Методы психотерапии. Глава 16.

Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000

• Гипноз и суггестия
• Эмоционально — стрессовая психотерапия
• Психоортопедия
• Психоанализ
• Экзистенциальный анализ
• Методика «свободных ассоциаций» Э.Блейлера. «Лента Мебиуса» Жака Лакана
• Индивидуальная, групповая, коллективная и массовая психотерапия
• Психоделическая психотерапия

3. Эмоционально — стрессовая психотерапия

Этот вид психотерапии разработан профессором В.Е.Рожновым, прежде всего, для лечения больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Но в дальнейшем стал широко применяться для лечения некоторых видов неврозов (например, включающих в себя фобии), психопатий (с девиантным поведением ), токсикоманий и наркомании, а также сексуальных расстройств (импотенции, фригидности, нарушения половой ориентации и т.д.).

Эмоционально-стрессовая психотерапия состоит из суггестии наяву и из элементов групповой психотерапии (так как чаще проводится в группе больных с одинаковыми заболеваниями и ведущими синдромами, используя механизм взаимного индуцирования больными друг друга под воздействием суггестии, проводимой врачом). Внушение осуществляется врачом тем же способом, каким Шарко погружал своих пациентов в гипноз. То есть громким, императивным голосом, с постепенным нагнетанием эмоционального прессинга. Осуществляется двумя способами.

• Сначала внушение проводится первому больному, потом второму, потом третьему и т.д. Группа обычно состоит из 10—20 человек. Оптимальное количество пациентов — 15 человек. Пациенты, подвергшиеся суггестии, своим эмоциональным состоянием индуцируют рядом сидящих пациентов, ожидающих своей очереди, и тем самым подготавливают (настраивают) их к принятию формулы внушения.
• Внушение проводится сразу всем пациентам. Но перед императивной суггестией с больными проводится предварительная разъясняющая суть лечения беседа (то есть осуществляется предварительное непрямое внушение).

Успех сеанса эмоционально-стрессовой терапии немало зависит от внешних и артистических данных врача, проводящего лечение. Голос должен быть хорошо поставленным, громким, властным, императивным и эмоционально насыщенным. Кроме хорошо поставленного голоса врач должен владеть соответствующей мимикой, пантомимикой и жестикуляцией.

Эмоционально-стрессовая терапия преследует несколько лечебных целей.

А) Путем воздействия на эмоциональную сферу (как рекомендовали Дежерин и Гоклер) производится коррекция переживаний пациента. При этом «нагнетаются» и внушаются не только положительные эмоции (типа: «я сильный, энергичный, здоровый, ничего и никого не боюсь»), но и негативные эмоции, и прежде всего — страх (для больных алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией — страх к наркотическому агенту, вместе со страхом и на его фоне отвращение к наркотику, вплоть до психосоматической реакции тошноты и рвоты; для больных с нарушенной половой ориентацией — страх перед коитусом с гомосексуальным субъектом). Негативные эмоции могут возникать при зондировании во время предварительной беседы или эмоционально-стрессового сеанса значащих переживаний больного для выявления таким путем заблокированных в сознании пациента психотравмирующих факторов (чаще всего, эти факторы бывают связаны с сексуальной сферой, но бывают и такие, которые не имеют отношения к сексу; например, первый приступ вегето-сосудистой дистонии возник в самолете; в дальнейшем любые ассоциации, вызывающие представление о самолете, могут вызвать и приступ страха, и даже паническую атаку). Воздействие на эмоциональную сферу в случаях разблокирования (кстати, психогенные импотенция и фригидность чаще всего имеют под собой заблокированный страх перед половым актом и убежденность в своей половой несостоятельности, ибо когда-то в начале половой жизни имел место тот или иной половой срыв) носит характер катарсиса. А сам сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии напоминает сеанс психодрамы, по Ж.Л.Морено.

Б) Путем воздействия на личность пациента, прежде всего, на его психологическую защиту. Эмоциональный прессинг, даже если он проводится врачом, вызывает внутреннее сопротивление пациента. Врач использует этот фактор, чтобы косвенно внушить пациенту протест против «своей слабости», которая довела его до того, что на него «кричат» в присутствии посторонних людей.

В) Путем воздействия на стереотипы поведения больного, в которых закреплен психотравмирующий фактор. (Очень наглядным в этом отношении является сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии больных, страдающих алкоголизмом; перед сеансом каждый больной покупает бутылку водки и приносит свой стакан; ему рекомендуется выпить стакан водки во время сеанса; больные привычными движениями открывают бутылки с водкой и разливают ее в стаканы; в момент, когда они дружно подносят стаканы с водкой к губам, начинается стремительный эмоциональный прессинг, вызывающий не только отвращение к водке — ее запаху, вкусу, но и непреодолимое желание уничтожить источник болезни, который символизирует собой бутылка водки и стакан; пациенты дружно бросают бутылки и стаканы в урну, или даже разбивают бутылку и стакан друг о дружку). При фобиях врач имитирует психотравмирующую ситуацию. («Вы в лифте! Тесно, замкнутое со всех сторон пространство, душно, вам не хватает воздуха, хочется любой ценой, побыстрее выскочить из лифта.., лифт застревает между этажами!.. Ужас!? Нет! Вы совершенно спокойны, расслаблены. У вас возникает сильный протест против вашей слабости — ложного страха езды на лифте! Вы преодолели страх! Вы свободны!).

