Мышцы и фасции груди и живота

Глава 4. Миология (мышечная система)

Область груди вверху ограничена яремной вырезкой грудины и верх ним краем ключиц, внизу – линией, проходящей через мечевидный отросток, реберные дуги и далее по направлению к XII грудному позвонку. Послойное расположение мышц груди, поверхностных и глубоких, обусловлено их различным происхождением и функциями. Мышцы груди располагаются послойно (табл. 22). Поверхностные мышцы (большая и малая грудные, подключичная и передняя зубчатая) начинаются на ребрах и прикрепляются к лопатке, ключице и плечевой кости. Они осуществляют движения плечевого пояса и свободной части верхней конечности, а также, при фиксированной конечности, участвуют в акте дыхания (рис. 148 и 149).

Рис. 148. Поверхностные мышцы груди и живота: 1 – большая грудная мышца; 2 – подмышечная полость; 3 – широчайшая мышца спины; 4 – передняя зубчатая мышца; 5 – наружная косая мышца живота; 6 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 – пупочное кольцо; 8 – белая линия живота; 9 – паховая связка; 10 – поверхностное паховое кольцо; 11 – семенной канатик

Рис. 149. Малая грудная мышца, вид сбоку. Большая грудная мышца на правой стороне груди удалена: 1 – малая грудная мышца; 2 – внутренняя межреберная мышца; 3 – наружная межреберная мышца; 4 – большая грудная мышца (частично удалена); 5 – наружная косая мышца живота; 6 – передняя зубчатая мышца; 7 – широчайшая мышца спины; 8 – подлопаточная мышца; 9 – большая грудная мышца, отрезана и поднята кверху; 10 – клювовидно-плечевая мышца; 11 – короткая головка двуглавой мышцы плеча; 12 – подключичная мышца

Таблица 22. Мышцы груди

Глубокие мышцы груди (наружные и внутренние межреберные, подреберные, поднимающие ребра, и поперечная мышца груди) расположены на ребрах и между ними и осуществляют движения грудной клетки (рис. 150). При усиленном вдохе в этих движениях участвуют также диафрагма, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, большая и малая грудные и другие мышцы; при усиленном выдохе работают подреберные, поперечная мышца груди, мышцы живота.

Рис. 150. Передняя зубчатая мышца и межреберные мышцы: 1 – передняя зубчатая мышца; 2 – внутренние межреберные мышцы; 3 – наружные межреберные мышцы; 4 – прямая мышца живота; 5 – поперечная мышца живота

Фасции груди.

Поверхностная фасция в области груди развита слабо. Она охватывает молочную железу, отдавая в глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли. От передней поверхности фасции к коже и соску молочной железы тянутся плотные пучки – связки, поддерживающие молочную железу.

Грудная фасция состоит из поверхностной и глубокой пластинок, которые охватывают большую грудную мышцу спереди и сзади. Поверхностная пластинка грудной фасции медиально прикрепляется к передней поверхности грудины, сверху – к ключице. Латерально и вверх она продолжается в дельтовидную, а ниже – в подмышечную фасцию.

Глубокая пластинка грудной фасции лежит позади большой грудной мышцы. Продолжаясь кверху, эта пластинка становится плотнее в пределах ключично-грудного треугольника (промежуток треугольной формы между краем малой грудной мышцы и ключицей). Здесь она известна как ключично-грудная фасция. Латерально и книзу глубокая пластинка грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой этой фасции. Различают также собственно грудную фасцию, покрывающую снаружи наружные межреберные мышцы, а также ребра, и внутригрудную фасцию, выстилающую грудную полость изнутри.

