ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ. АККОМОДАЦИЯ. ПРЕСБИОПИЯ. АСТИГМАТИЗМ.

Учение о преломлении световых лучей прозрачными средами глаза и образовании в нем изображений внешнего мира основано на законах оптики и в первую очередь на законах преломления света. Преломление световых лучей происходит при прохождении из одной прозрачной среды в другую через разделяющую их поверхность, которая называется преломляющей поверхностью.

Как известно, направление световых лучей изменяется при переходе из одной среды в другую при различной оптической плотности последних.

Простая оптическая система состоит из одной преломляющей сферической поверхности. В офтальмологии чаще всего приходится встречаться с явлениями преломления света, проходящего через линзу. Линзой называют оптическую деталь, ограниченную преломляющими поверхностями. По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть сферическими, цилиндрическими или торическими.

Если сферическая линза достаточно тонкая, то ее можно представить как две выпуклые или вогнутые сферические поверхности, находящиеся на оптической оси в одной плоскости. Выпуклая линза обладает свойством собирать падающие на нее лучи, вогнутая — рассеивать. Точка, в которой собирается пучок падающих на линзу параллельных лучей, называется ее фокусом.

Линия, соединяющая центры поверхностей, образующих линзу, называется ее оптической осью. Расстояние от центра линзы до фокуса называется фокусным расстоянием.

Сложная оптическая система состоит из двух и более преломляющих поверхностей. В сложной оптической системе выделяют кардинальные точки и плоскости. Это значительно упрощает построение изображения в такой системе и необходимые вычисления. Различают две главные плоскости — переднюю и заднюю. Они перпендикулярны оптической оси. Точки пересечения главных плоскостей с оптической осью называют главными точками. На оптической оси выделяют также две узловые точки — переднюю и заднюю, проходя через которые лучи света не преломляются.

В реальных оптических системах проявляются оптические погрешности — аберрации. Различают монохроматические и хроматические аберрации. Основные из монохроматических аберраций — это сферическая аберрация и астигматизм. Сущность сферической аберрации заключается в том, что параллельные лучи света, проходящие через линзу, не собираются в одну точку, а пересекаются с оптической осью в пределах некоторой зоны. Эта зона называется глубиной фокуса данной системы. Астигматизм возникает в случае косого падения лучей на линзу.

Хроматическая аберрация является следствием неодинакового преломления света с разной длиной волны, поэтому изображения объектов, получаемые с помощью оптической системы, имеют цветные каемки.

Альвар Гульштранд в 1899 г. использовал предложение Монуайе измерять преломляющую силу оптических стекол не фокусным их расстоянием, а особой единицей измерения — диоптрией. Диоптрия — преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Это величина обратная фокусному расстоянию

D = 1/f

Оптическая система глаза. Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Из двух поверхностей роговицы учитывается лишь преломление при прохождении света через ее переднюю поверхность, так как заднюю учитывать не приходится вследствие равенства показателей преломления ткани роговицы и влаги передней камеры.

Приближенно можно считать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, то есть глаз является центрированной системой. В действительности же оптическая система глаза имеет много погрешностей.

Для характеристики оптической системы глаза необходимо знать радиусы кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред. Изменение этих величин (кроме показателей преломления) можно выполнить на живом глазу. Методы, предложенные для этой цели, делят на три группы: оптические, рентгенологический и ультразвуковой. С помощью оптических методов производят непосредственное измерение отдельных элементов преломляющего аппарата, длину оси определяют путем вычислений. Рентгенологический и ультразвуковой методы позволяют непосредственно измерить длину оси глаза.

Для проведения расчетов параметров оптической системы глаза предложены упрощенные схемы этой системы, основанные на определении средних величин оптических констант, полученных при измерении многих глаз, наилучшим является схематический глаз Гульштранда.

Схематический глаз Гульштранда состоит из шести преломляющих поверхностей (передняя и задняя поверхности роговицы, передняя поверхность хрусталика, передняя и задняя поверхности хрусталикового ядра, задняя поверхность хрусталика); они разграничивают семь сред: воздух, роговицу, влагу передней камеры, передние и задние кортикальные слои хрусталика, ядро хрусталика и стекловидное тело. Преломляющая сила схематического глаза Гульштранда равна 58,64 дптр. На роговицу приходится 43,05 дптр, на хрусталик в покое, без аккомодации — 19,11 дптр. Схематический глаз характеризуют:

• а) идеальная сферичность преломляющих поверхностей:
• б) идеальная центрация преломляющих поверхностей относительно друг друга и относительно зрительной оси;
• в) гомогенность преломляющих сред.

Несмотря на известные допущения, схематический глаз имеет исключительно важное значение в качестве эталона человеческого глаза при решении различных задач теоретической, практической офтальмологии, оптического приборостроения и пр. Но в ряде случаев для получения данных, нужных для клинических целей, достаточно еще более упрощенной схемы. Оптическая модель глаза, в которой сложная система схематического глаза сведена к простой оптической системе, носит название редуцированного глаза.

В редуцированном глазу приняты единый усредненный показатель преломления, одна усредненная преломляющая поверхность и одна глазная плоскость. Наиболее совершенной моделью является редуцированный глаз В.К. Вербицкого, константы которого следующие: показатель преломления 1,4, радиус кривизны преломляющей поверхности 6,8 мм, радиус поверхности сетчатки 10,2 мм, длина глаза 23,4 мм.

В последние годы, упрощенные схемы расчета оптических элементов приобретают большое значение, например, для расчета фокуса оптической системы глаза при оптико-реконструктивных операциях.

Виды рефракции глаза.