При лечении эмоционально-стрессовой психотерапией часто в качестве «экзамена» используется так называемая функциональная психотерапия, когда пациенту после нескольких сеансов предлагается проверить себя в реальной ситуации, к которой он испытывал страх (это касается и влечения к алкоголю и наркотику — больные испытывают себя в пьющей компании или среди прежних приятелей, которые принимали наркотик; касается это и фобий: больные начинают ездить в лифте, в метро, летать на самолете по заданию врача и рассказывать ему одному или всей группе о своих переживаниях и о своем психологическом сопротивлении психотравмирующим обстоятельствам).

Таким образом, эмоции, личность и поведение — три «мишени», по которым направляются стрессовые разряды при данном виде психотерапии. В настоящее время для усиления эмоционального прессинга используются различные электронные средства, создающие фон для сеанса путем воздействия на зрительные и слуховые анализаторы. Широко применяются и раздражители, действующие на обоняние. Эмоционально-стрессовая терапия внешне напоминает сеанс группового гипноза. Но только внешне. Ибо принципиально важно, чтобы императивная суггестия при этом виде психотерапии осуществлялась при полном и ясном сознании пациентов.

4. Психоортопедия

Термин «психоортопедия» в широкую психотерапевтическую практику ввели В.Е. Рожнов и А.Е. Личко. Психоортопедия — это воздействие на личность пациента всеми доступными психотерапевтическими методами с целью коррекции структуры личности, определенных ее элементов, которые способствуют развитию патологического психосоматического состояния. Все рассмотренные выше психотерапевтические методы и виды психотерапии могут быть использованы для психоортопедии.

Этот метод эффективен, прежде всего, при коррекции поведения у акцентуированных личностей (людей, у которых доминируют какие-то отдельные черты характера, вызывая состояние болезни или дезадаптации; например, подозрительность, тревожность, мнительность, паранойяльность, аутизм, но точно также и склонность к девиантным формам поведения). Но не менее эффективен этот метод и при психотерапевтической работе с пациентами, перенесшими психозы, в результате которых пострадала личность и сформировался так называемый постморбидный характер. Личность — это первое, что страдает после каждого психотического приступа. Тяжелые психозы оставляют в личности лишь «островки сохранносmu». В таких случаях психоортопедия целенаправленно заново моделирует личность.

Различаются «чистая» психоортопедия (без применения психотропных препаратов); психоортопедия на фоне лечения психотропными препаратами и психоортопедия как «модель» для медикаментозного формирования личности. (Напоминаем, что в настоящее время путем применения психотропных препаратов возможно смоделировать не только состояние человека, но и его характер, задать «программу» интеллекту, смоделировать волю с побудительными мотивами и стереотипами поведения; все это относится к психоортопедии). Адекватно (согласно ведущему синдрому и общей социально-клинической картине) подобранная схема психотропных препаратов представляет собой программу для данного вида психоортопедии. Психотерапевт в данном случае контролирует и корригирует процесс медикаментозного моделирования путем тестирования пациента во время того или иного психотерапевтического сеанса.

5. Психоанализ

Современные методы психоанализа так или иначе исходят из соответствующих концепций. Необходимо выделить две основных тенденции в современном практическом психоанализе.

1) Психоаналитическая психотерапия строится на принципе пансексуализма. Каждый синдром, будь то невротический, неврозоподобный, психосоматический или даже психотический, рассматривается как сексуальная травма (вытесненное в каком-то возрастном периоде, необязательно, как утверждал Фрейд, в детстве, сексуальное переживание; адлеровский комплекс неполноценности). Следовательно, психоаналитик работает не с интеллектом или эмоциональной сферами пациента, а с его сексуальностью. При этом применяются все основные понятия психоанализа, разработанные Фрейдом, Юнгом и Адлером (вытеснение, сублимация, перенесение, конверсия, блокирование и т.д.), а также психосоматиками более позднего времени.

2) Психоаналитическая терапия строится на принципе социального конфликта (различные варианты теоретических и практических взглядов немецко-американского психоаналитика, неофрейдиста Эриха Фромма, согласно которому, в основе психосоматической патологии лежит социальный конфликт, следовательно, больные страдают различными формами социопатий, а значит, эффективным может быть психоанализ, социально ориентированный на поиски вытесненного социального конфликта).

Эти два основных направления в современном практическом психоанализе находятся в несколько парадоксальном отношении к технике, на которую они опираются. Дело в том, что, рассматривая любой «срыв» личности как результат сексуального конфликта и корригируя психосоматические расстройства через сексуальную сферу, психотерапевты так или иначе выходят (через межличностные или внутриличностные отношения) на реальные социальные отношения пациента и решают его социальные проблемы. Больше того, психология и психопатология экстремальных и творческих состояний человека убедительно показывает, что они хорошо и полностью раскрываются через такие психоаналитические понятия, как сублимация и фрустрация, которые, в свою очередь, всегда имеют социальные основы и содержание. Можно, конечно, встать на позиции первых оппонентов Фрейда, утверждавших, что, все, что психоаналитик «находит» у своего пациента во время психоанализа, есть не более, чем фантазии самого психоаналитика, внушенные им пациенту, и заставившего таким образом в них поверить своего пациента. Здесь налицо метод и система «Now How». И они, как показала последующая практика психоанализа вплоть до наших дней, хорошо работают. «Что работает?» — остается академическим вопросом черного ящика.

