Нарушение функции печени и желтуха. Обследования, синдромы

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени

• Патофизиология
  • Структура и функция печени
  • Метаболизм лекарств
  • Метаболизм билирубина
  • Образование желчи и синдром холестаза
  • Образование желчных камней
• Лабораторные тесты
  • Маркеры холестаза
  • Оценка синтетической функции печени
  • Клинические корреляции
• Заболевания с гепатоцеллюлярными повреждениями
  • Вирусные гепатиты
  • Гемохроматоз
  • Болезнь Вильсона
  • Дефицит а1-антитрипсина
  • Аутоиммунный хронический активный гепатит
  • Алкогольный гепатит
  • Повреждение печени лекарственными препаратами
• Холестатические синдромы
  • Первичный билиарный цирроз
  • Первичный склерозирующий холангит
• Инфильтративные процессы
• Клинический пример
• Заключение

Большинство заболеваний печени начинаются с желтухи и/или с повышения в крови маркеров поражения печени. В этой главе представлена целостная картина механизмов и диагностики заболеваний печени, ассоциированных с желтухой или нарушением функции печени. В первой части представлены основные сведения по нормальной анатомии и физиологии печени. Далее приводятся описания лабора­торных тестов, позволяющих судить о различных заболеваниях печени, в соответ­ствии с классификацией этих болезней и выделением их патофизиологических ка­тегорий. В конце главы данная клиническая проблема представлена обсуждением случая лабораторного обследования больного с синдромом желтухи.

Лабораторные тесты

• Маркеры холестаза
• Оценка синтетической функции печени
• Клинические корреляции

Клинические лабораторные тесты включают определение активности: АсАТ (аспартатаминотрансферазы); АлАТ (аланинаминотрансферазы); -ГТП (гамма­глутамилтранспептидазы); ЛДГ (лактатдегидрогеназы); щелочной фосфатазы.

Результаты этих тестов отражают функциональную способность печени, по­этому могут быть использованы в качестве маркеров повреждения печени.

Маркеры повреждения гепатоцитов

Ферменты АсАТ и АлАТ встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АсАТ — в печени, в сердечной и скелетной мускулатуре, в почках. АлАТ находится в основном в цитоплазме клеток печени и, в меньшей сте­пени, в мышечных клетках. Следовательно, содержание этих ферментов в сыво­ротке может быть повышено не только при заболеваниях, ассоциированных с по­вреждением печени, но и при эндокардитах, инфаркте миокарда, мышечно-скелет­ных травмах. В случаях, когда причиной повышения содержания ферментов в кро­ви являются заболевания печени, степень этого повышения позволяет ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Например, наибольшее по­вышение содержания ферментов наблюдается при токсическом, лекарственном, ви­русном и/или ишемическом гепатитах. Степень ферментемии пропорциональна выраженности острого повреждения печени. Увеличение уровня трансаминаз ред­ко превышает 10 000 ME в случаях острого некроза печени при отравлении ацета­минофеном или при ишемическом гепатите. Обычно уровень содержания фермен­тов колеблется от 500 до 3 000 ME, причем преобладание фермента АлАТ над фер­ментом АсАТ свидетельствует в пользу вирусного гепатита. Соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1.0 типично для вирусного гепатита, как острого, так и хрони­ческого, а также для внепеченочной обструкции желчных путей. Напротив, увели­чение уровня ферментов до 300 ME и соотношение АсАТ/АлАТ больше 2.0 свиде­тельствуют об алкогольном гепатите.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, в печени, в легких и в клетках крови. Несмотря на то, что определение содержания ЛДГ включено в диагностический минимум, этот показатель недостаточно специ­фичен. Небольшое повышение содержания ЛДГ более типично для гепатоцеллю­лярных заболеваний и менее — для холестатических. Изофермент ЛДГз содержит­ся в печени. Инфаркт миокарда, гемолиз являются примерами повышения ЛДГ внепеченочного происхождения.

