Микоплазмоз. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ГЕНИТАЛЬНЫМИ МИКОПЛАЗМАМИ (M. genitalium, ureaplasma, M.hominis)

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр N34.0

+B96.8 Уретрит, вызванный уточненным бактериальным агентом B07.0

+B96.8 Вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом N72.0

+B96.8 Цервицит, вызванный уточненным бактериальным агентом

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИКОПЛАЗМОЗА

Согласно данным современных исследователей более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями урогенитальной системы выявляются генитальные микоплазмы, при этом наибольшее клиническое значение имеют следующие представители класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma, Mycoplasma hominis.

Mycoplasma genitalium в настоящее время рассматривается как патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Распространенность M.genitalium среди мужчин без признаков уретрита, по данным разных исследователей, колеблется от 0 до 17,7%. Тем не менее при негонококковых уретритах (НГУ) эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5 — 41,7% (в среднем 19,8%) наблюдений, а при негонококковых нехламидийных уретритах — в 3–54,5%. У женщин с признаками воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в 7–10% случаев в образцах шейки матки и/или эндометрия выделяются M.genitalium.

Частота обнаружения Ureaplasma и Mycoplasma hominis широко варьирует в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, до 80%). Уреаплазмы и Mycoplasma hominis нередко выявляются у клинически здоровых лиц, и, являясь условно-патогенными микроорганизмами, могут в норме колонизировать органы урогенитальной системы. Однако при определенных условиях эти микроорганизмы могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта. Большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономический статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОПЛАЗМОЗА

N 34.0

+B96.8 Уретрит, вызванный уточненным бактериальным агентом B 07.0

+B96.8 Вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом N 72.0

+B96.8 Цервицит, вызванный уточненным бактериальным агентом

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ МИКОПЛАЗМОЗОМ

У мужчин и женщин — половой путь передачи.

У детей:

• прохождение через родовые пути матери, инфицированные генитальными микоплазмами;
• прямой половой контакт.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИКОПЛАЗМОЗА

Анамнестические данные

Выясняется:

• данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
• данные клинико-лабораторного обследования полового партнера;
• наличие в анамнезе инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, либо других урогенитальных инфекционных заболеваний, в том числе передаваемых половым путем;
• данные, свидетельствующие об отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (перинатальные потери, бесплодие и др.);
• данные о рецидивирующих патологических процессах урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.);
• данные аллергоанамнеза;
• данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы:

Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами:

• дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры;
• учащенное мочеиспускание и/или императивные позывы на мочеиспускание (при переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря);
• болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами:

• слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
• дискомфорт, зуд, жжение на слизистой оболочке влагалища;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами:

• кровянистые выделения после половых контактов;
• дискомфорт или боль в нижней части живота;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Объективные симптомы:

Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами

• гиперемия слизистой оболочки влагалища;
• слизистые или слизисто-гнойные вагинальные выделения.

Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами

• отечность, рыхлость, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки;
• слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Колонизация урогенитальной системы генитальными микоплазами (Ureaplasma и Mycoplasma hominis) нередко ассоциирована с бактериальным вагинозом (см. главу «Бактериальный вагиноз»). Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами, не имеют патогномоничных симптомов, в связи с чем в диагностике основное место отводится результатам лабораторных исследований.

ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМОЗА

Показания к обследованию на M. genitalium

• клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, эрозия шейки матки, пиелонефрит, вагинит и др.);
• выявление M. genitalium у полового партнера;
• смена полового партнера при отсутствии использования барьерных методов контрацепции;
• предгравидарное обследование половых партнеров;
• обследование женщин во время беременности;
• предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;
• наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (перинатальные потери, бесплодие и др.).

Показания к обследованию на Ureaplasma и M. hominis

• клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, эрозия шейки матки, пиелонефрит, вагинит и др.);
• рецидивирующие патологические процессы урогенитальной системы, ассоциированные с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.);
• предгравидарное обследование половых партнеров;
• предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;
• наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (перинатальные потери, бесплодие);
• возможность инфицирования плода при осложненном течении беременности.

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований для идентификации генитальных микоплазм необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся

• сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);
• получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста пациента);
• получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
• получение клинического материала из цервикального канала и влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;
• получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;
• максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;
• соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию.

