделения (сотеао, тШит), как при аспе.

Сальные опухоли, иногда с образованием кист, возникают из зародышевых клеток сальных желез, эпителия фолликула или клеток покровного эпидермиса. При гисто­логическом исследовании иногда трудно решить вопрос об их происхождении из тех или иных частей кожи. Пра­вильнее, повидимому, думать, что эти опухолевидные об­разования должны быть отнесены к родимым пятнам; их зачатки относятся к внутриутробной жизни плода, когда отдельные придатки кожи еще недостаточно диференцированы. Отсюда большие трудности для точного решения вопроса, из какого зачатка кожи они образовались.

К таким опухолям кожных придатков близки по происхождению гидраденомы, опухоли, исходящие из за­чатков потовых желез. Эти напоминающие плоские па­пулы маленькие образования неправильно округлой фор­мы, розоватого цвета, называются также сирингоцистаденомами. Клинически эти опухоли несколько напоминают сифилитические папулы, но отличаются от них по двум кардинальным признакам — более нежному розовато-желтому цвету и отсутствию шелушения. Сирингоцист-аденомы могут очень долго существовать не изменяясь. Они обычно локализуются на верхней части груди, на шее; размер их—от маленькой до крупной чечевицы, форма неправильно округлая, неправильно овальная или треугольная с закругленными краями. Эти образования появляются в возрасте 16—17 лет, почти исключительно у женщин; они не вызывают никаких субъективных ощу­щений, и больные замечают их лишь случайно, внима­тельно глядя в зеркало, или на них обращают внимание окружающие.

Эти железистые новообразования, исходящие из при­датков кожи, всегда доброкачественны. При диагностике важно установить их врожденный характер и отличие от воспалительных патологических процессов кожи.

Из доброкачественных соединительнотканных опухо­лей диагностическое значение имеют главным образом опухоли, исходящие из сосудистой системы кожи—лимфангиомы и гемангиомы. Лимфангиомы клинически пред­ставляют собой опухолевидные расплывчатые образова­ния разной величины; их отличительной особенностью является значительная гипертрофия тканей пораженной области, вследствие чего они могут быть не распознаны как новообразования, их смешивают с инфекционными гранулемами различной этиологии — сифилитической или туберкулезной. Диагноз туберкулеза особенно часто ставится в случаях гипертрофической узловатой кисте­видной лимфангиомы. При локализации на шее или в области ягодицы эти опухоли напоминают собой тубер­кулезную волчанку, а именно ее опухолевидные формы, эти опухоли принимают также за узлы дерматомикоза или за бугорковый сифилис. Наиболее важным призна­ком, отличающим лимфангиому от всех клинически сход­ных форм, является наличие блестящих, полупрозрач­ных, мелких образований величиной с булавочную голов­ку, кажущихся узелками, которые встречаются по пери­ферии этой массивной опухоли. При проколе этих псевдо­узелков в обильном количестве выделяется прозрачная жидкость — лимфа, которая собственно и определяет диагноз.

От лимфангиом, т. е. от истинных опухолей, возникаю­щих в результате разращения и образования новых лимфатических сосудов поверхностной или глубокой кожной лимфатической сети, надо отличать лимфостазы;

последние обычно образуются вследствие встречающе­гося препятствия к оттоку лимфы из той или иной обла­сти кожи. Лимфостазы сопровождаются увеличением ниже лежащих участков и слоновостью конечностей или других областей кожи, что является результатом нару­шения лимфообращения. Оно возникает чаще всего вслед­ствие вовлечения в воспалительный процесс лимфатиче­ских сосудов кожи и последующего разрастания фиброз­ной соединительной ткани. Подобные лимфостазы с развитием слоновости встречаются в области нижних, реже верхних конечностей после многократных рожистых процессов у больных волчанкой. Они могут иногда воз­никнуть на лице у больных, страдающих повторными рожистыми воспалениями. Лимфостазы возникают иногда в области заднего прохода, промежности и половых орга­нов при четвертой венерической болезни; при этом обра­зуются разращения и свищи в области заднего прохода, половых частей и прямой кишки (аноректогенитальный синдром).

В общем опухоли лимфатических сосудов кожи имеют особое значение с точки зрения диагностики, так как очень часто их можно смешать с дерматозами иного происхождения; неправильный диагноз нередко приводит к назначению несоответствующей терапии, в том числе и противосифилитической. В этих случаях эффект дает лишь хирургическое вмешательство.

Опухоли, берущие свое начало из кровеносной. си­стемы кожи, разнообразны: чаще всего встречаются ангиомы, или, правильнее, гемангиомы, которые следует отнести к врожденным дефектам развития. Ангиомы имеют вид сосудистых пятен, не возвышающихся над уровнем кожи: реже можно наблюдать развитие ангиом опухолевидного типа. В общем характерный кровяно-красный цвет опухоли или пятна, их резкие границы не дают оснований для ошибочного диагноза.

Большие трудности для диагноза представляют добро­качественные опухоли, исходящие из мышечной ткани. Особое значение имеют опухоли, исходящие из гладких мышц, поднимающих волосы, или из мышечных волокон стенок кожных сосудов — так называемые лейомиомы. Они имеют вид продолговатых, плотных, розоватых обра­зований величиной от боба до большого ореха. Отличи­тельной чертой этих опухолей является сильная болез­ненность при дотрагивании, когда начинается сокращение мышечных пучков; при большом количестве таких опу­холей движение конечностей вызывает значительную боль.