Последователи Фромма, наоборот, вначале занимаясь вроде бы объективными социальными конфликтами человека и оперируя социологическими понятиями психотерапии (социальный стресс, социопатия, социальная коррекция и т.д.), в дальнейшем вынуждены были все объективно социальное содержание своей работы выносить за скобки сознания пациента и оперировать, таким образом, фундаментальными психологическими понятиями, такими, как «тревога», «страх», «боль», «тошнота», и т.п., то есть следовать по путям экзистенциалистов. (Еще Фромм писал, что «социальный конфликт формирует страх» и что «страх подавляет и вытесняет в бессознательное черты личности, несовместимые с господствующими в обществе нормами поведения и ценностей»). Или же последователи Фромма вынуждены, наоборот, объективную реальность (то есть все социальное содержание конфликта) вносить в скобки сознания, избегая высказывать о нем какое-либо суждение (совершить над собой «акт эпохе»), и затем редуцировать это содержание до простых феноменов, в которых «внутреннее» (переживания) и «внешнее» (социальное содержание переживаний) сознания «сняты». Иначе говоря, следовать путем Эдмунда Гуссерля и позднего Карла Ясперса, упростивших как проблему сознания, так и проблему бессознательного в понятии «феномен». Кстати, метод феноменологического анализа и психотерапии, построенной на нем, в настоящее время начинает серьезно теснить классический психоанализ. Мы не разбираем этот метод психотерапии отдельно, ибо по сути своей он является вариантом гуманистического моделирования человека.

Итак, как ни парадоксально это выглядит, но к отечественным традиционным психотерапевтическим методам ближе оказывается не фроммовская интерпретация психоанализа, а именно фрейдовская, классическая, в которой можно видеть один из видов суггестивной психотерапии, направленной на коррекцию личности через ее сексуальную сферу (выше, напомним, мы рассмотрели такие виды суггестивного воздействия, как рациональное, эмоционально-волевое, поведенческое и патохарактерологическое корригирование).

Рассмотрим узловые моменты практического психоанализа на современном этапе, а именно, сублимацию и фрустрацию. Это тоже механизмы функционирования личности, через которые она доступна для психотерапевтического вмешательства.

Сублимация, по Фрейду, как известно, это перевод сексуальной энергии в творческую. Творчество понимается при этом в широком смысле слова, то есть как деятельность не только в области искусства и культуры, но и в самых различных областях (хотя при такой трактовке и Наполеон, и Гитлер, и Ленин предстают «творцами», с хорошей способностью к сублимации). Сублимация происходит от латинского слова — sublimo (высоко поднимаю, возношу). Фрейд ввел это понятие на заре своего психоанализа — в 1900 г. Сублимация в психоанализе — механизм личности, противоположный вытеснению. Он обеспечивает человеку способность к социализации. Фрейд понимал сублимацию как положительный момент в извечном конфликте сознания и бессознательного в человеке. Момент компромисса личности с собой и обществом (в отличие от вытеснения, когда этот конфликт не разрешается, а, наоборот, вытесняясь в бессознательное, заряжает личность крайне негативными эмоциями — агрессивностью, суицидными и гомоцидными намерениями).

И в данном вопросе Фрейд серьезно ошибался. Во-первых, с точки зрения психологии творчества (как показывают многочисленные исследования патографии творчества и патобиографии творческих личностей), сублимация, а не вытеснение прямо ведет к фрустрации — тягостному, мучительному, порой, непереносимому состоянию гнетущего напряжения, безысходности и отчаяния, с психальгией — душевной болью, разрушающему личность, приводящему ее к регрессивным формам поведения (вплоть до психоза) и суициду. (Фрустрация от латинского слова frustratio — обман, тщетное ожидание, разрушение планов, замыслов). Вспомним Марину Цветаеву, которая очень точно определила состояние, возникающее после сублимации в творчестве (даже если результатом творчество являются шедевры!): «На сердце такая пустота, как от снятого урожая…». Вспомним Отто Вейнингера, который после своего научного шедевра «Пол и характер» повесился. И много других творческих личностей, у которых сублимационный подъем энергии заканчивался тяжелой депрессией (приводившей к алкоголизму, наркомании, самоубийству). Сексопатологи из своей практики хорошо знают, что если творческий порыв прервать половыми эксцессами, то фрустрация не наступает. В настоящее время в развитых обществах творческий человек, политик, бизнесмен непременно имеют своего психоаналитика (социального медика), который помогает им решать их задачи. Сублимация в современном мире обязательно должна быть под контролем социальных медиков. В каком бы аспекте ее ни рассматривать (с позиций ли творческой личности, или с позиций общества, на котором непременно отражаются любые шедевры человеческой деятельности).

Фрейд во второй половине своего творчества начал отходить от пансексуализма, вводя в свою систему взглядов понятие танатоса. Начиная с 30-х годов, Фрейд уже говорит о двух силах, которые управляют всеми помыслами и поступками человека, — эросе и танатосе. Современная психоаналитическая психотерапия только в одном своем направлении опирается на идеи Фрейда о танатосе. Это психоделическая психотерапия, о которой мы будем говорить особо. Здесь же добавим, что любая психотерапевтическая работа с пожилыми людьми должна включать в себя тот очевидный факт, что танатос (мысли о смерти) является фундаментальным переживанием старости. Мысли о неминуемой и недалекой смерти, как показывают психологические исследования пожилых людей, являются постоянным элементом в содержании сознания пожилого человека. Ни вытеснение, ни сублимация, при столкновение с танатосом не работают. Есть и положительная сторона в отношении к смерти старого человека. Если эрос — частая причина фрустрации, то танатос никогда не вызывает этого мучительного состояния.