В физике рефракцией оптической системы принято считать ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическая рефракция глаза человека варьирует от 51,8 до 71,3 дптр, составляя в среднем 60,0 дптр, из них 40,0 дптр приходится на роговицу, 1,0 дптр — на влагу передней камеры, 18,0 дптр — на хрусталик в состоянии покоя, 1,0 дптр — на стекловидное тело. Физическая рефракция глаза у новорожденных составляет в среднем около 80,0 дптр.

Для получения четкого изображения важна не преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, а ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офтальмологии пользуются понятием клинической рефракции, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки, или, что то же самое, между задним фокусным расстоянием оптической системы и длиной переднезадней оси глаза. Различают два вида рефракции глаза — статическую и динамическую. Статическая рефракция характеризует способ получения изображения на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Нетрудно заметить, что статическая рефракция — это искусственное понятие и отражает лишь структурные особенности глаза как оптической камеры, формирующей ретинальное изображение.

Для правильного решения многих вопросов, связанных со зрительной деятельностью в естественных условиях, необходимо иметь представление о функциональных особенностях оптической системы глаза. Судить о них позволяет динамическая рефракция, под которой понимают преломляющую силу оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации.

В практической деятельности офтальмолог определяет только клиническую рефракцию, которая отражает соразмерность физической рефракции с длиной анатомической оси глаза. Клиническую рефракцию характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатой оболочке. Если задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, то падающие на глаз параллельные лучи собираются в фокус и дают изображение бесконечно удаленных от глаза предметов на его сетчатке. Такая клиническая рефракция называется эмметропией (от греч. emmetros — соразмерный и ops — зрение). При несовпадении заднего главного фокуса с сетчаткой клиническая рефракция глаза является аметропической. Преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью — миопией (от греч. myo — прищуриваю). Если же преломляющая сила по отношению к оси глаза будет слабой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью — гиперметропией (от греч. hypermetros — чрезмерный).

Соответственно виду клинической рефракции изменяется положение в пространстве так называемой дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum). Это точка, из которой исходят световые лучи, собирающиеся на сетчатке данного глаза, находящегося в состоянии покоя, то есть без включения аккомодации.

На сетчатке эмметропического глаза собираются параллельные лучи, идущие из бесконечности. Следовательно, дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности.

При близорукости преломляющая сила оптической системы слишком велика по сравнению с длиной оси глаза. Поэтому главный фокус находится перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения лежит на конечном расстоянии. На сетчатке собираются только расходящиеся лучи. Чем выше степень близорукости, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения.

При дальнозоркости преломляющая сила также не соответствует длине оси глаза — мала. Главный фокус находится за сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы сфокусироваться только сходящиеся лучи, а так как таких лучей в природе не существует, то гиперметропический глаз не имеет реальной дальнейшей точки ясного зрения. Мнимая дальнейшая точка ясного зрения лежит в отрицательном пространстве — за сетчаткой.

Астигматизм.

Исследования оптического аппарата, проведенные на живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние роговой оболочки на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способности. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обусловлена неравномерным давлением на развивающееся глазное яблоко век, глазодвигательных мышц и костей орбиты.

В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно перпендикулярных меридианах отмечается разная преломляющая сила и разные фокусные расстояния, и в результате чего на сетчатке не получается точечного изображения.

Сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции называется астигматизмом (от греч. a — отрицание и stigma — точка). В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами. Чаще они располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигматизм с косыми осями. В большинстве случаев преломление в вертикальном главном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым (astigmatismus versus). Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального, это — обратный астигматизм (astigmatismus perversus). Кроме того, когда главный меридиан не является вертикальным или горизонтальным, а проходит в косом меридиане, говорят об астигматизме с косыми осями (astigmatismus obliquus).

Различают правильный и неправильный астигматизм. Неправильный астигматизм (astigmatismus irregularis) обычно роговичного происхождения. Он характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана и обусловлен заболеваниями роговицы: рубцы, кератоконус и др.

Правильный астигматизм (astigmatismus regularis) имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Это врожденная аномалия, передается по наследству и мало изменяется в течение жизни.

Далее астигматизм различают по виду клинической рефракции в главных меридианах:

• 1) простой астигматизм (astigmatismus simplex), когда в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом — миопия (простой миопический) или гиперметропия (простой гиперметропический);
• 2) сложный астигматизм (astigmatismus compositus), когда в обоих главных меридианах аметропия одинакового вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной степени;
• 3) смешанный астигматизм (astigmatismus mixtum), когда в одном из главных меридианов имеется миопия, а в другом — гиперметропия.

Следует отметить, что правильный прямой астигматизм в 0,5 дптр считается физиологическим, не дающим никакой патологии, не вызывающим субъективных жалоб и поэтому обычно не требующим коррекции.

Развитие рефракции.

Рефракция формируется в период роста организма. В этот период происходит развитие оптического аппарата глаза и увеличение размеров глазного яблока. Оптический аппарат и размеры глаза подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Между ними имеется определенная корреляционная зависимость. Следует предполагать, что развитие оптического аппарата и увеличение размеров глазного яблока происходит под влиянием координирующего воздействия каких-то центров. Точный источник корреляционных воздействий до сих пор не установлен. Фогт считает, что это размеры сетчатой оболочки, Э.С. Аветисов — состояние аккомодационного аппарата глаза. Тем не менее, в большинстве случаев развитие глаза идет таким путем, что при индивидуальных колебаниях его элементов между ними складываются благоприятные для зрительной функции отношения.

Глаза новорожденного имеют большую преломляющую силу (в среднем 80,0 дптр), но сочетается она со столь короткой анатомической осью, что главный фокус оптической системы располагается за глазом. Таким образом, для большинства новорожденных характерна гиперметропическая рефракция.

