МИКОЗЫ СТОП (КИСТЕЙ)

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

• МКБ10
• микоз ногтей в 35.1
• микоз кистей в 35.2
• микоз стоп в 35.3
• микоз туловища в 35.4

Микоз стоп (кистей) — грибковое заболевание кожи стоп (кистей) с частым поражением ногтевых пластин.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА МИКОЗОВ

Термин микоз стоп объединяет в основном два этиологически различных заболевания со своеобразием клиники, патогенеза и подхода к их терапии. Это микоз, обусловленный Trichophyton rubrum (руброфития, рубромикоз), и микоз, вызываемый Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Заболевание может быть обусловлено Epidermophyton floccosum, а также дрожжевыми и плесневыми грибами.

Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортзала, бани, сауны, бассейна.

Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. Иногда наблюдаются незначительные изменения или миконосительство. В патогенезе заболевания имеют значение местные и общие факторы. Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др.

Микоз стоп приобретает распространенный и генерализованный характер при наличии сопутствующих заболеваний — эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ

Микоз, обусловленный T.rubrum (рубромикоз), микоз, обусловленный T. mentagrophytes var. interdigitale.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИКОЗОВ

Клинические проявления при микозах стоп отличаются в зависимости от вида возбудителя. T. rubrum поражает кожу, ногти стоп и кистей, а также любой участок кожного покрова, иногда наблюдается вовлечение в процесс пушковых и длинных волос, T. interdigitale — кожу и ногтевые пластины только стоп.

При микозе стоп, обусловленном T.rubrum, заболевание начинается с межпальцевых складок, затем в процесс вовлекается кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей стоп, ладоней и ногтевые пластины. Кожа становится сухой, утолщенной, с выраженным рисунком кожных борозд и муковидным, кольцевидным или пластинчатым шелушением. Для руброфитии характерным является множественное поражение ногтей стоп и кистей по нормотрофическому, гипертрофическому, атрофическому типу и по типу онихолизиса. Иногда наблюдаются лейконихии появление пятен и полос белого цвета.

Поражение кожи стоп при руброфитии может быть в виде следующих клинических форм сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической с единичным или множественным поражением ногтей. Заболевание у части больных сопровождается зудом. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. При интертригинозной форме наблюдаются незначительное покраснение и шелушение на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев, или мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках. Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, образуя очаги с четкими границами. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже других участках. В некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весеннелетнее время. При сквамозно гиперкератотической форме кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхность пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое шелушение. У части больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.

Сквамозно-гиперкератотическая форма возникает у некоторых больных со сквамозной формой, когда на фоне шелушения имеются участки утолщения кожи типа омозолелости. Кожа подошв (ладоней) имеет красновато-синюшный фон, в кожных бороздках усиленное ороговение и отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхность пальцев. На ладонях и подошвах может быть значительное кольцевидное и пластинчатое шелушение.

На коже очаги микоза, обусловленного T. rubrum, чаще располагаются в области крупных складок паховобедренных, подкрыльцовых, межъягодичных, под молочными железами. При генерализации процесса высыпания могут возникать на любом участке кожного покрова. В редких случаях поражается кожа волосистой части головы, лица. Иногда заболевание протекает по типу нагноительной трихофитии.

На гладкой коже очаги поражения неправильной формы, с прерывистым валиком, состоящим из небольших слившихся узелков розового цвета чешуек и корочек, с синюшным оттенком и шелушением, в центре кожа синюшно- розовая. Могут быть узелковоузловатые очаги поражения. На голенях эти элементы располагаются преимущественно на разгибательной поверхности, бывают приурочены к волосяным фолликулам, группируются в незамкнутые кольца и гирлянды. Почти у всех больных поражаются пушковые волосы.

Проявления руброфитии на гладкой коже могут быть разнообразными и напоминать экзему, псориаз, красную волчанку и другие кожные заболевания.

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4-й межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.

При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдается поражение 3 и 4-й межпальцевых складок, верхней трети подошвы, боковых поверхностей стопы и пальцев, свода стопы. Клинические формы поражения те же, что и при руброфитии, но заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица.

Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем оно бывает множественным при руброфитии и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван T. interdigitale. Поражение ногтей может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, дистально латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей чаще гипертрофическая — утолщение ногтя на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становится тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; нормотрофическая, при которой сохраняется нормальная конфигурация, ногти тусклые, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах пластины за счет скопления роговых масс; атрофическая — ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса — ногтевая пластина отделяется от ложа, иногда грязно -серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей. При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, поражение ногтей более поверхностное, чем при руброфитии. Клинические проявления у детей отличаются от поражения у взрослых конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может быть не изменена или имеются полоски, иногда сливающиеся в пятна, желтого или буро-желтого цвета.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ МИКОЗОВ

Микроскопическое исследование патологического материала соскоб с ногтей и подногтевых наслоений, чешуек с очагов на гладкой коже 2 раза (до лечения и после отрастания клинически здоровых ногтей или разрешения очагов на коже). Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование. При назначении антимикотиков системного действия необходимо биохимическое исследование функции печени (кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфотазу).

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать микоз стоп (кистей) необходимо с дисгидротической экземой, псориазом, пустулезным бактеридом Эндрюса, кератодермией, при локализации очагов на голенях — с узловатым васкулитом, папулонекротическим туберкулезом, ограниченным нейродермитом; на коже туловища — с псориазом, поверхностной и хронической трихофитией, инфильтративной и инфильтративно-нагноительной формами зооантропонозной трихофитии, паховой эпидермофитией; на лице — с красной волчанкой. При микозе ногтей необходимо дифференцировать с дистрофией ногтей неясной этиологии, с часто встречающимися изменениями ногтей при дерматозах (экзема, псориаз, красный плоский лишай).

ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ

Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится лекарственными средствами (ЛС) для наружного применения. Используют различные ЛС в зависимости от выраженности воспалительных явлений, шелушения и кератоза.

ЛС выбора (схемы лечения)

При сквамозных проявлениях микоза назначают наружно до разрешения клинических проявлений

• кетоконазол, крем или мазь, местно 1–2 р.сут, или
• изоконазол, крем, местно 1 раз в сут., или
• клотримазол, мазь, крем или раствор, местно 2 р.сут, или
• нафтифин, крем или раствор, местно 2 р.сут, или
• тербинафин, крем, местно 2 р.сут, или
• эконазол, крем, местно 2 р.сут, или 10% серно 3% салициловая мазь и/или йод, 2% спиртовая настойка, местно, 2 р.сут.

При значительном гиперкератозе: в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава кислоты салициловой — 10,0 г, кислоты молочной (или бензойной) — 10,0 г, резорцина — 2,5 г, коллодия эластического — 50,0 г.

При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются:

• кальция глюконат, 10% раствор, вв или вм по 5–10 мл 1 р.сут в течение 10–15 дней, или
• кальция пантотенат по 0,5 г 3 р.сут в течение 10–15 дней, или
• натрия тиосульфат, 30% раствор, внутривенно 5 мл 1 р.сут в течение 10 дней, или
• супрастин внутрь по 0,025 г 2–3 р.сут в течение 10–15 дней, или
• диазолин внутрь по 0,1 г 2–3 р.сут в течение 10–15 дней.

На первом этапе терапии микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки:

• борная кислота, 2% раствор, местно 2–3 р.сут в течение 1–2 дней, или
• бриллиантовый зеленый, 1% водный раствор, местно 1–2 р.сут в течение 1–2 дней, или
• калия перманганата, раствор 1 6000, местно 1–2 р.сут в течение 1–2 дней, или
• резорцин, 0,5% раствор, местно 1–2 р.сут в течение 1–2 дней, или
• фукорцин, раствор, местно 1–2 р.сут в течение 2–3 дней, затем переходят на пасты и мази
• 2–5% борно-нафталановая паста, местно 2 р.сут в течение 5–7 дней, или
• 5% паста АСД, местно 2 р.сут в течение 5–7 дней, или
• мази, содержащие противогрибковые ЛС и глюкокортикоидные ЛС
• микозолон (миконазол + мазипредон) 2 р.сут в течение 7–10 дней, или
• травокорт (изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат) 2 р.сут в течение 7–10 дней.

При присоединении бактериальной флоры:

• калия перманганата, раствор 1 6000, ванночки 2–3 р.сут в течение 1–2 дней, или
• препараты, содержащие антибиотики, кортикостероиды и противогрибковые средства
• пимафукорт (натамицин + неомицин + гидрокортизон) 2 р.сут в течение 3–5 дней, или
• тридерм (бетаметазон дипропионат + гентацимин сульфат + клотримазол) 2 р.сут в течение 3–5 дней.