Психоанализ как современный метод психотерапии успешно применяется при лечении многих психосоматических расстройств, вплоть до психопатий и психозов. Это факт, который отрицать невозможно.

Психоанализ как один из основных современных психотерапевтических методов по-прежнему остается на вооружении у психотерапевтов и согласно запросам времени успешно развивается и совершенствуется.

6. Экзистенциальный анализ

Здесь мы рассмотрим лишь основные аспекты практического экзистенциального анализа как современного психотерапевтического метода. Методологической и концептуальной основой экзистенциального анализа является экзистенциальная философия Ясперса, Сартра, Хайдеггера, а также феноменология Гуссерля. Психосоматической моделью человека для экзистенциального анализа служит гуманистическая модель человека.

В современном практическом экзистенциальном анализе четко различаются два его вида: 1) содержательно-ценностный и 2) феноменологический. Первый вид оперирует наличным содержанием сознания пациентов, понимая сознание как сложную саморегулирующуюся систему. Здесь главными понятиями являются следующие: «Я», «не-Я», «Ты», «другое или другие Я», бидоминантность, бимодальность, амбитендентность, амбивалентность, аутоидентификация, аутоидентичность.

Из экзистенциальной философии взяты такие понятия, как экзистенция (сущность), экзистенциальность (существование), аутентичность (подлинность), трансцендентность (то, что находится за «скобками сознания» во внешнем мире), трансцендентальность (все внешнее сознанию), имманентность (все, что «родное» сознанию) и т.д. Очень широко в практике экзистенциального анализа используются понятия измененных состояний сознания, которые нередко вызываются искусственно. Наличное (то, что находит аналитик «здесь и сейчас» при контакте с пациентом) содержание сознания обязательно интерпретируется аналитиком.

Для содержательно-смыслового анализа важно подобрать для внутреннего состояния пациента, который находится в психосоматическом дисбалансе, какую-нибудь мифическую или литературную «ситуацию». Подобранная «ситуация» для экзистенциального аналитика одновременно служит «материалом» и «инструментом», которым работают с этим «материалом». Иногда экзистенциальные аналитики в своей практике прибегают к эзотерическим представлениям и понятиям, взятым из дзен-буддизма или йоги. Чаще всего используется представление о карме (в настоящее время к понятию метемпсихоза — переселения душ — прибегают редко; заметим, что в 70-х годах метемпсихоз был излюбленным понятием экзистенциальных аналитиков).

Второй вид экзистенциального анализа — феноменологический (опирается на феноменологию Гуссерля, который вынес все содержание сознания за его «скобки», и феноменологию Ясперса). Он в свою очередь (соответственно своим методологическим предпосылкам — Гуссерля или Ясперса) образует два подвида. Гуссерль был математиком и логиком. Его последователи в психотерапевтической феноменологии решают две задачи:

• предельно упростить все содержание сознания — переживания пациента — до математически четких феноменов,
• проанализировать эти феномены с позиций формальной логики.

Этот подвид феноменологического анализа очень напоминает в практике метод рациональной терапии Дюбуа.

Ясперс, будучи философом и врачом, объединил в своей феноменологии экзистенциальный и клинический подходы к человеку. Прежде всего, его не устраивало, что при клиническом (синдромологическом) подходе человек рассматривается всего лишь как «часть» ведущего синдрома, как некий безликий преморбид. Феномен, по Ясперсу, в символической форме сохраняет всю уникальность личности и, вместе с тем, содержит в себе всю содержательность клинического синдрома. Например, феномен страха, как только его фиксирует психотерапевт у своего пациента, тут же « разворачивает » перед собой сразу две картины: переживания конкретной личности в конкретной (неповторимой) ситуации и «тревожный ряд», «деталью» и звеном которого является страх. Главным при построении феноменологии для Ясперса было желание не потерять больного за синдромом, оставаясь при этом на клинических (а не на философских) позициях. У Ясперса и его последователей главным является не синдром, а симптом («симптом больше синдрома», — говорил Ясперс). Потому что синдром есть нечто произвольное, «сочиняемое» врачом, а симптом — то, что наполняет собой все сознание больного. Например, паническая атака (которая, кстати сказать, может быть симптомом очень разных заболеваний).

Для экзистенциального анализа (всех видов) большое значение имеет контакт с пациентом. Для того, чтобы понять феномен, в котором находится пациент, психотерапевту нужно самому войти в этот феномен имманентно, проще говоря, сопереживанием при экзистенциальном анализе не обойдешься: переживание пациента надо сделать своим. По выражению отечественного психиатра и суицидолога А.Г.Амбрумовой, «экзистенциальный анализ есть онейроид вдвоем с пациентом» (онейроид — сновидное изменение сознания, которое бывает при разных психических заболеваниях).

7. Методика «свободных ассоциаций» Э.Блейлера. «Лента Мебиуса» Жака Лакана

Мы объединили вместе эти два психотерапевтических метода, потому что по технике выполнения они схожи; разница состоит в интерпретации их механизмов.

Э.Блейлер, известный немецкий психиатр, описал свой метод в 1919 г. в «Строении психики». Он придавал большое значение ассоциациям. Так, он писал: «В основе интеллекта лежат ассоциативные процессы, задачей которых является заново комбинировать приобретенные прежде представления по аналогии с пережитыми их сочетаниями. Если, однако, присмотреться ближе, придется признать, что этот вид мышления принципиально не отличается от простого воспроизведения прежних переживаний». Из такой установки следовало, что путем свободных ассоциаций можно извлечь из памяти все психотравмирующие переживания и таким образом исправить работу интеллекта (которая страдает при психических расстройствах, прежде всего). Ибо деятельность всех функций интеллекта, по Блейлеру, «зависит, прежде всего, от количества возможных ассоциаций».