Клинический материал для лабораторных исследований получают:

• у мужчин — из уретры, по показаниям — из предстательной железы; кроме того, возможно исследование эякулята и первой порции утренней мочи;
• у женщин — из уретры, влагалища и цервикального канала;
• у детей и лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, — из уретры (при возможности), влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал и при проведении вагиноскопии — из цервикального канала;
• у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, — из уретры, боковых сводов влагалища.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала проводится с целью

• оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала;
• оценки степени лейкоцитарной реакции;
• исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз);
• оценки состояния микробиоценоза влагалища.

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются:

• обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000;
• обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 11.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.

Диагноз цервицита правомочен только при наличии одновременно двух признаков микроскопического и клинического (наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала). Исследование методами амплификации нуклеиновых кислот. Культуральное (бактериологическое) исследование для идентификации Ureaplasma или M. hominis с их количественным определением.

Дополнительные исследования (при наличии клинических проявлений заболевания)

• лабораторные исследования для идентификации возбудителей ИППП;
• культуральное исследование на факультативно- и облигатноанаэробные микроорганизмы;
• постановка комплекса серологических реакций на сифилис;
• определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ органов малого таза;
• 2-стаканная проба Томпсона;
• кольпоскопия;
• уретроскопия;
• вагиноскопия;
• лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);
• консультации смежных специалистов (при необходимости).

Консультации смежных специалистов

Гинеколога

• с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
• при воспалительных заболеваниях органов малого таза;
• при осложненном течении беременности;
• при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Уролога

• с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
• при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

Дифференциальная диагностика

Симптомы урогенитальных заболеваний, вызываемых генитальными микоплазмами — уретрит, вагинит и цервицит, не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

Показания к проведению лечения

Показания к антибактериальной терапии урогенитальных заболеваний, вызванных M.genitalium

• выявление M.genitalium у пациента или его полового партнера. Показания к антибактериальной терапии урогенитальных заболеваний, вызванных M.hominis и Ureaplasma
• клинические проявления воспалительного процесса и выявление M. hominis или Ureaplasma в количестве 10 4 КОЕмл. При выявлении M. hominis, Ureaplasma в количестве 10 4 КОЕмл и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы либо рецидивирующих патологических процессов урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.), рекомендовано динамическое наблюдение пациента;
• предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностичес кие манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M.hominis или Ureaplasma в количестве 10 4 КОЕмл;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, перинатальные потери и др.) и выявление M.hominis или Ureaplasma в количестве 10 4 КОЕмл;
• возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности.

Цели лечения

• Уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• эрадикация M. genitalium, эрадикация или снижение количества Ureaplasma и M. hominis менее 10 4 КОЕмл;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение осуществляется профильными специалистами. Решение о проведении антибактериальной терапии заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами (Ureaplasma и M. hominis), у беременных принимается совместно с акушерамигинекологами после оценки предполагаемого риска возникновения патологии беременности и возможного влияния инфекционных агентов на плод.

Рекомендованные схемы лечения

Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M.genitalium

Доксициклин в по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или

Джозамицин в по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, или

Азитромицин в 500 мг внутрь в первый день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней.

Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Ureaplasma

Доксициклин в по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или

Джозамицин в по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Схемы лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. hominis

Доксициклин в по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней, или

Джозамицин в по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Лечение беременных

Джозамицин в по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных — течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может быть увеличена до 14 дней.

Требования к результатам лечения

• Уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• эрадикация M. genitalium;
• эрадикация или снижение количества Ureaplasma и M. hominis менее 10 4 КОЕмл).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M.genitalium, назначение другого антибактериального препарата. При сохранении клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса и выявлении Ureaplasma и/или M. hominis в количестве более 10⁴ КОЕ/мл — назначение другого антибактериального препарата. При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков заболевания и выявлении Ureaplasma и/или M. hominis в количестве более 10⁴ КОЕ/мл рекомендовано динамическое наблюдение пациента с оценкой клинической картины заболевания и лабораторных показателей, при необходимости — повторное назначение терапии другим антибактериальным препаратом.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, проводится через 1 месяц после окончания лечения.

Ведение половых партнеров

Необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и назначение лечения половым партнерам пациентов с выявленной M. genitalium. Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики патологических процессов мочеполовых органов либо при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.