При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия:

• итраконазол внутрь после еды, 200 мгсут ежедневно в течение 7 дней, затем
• 100 мгсут в течение 1–2 нед., или
• тербинафин внутрь после еды 250 мгсут в течение 3–4 нед., или
• флуконазол внутрь после еды 150 мг 1 р.нед. не менее 3–4 нед. При рекомендации больному онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип, форму и площадь поражения, распространенность процесса.

При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 13–12 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых средств и чисток.

Схема 1

• Кетоконазол, крем, местно до отрастания здоровых ногтей 2 р.сут, или
• клотримазол, крем или раствор, местно до отрастания здоровых ногтей 2 р.сут, или
• нафтифин, крем или раствор, местно до отрастания здоровых ногтей 2 р.сут, или
• оксиконазол, крем, местно до отрастания здоровых ногтей 1 р.сут, или
• тербинафин, крем, местно до отрастания здоровых ногтей 2 р.сут, или
• циклопироксоламин, крем или раствор, местно до отрастания здоровых ногтей 2 р.сут. Для лечения микоза ногтей целесообразно применять противо­ грибковые растворы.

Чистки проводят с помощью кератолических средств:

• бифоназол, мазь, местно до полного удаления инфицированных участков ногтей 1 р.сут в течение 7–20 дней, или
• соединение с мочевиной (20% пластырь), местно, на 2 сут. Их выполняют до полного отрастания здоровых ногтей с интервалом в 2 недели. После удаления инфицированных участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из вышеуказанных препаратов.

Схема 2

• Схема 1 + Аморолфин, 5% лак, местно 1 р.нед. в течение 6–8 мес. при поражении ногтей на кистях и 9–12 мес. при поражении ногтей на стопах, или
• циклопирокс, 8% лак, местно через день в течение 1-го мес, 2 р.нед. в течение 2-го мес., 1 р.нед. в течение 3-го мес. и далее до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 мес).

Схема 3

Бифоназол, мазь, местно 1 р.сут до полного удаления инфицированных участков ногтей, затем бифоназол, 1% крем, или раствор местно, 1 р.сут до полного отрастания здоровых ногтей (4–8 мес.).

При тотальном поражении ногтей:

• Итраконазол внутрь после еды по 200 мг 2 р.сут в течение 7 дней (повторный курс через 3 нед.), в течение 2–3 мес. при микозе ногтей кистей и 3–4 мес. при микозе ногтей стоп, или
• кетоконазол внутрь после еды ежедневно 200 мг/сут (в 1-й день 400 мг/сут) до отрастания здоровых ногтей, или
• тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р.сут (взрослым и детям с массой тела 40 кг), или 62,5 мг/сут (детям с массой тела 20 кг), или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) в течение 2—3 мес. при онихомикозе кистей и 3–4 мес. при онихомикозе стоп,
• флуконазол внутрь после еды 150 мг 1 р.нед. в фиксированный день до полного отрастания здоровых ногтей (6–12 мес).

Последний препарат эффективен при онихомикозе кистей у взрослых, онихомикозе стоп (кистей) у детей, онихомикозе стоп без поражения матрикса, единичном поражении ногтей у больных в возрасте до 40 лет.

При всех методах терапии микоза стоп (кистей) и микоза ногтей обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) 1 раз в месяц до отрастания здоровых ногтей с использованием в качестве дезинфектантов 2%—3% раствора «Самаровка», или 1% раствора хлоргексидина биглюконата, или 25% раствора формалина, или 40% раствора уксусной кислоты или аппарата для обуви «Тимсон» 1 раз в неделю.

Критерии эффективности лечения

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению высыпаний на коже, отрастанию здоровых ногтей и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы.

Показания для госпитализации

Длительное неэффективное амбулаторное лечение.

Наиболее частые ошибки в лечении

Назначение антимикотиков системного действия при микозе ногтей без лабораторного подтверждения диагноза, необоснованно не назначается антимикотик системного действия, недостаточный по продолжительности курс лечения антимикотиком системного действия.

ПРОФИЛАКТИКА МИКОЗОВ

Первичная профилактика выполнение гигиенических правил по уходу за кожей стоп (профилактика микротравм, потертостей, устранение гипергидроза или сухости кожи, плоскостопия и др.). Вторичная профилактика дезобработка обуви, перчаток, белья и предметов обихода до отрастания здоровых ногтей.