Маркеры холестаза

Щелочная фосфатаза содержится в печени, костях, плаценте, кишечнике, лей­коцитах. Более 80 % щелочной фосфатазы сосредоточено в печени и костях. Ще­лочная фосфатаза печени связана с внешней поверхностью каналикулярной мемб­раны гепатоцитов. При повреждении клеток печени может наблюдаться некоторое повышение содержания щелочной фосфатазы, но степень ее увеличения значитель­но выше, чем повышение трансаминаз при холестатических состояниях.

Фракционное определение изоферментов щелочной фосфатазы позволяет ус­тановить источник повышения ее уровня. Другим способом оценки источника по­вышения содержания щелочной фосфатазы в случаях заболеваний печени служит определение -глутамилтранспептидазы (-ГТП), 5′-нуклеотидазы (5’НТ) и сыво­роточной лейцинаминопептидазы (ЛАП). Все эти ферменты локализованы на ка­наликулярной мембране гепатоцита, обращенной в желчный капилляр. -ГТП так­же определяется в почках, в поджелудочной железе, кишечнике и, в меньшей степе­ни, в сердечной мышце. Повышение уровня -ГТП индуцируется приемом алкоголя и, следовательно, может служить маркером повреждения печени при хроническом алкоголизме. Но иногда изолированное повышение уровня -ГТП может наблюдать­ся после эпизодического приема алкоголя у пациентов, получающих противосудо­рожную терапию или варфарин. Иногда причину повышения уровня -ГТП не уда­ется установить даже после морфологического исследования печени. Увеличение содержания всех вышеперечисленных ферментов свидетельствует о гепатобилиар­ном поражении и совпадает с повышением активности щелочной фосфатазы.

Оценка синтетической функции печени

Гепатоциты отвечают за синтез альбумина, фибриногена, протромбина, фак­торов V, VII, IX, Х и большинства глобулинов (исключение составляет гамма-гло­булин). Определение этих белков в сыворотке крови имеет клиническое значение для оценки синтетической функции печени.

Альбумин составляет большую часть белков плазмы; печень синтезирует при­мерно 12 г альбумина в сутки. Нормальное содержание альбумина в плазме со­ставляет 35—45 г/л и отражает скорость синтеза, скорость разрушения и его рас­пределения в организме. Синтез альбумина регулируется в зависимости от изме­нений пищевого статуса, осмотического давления, наличия системных воспали­тельных процессов, приема кортикостероидов. Содержание альбумина в сыворот­ке не изменяется при острых вирусных гепатитах, лекарственном поражении пе­чени, обструкции желчных путей. Более того, гипоальбуминемия характерна не только для заболеваний печени, так как может наступать при белковом голодании, хронических воспалительных процессах, энтеропатиях, сопровождающихся поте­рей белка, при нефротическом синдроме. Тем не менее, в оценке патологии печени уровень альбумина, составляющий менее 30 г/л, свидетельствует о хронизации за­болевания.

Свертывание крови представляет собой результат каскадного комплекса фер­ментативных реакций. Печень ответственна за синтез 11 белковых факторов свер­тывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, лабильный фак­тор, тромбопластин, факторы X, XII, XIII. Печень также отвечает за частичное по­глощение из крови этих факторов. Вследствие болезней печени свертывающая си­стема крови часто нарушается. Она может быть оценена измерением отдельных факторов или определением взаимодействия нескольких факторов. Протромбино­вое время — наиболее удобный метод оценки данных аспектов синтетической фун­кции печени. Протромбиновое время отражает скорость превращения протромби­на в тромбин, который необходим для полимеризации фибриногена в фибрин. Про­тромбиновое время связано факторами I, II, V, VII, X, с уровнями фибриногена и протромбина. При их дефиците оно увеличивается. Для синтеза факторов II, VII, IX, Х в печени требуется присутствие витамина К. Таким образом, увеличение про­тромбинового времени может наблюдаться при нарушении функции печени, де­фиците витамина К, приеме антагонистов витамина К, врожденном дефиците фак­торов свертывания, повышенной их утилизации. Гиповитаминоз К и массивные паренхиматозные поражения печени можно дифференцировать, используя внут­римышечное введение витамина К. Если протромбиновое время нормализуется или уменьшается на 30 % через 1 сут после одной внутримышечной инъекции витами­на К, делается вывод, что синтетическая функция печени не нарушена, а увеличе­ние протромбинового времени связано с гиповитаминозом К. Гиповитаминоз К может развиваться вторично при длительных обструктивных желтухах со стеато­реей и дисбактериозе кишечника на фоне антибиотикотерапии. Напротив, отсут­ствие ответа на парентеральное введение витамина К больным с увеличенным про­тромбиновым временем свидетельствует о паренхиматозном поражении печени. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию печеночной дисфункции, то увели­чение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфун­кции печени. Например, при вирусном гепатите увеличение протромбинового вре­мени на 5—6 с говорит о возможности молниеносного некроза печеночной ткани. Его выявление при острой дисфункции печени по протромбиновому времени воз­можно благодаря короткому периоду полураспада фактора VII.