Эксперимент свободных ассоциаций проводится просто. Пациента укладывают на удобную кушетку в затемненном помещении и предлагают вслух произносить любые слова, которые придут ему на ум. Из сказанных слов Блейлер (и его последователи) пытается составить логически связный рассказ (о психотравмирующих забытых переживаниях). При этом слова принимаются в том смысле, в котором их произносит пациент (например, после слова «спать» пациент произносит через несколько других слов «кровать»; и «спать», и «кровать» принимаются в их конкретном смысле). Карл Юнг применял метод свободных ассоциаций точно также, как и Блейлер, но придавал словам особый смысл, полагая, что «слова несут в скрытой символической форме архетипы переживаний». Психотерапия, по Блейлеру — это влияние на пациента гипнотическим и суггестивным способами, используя опосредованное внушение, через анализ потока ассоциативных слов. То же самое, по сути, и по Юнгу.

Жак Лакан (1901—1981 гг.), основатель парижской школы фрейдизма, всегда и везде называл себя ортодоксальным фрейдистом, провозгласив: «Назад, к Фрейду!». Однако его психоанализ мало напоминает классический психоанализ. Единственное, что осталось у Лакана от Фрейда, это разделение психики на сознание и бессознательное, а в психотерапевтической методике — диагностирование и лечение психических расстройств через речевые нарушения. Структурируя бессознательное как язык, Лакан при этом освобождает форму языка от содержания, иначе говоря, знак от значения. Такая формализация языка очень напоминает феноменологизацию содержания сознания экзистенциальными психоаналитиками, последователями Гуссерля.

Фрейдовскую схему «Я — Оно — Сверх-Я» Лакан заменяет языковой структурой — «реальное — воображаемое — символическое». Взаимоотношение воображаемого (переживаний и психосоматических состояний человека) и символического (его языка и невербальных культурных ценностей) составляет суть концепции Лакана, на которую опирается и его психотерапевтическая практика. Она всецело направлена на коррекцию речи, причем с формальной стороны (в оговорках, обмолвках, описках, грамматических ошибках — здесь важно лишь правописание, а не то, что «положено» в слово). Эксперимент свободных ассоциативных высказываний Лакан методологически подкрепил представлениями о взаимоотношении сознания и бессознательного, входящих в одну структуру языка, по математическому принципу односторонней поверхности — «ленты Мёбиуса». Таким образом, при свободных ассоциациях получается, что то, что находилось в бессознательном, «выплывает» в сознание; бессознательное же, в свою очередь, имеет содержанием то, что раньше находилось в сознании, и без всякой при этом необходимости вытеснения. Лакан также мистифицирует ассоциативный эксперимент, как в свое время Юнг. Только делает это на свой манер.

На самом деле, как показывает теория функциональной асимметрии, только Блейлер действительно имел дело с мышлением пациента и мог корригировать его через суждения. Корригировать мышление через речь невозможно, ибо язык есть функция поведенческая (результат деятельности левого полушария мозга), а его содержание, которое и составляет основу мышления независимо от структуры языка — например, невербальное мышление — есть функция переживания (результат деятельности правого полушария мозга).

8. Индивидуальная, групповая, коллективная и массовая психотерапия

Психотерапевт, используя любой из методов лечебного воздействия на больного, может работать как с одним больным, так и с группой (будь то гипноз или психоанализ, экзистенциальный анализ или наркогипноз). Просто некоторые методы психотерапии, применяемые в группе пациентов, требуют особой подготовки группы или отбора по одинаковой феноменологии (синдромологии) расстройств. Надо сказать, что даже психоделическая психотерапия, на первый взгляд сугубо индивидуальная процедура, также может проводиться с группой тяжелых больных, конечно, на начальных этапах. Коллективная психотерапия — это уже несколько иное дело. Для того, чтобы психотерапевт мог «лечить» коллектив, последний должен быть создан и функционировать как коллектив. Например, коллектив бывших алкоголиков или наркоманов (со своими законами поведения и отношениями вступивших в него людей, со своим уставом, правилами и т.д.). Врач, используя коллективное сознание и бессознательное, проводит свои лечебные процедуры. Массовая психотерапия может проводиться с использованием различных средств, тиражирующих, чаще всего, безадресные психотерапевтические «установки» («лечение» по радио, по телевидению, с эстрадных подмостков и т.п.). Групповая и коллективная психотерапии (как самостоятельные виды) широко используют психологические механизмы индукции, имитации и интуиции (А.А.Ухтомский). Однако в массовой терапии эти механизмы играют качественно иную, негативную роль, будучи не способом лечения, а средством манипулирования массовым сознанием. Использование этих механизмов может привести к явлениям массового психоза.

При любых формах и видах психотерапии большое значение имеет игра как способ, реализующий психотерапевтические интенции. В 1922 г. венский психотерапевт Ж.Д. Морено открыл психотерапевтический театр экспромта, под который подвел концептуальную базу. Психоанализу свободных высказываний Фрейда Морено противопоставил спонтанное поведение больных в игровой ситуации. Труппа театра состоял из профессиональных актеров, которые разыгрывали сцены на «больные темы» (по сценариям Морено). Причем игра эта была построена по эталонам древнегреческой трагедии (непременно с хором). «Больной темой» мог быть любой из симптомов (страх, импотенция, суицидальная установка, кожный зуд и т.п.). Самое же главное было в том, что вместе с профессиональными актерами роли исполняли и больные, страдающие недугами, которые в спектакле обыгрывались. Излечение могло наступить, как и полагалось в древнем театре, в конце спектакля, под звуки хора, через катарсис.

