МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Исходя из того факта, что заболевания кожи — общее страдание всего организма с проявлениями на коже, при обследовании больных необходимо наряду с осмотром кожи, провести обследование состояния организма, выявить взаимосвязь между кожными поражениями и изменениями во внутренних органах и нервной системы больного. Диагноз кожного заболевания устанавливается на основании анамнестических данных, осмотра кожи, обследования общего состояния больного и проведения необходимых лабораторных исследований.
После ознакомления с жалобами больного, по поводу которых он обратился к врачу, приступают к сбору анамнестических данных. Большое значение для диагностики имеет правильно собранный анамнез. При подозрении на какое-либо инфекционное заболевание кожи необходимо выяснить, не был ли больной в эндемическом очаге (болезнь Боровского). Если речь идет о грибковом заболевании, следует выяснить, нет ли в семье лиц, болеющих этим заболеванием, а также не было ли возможности контакта с больными животными.
Имеет значение выяснение условий жизни и работы больного, особенно при подозрении на наличие профессионального заболевания кожи. В диагностике токсикодермии большое значение имеет установление факта появления сыпи после приема какого-либо медикамента. Иногда бывают полезны сведения о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также о заболеваниях, которыми больной страдает в настоящее время.
В некоторых случаях имеет значение установление сезонного характера заболевания (розовый лишай Жибера, узловатая эритема и другие). Важно установить, появилась ли сыпь впервые, или была ранее. Следует узнать чем и как лечился больной. Большое значение имеет выяснение сведений о состоянии здоровья родителей (семейный анамнез).
Клиническое обследование.
После окончания, опроса приступают к изучению общего состояния больного (вес, состояние питания и т.д.). Ввиду того, что состояние кожи нельзя рассматривать в отрыве от изменений в организме, необходимо изучение состояния внутренних органов для установления связи с данным кожным процессом. Поэтому обследуют сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеварения, эндокринную систему, костно-суставной аппарат. После детального обследования внутренних органов следует осмотреть кожу больного и слизистые оболочки, и только после этого приступать к осмотру пораженного участка.
Осмотр кожи следует проводить при естественном освещении для того, чтобы можно было подучить представление об окраске пораженной кожи. При этом необходим осмотр всего тела больного, а не только того участка, на который указывает больной. Например, на отдельных участках кожи могут быть рубцы, оставшиеся от старого процесса (сифилис, туберкулез).
При общем осмотре больного следует обратить внимание на следующие моменты
- Окраска кожи.
- Местные и очаговые изменения окраски.
- Кровенаполнение кожи.
- Состояние рисунка кожи (сглаженность кожных борозд, усиление рисунка).
- Тургор кожи.
- Влажность кожи.
- Следы ранее перенесенных заболеваний (рубцы, гиперпигменация). Только после тщательного осмотра кожи приступают к осмотру пораженных участков.
При этом необходимо обратить внимание на локализацию сыпи
- Область максимального высыпания.
- Место начала появления сыпи.
- Симметричность.
- Расположение по ходу нервов.
Затем определяется характер морфологического элемента, его размеры, цвет, форму, границы, состояние поверхности и глубину залегания, этап его развития и исход. Обычно свежие элементы располагаются по периферии очага поражения, а вторичные элементы — в центральной его части. Иногда бывает весьма затруднительно найти первичные элементы сыпи, особенно, если высыпания существует длительно. При ряде кожных заболеваний сыпь имеет мономорфный характер, т.е. состоит из однородных первичных элементов (волдырей, папул). При наличии первичных морфологических элементов нескольких типов говорят об истинном полиморфизме высыпаний (многоформная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит Дюринга). Если сыпь представлена как первичными, так и вторичными элементами, явившимися результатом эволюции первичных элементов, то говорят о ложном (эволюционном) полиморфизме сыпи (экзема).
При изучении высыпаний на коже больного необходимо обращать внимание на
- Расположение элементов сыпи. Высыпания могут быть рассеянными, сливными, располагаться по определенной системе (по ходу нервных стволов, вокруг естественных отверстий, вокруг волосяных мешков и т.д.).
- Сыпь может быть очаговой, диссеминированной, универсальной (захватывающей всю поверхность кожного покрова), симметричной и асимметричной. Границы поражения могут быть ясными и расплывчатыми.
Для изучения характера шелушения пользуются поскабливанием, которое позволяет установить крепость сидения чешуек, степень пропитывания эпителиального отдела кожи экссудатом и степень легкости получения на коже геморрагии.
Для изучения сосудодвигательной иннервации кожи имеет значение определение характера дермографизма, т.е. свойство кожи на легкое механическое раздражение отвечать образованием более или менее широкой красной полосы, несколько выступающей и исчезающей через 1-3 минуты. Различают красный, белый и смешанный дермографизм.
Для диагностики некоторых заболеваний (псориаз) имеет значение изоморфная реакция, т.е. появление высыпаний, аналогичных имеющимся у больного, после раздражения кожи.
Для определения сенсибилизации кожи по отношению к ряду раздражителей пользуются методом тестов — кожных проб.
Для выяснения или подтверждения диагноза в дерматологической практике помимо клинического обследования пользуются лабораторными исследованиями — бактериологическими, бактериоскопическими, иммунологическими, цитологическими, гистологическими и др.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. Справочные данные (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество, возраст, пол, национальность, профессия, место жительства.
Время поступления в клинику.
II. Анамнез.
1. Жалобы больного.
2. История настоящего заболевания и предполагаемая причина.
3.История жизни больного детство, учеба, трудовая деятельность, жилищные
условия и питание. Алкоголь и курение.
4.Перенесенные заболевания по возрастам, а также травмы, ранения и контузии.
5.Данные о здоровье семьи.
6.В случае заразного заболевания — сведения об источниках и контактах.
III. Клинические и лабораторные исследования больного.
1.Общее состояние — рост, телосложение (правильное, неправильное), упитан-
ность, температура.
2.Нервно-психическая сфера. Сознание, выражение лица. Поведение (спокойное, неспокойное). Внимание, черепно-мозговые нервы, реакция зрачков на
свет, аккомодация. Движение глазных яблок, глазная щель, носогубные складки. Зрение. Слух. Речь. Сухожильные и периостальные рефлексы. Дермографизм.
3.Органы дыхания.
4.Органы кровообращения.
5.Органы пищеварения.
6.Мочеполовые органы, нарушение мочеиспускания.
7.Лимфатические узлы.
8.Кожа, слизистые оболочки общие свойства, цвет, эластичность, влажность.
IV. План описания элементов сыпи.
1.Степень ее распространенности (очаговое, областное, рассеянное, универ-
сальное поражение).
2.Расположение (симметричное, асимметричное, системное, несистемное, бес-
порядочное).
3.Взаиморасположение элементов сыпи (фокусное, сгруппированное, сливное).
4.Мономорфизм или полиморфизм.
V. Рентгеновские и лабораторные исследования.
VI. Диагноз и дифференциальный диагноз.
VII. Лечение, которое следует применять в данном случае.
VIII. Дневник. Ежедневно отмечаются самочувствие, сон, жалобы больного, температура, изменение кожного поражения.
IX. Эпикриз. Краткие сведения о больном, об основных признаках болезни и
возможных ее причинах, лечение, результат лечения.
X. Прогноз.
XI. Профилактика.