По мере роста преломляющая сила оптической системы глаза быстро уменьшается. В возрасте 3-5 лет преломляющая сила глаза в среднем равняется 60,0 дптр и практически уже не изменяется в течение всей жизни. Параллельно происходит и рост глазного яблока, увеличивается длина его анатомической оси.

Рост глазного яблока к 3-5 годам также почти заканчивается. В этом возрасте оно лишь на 0,5 мм короче среднего глаза взрослого. Изменения оптического аппарата и анатомической оси глаза в период роста приводят к изменению клинической рефракции, которая меняется от гиперметропии к эмметропии и миопии.

В развитии рефракции следует рассматривать два периода — формирование первичной и вторичной рефракции. Формирование первичной рефракции соответствует периоду роста глаза. При этом формируются глаза шаровидной формы, рефракция которых близка к эмметропии (эмметропия и небольшие степени гиперметропии и миопии). Вторичная рефракция формируется под влиянием неблагоприятных воздействий, которые могут привести к преждевременной остановке роста глаза и формированию осевой гиперметропии или после физиологической остановки роста глазного яблока к изменению его формы за счет растяжения заднего отдела. В этих более часто встречающихся случаях происходит удлинение анатомической оси и формирование миопии.

Корригирующие линзы. Для определения рефракции глаза и коррекции аметропии используют оптические стекла. Они могут быть собирательными и рассеивающими, сферическими и цилиндрическими.

Собирательные линзы. Параллельные лучи, проходя через такие линзы, превращаются в сходящиеся и собираются в главном фокусе линзы. Они называются положительными и обозначаются знаком (+).

Рассеивающие линзы называются отрицательными и обозначаются знаком (-). Проходящие через них параллельные лучи превращаются в расходящиеся. Мнимый фокус этих лучей находится в месте их мысленного продолжения непосредственно перед линзой.

Из всех форм очковых стекол наиболее совершенными являются стекла менисковой формы, одна из поверхностей которых (обращенная к глазу) вогнутая, а другая (наружная) — выпуклая. Эти стекла по сравнению со стеклами би-формы и план-формы имеют значительно меньшие аберрации и расширяют рабочую зону оптического стекла.

Для устранения оптических недостатков линз, особенно во время движений глаз, рассчитаны специальные менисковые линзы, дающие на сетчатке резкое изображение предметов при любом направлении взгляда. Их оптическое действие оказывается наиболее эффективным, когда такие линзы ставят в 12 мм от роговицы.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеивающие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные линзы) или слепок с цилиндра (рассеивающие). В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоскостей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются как в собирательной или рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его оптическую силу, выраженную в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют такие линзы сложной торической формы, позволяющие получать четкое изображение и через боковую часть.

Комбинированные астигматические очковые стекла (сфероторические) предназначены для коррекции смешанного астигматизма: они имеют корригирующие рефракции в обоих главных сечениях.

Для практической работы окулиста выпускают специальные наборы оптических стекол.

Определение вида и силы оптического стекла.

На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы — диоптриметры, но достаточную точность обеспечивает метод нейтрализации: необходимо передвигать исследуемое стекло близко перед глазом, рассматривая через него какой- либо неподвижный предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета. Если предмет смещается в сторону перемещения стекла, то стекло рассеивающее, а если в противоположную — собирательное. Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с обратным знаком и, постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении стекла предмет перестает смещаться, то есть наступит нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы, только с противоположным знаком.

Аккомодация.

Клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако, для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией (от лат. accomodatio — приспособление) — способностью глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

Интерес к деятельности аккомодационного механизма появился несколько столетий назад. Получено немало фактов, позволяющих приблизиться к полному пониманию функции аккомодационного аппарата.

Понятие «аккомодация» относительно молодо: в 1841 г. Burem ввел этот термин вместо бытовавшего ранее «адаптация», относящегося к приспособительной деятельности как оптической системы глаза, так и сетчатки.

Еще в VII в. Sturm предположил, что приспособление к ясному зрению на различные расстояния происходит путем изменения переднезадней оси глазного яблока вследствие сдавления его мышцами. Несмотря на то, что Юнг (1801) не определил удлинения переднезадней оси глазного яблока при аккомодации, эта точка зрения разделялась и позже.

Высказывались мнения, что аккомодация является функцией зрачка, сужение которого при зрении вблизи уменьшает круги светорассеяния и создает ясность зрения, что при аккомодации изменяется кривизна роговицы и что аккомодативный процесс связан со смещением хрусталика вдоль глазного яблока. Наблюдения экспериментаторов и математические расчеты позволили убедиться в необоснованности этих предположений.

Впервые мысль о хрусталиковой природе аккомодации высказал в 1759 г. Porterfield. И только в 1823 г. Пуркинье, описывая картину зеркальных рефлексов на хрусталике, доказал, что форма хрусталика в процессе аккомодации меняется.

С середины XIX столетия до нашего времени продолжают накапливаться факты о механизме аккомодации. Изучение представляет значительный интерес.

Изменение формы поверхностей хрусталика. В процессе аккомодации кривизна передней капсулы хрусталика изменяется гораздо больше, чем задней капсулы. Усиление рефракции на 12 дптр ориентировочно сопровождается следующими симптомами: радиус кривизны передней поверхности хрусталика уменьшается с 10 до 5,5 мм, задней поверхности — с 6 до 5,3 мм.