К доброкачественным опухолям многими относится также болезнь Реклингаузена, или нейрофиброматоз. Как известно, это наследственное заболевание кожи ха­рактеризуется не только развитием множественных разно­образных родимых пятен и опухолей кожи, но и психиче­ской неполноценностью больного. На коже образуются опухоли и пятна разного типа: кофейного цвета пятна неправильной формы, достигающие иногда большой вели­чины; мелкие пигментные пятна, более темно окрашен­ные; голубовато окрашенные участки кожи, представляю­щие собой сосудистые изменения на мягких нейрофибромах, и, наконец, множественные мягкие фибромы. Фибромы имеют узкое основание — ножку и представ­ляют собой яйцевидную мягкую свисающую опухоль. При этом наблюдается общая умственная отсталость, инертность больного, резкое понижение памяти. Нередко болезнь имеет семейный характер. Болезнь Реклингау­зена в развитой своей форме не представляет трудностей для диагностики; затруднения возникают в тех случаях, когда заболевание имеет стертую, неясную форму: или отсутствуют мягкие фибромы на ножке, или неотчетливо выражены нейрофибромы, или, наконец, почти неза­метны пигментные родимые пятна. У таких больных необходимо внимательно исследовать все патологические явления на коже; обычно даже при стертых формах удается установить сочетание пигментных пятен и мягких фибром на ножке или скрытых в коже нейрофибром. Случаи с преобладанием небольших пигментных пятен можно смешать со случаями обычных пигментных роди­мых пятен. Однако пигментные пятна при нейрофиброматозе Реклингаузена отличаются неправильной формой, фестончатыми контурами; цвет их коричневый, но менее темный, чем цвет родимых пигментных пятен. Слегка голубоватая окраска кожи над нейрофибромами может также ввести в заблуждение, но достаточно ощупать эти участки кожи, чтобы сразу установить своеобразное ощущение как бы пустоты.

Голубоватые пятна при болезни Реклингаузена слегка возвышаются над поверхностью окружающих частей, и при пальпации палец как бы проваливается в пустоту или во что-то значительно более мягкое, чем окружаю­щая нормальная кожа. Болезнь Реклингаузена впервые проявляется после 16 лет. Диагноз ставится на основании полиморфизма высыпных элементов: коричневые непра­вильной формы пятна с фестончатыми очертаниями, мяг­кие опухоли того или иного типа на ножке, свисающие с поверхности кожи, а также заложенные в толще кожи нейрофибромы своеобразной мягкой консистенции в виде слегка голубоватых, лишь незначительно выступающих пятен.

Редко вызывает затруднения диагносцирование ли­пом, представляющих собой подкожные опухоли различ­ной величины, круглой или овальной формы, плотно-эластической консистенции, без изменений в окраске покрывающей их кожи. Фибролипомы отличаются более плотной консистенцией.

Необходимо сказать несколько слов о ксантомах — редких мелких опухолях в виде желтовато-розовых или красноватых узелков, округлой формы, выступающих над поверхностью кожи. Распознавание этого заболевания может вызвать значительные затруднения. Диагносцированию генерализованной ксантомы может помочь наличие болезни печени, нарушений углеводного обмена (диабе­тическая ксантома); еще лучше произвести гистологиче­ское исследование опухоли, при помощи которого при особой окраске на липоиды обнаруживаются так назы­ваемые ксантоматозные клетки.

Нередко в коже развиваются злокачественные ново­образования; некоторые из них могут быть распознаны даже в предраковой стадии. К группе предраковых дер­матозов относятся различные заболевания кожи. Одни из них закономерно переходят в злокачественные ново­образования, другие же — только при особых условиях, третьи представляются хроническими метаплазиями, ко­торые хотя и носят название преканкрозного дерматоза, но очень редко становятся злокачественными.

Предраковое состояние клеток кожи определяют раз­лично. Некоторые считают, что для перехода кожного-поражения в рак необходимы два условия: наличие по­рока развития кожи, т. е. врожденной аномалии, и пред­шествовавшего воспалительного процесса или иного дли­тельно раздражающего фактора, которые подготовляют клетки кожи к злокачественному росту. Изучение экспе­риментального рака, вызываемого различными канцеро­генными веществами, показало, что существуют две фазы, предшествующие возникновению злокачественного пере­рождения клеток: первая, при которой хотя и наступает переход клеток в стадию злокачественности, но эта фаза. обратима, и по устранении раздражения процесс пере­рождения клеток прекращается; вторая фаза — не обра­тима; наступившая биологическая перестройка зашла на­столько далеко и изменения свойств клеток так глубоки, что и по прекращении раздражения продолжается атипичный инфильтрирующий рост эпидермальных клеток.

В клиническом понимании настоящими предраковыми дерматозами являются: 1) болезнь Педжета, в дальней­шем переходящая в рак грудной железы, 2) пигментная ксеродерма и 3) эритроплазия Кейра. Все эти патологи­ческие процессы неминуемо кончаются злокачественным перерождением и образованием раковой опухоли. Ко вто­рой группе предраковых дерматозов можно отнести стар­ческие бородавки, болезнь Бовена и хронические язвен­ные процессы различной этиологии — туберкулезной, сифилитической или лепрозной; это, так сказать, факультативно-предраковые дерматозы. Лишь при известных; условиях из них образуется раковая опухоль, и то далеко не во всех случаях. К третьей группе так называемых предраковых дерматозов относятся лейкоплакии слизи­стой рта, кожный рог и некоторые другие заболевания, которые переходят в рак лишь при исключительных условиях. Особое внимание следует обращать на предраковые дерматозы, при которых больному угрожает ра­ковая опухоль; ранняя диагностика в таких случаях необходима для своевременного проведения профилакти­ческих и лечебных мероприятий. Болезнь Педжета в на­чальном периоде нередко может быть источником диагностических ошибок: она начинается у женщин под видом мокнущей экземы соска грудной железы, которая встречается здесь, как известно, далеко нередко. Болезнь Педжета в начальном периоде характеризуется появле­нием корочки на соске и невысокими бородавчатыми раз­ращениями, между которыми вскоре начинается мокнутие с обильным серозным отделяемым. В этой стадии забо­левание действительно несколько напоминает экзему, но отличается от нее наличием корок, веррукозных разра­щений и вполне выраженного уплотнения в основании эрозированной поверхности. Границы эрозии резкие; на границе со здоровой кожей можно заметить приподнятый ободок гиперкератоза. В этой стадии заболевания еще нет такого патогномоничного признака болезни, как втягивание соска и образование на его месте плотного фиброз­ного возвышения. Диагноз устанавливается на основании данных биопсии; гистологическое исследование удален­ного кусочка ясно покажет начинающееся раковое пере­рождение ткани.