Рентгенологическое исследование печени

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информатив­но. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, со­держащие кальций, но необходимо учитывать, что 15 % холестериновых или сме­шанных камней и 50 % пигментных камней рентгенонегативны.

Пероральная холецистография может быть информативна при выявлении кам­ней в желчном пузыре. За день до исследования пациент принимает иопаноевую кислоту (холевид). Она абсорбируется в кишечнике, секретируется в желчные ка­нальцы, концентрируется в желчном пузыре. На рентгенограмме камни выявля­ются в виде дефектов заполнения желчного пузыря (рис. 7.6). При этом исследо­вании побочными эффектами у пациента могут быть тошнота, рвота, диарея, что требует приема второй дозы. Отсутствие визуализации желчного пузыря после при­ема второй дозы препарата говорит о его плохой способности концентрировать желчь, что может быть при хроническом холецистите.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию (рис. 7.7). УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (на­пример, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селе­зенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциаль­ной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствитель­но в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное об­следование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровото­ка в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

Рис.7.6. Перо­ральная холецис­тография. На холецистограмме камни желчного пузыря выглядят в виде дефекта за­полнения

Радиоизотопное сканирование печени проводится путем введения специаль­ных изотопов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (^99mТе), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспри­нимаются как участки сниженного захвата — «холодные» очаги (рис. 7.8). При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при кото­ром мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изо­топом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (^99mТс) эритроци­ты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (⁶⁷Ga³⁺) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количе­ствах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарной сцинтиграфии печени также использу­ют иминодиуксусную кислоту, меченную ^99mТc, с помощью которой оценивают ско­рость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пу­зыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита.

Рис. 7.7. Ультра­сонография кам­ней желчного пу­зыря, расположен­ных пристеночно и дающих «тень» или «дорожку» при сканировании

Рис. 7.8. Скани­рование печени с помощью изотопа ^99mТc, при котором в правой доле пе­чени выявляется аденома в виде «холодного очага»

Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Компьютерная томография гем­ангиомы печени. (А) — периферическая локализация тени гемангиомы. (В) — центральное усиление тени на более по­зднем снимке

Прямое введение контрастных веществ в билиарную систему может быть осу­ществлено при помощи так называемой эндоскопической ретроградной холангио­панкреатографии (РХПГ) (рис. 7.10) или при помощи чреcкожной транспеченоч­ной холангиографии. РХПГ приоритетна в диагностике патологии дистальной ча­сти билиарного тракта, особенно перед выполнением операции сфинктеротомии, а также в случаях присутствия признаков асцита или коагулопатии. Чрескожная транспеченочная холангиография может быть использована в оценке проксималь­ной локализации патологии билиарной системы или в случаях анатомического на­рушения в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта. Оба способа важны в диагностике обструктивной желтухи.