Важно отметить, что обе поверхности хрусталика приобретают своеобразную форму, отличающуюся от правильной сферической. Преимущественное выпячивание парааксиальной зоны обусловливает коноидную или эллипсоидную форму передней капсулы хрусталика на высоте напряжения аккомодации. В задней капсуле некоторое увеличение кривизны в центральной зоне сопровождается уплощением на периферии.

1. Изменение внутренней структуры хрусталика. Благодаря биомикроскопическим исследованиям было установлено, что при аккомодации происходит перемещение волокон внутри хрусталика. Это послужило основанием для вывода о внутрихрусталиковой аккомодации. Так как изменениями внешнего контура хрусталика нельзя объяснить клинически наблюдаемый объем аккомодации, Гульштранд высказал мысль об усилении преломляющих свойств ядра хрусталика.
2. Увеличение толщины хрусталика приблизительно на 0,6 мм при аккомодативном усилении на 10 дптр.
3. Уменьшение диаметра хрусталика на 0,5-1,0 мм.
4. Уменьшение глубины передней камеры на 0,25-0,35 мм.
5. Смещение ресничного тела кпереди.
6. Сужение кольца ресничного тела, выражающееся в перемещении его отростков по направлению к зрительной оси.
7. Расслабление ресничных поясков, удерживающих хрусталик, что приводит к смещению хрусталика книзу на 0,3 мм.
8. Расслабление капсулы хрусталика.
9. Расширение угла передней камеры.

Установлено, что напряжение аккомодации — относительно медленный процесс; расслабление происходит гораздо активнее.

Представляет интерес строение ресничной мышцы — движителя аккомодационного механизма. Ресничная мышца состоит из трех порций, которые в силу морфологических и иннервационных особенностей расцениваются как отдельные мышцы: мышца Мюллера иннервируется парасимпатическими ветвями глазодвигательного нерва, меридиональные волокна мышцы Брюкке — симпатическим нервом. Иннервация и функция мышцы Иванова остаются неизученными.

Ресничные пояски прикрепляются по круговой линии непосредственно спереди и сзади от экватора хрусталика, а некоторые — прямо к экватору. Они прикрепляются к краю ресничных отростков и не доходят до плоской части ресничного тела. Ресничные связки представляют собой мостик, соединяющий кратчайшим путем хрусталик и отростки стекловидного тела.

Теория аккомодации.

С середины прошлого столетия и до наших дней теория Гельмгольца считается общепризнанной. По Гельмгольцу, в покое аккомодации кольцо ресничного тела остается широким, что обуславливает натяжение ресничных поясков, которые, в свою очередь, создают тракцию капсулы хрусталика. Натяжение капсулы хрусталика в направлении экватора обусловливает уплощение хрусталика и сохранение наименьшей преломляющей силы. При напряжении аккомодации кольцо ресничного тела суживается, ресничные пояски расслабляются, напряжение капсулы хрусталика падает, и он в силу своей эластичности принимает более выпуклую форму, обусловливающую более сильное преломление. Напряжение аккомодации рассматривается как пассивный процесс восстановления более шаровидной формы поверхности хрусталика.

Работа аккомодационного аппарата. Аккомодационный механизм включается после поступления сигналов от различных отделов зрительного анализатора. Речь идет о следующих стимулах аккомодационного рефлекса:

1. Нечеткость изображения на сетчатке.
2. Изменение величины изображения на сетчатке. Увеличение изображения указывает на приближение рассматриваемого объекта и вызывает напряжение аккомодации, уменьшение — расслабление аккомодации.
3. Сознание дистанции. Человек может по косвенным признакам оценить удаление предмета и ввести в действие аккомодацию, чтобы предмет получил четкое изображение на сетчатке.
4. Стимул от конвергенции возможен в условиях бинокулярного зрения.

Появление в поле зрения объекта, дающего на сетчатке нечеткое изображение, и начало изменения преломляющей силы хрусталика разделяет промежуток времени порядка 0,3 секунды — время реакции аккомодации.

Если даже ни один из названных стимулов не включен, происходит толчкообразное напряжение и расслабление аккомодации амплитудой 0,2-0,4 дптр с частотой примерно 2 раза в 1 секунду. Назначение аккомодационных флюктуаций, по-видимому, связано с удержанием четкости изображения на сетчатке.

Покой аккомодации.

Согласно теории Гельмгольца, под покоем аккомодации следует понимать полное расслабление ресничной мышцы, наступающее, например, в эмметропическом глазу при зрении вдаль. Полное расслабление тонуса ресничной мышцы, точнее, двух ее порций — мышцы Мюллера и мышцы Брюкке может быть достигнуто фармакологическим путем или наблюдается после смерти организма. Но это расслабление вовсе не адекватно покою аккомодации с физиологической точки зрения.

Мышца Мюллера и мышца Брюкке являются антагонистами, они находятся в состоянии определенного тонуса. Покой аккомодации следует рассматривать как равновесие в действии названных мышц, регулируемое вегетативной нервной системой. Более сильные циркулярные волокна мышцы Мюллера обычно несколько превалируют над мышцей Брюкке.

У человека постоянно нарушается обычное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что сказывается на функции мышц ресничного тела. Так, в условиях сумеречного освещения за счет усиления тонуса парасимпатической системы повышается тонус мышцы Мюллера, что выражается некоторой миопизацией глаза, носящей название сумеречной миопии. Было бы неправильно рассматривать сумеречную миопию как болезнь, так как она носит функциональный характер и обусловлена своеобразным для сумеречного освещения покоем аккомодации.