Однако было бы неправильно считать каждое заболе­вание соска у женщин, сходное с экземой, предраковым дерматозом, болезнью Педжета. Экзема соска встре­чается нередко, особенно во время кормления ребенка; иногда она представляет собой экземоподобный дрож­жевой дерматит; обычно экзема бывает двусторонней. Односторонняя экзема соска у пожилой женщины (старше сорока лет) требует особого внимания.

Напомним, что болезнь Педжета может развиться и у мужчины в области промежности и ягодичной складки.

Пигментная ксеродерма начинается в детстве, причем первым ее проявлением надо считать резкую реакцию кожи открытых областей тела (лица, шеи, верхней части груди) на яркий солнечный свет. Сначала возникает эри­тема, затем образуются отдельные темнокоричневые пятна величиной несколько больше чечевицы и явления сухости кожи. Вслед за этим появляются гиперкератоз в виде шелушения и стойкие расширения кожных сосу­дов — телеангиэктазии. Все это придает коже лица и- дру­гих открытых частей пестрый вид.

В дальнейшем при пигментной ксеродерме наступает атрофия кожи и возникают различные новые изменения: то появляются сухие бородавчатые разрастания или на­поминающие саркому опухоли, то сосудистые изменения становятся более выпуклыми; иногда образуются изъ­язвления с наклонностью к кровоточивости, т. е. изъ­язвленные эпителиомы со всеми характерными призна­ками этих новообразований — кровоточащим дном, вали­ком приподнятого эпидермиса и типичной локализацией на границе перехода кожи в слизистые (по краю век, на переходной части красной каймы губ и т. п.). В ре­зультате сморщивания, вследствие атрофии и сухости кожи, возникают вывороты век. Все это придает коже таких больных весьма характерный вид, и в этой стадии заболевания ошибки диагностики возможны только у мо­лодого врача, который еще недостаточно знаком со спе­циальностью и не наблюдал подобных случаев. Кожа при пигментной ксеродерме может иметь некоторое сходство с кожей, многократно подвергавшейся рентгеновскому облучению. В таких случаях диагностике помогает, во-первых, анамнез; во-вторых, при рентгеновском дерма­тите преобладают сосудистые расстройства, диспигментация проявляется в потере пигмента (депигментация), а не в резких гиперпигментированных пятнах, разбросан­ных по всей коже лица, как это наблюдается у больных пигментной ксеродермой.

Рак у больных пигментной ксеродермои развивается обычно рано—в 14—16 лет.

Третий прекарциноматоз — эритроплазия Кейра — представляет значительно большие трудности для распо­знавания, так как он может напоминать многие другие поражения. Клинически — это длительно существующая эрозия слизистой или пограничной с ней области. Чтобы установить правильный диагноз эритроплазии, необхо­димо помнить о наличии следующих признаков: эрозия имеет фестончатые, слегка приподнятые края и ярко-красный цвет; дно ее кажется блестящим и бархатистым» легко кровоточит; характерна плотность в основании эрозии и спаянность ее с подлежащими тканями.

Чаще всего это заболевание принимают за бугорковый сифилис или язву трофического происхождения необходимо принять во внимание болезненность эрозии при дотрагивании и длительность ее существования (от многих месяцев до нескольких лет). Часто также боль­ные жалуются на своеобразные ощущения ползания му­рашек, т. е. на те же парестезии, которые свойственны и ракам кожи. В литературе имеются указания, что эритроплазия Кейра встречается на слизистой рта, языка, щек; однако вам приходилось видеть это своеобразное поражение лишь в области наружных половых органов: у входа во влагалище, на коже крайней плоти или на головке члена. Заболевание развивается крайне медленно и постепенно переходит в рак. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование. Опытный па­тологоанатом или онколог даст исчерпывающий ответ о характере заболевания. На известной стадии развития дерматоза, когда увеличивается периферический валик можно уже и клинически более определенно выска­заться о раковой опухоли, развившейся из предракового дерматоза — эритроплазии.

Из второй группы предраковых дерматозов болезнь Бовена развивается медленно, начинается клинически под видом то старческих бородавок, то похожих на псориатические бляшки пятен с шелушением.

Согласно литературным данным, болезнь Бовена отно­сится к предраковым заболеваниям. Однако наш опыт заставляет думать, что болезнь Бовена может очень дол­гое время существовать в виде множественных шелуша­щихся пятен, не переходя границ доброкачественного роста.

Нам приходилось видеть больных, страдавших в те­чение многих лет болезнью Бовена, установленной не только клинически, но и опытнейшими патологоанато­мами; больные доживали до глубокой старости, а злока­чественного перерождения не наблюдалось.

То же самое можно сказать относительно старческих бородавок, весьма часто встречающихся в виде множе­ственных высыпаний на туловище и лице. Это—своеоб­разные мелкие или крупные пятна буроватого цвета, покрытые разросшимся роговым слоем, т. е. бородавчатыми разрастаниями эпидермиса. Старческие бородавки впер­вые появляются в том возрасте, когда больные еще не считают себя старыми и диагноз «старческая боро­давка» иногда неприятно поражает их. Эти бородавки растут весьма медленно и достигают иногда нескольких сантиметров в диаметре, не вызывая субъективных ощу­щений. Это в большинстве случаев доброкачественные гиперкератозы, с которыми больные доживают до глубо­кой старости.

Близко к старческой бородавке стоит старческая кератома. Это поражение возникает в значительно более по­жилом возрасте и бывает одиночным, а не множествен­ным. Клиническим отличием старческой кератомы служат более массивные бородавчатые разрастания на поверх­ности пятна и прогрессирующий рост по периферии и в глубину. Старческие кератомы чаще, чем старческие бо­родавки, переходят в рак. Вначале довольно трудно клинически отличить старческую кератому от старческой бородавки; в этих случаях оказывает помощь динамиче­ское наблюдение за ростом образования: появление бо­лее массивных эпидермальных разрастаний и уплотнение в основании должны внушить врачу опасения о возмож­ном переходе в рак. Стационарное состояние, отсутствие тенденции к периферическому росту и большей глубине поражения при наличии нескольких образований, наобо­рот, дают основание не предпринимать никаких реши­тельных мер.

