Офтальмология. Практические навыки

Измерение угла косоглазия по Гиршбергу

Пациент фиксирует взгляд на отверстии зеркала офтальмоскопа, а врач отмечает, как на косящем глазе отражается свет от офтальмоскопа. На некосящем глазе свет отражается посередине зрачка. Отражение пучка света на косящем глазе на краю зрачка свидетельствует об угле косоглазия в 15 градусов. При косоглазии в 25-30 градусов пучок отражённого света падает посередине радужки. Первичный угол отклонения — угол отклонения косящего глаза, вторичный угол отклонения — угол отклонения здорового глаза.

Результаты измерения угла косоглазия влияют на дальнейшее лечение:

• Угол больше 15 градусов является показанием к хирургическому вмешательству.
• Угол меньше 10 градусов является показанием к аппаратной коррекции. Методика Гришберга проста, но недостаточно точна. Более точные результаты можно получить на периметре или на синоптофоре.

Исследование глаза при боковом (фокальном) освещении

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40-50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7 -8 или 5-6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная, сферичная. В норме собственных сосудов в роговице нет. Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина которой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3-3,5 мм). Влага, наполняющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некоторых заболеваниях она может содержать гной, кровь, хлопья экссудата.

Рассматривая радужку через роговицу, отмечают, нет ли изменений цвета и рисунка, наличия грубых включений пигмента, оценивают состояние пигментной каймы, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки зависит от количества в ней пигмента и бывает от светло-голубого до темно­коричневого. Изменение цвета радужки можно обнаружить при сравнении его с цветом радужки другого глаза. В случае отсутствия пигмента радужка прозрачная, она имеет красный цвет вследствие просвечивания сосудистой оболочки (альбиносы). Ажурный вид радужке придает ее трабекулярное и лакунарное строение. В ней отчетливо выделяются зрачковая и корневая (цилиарная) зоны. По зрачковому краю отмечается бурая кайма, являющаяся частью внутреннего пигментного листка радужки, вывернутого на ее переднюю поверхность. С возрастом эта кайма депигментируется.

При боковом освещении зрачок определяется в виде черного круга. Исследование зрачка можно проводить с использованием трех методик: пупиллоскопии, пупиллометрии и пупиллографии, однако в клинической практике обычно применяют первые две.

Исследование с целью определения величины (ширины) зрачка обычно проводят в светлой комнате, при этом пациент смотрит вдаль поверх головы врача. Обращают внимание на форму и положение зрачка. В норме зрачок круглый, а при патологических состояниях может быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным. Его размер меняется в зависимости от освещенности от 2,5 до 4 мм. При ярком освещении зрачок сокращается, а в темноте расширяется. Размер зрачка зависит от возраста пациента, его рефракции и аккомодации. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой, а более точно — пупиллометром.

Важным свойством зрачка являет ся его реакция на свет, различаю три вида реакции: прямую, содружественную, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

Для определения прямой реакции: сначала оба глаза прикрывают ладонями на 30-40 с, а затем по очереди открывают. При этом на открываемом глазу будет отмечаться сужение зрачка в ответ на попадание в глаз светового потока.

Содружественную реакцию проверяют так: в момент прикрывания открывания одного глаза наблюдаю за реакцией второго. Исследование проводят в затемненной комнате использованием света от офтальмоскопа или щелевой лампы. При при открывании одного глаза зрачок в другом глазу будет расширяться, при открывании — суживаться.

Реакцию зрачка на конвергенции и аккомодацию оценивают следуюшим образом. Пациент сначала смотрит вдаль, а затем переводи взгляд на какой- нибудь близки предмет (кончик карандаша, рукоятку офтальмоскопа и т. д.), находящийся на расстоянии 20-25 см с него. При этом зрачки обоих глаз суживаются.

Прозрачный хрусталик при исследовании с использованием метода бокового освещения не виден. От дельные участки помутнений определяются в том случае, если они располагаются в поверхностных слоя: При полном созревании катаракты зрачок становится белым.