Нарушение обычного баланса между мышцами-антогонистами ресничного тела возникает при использовании оптических систем, например бинокля. Влияние нескольких факторов, таких как увеличение изображения рассматриваемого предмета на сетчатке, сужение поля зрения, нахождение в поле зрения близко к глазу массивных деталей (окуляров), вызывает повышение тонуса мышцы Мюллера, и эмметропический глаз становится миопическим. Степень так называемой инструментальной миопии имеет значительные индивидуальные различия, но среднее ее значение составляет 1,5 дптр. Инструментальная миопия служит серьезной помехой для использования зрительной трубы в качестве рефрактометрического устройства.

По Гельмгольцу, полное расслабление аккомодации должно наступить во время сна, в условиях отсутствия стимулов к аккомодации и вообще зрительной деятельности. Но при рефрактометрии у спящих людей с нормальным зрением обнаружена близорукость порядка 3-4 дптр.

Положительная и отрицательная аккомодация. В эксперименте можно создать такие условия, чтобы в поле зрения исследуемого глаза отсутствовали объекты, которые могли бы привлечь внимание и послужить стимулом к аккомодации. Установлено, что в условиях пустого поля взаимодействие мышц Мюллера и Брюкке обуславливает установку эмметропического глаза в пространстве на удалении приблизительно 1 м от глаза.

При появлении объекта в поле зрения действие аккомодационного аппарата зависит от того, где располагается данный объект. Если он оказался ближе зоны, в которую был установлен глаз, происходит напряжение мышцы Мюллера. Приспособление к четкому зрению в пределах близко расположенного пространства носит название положительной аккомодации. Если же рассматриваемый объект оказался в бесконечности, срабатывает отрицательная аккомодация, характеризующаяся напряжением мышцы Брюкке. Следовательно, способность человека с нормальным зрением видеть на далекие расстояния следует рассматривать как активный процесс, а не как пассивное расслабление ресничной мышцы до состояния полного покоя, как полагал Гельмгольц. Понятия положительной и отрицательной аккомодации адекватны понятиям аккомодации в близь и аккомодации вдаль.

Связь аккомодации и конвергенции. Под конвергенцией понимают сведение зрительных осей глазных яблок на точке фиксации, под дивергенцией — разведение зрительных осей. Аккомодация и конвергенция — два сочетанных процесса, оказывающих взаимное влияние. Связь аккомодации с конвергенцией в каждом конкретном случае имеет большие индивидуальные различия.

Аккомодационная способность, измеренная в диоптриях, называется объемом аккомодации.

Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Аккомодация глаз при определенной конвергенции называется относительной аккомодацией.

Патология аккомодации. Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного тот час же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной способности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного зрения. Это явление называется пресбиопией (от греч. presbus — старик, ops — зрение). Хотя инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной функции на близких расстояниях к 40-45 годам. В это время ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом, пресбиопия проявляется клинически именно отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Впервые закономерности возрастного ослабления аккомодационной способности были изучены Дондерсом, построившим схему динамики дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрастном аспекте.

Дондерс допускает слияние дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрасте около 78 лет, что означает абсолютное исчезновение аккомодационной способности. Дюан и Б.Л. Радзиховский на большом клиническом материале показали, что в старческом возрасте этого не происходит.

Строгая закономерность снижения аккомодационной способности резко обрывается к 65 годам. С этого возраста объем аккомодации стабильно держится на уровне примерно 1 дптр в течение всей последующей жизни.

В течение жизни изменяется не только аккомодационная способность, но и клиническая рефракция. Дондерс справедливо отмечает, что в зрелом возрасте происходит сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии. Поэтому в его схеме кривая, выражающая положение дальнейшей точки ясного зрения, опускается вниз. Однако Дондерс не отразил состояние миопизации глаза в старческом возрасте и рефракции в раннем детском возрасте.

Сразу после рождения глаз обладает гиперметропической рефракцией до 3 дптр. В дальнейшем рефракция усиливается в сторону эмметропии и держится на этом уровне до 40-летнего возраста. Затем начинается сдвиг рефракции в сторону дальнозоркости, а после 65 лет происходит усиление рефракции. После 85 лет типичной рефракцией становится близорукость легкой степени. Вероятно, усиление рефракции в старческом возрасте является следствием повышения преломляющих свойств хрусталика.

Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет отдалением ближайшей точки ясного зрения, а в связи с этим — ухудшением зрения на близком расстоянии. Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30­33 см придерживаются следующей схемы: 40 лет — +1,0 дптр, 45 лет — +1,5 дптр, 50 лет — +2,0 дптр, 55 лет — +2,5 дптр, 60 лет — +3,0 дптр, 65 и старше — +3,5 дптр.

После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги, слесари, музыканты и т.п.) сила прописываемых очков уменьшается на 1,0-1,5 дптр. Соответственно при этих профессиях позднее возникает необходимость в очках.

При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя — для близкого расстояния.

Сходную с пресбиопией клиническую задачу дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражениях парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или медикаментозного воздействия.

Перегрузка аккомодационного аппарата проявляется зрительным утомлением (аккомодативная астенопия) или возникновением спазма аккомодации с явлениями ложной эмметропии или ложной миопии.

Аккомодативная астенопия наблюдается при некорригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикация, реконвалесценция и др.). При этом развивается парез ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и переходом скрытой гиперметропии в явную.

Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль и особенно при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии.

При спазме ресничной мышцы, в основе которого лежат те же причины, также развивается аккомодативная астенопия, но сопровождающаяся усилением рефракции — ослаблением степени гиперметропии, появлением ложной эмметропии и ложной миопии. Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегии.

Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит, прежде всего, в рациональной коррекции имеющейся аномалии рефракции в сочетании с общеукрепляющим лечением. Если этого недостаточно, то можно применить комплекс плеопто-ортоптических упражнений.