То же самое можно сказать о таких «предраках», как лейкоплакии слизистой рта у больных, перенесших сифи­лис. Эти своеобразные беловатые, с исчерченной поверх­ностью очаги на слизистой щек, на деснах или боковых поверхностях языка далеко не всегда переходят в зло­качественное новообразование, т. е. в рак. Хотя в лите­ратуре можно найти указания, что лейкоплакии у боль­ных сифилисом—предраковый дерматоз, но, как и при старческих кератомах, вопрос решается длительным на­блюдением за больным. Если кератоз метаплазированного эпителия слизистой имеет стационарный, спокой­ный характер, не обнаруживает тенденции к быстрому росту и утолщению, то такая лейкоплакия не должна вы­зывать особой тревоги; если же начавшаяся на неболь­шом участке слизистой лейкоплакия заметно растет по перифериийи делается более массивной в основании, то необходимо прибегнуть к биопсии, чтобы вовремя за­метить начало злокачественного роста. Гистологически это выражается углублением эпителиальных клеток в подслизистую, наличием большого количества эпители­альных клеток в состоянии деления (фигуры кариокинеза). Эти формы лейкоплакии могут быть то гипертро­фическими, с утолщением всего массива лейкоплакии, то веррукозными, причем на поверхности развивается метаплазированный эпителий в виде бородавчатых раз­ращений; последние придают поверхности лейкоплакической бляшки неровный, сосочковый вид. Обе последние формы требуют внимательного систематического наблю­дения.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

Первичные раки кожи по сравнению с раковыми ново­образованиями пищеварительного тракта или раком матки встречаются не часто, если не считать случаев, когда рак кожи развивается на почве имевшегося воспа­лительного дерматоза. В основном встречаются три типа кожного рака: цилиндроклеточный, плоскоклеточный и смешанный цилиндро-плоскоклеточный. Первый тип рака более доброкачествен и по строению ближе стоит к нор­мальным «леткам росткового слоя. Плоскоклеточный рак протекает более злокачественно вследствие того, что со­ставляющие его эпидермальные клетки по своим свой­ствам отклоняются от основных нормальных клеток кожи, а также вследствие того, что он дает метастазы. Клини­чески кожные раки в начальном периоде своего развития могут быть разнообразными и сходными по внешним при­знакам с различными дерматозами. Прежде всего они сходны с такими доброкачественными эпителиальными опухолями, как бородавки или бородавчатые родимые пятна. Об этом надо помнить, потому что упомянутые новообразования, особенно старческие кератомы, могут переходить в злокачественные. Врач должен своевре­менно обратить на них внимание и знать, какими прави­лами надо руководствоваться при лечении (см. выше).

Рак, возникающий на ранее здоровой, неизмененной коже, вначале невелик, растет медленно и лишь через несколько лет постепенно превращается в опухоль диаметром в несколько сантиметров. В начальной стадии раз­вития, когда больные, к сожалению, редко обращаются к врачу, цилиндроклеточный рак имеет вид, маленького возвышения, как бы еще не изъязвившегося узелка. Узелок этот плотной консистенции, слегка желтоватого цвета, болевые ощущения отсутствуют. Постепенно уве­личиваясь, узелок в центральной части распадается, образуя язвочку; в этой стадии заболевания поставить диагноз значительно легче вследствие большой величины новообразования, а также и потому, что оно приобретает все характерные признаки кожного рака.

Считаем полезным повторить наиболее важные для диагностики черты тех заболеваний, которые могут быть похожи на цилиндроклеточный рак или могут ввести в заблуждение при диференциальном диагнозе этого забо­левания. Это прежде всего бугорковый сифилид и тубер­кулезная волчанка. Оба заболевания резко отличаются от рака, являясь поражениями воспалительного харак­тера; это хорошо заметно по цвету элементов — воспали­тельно-красному или буроватому. Инфильтрат, узелки, а также окружающий раковую язву валик лишены вос­палительной окраски и имеют желтовато-белый цвет с восковидным оттенком и легким блеском; валик отчет­ливо возвышается над окружающей кожей и наощупь весьма плотной консистенции. Центральная часть ново­образования изъязвлена, причем язва при раке характе­ризуется легкой кровоточивостью (что отмечает и сам больной) и часто покрывается кровянистой корочкой. Корочки, образующиеся на люпозном бугорке, имеют гнойный характер, влажны, весьма редко кровянисты. При бугорковом сифилиде тоже не бывает кровянистых корок. Опухоль и язвочки при раке развиваются годами; бугорковый же сифилид развивается в течение несколь­ких месяцев, а туберкулезная волчанка распространяется хотя и медленнее, чем сифилид, но все же быстрее, чем рак. Цилиндроклеточная форма рака или развивается первично на здоровой коже, или ей могут предшество­вать бородавки, папилломы или кожный старческий рог. Кожный рак обычно возникает в старческом или пожи­лом возрасте и редко встречается у людей моложе 40 лет.

Другая разновидность рака — плоскоклеточный рак — особенно часто локализуется на нижней губе, языке или слизистой щеки. При локализации плоскоклеточного рака на границе слизистой или на самой слизистой быстро развивается лимфаденит, так как плоскоклеточный рак дает метастазы в лимфатические узлы. Если раковая язва не подвергается с самого начала радикальному лечению или если она систематически раздражается раз­личными прижигающими химическими веществами, а также при неполной эксцизии и т. п., — плоскоклеточный рак приобретает более злокачественное течение и дает метастазы не только в близлежащие лимфатические же­лезы; в этих случаях опухоль растет быстрее.

При гистологическом изучении цилиндроклеточного рака видно, что в коже имеется новообразованная эпидермальная ткань, тяжи которой глубоко внедряются в подлежащую соединительную ткань; они образуют углу­бления, напоминающие трубки из эпидермальных клеток однородного цилиндрического строения. Клетки неболь­шой величины, обычно веретенообразные, густо располо­жены, хорошо окрашиваются, роговых жемчужин не об­наруживается, так как клетки опухоли утрачивают способность к кератинизации.