Рис. 7.10. При чрескожной холецистопанкреатографии выявляются камни в желчных протоках и дилатация про­токов

Биопсия печени

Чрескожная биопсия печени очень важна для предварительного диагноза па­тологии печени, а также для анализа хронического изменения биохимизма печени (более 6 мес). Эта методика также используется в неясных случаях выявления у больных гепатомегалии, при подозрении на системное заболевание, саркоидоз, ту­беркулез, при лихорадке неясного происхождения, при подозрении на первичную или метастатическую карциному печени. Серьезными противопоказаниями для проведения чрескожной биопсии печени являются нарушения свертывания крови, асцит, подозрение на гемангиому, эхинококкоз печени.

Клинические корреляции

Болезни печени классифицируются по трем основным группам: гепатоцеллю­лярные, инфильтративные, холестатические. Эти заболевания могут быть иммун­ного и неиммунного генеза. В зависимости от мишени, на которую направлен им­мунный ответ, результатом иммунных нарушений может быть повреждение гепатоцитов (чаще первично поражается мембрана гепатоцитов, например при вирус­ном или аутоиммунном гепатитах). Может развиваться картина холестаза, когда в процесс предпочтительно вовлекаются желчные протоки, например при первич­ном билиарном циррозе печени, или инфильтративный вариант патологии, когда преобладает гранулематозное поражение. Определению состояния пациентов с по­дозрением на патологию печени помогают лабораторные тесты, имеющие различ­ную диагностическую ценность. Обычно при диагностике заболеваний печени оп­ределяют следующие лабораторные показатели:

• 1) активность сывороточных аминотрансфераз;
• 2) щелочная фосфатаза;
• 3) общий и прямой билирубин сыворотки;
• 4) общий белок сыворотки с определением альбумина и глобулиновых фракций;
• 5) протромбиновое время.

Примеры наиболее часто встречающихся изменений этих показателей при различной гепатобилиарной патологии печени представлены в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Биохимические тесты, выполняемые при гепатобилиарных заболеваниях 

Тест	Некроз клеток печени	Холестаз	Ифильтративный процесс
Аминотрансфераза	++ до +++	0 до +	0 до +
Щелочная фосфатаза	0 до +	++ до +++	++ до +++
Общий/прямой билирубин	0 до +++	0 до +++	0 до +
Протромбиновое время	Увеличено	Увеличено, зави­сит от содержа­ния витамина К	0
Альбумин	Снижен при хронических нарушениях	0	0
Холестерин	0	0 до +++	0
Желчные кислоты	+ до +++	+ до +++	0
0 — норма; + до +++ — степень увеличения

При даль­нейшем лабораторном обследовании большинству больных с формированием хро­нического (длящегося более 6 мес) гепатита проводят (как минимум) следующие тесты:

• 1) электрофорез белков сыворотки;
• 2) уровень ферритина в сыворотке;
• 3) антинуклеарные антитела;
• 4) церулоплазмин сыворотки;
• 5) серологическое исследование маркеров вирусного гепатита В;
• 6) серологическое исследование маркеров вирусного гепатита С.

Эффективность такого скрининга может быть улучшена, если использовать данные табл. 7.5. В следующем разделе освещаются некоторые частные заболева­ния печени.

Таблица 7.5. Диагностика гепатобилиарных нарушений

Тип повреждения печени	Необходимые лабораторные исследования
Гепатоцеллюлярный
Вирусные гепатиты	Серологические (антитела к вирусам)
Лекарственные гепатиты	Число эозинофилов
Аутоиммунный хронический активный гепатит	Иммуноэлектрофорез Антинуклеарные антитела Антитела к гладкомышечным клеткам
Болезнь Вильсона	Содержание церулоплазмина в сыворотке крови
Гемохроматоз	Содержание железа в сыворотке крови Уровень ферритина сыворотки
Дефицит 1-антитрипсина	Электрофорез белков Содержание 1-антитрипсина Pi-типирование
Холестатический
Первичный билиарный цирроз	Антимитохондриальные антитела Иммуноэлектрофорез
Инфильтративный
Печеночно-клеточная карцинома	-фетопротеин

 

Холестатические синдромы

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которым чаще страдают женщины обычно в возрасте 40— 60 лет. Симптомы заболевания нарастают постепенно, проявляясь кожным зудом с желтухой или без нее. При ПБЦ мелкие внутрипеченочные желчные протоки вовлекаются в гранулематозные реакции с постепенной их облитерацией и исходом в цирроз (рис. 7.19).