В 1925 г. Морено, переехав в США, широко пропагандирует там свой метод психотерапии. Ему удается заинтересовать театром экспромта президента США Рузвельта. Для него открываются двери Гарвардского Университета и госпиталя святой Елизаветы в Вашингтоне, где он организует театр психодрамы. В 1942 г. он основывает театр Морено в Нью-Йорке, увеличивая актерскую труппу, за счет родственников и детей больных, для которых соответственно тоже пишутся роли. Анна Фрейд, дочь Зигмунда Фрейда, одно время увлекалась театром психодрамы при лечении детей, страдающих неврозами.

Театр психодрамы Морено жив и сейчас, функционируя и как форма психотерапевтической работы с больными детьми и подростками. Однако живая сцена и настоящие актеры все больше вытесняются сценой и актерами виртуального мира. Лечебные программы тиражируются и свободно продаются на все случаи жизни на дискетах и дисках.

9. Психоделическая психотерапия

Смерть — одно из тех немногочисленных переживаний, через которые рано или поздно проходит каждый живущий. Ее наступление неотвратимо. Однако сущность смерти окутана глубокой тайной. Неясная природа смерти открывает широкий простор, для индивидуального и коллективного воображения. Различные концепции смерти и связанные с ними религиозные верования оказывают глубокое воздействие не только на душевное состояние умирающих и на те особые условия, при которых они покидают этот мир, но и на поведение остающихся. Процесс умирания и сама смерть могут быть по-разному поняты и пережиты.

В большинстве не западных культур существуют религиозные и философские системы, ритуальные обычаи, а также определенные принципы социальной организации, помогающие своим членам принять и испытать смерть, которая обычно рассматривается как переход или преображение, а не как окончательное уничтожение личности. Напротив, существует убеждение, что сознание в той или иной форме продолжает существовать и после физической кончины. Нетрудно понять, что твердая уверенность в существовании сознания или даже допущение подобной возможности способны изменить отношение к старости и взгляд на смерть, и само переживание смерти может подвергнуться полному пересмотру и измениться на противоположный, по отношению к доминирующим европейским концепциям. Тогда процесс умирания станет восприниматься как событие более важное, нежели жизнь. Поэтому многие из культур, в которых существует вера в загробный мир, выработали сложные и изощренные обряды, знакомившие человека, с опытом смерти. Ритуалы такого рода выполняли две важные задачи. С одной стороны, провоцировали глубинный процесс психологической трансформации в посвященном, который в итоге открывал новый способ постижения мира; а с другой — служили подготовкой к предстоящей каждому физической смерти.

Европейское сознание склонно рассматривать веру в посмертное существование как выражение примитивных страхов людей, лишенных преимущества научного знания. Однако более пристальное внимание к собственной культуре выявит имеющийся сдвиг к другой крайности: полному отрицанию и пренебрежению всем, что относится к смерти. Не так уж много в жизни человека событий, имеющих такое огромное значение, как процесс умирания и смерть. Каждому приходится переживать кончину близких родственников и, наконец, столкнуться с фактом собственной бренности и биологической смертности. Учитывая естественность смерти, просто поразительно стремление человека избежать проблем и уклониться от вопросов, связанных с нею. Старение, смертельные болезни и умирание воспринимаются не как составные части процесса жизни, а как полное поражение. В нашей культуре люди только начинают осознавать, что есть нечто, постигаемое через контакты с престарелыми и умирающими.

Отношение современной медицины к этим проблемам смерти определяется неуклонным стремлением всеми возможными средствами побороть смерть и отсрочить ее наступление. В борьбе за механическое продление жизни любой ценой очень мало внимания обращается на то, каковы последние дни умирающего. Многих из них окружают капельницы, кислородные подушки, различные стимулирующие приборы. Часто, пытаясь скрыть истинное положение дел, медицинский персонал и члены семьи разыгрывают сложные спектакли, отвлекающие от проблем, обольщая несбыточными надеждами.

Религия, способная быть особой поддержкой, в значительной степени утратила смысл для среднего европейца. За небольшим исключением, западная религиозность низведена до уровня участия в формализованных обрядов и утративших внутренний смысл церемоний и уже не играет существенной роли в жизни. Взгляд на мир, выработанный наукой, базирующейся на материалистической философии, усиливает тяжесть положения умирающих. Ведь, согласно такому подходу, за пределами материального мира ничего не существует, физическое уничтожение тела и мозга есть необратимый конец человеческой жизни.

Таким образом, наша социальная структура, равно как и философия, религия и медицина, почти ничего не могут предложить для облегчения душевных мук умирающего. Поэтому многие, находясь в подобном положении, переживают глубокий кризис, охватывающий все стороны жизни. Однако психиатры, психологи и лица смежных профессий до недавнего времени не считали эту область остро нуждающейся в квалифицированной помощи.

Одна из наиболее очевидных тому причин — это в целом прагматический взгляд на жизнь. С этой точки зрения, более разумно помогать тому, у кого есть шансы вернуться к продуктивной жизни, нежели тому, кто более не в состоянии вносить вклад в развитие общества и в ближайшем будущем физически перестанет существовать. Работа с умирающими и их семьями крайне трудна. Врач, работающий в условиях западной культуры, практически ничего не может предложить в качестве позитивной альтернативы ни умирающему, ни остающимся жить. Эта область, по традиции, принадлежит церкви; однако и она часто мало что может дать, кроме слов утешения, указаний на веру и обычных церемоний.