Начальный период базально клеточного рака не всегда одинаков; поэтому в дальнейшем он может дать начало развитию отдельных разновидностей. Наиболее часто рак принимает форму ползучего язвенного поражения, при­чем на одних участках имеется частичное рубцевание, а на других процесс распространяется дальше. Этой раз­новидности Дарье дал название рубцующейся эпителиомы. Полного рубцевания собственно не происходит: зарубцевавшаяся часть усеяна мелкими возвышениями, напоминающими жемчужины. Другой разновидностью является ползучая язва (и1сиз гоаепз), о которой говори­лось раньше. Редко встречается форма, близко стоящая к болезни Педжета, которая носит название педжетоидной эпителиомы. Следующая разновидность—смешан­ная форма кожного рака — состоит из плоских и цилин­дрических клеток. Смешанный характер имеет и так называемая вегетирующая спино-базоцеллюлярная эпителиома. Клинически она имеет вид возвышающейся над уровнем кожи опухоли с несколько более выпуклым центром, вследствие чего все новообразование напоми­нает миндальное пирожное, достигая величины лесного ореха и больше.

Точный диагноз рака кожи основывается на гистоло­гическом строении, которое только и может установить характер клеточного состава, решить вопрос о прогнозе и даже о выборе терапии.

Характерными клиническими проявлениями кожного рака, независимо от его гистологического строения, яв­ляются: 1) возникновение припухлости с ороговением в центре, напоминающим бородавку, и 2) язвенный рас­пад в дальнейшем с сохранением вокруг язвы новообра­зования в виде валика. От всех сходных поражений рак кожи отличается главным образом плотной консистен­цией еще не распавшейся части новообразования, отсут­ствием ясных воспалительных изменений злокачественно переродившейся кожи и кровоточивостью дна язвы. Если к этому добавить многолетнее течение, сравнительно не­большой размер всего новообразования, обычно одиночность его, то в большинстве случаев диагноз не пред­ставляет трудностей. Во всяком случае, клинические данные позволяют предположить раковое новообразова­ние и предпринять решающий диагностический метод исследования — гистологический. Чем скорее это будет сделано, тем больше шансов на благоприятный прогноз.

Диагностика может быть затруднительной при не­обычной локализации опухоли (например, при раке поло­вого члена) или при одновременном возникновении многочисленных опухолей (множественный эпителиоматоз лица). При локализации рака (обычно уже в язвен­ной стадии) на половом члене врач-венеролог, к кото­рому обычно обращается больной, прежде всего думает о венерическом происхождении язвы (о мягком шанкре или первичной сифилитической эрозии). Одним из основ­ных признаков раковой язвы является ее болезненность не только при пальпации, как это бывает при язве мяг­кого шанкра, но и самопроизвольная, сильно беспокоя­щая больного. Вторая особенность распавшегося ново­образования — большая плотность основания язвы, что отличает ее от язвы мягкого шанкра. Характерна также одиночность язвы, своеобразие возникающего лимфаде­нита (на половом члене наблюдается чаще всего рак смешанного спино-базоцеллюлярного типа, дающий ме­тастазы в регионарные лимфатические узлы). Рак поло­вого члена располагается чаще всего в области внутрен­него листка препуциального мешка или в венечной борозде, реже на головке члена. Лимфатические паховые узлы увеличены с обеих сторон, плотны и достигают зна­чительной величины — размеров лесного ореха и даже больше. Диагноз рака полового члена весьма ответстве­нен; это заболевание требует раннего распознавания между тем необычная локализация направляет мысль врача по неправильному пути и приводит нередко к за­поздалому диагнозу. Производятся исследования на блед­ную спирохету, палочку Дюкрея, а при наличии положи­тельной реакции Вассермана проводится пробное специ­фическое лечение. К гистологическому исследованию прибегают, когда уже исчерпаны все диагностические ресурсы, но к этому времени оно может оказаться уже запоздалым, так как у больного увеличиваются лимфа­тические узлы; в лучшем случае больному угрожает ампутация полового члена.

При нетипичном первичном аффекте (язве) с сильной болезненностью лучше всего, не теряя времени, прибе­гать к биопсии. Чем скорее будет установлен диагноз рака полового члена, тем больше шансов на сохранение жизни больного. Необходимо помнить, что рак полового члена не всегда поражает пожилых людей; нам прихо­дилось наблюдать несколько случаев этого заболевания и у молодых мужчин.

Множественные раки лица также могут ввести в за­блуждение, потому что обычно (и правильно) врачи счи­тают рак небольшим одиночным образованием. Между тем встречаются множественные эпителием атозы лица, которые сразу развиваются в виде мелких, с чечевицу, новообразований, довольно быстро захватывающих боль­шие участки лица. Клиническое предположение о ново­образовании может быть подкреплено одновременным наличием бородавок и гиперкератозов, которые в даль­нейшем изъязвляются. Все другие признаки — кровото­чивость, плотный невоспалительный валик, своеобразное субъективное ощущение ползания мурашек и т. п. — со­храняются и при этой форме рака.

Необходимо напомнить, что в коже могут развиваться метастазы рака, первично возникшего в другом органе. Метастазы в коже трудно диагносцировать, так как они редки, а их локализация и.клиническая картина не всегда дают основание предполагать возможность такого забо­левания. Метастаз рака печени в коже, который нам пришлось наблюдать, имел вид возвышенного узла на голове, величиной с грецкий орех; под этим массивным» эластическим наощупь узелком вначале никто не подо­зревал данного заболевания. Диагноз был выяснен после гистологического исследования.

Наиболее часто метастазы в кожу дает рак грудной железы; эти метастазы имеют .вид мелких, величиной с булавочную головку, весьма плотных узелков бледно-желтого цвета. Только гистологическое исследование» дает возможность поставить правильный диагноз. Кож­ный метастатический рак имеет ту же структуру, что и» первичный рак того органа, в котором он возник.

Злокачественные новообразования кожи соединительнотканного происхождения клинически весьма разнооб­разны. Чаще всего в коже развиваются опухоли, имею­щие характер круглоклеточной или веретенообразной саркомы; значительно реже наблюдаются фибросаркомы. Еще недавно к саркомам кожи относили такие опухолевидные образования, как саркоиды, лимфогранулематоз, грибовидный микоз, идиопатическую геморрагическую» саркому Капози.