Исследование в проходящем свете

Метод используют для осмотр оптически прозрачных сред глазного яблока (роговицы, влаги передне камеры, хрусталика, стекловидного тела). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента. Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении помутнения в роговице и передней камере не определены, то образования, выявленные в проходящем свете, — это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и перемещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону.

Пальпаторное определение внутриглазного давления

1. Больной сидит с закрытыми глазами.
2. Подушечки указательных пальцев обеих рук опустить на верхнее веко выше края хряща, а остальными пальцами охватить виски и лоб пациента.
3. Пальцем левой руки слегка надавить на глаз, подушечка пальца ощущает податливость глаза, в это время давление глаза толчком передается на подушечку пальца другой руки, которая не производила надавливание.
4. Попеременно несколько раз надавить на глазное яблоко. Эти толчки дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза — высоты внутриглазного давления: чем оно выше, тем глаз плотнее.
5. Затем проводится пальпация второго глаза.

Результаты пальпации глаза

Если давление повышено, то его обозначают буквой Т со знаком плюс, если понижено — со знаком минус. Различают четыре степени плотности глаза при пальпаторном исследовании: Т +1 — умеренно повышенное давление, глаз плотный; Т +2 — давление сильно повышено, глаз очень плотный; Т +3 — глаз тверд, как камень; Тп — нормальное давление.

При пониженном ВГД различают три степени гипотонии: Т-1 — глаз мягче нормы; Т -2 — глаз мягкий; Т -3 — глаз очень мягкий, кончики пальцев при надавливании не встречают сопротивления глаза.

Исследование чувствительности роговицы

Роговица обладает высокой чувствительностью. При различных патологических состояниях ее чувствительность может снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон, свернутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела роговицы, затем в четырех точках по периферии. С помощью этого метода выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких исследований используют алгезиметры, приготовленные из человеческого волоса.

1. Взять в правую руку ватный жгутик.
2. Пальцами левой руки развести веки пациента.
3. Осторожно приложить нитевидный кончик ватного жгутика к центру роговицы.

В норме роговица очень чувствительна, и легкое прикосновение дает неприятные ощущения, вызывает мигательный рефлекс.

Определение остроты зрения с помощью таблицы Головина- Сивцева для дали

(определение остроты зрения субъективным методом)

1. Пациента усаживают на стул на расстоянии 5 м от таблицы.
2. При определении остроты зрения правого глаза левый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.
3. На освещенной таблице показывают пациенту знаки каждого ряда таблицы¹.
4. Затем проверяют остроту зрения левого глаза, а правый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.

Различение знаков 10-й строки с 5 м соответствует остроте зрения 1,0, а распознавание каждой расположенной выше строки будет оцениваться на 0,1 меньше предыдущей. Показатель остроты зрения обозначен справа около каждой строки таблиц.

¹ При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков (букв, колец Ландольта) начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки, переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками.

Определение поля зрения контрольным методом

1. Усадить пациента спиной к окну (к источнику рассеянного света).
2. Сесть напротив пациента на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне.
3. Смотреть друг другу в зрачки.
4. Пациент и исследователь закрывают ладонью разноименные глаза, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации.
5. Взять карандаш и медленно передвигать его от периферии к центру с разных сторон поля зрения (наружной, верхней, нижней, внутренней).
6. Пациент сообщает о появлении в поле зрения карандаша словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу), т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет карандаш.
7. Сравнивая показания со своими, исследующий может определить изменения границ поля зрения.

Условие — нормальное поле зрения у исследующего.

Выворачивание верхнего века с помощью пальцев

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.
2. Указательным и большим пальцем правой руки взяться за ресничный край верхнего века и слегка оттянуть его вниз и вперед.
3. Большой палец левой руки положить на верхнее веко под бровью и чуть надавить им на веко.
4. Пальцами правой руки оттянуть веко вверх и вперед, а пальцем левой руки надавить на хрящ, т.е. как бы вывернуть веко на палец левой руки.
5. Большим пальцем левой руки прижать вывернутое веко за ресничный край к верхнему краю глазницы.
6. Осмотреть конъюнктиву.