Важнейшая причина нежелания психотерапевтов и других лиц входить в отношения с умирающими — их собственный, подсознательный страх перед физическими страданиями, биологической бренностью и смертностью. Наблюдения, сделанные в ходе психоделических исследований, (см. список рекомендуемой литературы), наряду со сведениями из истории, религиоведения и антропологии, указывают на то, что мы храним в подсознании функциональные матрицы, содержащие память о подлинном соприкосновении со смертью. Такое осознание смерти организмом находится практически на клеточном уровне и, возможно, является главной причиной неестественного уклонения от связанных с нею проблем.

Сегодня происходит резкое изменение отношения медиков и специалистов смежных профессий, прежде всего, социальных работников всех специальностей, к проблеме умирания и смерти. Важными вехами на этом пути стали книга Г. Фейфеля «Значение смерти» (1957) и создание в 1968 г. в Нью-Йорке организации «Фонда танатологии». Волна профессионального интереса к аспектам процесса умирания привела к появлению научного труда Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании». В этом труде содержатся многочисленные доказательства того, что люди, находящиеся на смертном одре, остро нуждаются в искренних человеческих контактах и психотерапевтической помощи. Э Кюблер-Росс подчеркнула важность открытого и честного общения с умирающими, их готовность обсуждать любые, психологически близкие им темы. Они могут научить остающихся в живых важным вещам, относящимся не только к заключительным фазам жизни, но и к проблемам работы человеческого сознания, а также к некоторым редким аспектам нашего существования вообще. Кроме того, данный процесс обогатит его участников и, возможно, снизит уровень их тревоги относительно собственной смерти.

Другим важным нововведением в уходе за смертельно больными стал лечебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне. Ведущее направление в деятельности персонала этого приюта — стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого последнего дня. Общий режим и вся атмосфера гораздо более свободны, чем в обычной больнице, а порядок посещений и выхода больных намного проще обычного в палатах для тяжелобольных. Такой подход соединяет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состраданием, теплом и дружелюбием.

Проводимые в течение последней четверти века исследования ЛСД и других галлюциногенов открыли новые возможности для облегчения эмоционального и физического страдания умирающих от рака и других хронических болезней. Предположение о возможном применении галлюциногенов для терапии неизлечимо больных впервые было высказано педиатром В.П. Уоссон, которая в результате многолетних этномикологических исследований заинтересовалась употреблением грибов, содержащих галлюциногены, в разных древних культурах Америки. В июне 1955 г. она с мужем стали первыми европейцами, допущенными к священному ритуалу. Мощное воздействие грибов, съеденных во время церемонии, произвело на них глубокое впечатление. Г-жа Уоссон дала интервью, в котором рассказала историю открытия, описала свои ощущения, а также высказала мнение, что, если удастся выделить активный ингредиент и обеспечить его достаточный запас, то этот ингредиент может стать инструментарием в изучении психических процессов.

Новый импульс пришел из неожиданного источника. В начале 60-х годов Э. Каст из Чикагской медицинской школы изучал воздействие различных препаратов на болевые ощущения в поисках хорошего и надежного обезболивающего средства. Он оценил ЛСД как перспективное вещество из-за необычного характера действия: искажающего воздействия на восприятия тела и способности влиять на отношение организма к сигналам из внешнего мира. Кроме снятия боли, в процессе исследований Каст обнаружил, что некоторые из пациентов (страдающих от неизлечимых заболеваний) демонстрируют поразительное пренебрежение тяжестью ситуации, в которой они находятся.

В проводимых позднее исследованиях Каст детально проанализировал некоторые предыдущие открытия. Результаты были удивительны. У многих больных через несколько часов после принятия 100 микро граммов препарата резко снижалась боль, в течение нескольких дней наблюдалось улучшение сна и понижение тревожности по поводу болезни. Кроме того. Каст описал происшедшие у пациентов изменения, улучшавшие их положение: улучшение контактности, появление «счастливого океанического чувств» длившегося до 12 дней. Философские и религиозные взгляды больных на смерть претерпели неопределенное изменение. Благодаря трансцендентальному переживанию, возникающему под воздействием психоделика или в результате различных видов духовных практик, человек перестает беспокоиться о своей физической кончине и начинает воспринимать ее как естественный феномен круговорота сил жизни.

С 1963 г. подобные исследования проводились в больнице Спринг-Гроув штата Мериленд (США). К 1974 г. уже более 100 больных, умиравших от рака, участвовали в программе ЛСД-психотерапии. Кандидаты отбирались по ряду критериев, с ними проводили специальную беседу и после письменного согласия подключали к программе. Курс психоделической терапии состоял из трех фаз: подготовительной, во время которой выяснялось прошлое пациента, его нынешнее состояние, и происходило становление доверительных отношений с умирающим и его семьей; собственно сеанса психоделической терапии; нескольких бесед после сеанса, проводимых с целью помочь осмыслению психоделических переживаний.