Методы определения клинической рефракции. В практической деятельности используют различные субъективные и объективные методы определения рефракции глаза. Субъективный метод основан на показаниях обследуемого относительно изменений остроты его зрения при подборе корригирующих линз. Объективные методы базируются на законах преломления света в глазу. Их результаты не зависят от показаний обследуемого. Объективные методы определения клинической рефракции нашли широкое применение в детской практике, при экспертизе и освидетельствовании военнообязанных. Однако тонкие ощущения, получаемые при использовании субъективных методов, дают такую информацию врачу, какую невозможно получить ни одним из объективных методов, поэтому названные методы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Субъективный метод определения рефракции.

Определение рефракции с помощью очковых линз. Субъективный способ определения рефракции с помощью очковых линз заключается в подборе такой линзы для коррекции аметропии, при которой острота зрения аметропического глаза в условиях покоя аккомодации будет наиболее высокой. Каждый глаз вначале исследую отдельно.

Объективные методы определения рефракции.

Скиаскопия. На первом месте среди объективных методов определения рефракции стоит скиаскопия (от греч. skio — тень, scopeo — осматриваю), носящая еще название теневой пробы. Этот метод был впервые предложен в 1873 г. французским окулистом Кюинье под названием кератоскопия. Теория метода была разработана Ландольтом, предложившим для него название кератоскопии, а затем скиаскопии, или теневой пробы (1878).

Если плоским зеркалом направить свет лампы в исследуемый глаз, то зрачок светится красным светом. При вращении зеркала вокруг вертикальной оси яркость свечения отдельных участков зрачка будет изменяться. Исследующий заметит, как при этих движениях зеркала в области зрачка пробегает тень. Направление и скорость движения этой тени зависят от рефракции глаза и расстояния зеркала от глаза. Обычно производят скиаскопию с расстояния в 1 м. Основное положение теории скиаскопии заключается в том, что движения тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Если скиаскопировать плоским зеркалом с расстояния в 1 м, то движения тени не будет наблюдаться при исследовании глаза с миопической рефракцией в 1,0 дптр. С помощью приставления перед глазом специальных скиаскопических линеек с положительными и отрицательными линзами подбирают такую линзу, при которой исчезает движение тени в зрачке; учитывая силу линзы, с которой рефракция глаза превратилась в миопическую в 1,0 дптр, определяют искомую рефракцию глаза.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефракции предложено много специальных приборов — рефрактометров. Некоторые их модели (диоптрон, офтальметрон и др.) управляются миниатюрными компьютерами, и после наведения прибора на глаз автоматически измеряют клиническую рефракцию во всех меридианах, выдавая результаты в виде графика или рецепта на очки.

В нашей стране наиболее распространен рефрактометр Гартингера. Прибор позволяет проецировать на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Совмещая марки, определяют вид и степень аномалии рефракции.

Клиника, коррекция и лечение различных видов рефракции. Эмметропия. Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при работе на близком расстоянии небольшая, поэтому эмметропы имеют хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии.

Гиперметропия.

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и бинокулярного зрения), к которым могут присоединиться изменения в других отделах глаза.

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не расслабляется, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до 2,0 дптр, среднюю — до 5,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр.

В связи с тем, что напряжением аккомодации в молодом возрасте гиперметроп может устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени дальнозоркости обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагоприятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии у гиперметропов.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблаготворно отражается на формировании бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдается трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметропии средних и особенно высоких степеней на дне глаза иногда появляются гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва — ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с коррекцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекция не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2-4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и, особенно для исправления косоглазия.

Существует и хирургическая коррекция гиперметропии. Это межслойная рефракционная кератопластика (Барракер, 1949), заключающаяся в введении в толщу роговой оболочки пациента с гиперметропией специального гомо- или аллотрансплантата, выточенного в виде собирательной линзы. Кератофакия (Барракер, 1949) — расслаивание роговицы с последующим вырезанием поверхностного листка, его замораживанием, обтачиванием до необходимой формы и подшиванием на прежнее место. Гексагональная кератотомия заключается в проведении глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от цента роговицы. И, наконец, диатермокоагуляция роговицы (Шоттер, 1965). При этом вмешательстве на периферическую часть роговицы наносятся радиальные точечные диатермо- или лазеркоагуляты. В результате этих манипуляций происходит увеличение кривизны центральных отделов роговицы с усилением ее оптической силы и устранением гиперметропии. При средней и высокой гиперметропии применяют гиперметропический кератомилез in situ, основанный на способности роговичной ткани самопроизвольно увеличиваться после срезания. Эксимерная фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК) стали последними достижениями в хирургии при коррекции гиперметропии. Методы заключаются в моделировании роговичной ткани путем ее абляции (удаления) эксимерным лазером.

Миопия.

Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить изображения отдаленных предметов, и миопы плохо видят вдаль и хорошо — на близком расстоянии.

Принято выделять три степени миопии: слабую — до 3,0 дптр, среднюю — до 6,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую.

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно, достигает высоких степеней (до 30,0-40,0 дптр), сопровождается рядом осложнений и значительным снижением зрения. Исследования последних лет все больше убеждают в том, что близорукость из оптического дефекта может превратиться в серьезную болезнь глаза, если в организме имеются для этого потенциальные благоприятные условия, в частности ослабленная склера. Словом, осложненная близорукость может быть и формой и стадией миопии. Такая миопия называется злокачественной — миопической болезнью, непрогрессирующая миопия является аномалией рефракции. Чаще формируется близорукость слабой или средней степени, которая остается такой в течение всей жизни. Клинически она проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Как правило, она не вызывает нарушения зрительных функций и не сопровождается патологическими изменениями в средах и оболочках глаза. Эта форма миопии не является, по сути дела, заболеванием органа зрения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э.С. Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную. При миопии выше 6,0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление — мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее конвергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

В части случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается и степень миопии. Дальнейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу, область и объем аккомодации уменьшаются, слабость цилиарной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.