Диафрагма (diaphragma), или грудобрюшная преграда, разделяет грудную и брюшную полости и служит верхней стенкой брюшной полости. Диафрагма участвует в акте дыхания и вместе с мышцами живота – в осуществлении функций брюшного пресса. Диафрагма представляет собой тонкую мышцу, изогнутую в виде купола, обращенного выпуклой поверхностью в грудную полость (рис. 151). Правая часть купола из-за нахождения под ним печени расположена несколько выше, чем левая. У диафрагмы выделяют три части: поясничную, реберную и грудинную. Поясничная часть начинается на передней поверхности поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые ограничивают аортальное отверстие. Через него проходят аорта и грудной лимфатический проток. Охватив аорту, ножки диафрагмы перекрещиваются и вновь расходятся, ограничивая пищеводное отверстие, мышечные края которого выполняют функцию сфинктера. Через это отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы. В мышечной части каждой ножки имеются щели, через которые проходят внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полунепарная вены (слева), симпатические стволы. Грудинная часть диафрагмы начинается на задней поверхности мечевидного отростка грудины, а реберная – на хрящах VII–XII ребер. Пучки мышечных волокон поясничной, грудинной и реберной частей сходятся к сухожильному центру, образующему купол диафрагмы. Сухожильный центр образован пучками оформленной плотной волокнистой соединительной ткани. Кзади и справа в сухожильном центре находится отверстие полой вены, через которое она проходит в грудную полость.

 

Рис. 151. Диафрагма и мышцы задней стенки живота: 1 – сухожильный центр; 2 – отверстие нижней полой вены; 3 – пищеводное отверстие; 4 – медиальная дугообразная связка; 5 – аортальное отверстие; 6 – левая ножка диафрагмы; 7 – квадратная мышца поясницы; 8 – малая поясничная мышца; 9 – большая поясничная мышца; 10 – подвздошная мышца; 11 – подвздошная фасция; 12 – наружная запирательная мышца; 13 – подвздошно-поясничная мышца; 14 – правая ножка диафрагмы; 15 – латеральная дугообразная связка

Диафрагма сокращается при вдохе, купол ее уплощается, благодаря чему грудная полость расширятся; при выдохе диафрагма расслабляется, купол ее поднимается, объем грудной полости уменьшается. Диафрагма у новорожденных и детей в связи с более горизонтальным положением ребер расположена выше, чем у взрослых людей. Купол диафрагмы более выпуклый, сухожильный центр относительно небольшой. По мере увеличения возраста человека выпуклость диафрагмы уменьшается. У пожилых и старых людей диафрагма сильно уплощена, ее сухожильный центр увеличивается, что связано с некоторой атрофией ее мышечных волокон.

Мышцы и фасции живота

Живот (abdomen) – это часть туловища, расположенная между грудью и тазом. В брюшной полости расположены внутренние органы. Область живота ограничена вверху линией, проходящей через мечевидный отросток и реберные дуги до XII грудного позвонка. Внизу граница живота образована передними отрезками подвздошных гребней, паховыми складками, верхней ветвью лобковых костей, с боков – задними подмышечными линиями на протяжении от реберной дуги вверху до подвздошного гребня внизу.

Две горизонтальные линии разделяют область живота на три этажа. Межреберная линия проходит между передними концами хрящей десятых ребер, межостистая линия – между верхними передними подвздошными остями. Таким образом, между реберными дугами и межреберной линией находится надчревье, между межреберной и межостистой линиями – чревье, ниже межостистой линии – подчревье. Две вертикальные линии, проведенные от реберной дуги вверху до лобкового бугорка внизу, вдоль латеральных краев прямых мышц живота, подразделяют каждый этаж на три области. В надчревье выделяют правую и левую подреберные и надчревную области, в чревье – правую и левую боковые и пупочную, в подчревье – правую и левую паховые и лобковую (над лобковым симфизом).

Верхнюю стенку брюшной полости образует диафрагма. Передняя и боковые стенки брюшной полости образованы тремя парными широкими мышцами живота, их сухожильными растяжениями и прямыми мышцами живота, задняя – поясничным отделом позвоночника, парными большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, нижняя – подвздошными костями, мышцами диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Выделяют собственно брюшную полость и полость таза. Стенками последней служат сзади передняя поверхность крестца с грушевидными мышцами, спереди и с боков – тазовые кости с внутренними запирательными мышцами, внизу – диафрагма таза и мочеполовая диафрагма. Брюшная полость выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией.

Брюшные стенки не имеют костного скелета (не считая позвоночника), мощные, парные мышцы образуют брюшной пресс, который предохраняет внутренности от внешних воздействий, оказывает на них давление и удерживает в определенном положении, а также участвует в движениях позвоночника и ребер. Мышцы живота расположены послойно. Различают три группы мышц: мышцы боковых стенок (наружная и внутренняя косые, поперечная мышцы живота), мышцы передней стенки (прямая мышца живота, пирамидальная мышца) и мышцы задней стенки (квадратная мышца поясницы) (табл. 23, cм. рис. 148).