Гистологические и клинические наблюдения показали,. что идиопатическая саркома Капози относится к систем­ным заболеваниям, причем новообразование развивается» из клеток эндотелия кровеносных сосудов. Это заболева­ние должно считаться злокачественным, но переход в зло­качественную стадию совершается весьма медленно. Саркоиды, несомненно, должны быть отнесены к группе? болезней инфекционного происхождения. Что касается лимфогранулематоза и грибовидного микоза, то в настоя­щее время, в свете накопившихся фактов о вирусной при­роде злокачественных новообразований, имеются некото­рые основания относить оба заболевания к одной или к близким труппам дерматозов. Следуя мнению большин­ства современных дерматологов, мы относим саркомы, лимфосаркомы и фибросаркомы к злокачественным ново­образованиям кожи.

Саркомы кожи могут быть и одиночными, и множе­ственными. В коже или подкожной клетчатке возникает узел величиной от лесного ореха до небольшого апель­сина, который вначале подвижен, покрыт здоровой на вид кожей и отграничен от окружающих частей. В процессе роста опухоли цвет кожи над ней изменяется: кожа становится цианотичной или застойно красной; в даль­нейшем в результате нарушения питания кожи, покры­вающей быстро растущую опухоль, происходит некроз центральных частей узла с образованием глубокой язвы. К этому времени присоединяются и общие явления: по­вышение температуры, нарастающая потеря веса, кахек­сия; становится ясным неминуемый смертельный исход. Первая опухоль локализуется, по мнению всех исследо­вателей, чаще всего на нижних конечностях. В дальней­шем последовательно появляются все новые и новые опухоли и постепенно почти весь кожный покров покры­вается множественными новообразованиями различной величины и давности развития. Летальный исход насту­пает в среднем через 3—4 года после появления первой замеченной больным опухоли. Реже встречаются более злокачественные саркомы, когда смерть наступает уже через год после начала заболевания.

Поводом для диагностических ошибок при распозна­вании саркомы кожи могут послужить многочисленные кожные поражения, проявляющиеся в виде узелков и узлов. Это прежде всего грибовидный микоз, развиваю­щийся сразу в опухолевидной форме (тусоз1з 1ип§о1с1ез <1 етЫёе). Отличительным признаком последнего является особый вид язвенно распавшегося узла, который приобре­тает характер сильно разросшихся изъязвленных вегетирующих образований с утолщенной верхней частью, напо­минающих по форме помидоры; таких образований, хотя бы отдаленно сходных с помидорами, при саркомах не бывает. В подобных случаях необходимо особенно вни­мательно относиться к анамнезу больного и подробнее расспросить больного о начале заболевания и предше­ствовавших кожных изменениях. Наличие в прошлом, до появления первых опухолей, зуда или уртакарвых высыпей заставляет предполагать грибовидный микоз, быстрое же, как бы внезапное, возникновение опухоли — скорее саркоматоз.

Значительные трудности для диагностики могут пред­ставить острые лейкозы, выражающиеся появлением одного узла в коже или подкожной клетчатке. В таких случаях весьма ценно для диагностики исследование крови, которое покажет наличие большого количества лейкоцитов (до нескольких десятков тысяч). Лейкемические узлы растут быстрее, чем саркомы, и сопровождаются более выраженным расстройством общего состо­яния. В общем начальный период развития саркоматоза кожи чреват большими диагностическими трудностями именно ввиду того, что в коже могут развиваться опу­холи, различные по этиологии и происхождению, а также по исходу, но имеющие вначале известное сходство ме­жду собой. В этом отношении лучше всего взять за пра­вило при появлении всяких узлов, подозрительных на новообразование, производить гистологическое исследо­вание. Лишь в ограниченном количестве случаев могут возникнуть диагностические трудности даже и при гисто­логическом исследовании.

Геморрагическая идиопатическая саркома Капози (аагсота Ыюрайисит ЬаетоггЬа^кшт Кароз!) встре­чается относительно редко. Она начинается с симме­трично возникающей отечности кистей или стоп и двоя­кого рода изменений в коже: поверхностных внутрикожных узлов и узелков и плоских инфильтратов темного синюшного цвета. Нередко кожные поражения сопровождаются парестезиями и болевыми ощущениями (осо­бенно на подошвах). Болезнь протекает хронически, и переход в злокачественное состояние наступает весьма поздно, после многих лет болезни. Саркома Капози пред­ставляет собой системное заболевание эндотелия всех кровеносных сосудов и с самого начала возникает как симметричное высыпание, появляясь одновременно на обеих кистях или даже одновременно на всех четырех конечностях. Саркома как соединительнотканная злока­чественная опухоль вначале возникает в виде узла, рас­положенного на конечности или на одной стороне туло­вища. При гистологическом исследовании саркоматозной опухоли обнаруживается однообразное строение, она состоит из однородных, мелких, круглых или располо­женных пучками, веретенообразных клеток. При всех других клинически сходных опухолевидных образованиях при гистологическом исследовании обнаруживается очень большое разнообразие клеточных элементов. Крупней­ший знаток кожной патологии гистопатолог И. И. Чер­нявский нередко воздерживался от гистологической диагностики таких опухолевидных образований в коже. Дарье, основываясь на своем опыте, находил, что такие разноклеточные опухоли, повадимому, могут быть отне­сены к лимфосаркомам. Несмотря на заманчивую простоту такого взгляда в этом трудном вопросе, нам ка­жется, что с ним трудно согласиться.

Для клинициста-дерматолога диагностика соединительнотканных опухолей весьма трудна. Во многих слу­чаях диагноз ставится гистологически; однако при неко­торых заболеваниях (лимфогранулематоз, грибовидный микоз, лимфосаркоматоз) и гистологический диагноз, осо­бенно при начальных проявлениях, также иногда пред­ставляет большие трудности.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ЕГО УСТАНОВЛЕНИИ

Несмотря на то, что во многих случаях можно не только поставить точный клинический диагноз кожного заболевания, но и высказаться об его этиологии, мы все же для выяснения этиологии часто прибегаем к лабора­торному исследованию.

При пиодермиях, например, этиология во многих слу­чаях устанавливается клинически; больше того, клини­цист может решить вопрос, какой из пиококков — стафи­лококк или стрептококк — вызвал данную форму пиодер­мии. Благодаря подробному многолетнему изучению этого вопроса Сабуро и советским дерматологом Черногубовым, мы в настоящее время хорошо знаем, что стафи­лококковые дерматозы поражают фолликулярный аппа­рат, тогда как стрептококки вызывают характерную реак­цию эпидермиса с отслойкой рогового слоя в виде вялого пузыря, не имеющего фолликулярного расположения.