Большое значение имеет подготовка больного к сеансу. В особой беседе больной получал конкретную информацию о природе психоделического переживания, диапазоне необычных состояний психики, возникающих после приема ЛСД; обсуждались также способы связи с медперсоналом в период действия препарата. За день до сеанса больной переводился в отдельную палату. Родственникам рекомендовалось принести живые цветы, фрукты, фотографии или произведения искусств, имеющих особое значение для умирающего. В палате устанавливалось стереофоническое оборудование. (Выбор музыки проводился после консультации с врачом-специалистом по музыкальной терапии). Делалось все, чтобы создать максимально комфортабельную и теплую обстановку, насколько это вообще возможно в больничных условиях.

Смерть и жизнь, обычно рассматриваемые как несовместимые противоположности, представляются на деле взаимозависимыми. Полноценное существование, наполненное сознанием каждого мига жизни, ведет к принятию смерти и примирению с ней. Раввин Гершель Лимон, участвовавший в обучающей психоделической программе на основе ЛСД, так выразил свое исключительное проникновение в сущность (как ему казалось) взаимоотношения жизни и смерти: «Я думал, что умираю, но только готовился жить».

Вопрос о необходимости проведения сеансов психоделической терапии остается открытым. Так ли она необходима? Для каких категорий людей ее проведение может быть рекомендовано? Безусловно, этот вид терапии не является столь же необходимым, как лечение и обезболивание медикаментами или хирургические операции. Никогда психоделическая терапия не представлялась в качестве альтернативы известным способам лечения тяжелых заболеваний. Но безнадежно больные люди, наряду с физическими, испытывают очень сильные эмоциональные страдания, полностью осознавая безнадежность своего положения, умирающие последовательно проходят несколько стадий: отторжения и изоляции, гнева, депрессии и, наконец, признания неизбежного. Даже в общении с родственниками и близкими друзьями возникают порой непреодолимые барьеры. Сеансы психоделической терапии могли бы помочь многим людям (не только умирающим) облегчить страдания и улучшить психическое состояние. Кроме того, результатом ЛСД-сеансов иногда бывают спонтанные улучшения физического состояния.

Впервые исследования, сведенные впоследствии в концепцию психоделической терапии, проводились в группах пациентов, страдающих разнообразными психическими расстройствами. Целью таких исследований было изучение личности душевнобольных, а также поиск новых возможностей лечения расстройств. Выяснилось, что у пациентов, переживших во время сеансов ЛСД-терапии феномен смерти — возрождения, происходили заметные улучшения психического состояния. Симптомами, лучше всего поддающимися воздействию психоделической терапии, были депрессия и тревожность. Отмечалось также снижение страха смерти, возник естественный вопрос: нельзя ли добиться того же результата у тех, для кого проблема смерти является насущной — например, у раковых больных?

К 1974 г. уже более 1000 больных, умирающих от рака, участвовали в программе по изучению психоделической терапии, разработанной учеными клиники «Спринг-Гроув». Основными критериями отбора для участия в исследовании были:

• — наличие определенного уровня физической боли,
• — депрессия,
• — напряженность,
• — тревожность,
• — чувство изолированности от других людей, связанное с болезнью.

Больные с проблемами сердечно-сосудистой системы, имеющие новообразования в мозгу либо серьезные органические заболевания мозга, а также страдающие эпилепсией, отсеивались.

Программа «Спринг-Гроув» предусматривала проведение сеансов с умирающими от рака, но это лишь одно из возможных направлений применения терапии такого рода. Такие симптомы, как тревожность, чувство изолированности, депрессия, наблюдаются не только у умирающих. Можно выделить некоторые категории людей, для который проведения сеансов психоделической терапии в качестве дополнения к обычным методам лечения и реабилитации принесло бы положительный результат.

I. Собственно больные и умирающие.

• Больные неизлечимой смертельной болезнью.
• Умирающие от тяжелых травм.
• Страдающие от хронических, но необязательно смертельных заболеваний.

II. Инвалиды.

• Некоторые инвалиды детства, страдающие от собственной неполноценности или испытывающие чувство изоляции.
• Люди, ставшие инвалидами в зрелом возрасте либо получившие уродства в результате болезни или несчастного случая.

III. «Потенциальные самоубийцы».

• Родственники и близкие, пережившие потерю членов семьи или друзей.
• Люди, попавшие в сложную жизненную ситуацию, приведшую к сильной депрессии.
• Лица, страдающие от навязчивого желания совершить самоубийство или попытавшиеся его совершить. Возможно, в этих случаях переживание феномена смерти — возрождения заменит «острые ощущения» и тяга к самоуничтожению исчезнет.

IV. Окружение умирающих.

Это люди, находящиеся в контакте с умирающими и тяжело больными и на себе испытывающие проявления эмоционального состояния умирающих, по-своему переживающие проблемы отчуждения. Участие в сеансах психоделической терапии помогло снять большую долю отчаяния у остающихся, помочь преодолеть психологический барьер в общении и способствовать пониманию и сопереживанию страданий. Кроме того такие сеансы открывают возможность справиться с другими психологическими проблемами, такими, как чувство вины, покинутость, различного рода фобии. К этой группе можно отнести :

• Родственников и близких умирающего, тяжело больного и инвалидов.
• Людей, переживших потерю членов семьи или друзей.

Причем, совсем необязательно вызывать у этих групп людей психоделические переживания; исследования программы «Спринг-Гроув» показали, что улучшения наблюдались при участии родственников умирающих в сеансах ЛСД-терапии в качестве наблюдателей.

Хотя исследования по психоделической терапии впервые стали проводить с людьми, страдающими психическими расстройствами и больными алкоголизмом, к проведению таких сеансов следует относиться с осторожностью, так как не всегда можно предугадать эффект от ЛСД-переживания, и результат может быть не тем.