Таблица 23 Мышцы живота

 

Мышцы боковых стенок переходят в обширные апоневрозы. В результате перекреста волокон апоневрозов косых и поперечных мышц живота обеих сторон образуется белая линия живота, расположенная по его передней средней линии от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Почти на середине белой линии живота находится так называемое пупочное кольцо (рис. 152).

Рис. 152. Внутренняя косая и другие мышцы живота: 1 – малая грудная мышца; 2 – большая грудная мышца (реберная часть); 3 – большая грудная мышца (брюшная часть); 4 – наружная косая мышца живота; 5 – прямая мышца живота; 6 – пупок; 7 – пирамидальная мышца; 8 – внутренняя косая мышца живота; 9 – белая линия; 10 – наружная косая мышца живота (частично удалена); 11 – передняя зубчатая мышца; 12 – большая грудная мышца; 13 – малая грудная мышца; 14 – подключичная мышца; 15 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 16 – большая грудная мышца (ключичная часть)

Прямая мышца живота также парная, лежит в специальном влагалище, которое состоит из двух листков. Передний листок в верхней половине влагалища образован апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота. Задний листок образован задней пластинкой апоневроза внутренней косой и апоневрозом поперечной мышц живота (рис. 153).

Рис. 153. Схема строения влагалища прямой мышцы живота на протяжении верхних 2 / 3 мышцы (А) и нижней трети (Б) (поперечный разрез): 1 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 2 – белая линия живота; 3 – прямая мышца живота; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – апоневроз внутренней косой мышцы живота; 6 – наружная косая мышца живота; 7 – внутренняя косая мышца живота; 8 – поперечная мышца живота; 9 – брюшина; 10 – апоневроз поперечной мышцы живота; 11 – поперечная фасция; 12 – задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота

На 4–5 см ниже пупка апоневрозы всех трех брюшных мышц, срастаясь между собой, образуют переднюю стенку влагалища, а поперечная фасция, выстилающая брюшную стенку изнутри, – заднюю стенку влагалища. На этом уровне имеется вогнутый книзу апоневрический край – дугообразная линия. Нижние края апоневрозов правой и левой наружных косых мышц живота перекидываются между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком с каждой стороны и подворачиваются внутрь в виде желоба, образуя паховую связку, являющуюся нижней стенкой пахового канала.

Паховый канал щелевидный, длиной 4–5 см, расположен в паховой области над паховой связкой, косо направлен сверху вниз и медиально. У мужчин в нем расположен семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Стенки пахового канала образованы: передняя – апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя – поперечной фасцией, верхняя – нижними пучками внутренней косой и поперечной мышц живота и нижняя – паховой связкой (рис. 154, табл. 24). Канал имеет два отверстия. Поверхностное паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы живота ограничено двумя ножками (латеральной и медиальной) апоневроза наружной косой мышцы живота, которые соединяются поперечными межножковыми волокнами, снизу – загнутой связкой. Глубокое кольцо представляет собой ямку на поперечной фасции, расположенную на 1,5 – 2 см выше середины паховой связки, что соответствует месту расположения латеральной паховой ямки. Мышцы живота покрыты фасциями, среди которых выделяют поверхностную, собственную и внутрибрюшную.

Рис. 154. Паховой канал. Справа мышцы живота рассечены и отвернуты. Слева вскрыто влагалище прямой мышцы живота, а сама мышца частично удалена: 1 – задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 2 – дугообразная линия; 3 – поперечная фасция; 4 – прямая мышца живота; 5 – пирамидальная мышца; 6 – глубокое паховое кольцо; 7 – поверхностное паховое кольцо; 8 – семенной канатик; 9 – мышца, поднимающая яичко; 10 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 11 – наружная косая мышца живота; 12 – внутренняя косая мышца живота; 13 – поперечная мышца живота

Таблица 24. Стенки пахового канала

Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки. В верхних отделах она выражена слабо, вблизи наружных паховых отверстий фасция утолщается. Собственная фасция образует несколько пластинок, соответствующих слоям мышц живота. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией, которая в различных отделах соответственно называется поперечной, диафрагмальной, подвздошной, внутритазовой. Большая часть внутрибрюшной фасции – это поперечная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота. Поперечная фасция входит в состав задней стенки влагалища прямой мышцы живота, прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня. Ниже дугообразной линии поперечная фасция формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, а на 1,5–2,0 см выше середины паховой связки располагается ее овальное углубление – глубокое кольцо пахового канала.