Рис. 7.18. Схема метаболизма ацетаминофена. Увеличение его дозы и концентрации в крови приво­дит к увеличению образования активных метаболитов препарата. Повышение активности оксидаз сме­шанного действия способствует повышению количества активных метаболитов. Истощение запасов глутатиона ведет к увеличению концентрации активных метаболитов, которые могут связываться с цитоплазматическими белками и вызывать гибель клетки.

Рис. 7.19. Начальная стадия первичного билиар­ного цирроза. В портальной зоне определяются по­раженный билиарный проток, окруженный лим­фоцитами, и гранулематозная реакция.

Антимитохондриальные антитела выявляются у 90 % боль­ных ПБЦ и у 25 % больных хроническим активным гепатитом и лекарственно ин­дуцированным поражением печени (рис. 7.20). Поэтому титр антимитохондриаль­ных антител более, чем 1 : 40 даже при отсутствии повышения щелочной фосфата­зы и других характерных симптомов, подтверждает диагноз ПБЦ. Диспропорцио­нальное увеличение IgM дополнительно дает возможность дифференцировать ПБЦ от других заболеваний печени, протекающих со значительной гипергаммаглобу­линемией, особенно от аутоиммунного хронического активного гепатита.

Первичный склерозирующий холангит

Еще одно хроническое холестатическое заболевание неизвестной этиологии — это первичный склерозирующий холангит, характеризующийся фиброзным вос­палением билиарного тракта и часто сочетающийся с неспецифическим язвенным колитом. В отличие от первичного билиарного цирроза, первичный склерозирую­щий холангит встречается чаще у молодых мужчин и проявляется повышенной утомляемостью, зудом, желтухой. Лабораторные исследования позволяют выявить маркеры холестаза, но маркеры аутоиммунного происхождения не показательны. Для диагностики необходима визуализация билиарного тракта — холангиография, при которой выявляются многочисленные стриктуры и вовлеченность в процесс интра- и экстрапеченочных билиарных протоков, часто с генерализованным поражением и появлением так называемого симптома «бус» (рис. 7.21). При первичном склерозирующем холангите увеличивается риск развития холелитиаза, холедохо­литиаза и холангиокарциномы.

Рис. 7.20. Содержание антимитохондриальных антител при первичном билиарном циррозе и других заболеваниях.

Инфильтративные процессы

Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке или од­новременное — с лецитинаминотрансферазой, 5′-нуклеотидазой или гамма-глутаминаминотранспептидазой дает основание предполагать наличие инфильтративного процесса. Этот процесс может быть локализован в печени (например, при ПБЦ) или является проявлением системных гранулематозных заболеваний (саркоидоз, милиарный туберкулез, системный микоз, реакции на лекарства), а также может быть первичным признаком рака печени. Более чем трехкратное повышение со­держания щелочной фосфатазы в сыворотке крови у больных циррозом печени дает возможность предполагать развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Как уже от­мечалось ранее, триада симптомов (увеличение содержания щелочной фосфатазы, появление высокого титра антимитохондриальных антител, увеличение IgM у жен­щин среднего возраста) является критерием диагностики ПБЦ. Напротив, у боль­ных с онкологическим анамнезом, например с раком молочной железы или тол­стой кишки, увеличение уровня щелочной фосфатазы дает возможность предпола­гать метастазы в печени. В случаях, если компьютерная томография брюшной по­лости, УЗИ, радиоизотопное исследование с коллоидной серой, меченной ^99mТc, и инвазивные методы, такие как ретроградная холангиопанкреатография, неинфор­мативны, показана чрескожная и/или лапароскопическая биопсия печени.