При постановке диагноза генерализованного сифилиса мы далеко не всегда исследуем отделяемое на спирохеты и иногда довольствуемся характерными клиническими проявлениями болезни. Однако во многих случаях этио­логический диагноз необходимо подтвердить нахожде­нием определенного микроорганизма. Но и в этих слу­чаях клиницист должен указать лаборанту, какой этиологический фактор он предполагает. Если нужно установить диагноз таких заболеваний, как дифтерийное поражение кожи, кожный лейшманиоз, первичный сифи­литический аффект, язвы мягкого шанкра, лепра и мно­гие другие инфекционные кожные заболевания, то реко­мендуется всегда прибегать к лабораторным анализам. Малоопытному клиницисту необходимо возможно шире использовать микроскопические исследования. Так, диа­гноз некоторых форм туберкулезных язв может быть точно установлен (этиологически) лишь при нахождении в отделяемом палочек Коха.

В большинстве случаев микроскопическое исследова­ние производит не врач-клиницист, а микробиолог;

однако необходимо, чтобы обычные исследования делали те врачи, которые непосредственно ставят диагноз и ле­чат больных. Поэтому клиницисту необходимо знать методы микроскопического исследования. Нам кажется, что каждый врач должен уметь взять мазок, зафикси­ровать его и окрасить по Граму; не менее важно знание метода Циль-Нильсена для окраски кислотоупорных палочек туберкулеза или лепры. Нельзя считать врача владеющим своей специальностью, если он не умеет обнаружить лейшманий или приготовить препарат для исследования грибков ахориона или трихофитона. Крайне необходимо, чтобы врач-дерматолог ставил диагноз эпидермофитии не на основании клинической картины, а по результатам исследования на грибки. Мы нередко встречали больных, которым был поставлен диагноз эпидермофитии, хотя ни разу не производилось микроскопического исследования. Досадной причиной диагностических оши­бок можно считать отсутствие специальных знаний о воз­будителях кожных заболеваний у врача-микробиолога. Из лаборатории при исследовании волос нередко прихо­дилось получать ответ: «Найден паразитарный грибок». Если с таким ответом еще можно примириться при иссле­довании кожной чешуйки или соскоба с ногтя, то он недо­пустим при исследовании волос на ахорион, трихофитон или микроспорой. Надо помнить, что встречаются кисло­тоупорные палочки и помимо палочек Коха, поэтому их нужно точнее диференцировать. Наконец, неумение опре­делить лепрозную палочку в мазке приводит к грубым диагностическим ошибкам. Мы считаем, что во избежа­ние этих ошибок врач-дерматолог должен овладеть наи­более употребительными методами микроскопического исследования возбудителей кожных болезней, необходима специальная квалификация лабораторных сотрудников, а главное — тесный контакт между клиницистами и ла­борантами.

При установлении диагноза бактериологическим пу­тем могут произойти ошибки, зависящие от недочетов техники лабораторных исследований. И здесь знающий дерматолог-клиницист может помочь микробиологу в оценке данных лабораторного исследования. Это отно­сится, например, к результатам посева крови у кожного больного. Не раз приходилось наблюдать, что взятие крови без предварительной достаточной дезинфекции по­раженных участков кожи приводит к ошибочным наход­кам. Так, полученные при посеве стафилококки нельзя считать возбудителями пузырчатки, чешуйчатого лишая или экземы. Иногда ошибка диагностики этиологического характера может произойти от недооценки клиницистом полученных лабораторных данных, от недоверия к лабо­раторным методам или полного их игнорирования. Иногда без достаточных к тому данных слабо положительную ре­акцию Вассермана считают основанием для отрицания диагноза сифилиса. В спорном случае врач поступит пра­вильно, если взвесит все данные анамнеза больного, ознакомится с течением заболевания, характером ранее проведенного лечения и т. д.

Положительным реакциям Вассермана у больных кожным туберкулезом следует придавать большее зна­чение, чем клиническому диагнозу. Наш опыт проверки серологических реакций у большого количества больных кожным туберкулезом (совместно с С. Л. Ширвиндтом) показал, что положительная серореакция у них дает право Заподозрить наличие сифилиса. Положительная реакция Вассермана у больных с похожим на туберкулез поражением кожи может служить показанием к исправ­лению клинической — ошибки.

Ошибки лабораторной диагностики могут быть свя­заны с неопытностью исследователя, не владеющего методикой, или зависеть от небрежности исследования.

Этиологический диагноз ставится иногда путем экспе­римента — при заболеваниях, которые удается воспроиз­вести у восприимчивого лабораторного животного. Это касается чаще всего диагностики неясных клинических случаев туберкулеза. Но эксперимент при туберкулезе требует значительного времени (не только недель, но даже месяцев), и потому в условиях практической ра­боты врачи поликлиники и даже больницы этим методом диагностики пользуются редко. Острый опыт может быть произведен, например, в случаях, подозрительных на ди­фтерию, при заболеваниях, вызванных пиококками, дрожжевыми грибками и др. Редко практический врач при­бегает и к исследованию вирулентности микроба, что весьма важно для решения вопроса о выборе метода и. средств терапии, а также вопросов патогенеза и эпиде­миологии данного заболевания.

Но эти способы лабораторной диагностики требуют определенной обстановки и знания специальных методов, останавливаться на которых в кратком обзоре ошибок диагностики мы не имеем возможности.