Прогрессирование близорукости может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, которое под влиянием очков улучшается лишь в небольшой мере или не улучшается совсем. Нарушается темновая адаптация, могут появляться выпадения в поле зрения. Часто наблюдаются изменения в заднем отделе глаза, который подвергается растяжению, они, прежде всего, затрагивают область диска зрительного нерва. Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. Иногда изменяется и сам диск: он выглядит удлиненным, увеличенным или уменьшенным, более плоским, приобретает сероватый оттенок.

При очень высоких степенях близорукости в области заднего полюса глаза могут встречаться истинные выпячивания — стафиломы.

Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой и сетчатой оболочек дегенеративные изменения становятся все более распространенными.

Понижение остроты зрения бывает особенно значительным, если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.

Прогрессирующие изменения сетчатой оболочки, особенно на крайней периферии глазного дна: очаговая гиперпигментация, истончение, кистовидная дегенерация, расщепление, мелкие дефекты и разрывы, могут способствовать отслойке сетчатки.

Целостность стенок ретинальных сосудов иногда нарушается, что сопровождается кровоизлияниями в сетчатку. После таких кровоизлияний в области желтого пятна может возникнуть большой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, — так называемое пятно Фукса.

В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции из стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных теней.

В случае прогрессирования близорукости при повторной ультразвуковой биометрии выявляют удлинение переднезадней оси глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью миопии и выраженностью ее осложнений.

Происхождение миопии. Первое упоминание о близорукости встречается у Аристотеля. Он отметил, что при слабости щурящегося глаза к нему подносят близко то, что хотят увидеть. У Аристотеля впервые встречается и слово «миопс», означающее: закрывать глаза мигая, от которого произошел современный термин «миопия».

Более или менее удачные попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как знаменитый астроном Кеплер (1611) дал правильное описание зрительного акта и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изображение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней. Особую роль в развитии взглядов на происхождение миопии сыграли труды Гельмгольца (1855), Дондерса (1866) и Гульштранда (1911), создавших учение о рефракции и аккомодации глаза.

Арльт, видимо, был первым, кто установил, что в основе миопии лежит не увеличение преломляющей способности глаза, а его удлинение.

Исследования Кона (1867) и Эрисмана (1870), которые установили широкое распространение близорукости среди школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного стажа, способствовали появлению многочисленных гипотез, связывающих развитие миопии со зрительным напряжением.

Иванов (1869) и Хернер (1873) полагали, что под влиянием постоянного напряжения аккомодации происходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение. Арльт (1854), Добровольский (1855) и Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою очередь — к растяжению оболочек глаза.

В непосредственном сдавлении глазного яблока наружными мышцами глаза и в последующем повышении внутриглазного давления видели причину миопии Хэй (1914), Джексон (1935) и др.

Следует отметить, что основное положение указанных гипотез — повышение внутриглазного давления при аккомодации и конвергенции — остается недоказанным.

В свое время большой интерес вызывала так называемая наследственно-биологическая гипотеза происхождения миопии, выдвинутая швейцарским офтальмологом Стейгером (1913). Он пришел к заключению, что элементы, из которых складывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из этих элементов — преломляющая сила роговицы или длина оси глаза — передается потомкам по наследству от родителей. По мнению автора, развитие близорукости предопределено наследственными свойствами половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиять на формирование рефракции. Ошибка Стейгера состоит в том, что он отрицает какую-либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза в процессе рефрактогенеза, игнорирует влияние условий внешней среды.

Кюшел (1923), Филатов и Скородинская (1955) и др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией — это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза.

Комберг (1951) полагает, что растяжение склеры, ослабленной под влиянием различных неблагоприятных факторов, происходит в результате суммации кратковременных повышений внутриглазного давления во время мигания и движении глаз при чтении.

Радзиховский (1965) считает, что в основе ослабления склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей глаза под действием различных факторов.

Сато (1957) считает, что основой развития миопии является длительное напряжение аккомодации под влиянием зрительной работы на близком расстоянии. По его мнению, это ведет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика, за счет которой и формируется миопическая рефракция. Миопия, по Сато — это морфологическое следствие спазма аккомодации.

Следует отметить, что многие из приведенных гипотез развития миопии, несомненно, послужили основой для выработки новых, более прогрессивных, гипотез и теорий.

В настоящее время в развитии близорукости следует рассматривать следующие факторы:

1. Генетический, имеющий большое значение: у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети.
2. Неблагоприятные условия внешней среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.
3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока.
4. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии.
5. Изменения в заднем отделе склеры, делающие ее более эластичной, чем в норме.

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез. Можно думать, что близорукость из аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при наличии дополнительных факторов, в частности в виде ослабления склеры, что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и развитию грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При низкой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали — полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1 -3 дптр слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя — вблизи, либо очки для постоянного ношения с неполной коррекцией, дающей бинокулярно достаточно хорошую остроту зрения (0,6­0,7).

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательна рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжести, прыжки и т.п.) и зрительные нагрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е, К), препараты кальция, осмотерапию (внутривенно гипертонические растворы, 10% раствор натрия хлорида, 40% раствор глюкозы, 10% раствор натрия йодида), тканевую терапию (ФиБС, экстракт алоэ и др.), инъекции под конъюнктиву АТФ (по 0,2 мл 1% раствора) оксигенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффективными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургическое лечение миопии вышло из стадии клинического эксперимента и с каждым годом получает все большее распространение. Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и уменьшение преломляющей силы глаза.