У взрослых для диагностики первичного гепатоцеллюлярного рака печени используется радиоиммунологический анализ с определением содержания фетопротеина. Более чем у 75 % больных с этой патологией отмечается его повыше­ние. Значительное увеличение уровня фетопротеина наблюдается также при других злокачественных заболеваниях ЖКТ, при герминативноклеточных опухо­лях и при незлокачественных заболеваниях печени, таких как хронический актив­ный гепатит, вирусный гепатит, алкогольный гепатит и ПБЦ.

Рис. 7.21. Ретроградная эндоскопическая холангиография при первичном склерози­рующем холангите

 

Клинический пример

Женщина в возрасте 47 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2 нед. Других жалоб нет, у нее нормальный аппетит, уменьшения массы тела не отмечается. Больная отрицает наличие эпизодических болей в животе, тошноты и рвоты. В возрасте 14 лет она перенесла аппендэктомию. За 2 мес до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфек­ции мочевыводящего тракта. В семейном анамнезе отсутствуют указания на бо­лезни печени. Пациентка не болела гепатитом, ей не вводились внутривенно ле­карства, не проводили гемотрансфузии, не делались акупунктура и татуировки. Но больная длительное время была донором и последний раз сдавала кровь при­мерно 6 мес назад.

Теперь подробнее рассмотрим жалобы больной. Генерализованный зуд — это симптом, который может встречаться при различных заболеваниях, включая са­харный диабет, холестатические болезни печени, заболевания щитовидной желе­зы, уремию, истинную полицитемию, лимфому Ходжкина. Зуд при холестазе очень раздражает больных. Его природа до конца неизвестна, и он плохо поддается сим­птоматической терапии. Принимая во внимание то, что зуд при холестазе втори­чен, необходимо искать причину данного явления. Отсутствие болей в животе, тош­ноты, рвоты делает диагноз холедохолитиаза маловероятным, а отсутствие сниже­ния массы тела, анорексии уменьшает возможность того, что причиной холестаза является обструкция желчных путей в результате экстрапеченочного неопласти­ческого процесса. В анамнезе нет указаний на хирургические манипуляции на би­лиарной системе, которые могли бы способствовать билиарным стриктурам. Холе­стаз, индуцированный на фоне приема триметоприм-сульфаметаксозола — хоро­шо известное явление, но в данном случае нет временной связи между приемом препарата и появлением симптомов заболевания. Отсутствие наследственной пред­расположенности к заболеваниям печени является важной деталью для пациен­тов, имеющих клинико-лабораторные симптомы поражения печени. То, что боль­ная не контактировала с больными гепатитом и являлась донором, делает диагноз хронического гепатита маловероятным.

При объективном обследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках, спине и груди. Лимфатические узлы не увеличены. Аус­культативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не из­менены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края правой реберной дуги на 8 см, край мягкий. Пальпируется нижний полюс селезенки в левой латеральной позиции. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Реакция Грегерсена слегка положитель­на. Периферические отеки отсутствуют.

Объективное исследование позволяет выявить некоторые стигматы, характер­ные для хронической патологии печени (ангиомы типа «паучков», пальмарная эри­тема, увеличение паращитовидных желез, контрактура Дюпюитрена, у мужчин — тестикулярная атрофия, гинекомастия), гепатоспленомегалию, увеличение объе­ма желчного пузыря, напряженность живота. Степень гепатомегалии может силь­но варьировать при любых формах гепатобилиарной патологии, а увеличение печени более чем на 15 см часто ассоциируется с сердечной недостаточностью или с возможными неопластическими инфильтративными процессами (амилоидоз, ми­елопролиферативные заболевания, стеатоз печени, болезни накопления с наруше­нием обмена гликогена или липидов). Спленомегалия у больного с поражением печени может быть обусловлена проявлениями портальной гипертензии. Желтуха с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 30 мг/л. Для выявления желтухи больного лучше осматривать при дневном свете.