НЕКОТОРЫЕ УКАЗАНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ДИАГНОЗЕ

Установление патогенеза дерматоза является одной из трудных сторон диагноза, а иногда и самым важным,, обобщающим его завершением. Иногда патогенез дерма­тоза остается совершенно не вскрытым, несмотря на то у что данный случай был хорошо изучен клинически, гисто­логически, бактериологически. Вместе с тем во многих случаях, например, при дерматитах профессионального происхождения или экземе, патогенез может и даже дол­жен быть вскрыт. Из патогенетических факторов, лежа­щих в основе развития дерматозов, большое значение имеет аллергическое состояние как основа всей разыгры­вающейся картины кожного заболевания. Снимается ал­лергическое состояние, и дерматоз приходит к обратному развитию; или удаляется аллерген (что достигается сравнительно легче), и самыми простыми лечебными мероприятиями удается устранить внешние проявления болезни. Поэтому, как бы примитивна ни была обста­новка, в которой работает врач-дерматолог, он должен позаботиться о создании необходимых условий для производства некоторых исследований по выявлению аллергического состояния кожи. Известно, что аллерги­ческое состояние является весьма частым и основным фактором патогенеза многих дерматозов (экзема, острые дерматиты, профессиональные дерматиты). Аллергиче­ское состояние кожи может возникнуть у некоторых лиц. после непродолжительного соприкосновения кожи с раз­личными веществами в условиях производства или в бы­товой обстановке. При возникновении аллергии (сенси­билизации) кожа становится настолько чувствительной,. что даже мимолетное ее соприкосновение с аллергеном вызывает воспалительный процесс типа дерматита, весьма сходный с экземой (экземоподобный дерматит). Аллерги­ческий патогенез дерматоза такого характера может быть легко выявлен при помощи простых кожных проб. Для этого необходимо наложить на видимо здоровую кожу больного, у которого предполагается аллергический дер­матоз, кусочек марли, смоченный веществом, которое считают аллергеном, в большом разведении (1%, 1%о раствор). Кусочек сложенной в несколько раз марли ве­личиной в 1 см² укрепляют на коже пластырем или восчаной бумагой и бинтом и оставляют на 24 часа. Одновре­менно в качестве контроля ставят другие пробы с известными уже из других исследований веществами в водных растворах, чтобы убедиться, что кожа испы­туемого больного является сверхчувствительной только к одному данному веществу, т. е. Сенсибилизированной специфически (пробы с сулемой 1 : 1 000, 1 % раствором хинина, 1% формалина и 50% скипидара в растительном масле). Через 24 часа повязку снимают и отмечают изме­нения на коже (на каждом испытывавшемся квадратике). В случае положительной реакции на месте наложения аллергена возникает покраснение, отечность кожи, иногда даже с образованием пузырьков, т. е. экспериментально воспроизводится в миниатюре картина заболевания. На все остальные вещества никакой реакции не получается.

Воспроизведение дерматоза путем выявления чувстви­тельности кожи к .химическому веществу, с которым вольной многократно соприкасался, покажет лечащему врачу, что дерматит у данного больного представляет собой аллергическое состояние кожи к данному веществу; тем самым будет установлен его аллергический патогенез. Но добиться такого результата удается далеко не всегда. Не раз наблюдалось, что во время пребывания больных в клинике не удавалось установить аллерген, но стоило больному вернуться домой, как .кожное забо­левание вновь обострялось; это происходило под влиянием соприкосновения с нафталином, с цветком примулы или другими веществами, которые долго не удавалось обнаружить в качестве аллергенов при испытании кожной чувствительности в клинике.

Предположение об аллергическом патогенезе может быть сделано и по клинической картине дерматоза. Аллергическими заболеваниями чаще всего являются экземы и дерматиты. При длительном наблюдении и тща­тельных поисках нередко удается выявить аллерген и доказать, что такой дерматоз является аллергическим. Однако иногда самые подробные и тщательные поиски аллергена не приводят к положительным результатам;

в таких случаях создается впечатление, что данная экзема или экземоподобный дерматит не аллергической природы. Можно ли это утверждать?

Необходимо помнить, что эпикутанные пробы выяв­ляют лишь те изменения реактивности, которые насту­пили в результате экзогенного проникновения вещества, сделавшегося аллергеном; при этом аллергические явле­ния развиваются преимущественно в эпидермисе. Если аллерген проник в кожу (дерму) через кровь, то разви­вающиеся кожные явления выражаются в виде эритем или уртикарий, т. е. таких реакций, которые развиваются в дерме и сосудистой системе. При таких заболеваниях найти аллерген с помощью эпикутанных проб не пред­ставляется возможным; необходимо прибегнуть к внутрикожному введению аллергена. Это требует дополнитель­ных мероприятий и вызывает реакции значительно более сложного происхождения, почему при их определении требуется большая осторожность. Тем большее удовле­творение испытывает врач, если ему удается обнаружить аллерген и таким путем выявить специфическую сенси­билизацию.

Таким образом, один из видов патогенеза — аллерги­ческий — может быть установлен дерматологом при помощи кожных проб. Значительные трудности представ­ляет определение другого вида патогенеза — дистрофиче­ского; для этого необходимо знать некоторые изменения кожи, которые могут быть расценены как дистрофиче­ские: это прежде всего нарушения пигментации (гипер- и депигментация), потоотделения и выделительной функ­ции кожи (гипер- или гипогидроз), повышенное или по­ниженное салоотделение и нарушение роста волос на участках локализации дерматоза и вокруг них. Изучение различных видов кожной чувствительности (тактильной, термической, болевой, электрокожной) должно быть включено в число исследований, необходимых для уста­новления неврогенного (дистрофического) патогенеза дерматоза. Но, к сожалению, эти функциональные изме­нения можно заметить при осмотре, когда они достигли уже значительной степени. Чтобы обнаружить их в бо­лее ранней стадии болезни, необходимо пользоваться дополнительными электрофизиологическими приборами, и потому в руководстве для практического врача о них нет необходимости упоминать. Можно лишь указать, что вскрытие патогенеза дерматоза встречает значительные и часто еще непреодолимые трудности для клинициста.

Если при постановке диагноза врач сможет провести все необходимые мероприятия, которые были изложены выше, то его задача будет выполнена.

Необходимо всегда помнить, что ошибки диагностики приводят к ошибочному назначению того или иного лече­ния, а это может иметь серьезные последствия.

В настоящей работе не затронуты вопросы диагно­стики ряда таких заболеваний, как дискератозы, в част­ности, болезнь Дарье, парапсориазы, гиперкератозы и др., так как большинство из них редко встречается практи­ческому врачу. Если нами указаны ошибки диагностики сравнительно редких дерматозов, как новообразования кожи, то это сделано ввиду важности учения об опухолях.