Для выворачивания век вторым способом используют стеклянную (глазную) палочку. Этапы выворачивания такие же, как и при выворачивании пальцами, только вместо большого пальца левой руки используют палочку и на нее выворачивают верхнее веко.

Туалет век и обработка краев век антисептическими растворами

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.
2. Большим пальцем левой руки приподнять вверх и оттянуть от глазного яблока верхнее веко.
3. Ресничный край верхнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.
4. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.
5. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.
6. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.
7. Ресничный край нижнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.
8. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.
9. При попадании антисептика на слизистую оболочку внутренней поверхности века немедленно промыть это место большим количеством раствора нитрофурала или воды для инъекций.

Промывание конъюнктивального мешка антисептическим раствором

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кпереди и прислоняет к своей щеке почкообразный лоток для сбора жидкости.
2. Пальцами левой руки раздвинуть веки.
3. Попросить пациента посмотреть вверх.
4. Сжатием резинового баллона (груши) с промывной жидкостью (вода, раствор нитрофурала, раствор перманганата калия 1:10 000) струю направить на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.

Процедура длится не менее 5 мин.

Закапывание глазных капель в конъюнктивальный мешок (инстилляционная терапия)

1. Взять в правую руку пипетку с лекарством, фиксируя ее большим и указательным пальцами.
2. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кверху и смотрит вверх.
3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко пациента книзу.
4. Не касаясь ресниц с расстояния 2-3 см, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапать 1-2 капли в нижний свод глазного яблока.
5. Стерильной ватой просушить веки по направлению от наружного к внутреннему углу глаза. Вата впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу.
6. Во избежание попадания лекарства в полость носа на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка.

Закладывание глазной мази в конъюнктивальный мешок

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.
2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.
3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.
4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.
5. Отпустить нижнее веко.
6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.
7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.
8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.

Взятие мазка из конъюнктивального мешка

Мазок с конъюнктивы век берут для выявления флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

1. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.
2. В правую руку взять стерильную палочку с туго навернутым на нее стерильным ватным тампоном.
3. Ватным тампоном на палочке провести по конъюнктиве в области нижнего свода.
4. Опустить тампон на палочке в стерильную пробирку.
5. Отнести в лабораторию пробирку с прилагаемым направлением, где, кроме фамилии больного и даты взятия мазка, указывается, какой глаз исследуется и предполагаемый диагноз.

Массаж век

1. Закапать в конъюнктивальную полость 0,25% раствор тетракаина (дикаин).
2. Края век протереть спиртом или смесью спирта с эфиром с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона.
3. Лопаточку стеклянной палочки с лекарственным веществом (мазь или эмульсия) ввести под слегка оттянутое верхнее веко.
4. Палочкой оттянуть веко вперед так, чтобы она не касалась роговицы.
5. Произвести массаж над стеклянной палочкой с помощью подушечки указательного пальца в направлении от виска к носу и обратно 10-15 раз.
6. Аналогично произвести массаж нижнего века.

Наложение ватно-марлевой повязки

Пациент сидит, держит голову прямо и прикрывает веки.

Первый тур бинта провести циркулярным ходом вокруг лба для фиксации бинта на голове.

Придерживая бинт одной рукой, взять ватно -марлевую подушечку другой рукой и приложить ее к закрытым векам больного глаза.

Второй тур бинта наложить из-под уха на больной глаз. Снова провести циркулярный ход бинта вокруг лба. Чередовать оба тура, пока бинт не закроет всю ватно-марлевую подушечку.

При наложении повязки на оба глаза косые ходы бинта чередуются с одного глаза на другой и с циркулярными фиксирующими турами.