Для укрепления склеры предложено много способов, которые условно делятся на две группы. 1. В 1981 г. М.С. Ремизовым и А.И. Грязновым был предложен оригинальный метод введения в теноново пространство измельченной склеры, гомохряща и элементов крови. Метод нашел широкое применение. В настоящее время в теноново пространство вводится также специальная полимерная или коллагеновая композиции. 2. Идея хирургического лечения прогрессирующей миопии путем укрепления ослабленной склеры широкой фасцией бедра возникла в нашей стране. М.М. Шевелев (1930) в экспериментах на глазах, взятых от трупов, разработал оригинальную методику укрепления склеры заднего полюса с помощью ленты из широкой фасции бедра. Хотя методика операции была описана в руководстве по глазной хирургии, на практике в те годы ее не применяли. В клинике операцию укрепления склеры при высокой прогрессирующей близорукости впервые произвел Мальбран (1954), который использовал для этой цели сухожилие. Катин (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридионального укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широкой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2) реваскуляризация склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

Основные показания к операции склеропластики — близорукость, как правило, не менее 4,0-6,0 дптр, быстро прогрессирующая (1.0 дптр и более в год), сопровождающаяся удлинением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне. Таким образом, эти операции по своей сути профилактические.

Микрохирургия миопии преследует цель уменьшить преломляющую силу глаза. Эти операции проводятся только при непрогрессирующей миопии, а в случаях ее прогрессирования предварительно проводится укрепление склеры.

Операции осуществляются на хрусталике и роговице.

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хрусталика была впервые высказана еще в XVIII веке Чиггсом (1745) и Демонсо (1775). Эта идея была реализована в 1889 г. Фукала и Бачером. Вскоре, однако, период некоторого увлечения операцией сменился периодом разочарования из-за часто наступавших после нее осложнений, особенно отслойки сетчатки. Ныне, осуществляемая на микрохирургическом уровне, она переживает второе рождение. Достаточно широкое применение находит коррекция миопии высокой степени отрицательными интраокулярными линзами.

В последнее время получили развитие операции на роговице, выполняемые с целью изменить ее преломляющую силу в сторону уменьшения.

Рефракционная кератопластика — кератомилез (Барракер, 1964). Специальным кератотомом под микроскопом расслаивают роговицу. Верхний ее слой укладывают на специальный держатель и замораживают. С помощью высокоточного токарного станка или микротома из толщи роговичного лоскутка вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришивают на прежнее место. Операция показана главным образом при высоких степенях различия рефракции в глазах.

При близорукости применяют также межслойную (интерламеллярную) кератопластику (Барракер, 1949), т.е. пересадку роговицы донора между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны ее поверхности. Аналогичного результата достигают и путем частичного удаления стромы в средней части роговицы (Крвавич, 1964). В последние годы все чаще применяется лазер-эксимерная кератэктомия.

Широкое распространение получила радиальная кератотомия, предложенная Сато в 1950 г. Производят в основном переднюю радиальную кератотомию. Для ослабления преломляющей силы роговицы, вне ее оптической зоны, тончайшим алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных разрезов. Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.

Для профилактики отслойки сетчатки при миопии высокой степени применяется криоретинопексия или периферическая лазерная ретинокоагуляция.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация путем повторных массовых профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста.
2. Своевременная рациональная коррекция миопии.
3. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное освещение рабочего места, классных комнат и др.).
4. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.
5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха.
6. Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм.

Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной.

При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы, с помощью которых можно устранить неправильный астигматизм.

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях.

Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью радиальной или тангенциальной кератотомии, а также эксимер- лазерной кератэктомией.

Анизометропия и специальные методы коррекции. Анизометропией (от греч. anisos — неравный, metron — мера и ops — глаз) называется неодинаковая рефракция обоих глаз. Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии, наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатке обоих глаз — анизейкония (от греч. anisos — неравный и eikon — изображение), что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При коррекции пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз являются 2 дптр. Для коррекции анизометропии высоких степеней применяют специальные изейконические очки, состоящие из двух линз или контактные линзы.

Контактные линзы надевают под веки на глазное яблоко; они практически невидимы. Идея использования контактной коррекции принадлежит Гершелю (1830), который высказал мысль, что роговичный астигматизм можно исправить, наложив на роговицу оболочку из гелеобразного прозрачного материала. Однако о методах воздействия на преломляющую силу роговицы контактным путем было известно и ранее. В частности, Леонардо да Винчи (1508) сформулировал идею о нивелировании преломляющей силы роговицы путем погружения глаза в воду. Первую контактную линзу изготовил Мюллер в 1887 г. Впервые массовое производство контактных линз было организовано фирмой «Карл Цейс». Однако изготовлявшиеся этой фирмой стеклянные контактные линзы не получили широкого распространения вследствие их хрупкости и большой массы. В 1948 г. была предложена роговичная линза из пластического материала. В послевоенные годы начали применять контактные линзы, изготовленные из мягкого материала. Контактные линзы имеют три основных назначения: визуальное, защитное и косметическое. В последние годы все шире используются лечебные контактные линзы. Кроме того, следует различать жесткие и мягкие контактные линзы, а также склеральные и роговичные. Недостатком контактной коррекции является раздражение глаза у части пациентов при длительном ношении линз.

При значительном снижении остроты зрения, вызванном органическими поражениями зрительного анализатора, применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая размеры предметов.