Мышцы и фасции тазового дна

Дно малого таза сформировано двумя группами мышц и фасциями, образующими диафрагму таза и мочеполовую диафрагму (табл. 25). Диафрагма таза образована парной мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Мышца, поднимающая задний проход, на каждой стороне имеет треугольную форму, начинается на внутренней поверхности таза. Эти мышцы образуют глубокий слой мышц диафрагмы таза. Обе мышцы спускаются вниз наподобие воронки, окружают конечный отдел прямой кишки и прикрепляются к копчику. Задний отдел диафрагмы таза дополняет копчиковая мышца. Мышцы формируют дно полости таза и укрепляют его, поднимают задний проход. В поверхностном слое лежит наружный сфинктер заднего прохода, расположенный под кожей.

У мочеполовой диафрагмы различают глубокий и поверхностный слои мышц. В глубоком слое находятся парная глубокая поперечная мышца промежности, укрепляющая диафрагму таза, и сфинктер мочеиспускательного канала. В поверхностном слое лежит парная луковично-губчатая мышца, которые окружают у мужчин луковицу полового члена и его губчатое тело (рис. 155), у женщин – наружное отверстие влагалища (рис. 156), седалищно-пещеристая мышца, способствующая возникновению эрекции полового члена или клитора, а также поверхностная поперечная мышца промежности. Большинство мышц вплетаются в сухожильный центр промежности, который образован пучками плотной волокнистой соединительной ткани и находится между наружными половыми органами и задним проходом.

Таблица 25. Мышцы промежности (мышцы тазового дна)

Рис. 155. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу: 1 – луковично-губчатая мышца; 2 – седалищно-пещеристая мышца; 3 – поверхностная поперечная мышца промежности; 4 – мышца, поднимающая задний проход; 5 – большая ягодичная мышца; 6 – заднепроходное отверстие (анус); 7 – заднепроходно-копчиковая связка; 8 – наружный сфинктер заднего прохода; 9 – нижняя фасция диафрагмы таза; 10 – седалищно-прямокишечная ямка; 11 – седалищный бугор; 12 – поверхностная фасция промежности; 13 – мошонка; 14 – шов мошонки

Рис. 156. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 – седалищно-пещеристая мышца; 2 – нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности); 3 – глубокая поперечная мышца промежности; 4 – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 – поверхностная поперечная мышца промежности; 6 – задний проход; 7 – наружный сфинктер заднего прохода; 8 – крестцово-бугорная связка; 9 – большая ягодичная мышца; 10 – мышца, поднимающая задний проход; 11 – заднепроходнокопчиковая связка; 12 – ягодичная фасция; 13 – нижняя фасция диафрагмы таза; 14 – луковично-губчатая мышца; 15 – широкая фасция бедра; 16 – отверстие влагалища; 17 – поверхностная фасция промежности; 18 – наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19 – головка клитора

Через диафрагму таза и у мужчин, и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Через мочеполовую диафрагму мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Мышцы обеих диафрагм покрыты фасциями. У промежности выделяют поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, являющаяся продолжением общей подкожной фасции, покрывающей тело, прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам тазового дна (диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы), срастаясь с их собственными фасциями.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Сверху, со стороны полости таза, эти мышцы покрыты верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Между этими двумя фасциями у мужчин располагаются бульбоуретральные (куперовы) железы, у женщин – большие железы преддверия влагалища (бартолиновы). Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париетального листка фасции таза. Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин имеется фронтально расположенная прямокишечно-пузырная перегородка, у женщин между прямой кишкой и влагалищем поперечно располагается прямокишечно-влагалищная перегородка.