Данные лабораторного обследования больной: общий белок — 85 г/л; аль­бумин — 37 г/л; АсАТ — 212 МЕ/л; АлАТ — 184 МЕ/л; ЛДГ — 199 МЕ/л; щелоч­ная фосфатаза — 833 МЕ/л; общий билирубин — 38 мг/л; холестерин — 2.6 г/л; лейкоциты крови — 3.2•10³ мм³; гемоглобин — 121 г/л; гематокрит — 35.2 %; тром­боциты — 128•10³ мм³; протромбиновое время — 12.8 с.

Диспропорциональное увеличение щелочной фосфатазы по сравнению с уве­личением уровня трансаминаз свидетельствует о холестатическом поражении пе­чени. Повышение содержания холестерина и незначительное увеличение протром­бинового времени может возникать вторично при холестаз-индуцированием нару­шении выделения холестерина в желчь и нарушении всасывания жирорастворимо­го витамина К. Небольшая панцитопения может быть отражением гиперспленизма.

Абдоминальная ультрасонография не выявила изменений размеров печени и внутри- или внепеченочной дилатации желчных путей. Общий желчный проток в диаметре 0.5 см, в желчном пузыре определяются конкременты. Обнаружена небольшая спленомегалия. Поджелудочная железа и почки в норме.

В случае подозрения на внепеченочную обструкцию желчных путей УЗИ дол­жно быть первостепенным диагностическим тестом для большинства больных с признаками холестатической желтухи. Отсутствие расширения желчных путей уменьшает вероятность обструкции, но часто перемежающаяся или частичная об­струкция общего желчного протока конкрементами не дает яркой картины дилата­ции протоков. Даже высокая степень обструкции часто не приводит к дилатации протоков, особенно при острой форме обструкции.

Ночью больная проснулась в 2 ч от сильной боли в правом подреберье и тош­ноты. Боль была настолько сильной, что больная приняла вынужденную позу. Данные объективного обследования: у больной незначительно повышена темпе­ратура (37.8°С), живот сильно напряжен в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лабораторного обследования: АсАТ — 350 МЕ/л, АлАТ — 265 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 1033 МЕ/л, билирубин — 54 г/л, лей­коциты — 12.5•10³ мм³, Hb — 128 г/л, гематокрит — 37.1 %. В связи с подозрени­ем на холестаз выполнено УЗИ, при котором определен диаметр общего желч­ного протока (1.5 см). Дистальный проток и головка поджелудочной железы не визуализированы из-за скопления в кишечнике газов.

Больные с желчной коликой склонны принимать вынужденную позу. Поло­жительный симптом Мерфи, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота дают основание подозревать у боль­ной острый холецистит. При острой билиарной обструкции уровень трансаминаз может достигать высоких значений, характерных для острого гепатоцеллюлярно­го повреждения. Даже при отсутствии газов в кишечнике ультрасонография по­зволяет выявить камни в общем желчном протоке только в одной трети случаев.

Больной назначена антибиотикотерапия препаратами широкого спектра для коррекции предполагаемого восходящего холангита, после чего была выполнена экстренная ретроградная холецистопанкреатография, в результате которой были выявлены в общем желчном протоке два камня размерами 0.8 и 1 см и расширение протока до 1.8 см. Была проведена сфинктеротомия с извлечением из протока кам­ней, и в этот же день выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В процессе операции обнаружено, что печень небольших размеров, темно-зеленоватого цвета, с многочисленными узелками. Была выполнена биопсия печени, которая выявила инфильтрацию портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, гистиоцитами, поражение желчных капилляров и диффузно рассе­янными гранулемами. Выявлен выраженный фиброз портальных трактов, свой­ственный цирротическим изменениям.

Таким образом, у больной с острой билиарной обструкцией на фоне холедо­холитиаза диагностирована хроническая патология печени, в частности первич­ный билиарный цирроз. Лабораторное подтверждение этого диагноза заверши­лось определением титра антимитохондриальных антител, который составил 1 :240.

Заключение

Таким образом, при обследовании пациентов с желтухой и отклонениями биохимических показателей функции печени нельзя придерживаться жесткого ал­горитма. Необходимо глубокое понимание физиологии и патофизиологии печени и желчеотделения, а также характера изменений сывороточных маркеров при раз­личной патологии печени.