Мерцательная аритмия и трепетание предсердий

Глава 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

В патогенезе мерцательной аритмии и трепетания предсердий главная роль принадлежит появлению в миокарде зон неоднородности на почве дистрофических изменений. Появляются участки с различным уровнем проводимости и рефрактерности, что создает условия для возникновения мозаики полей макро- и микрориэнтри с образованием ведущих кругов возбуждения. Иногда ведущая волна приобретает упорядоченный характер в виде циркулирования круговой волны возбуждения по предсердиям вокруг клапанах колец до 300 в сек. – развивается трепетание предсердий. В зависимости от того, сколько волн может пропустить А-В узел, различают трепетания предсердий 1:1 (очень редко, только при синдроме предвозбуждения), 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1 (19.).

Если пациент с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий имеет дополнительные проводящие пути, имеющие короткий рефрактерный период (синдром CLC, WPW), то ЧСС может быть очень высоким – до 250 в минуту. Появление мерцательной аритмии при этом может сопровождаться коллапсом, сердечной недостаточностью, или закончится трепетанием и фибрилляцией желудочков.

Главными причинами появления разнородности проведения в миокарде предсердий являются: возрастные изменения предсердий, аномальные особенности строения устьев легочных вен с множеством аритмогенных зон, а также дилатация левого предсердия.

Этиологические факторы мерцательной аритмии:

1. ИБС. Наиболее частая причина мерцательной аритмии.
2. Артериальная гипертензия. Диастолическая дисфункция левого желудочка при наличии гипертрофии миокарда ведет к увеличению левого предсердия, что способствует появлению мерцательной аритмии.
3. Врожденные и приобретенные пороки сердца с дилатацией предсердий.
4. Дилатационная, и реже, гипертрофическая кардиомиопатия.
5. Первичный амилоидоз сердца (у лиц старше 70 лет).
6. Гемохроматоз (пигментация и сахарный диабет).
7. Констриктивный перикардит (мерцательная аритмия сочетается с неспецифическими изменениями ST-T, изолированным венозным застоем в большом круге и малыми размерами сердца).
8. Инфекционный эндокардит.
9. Тиреотоксикоз.
10. Алкогольная миокардистрофия.
11. Дисгормональная миокардиодистрофия (климакс).
12. Пролапс митрального клапана с увеличением левого предсердия.
13. Хроническое легочное сердце.
14. Миксома левого предсердия.
15. Мерцательная аритмия у спортсменов.
16. При отсутствии всего перечисленного ставится диагноз идиопатической формы МА (чаще всего причина в наличие аритмогенных очагов в устьях легочных вен).

Мерцательная аритмия имеет следующие клинические типы:

1. Пароксизмальная — длительностью 7 дней.
2. Персистирующая — более 7 дней.
3. Постоянная форма мерцательной аритмии.

Постоянная форма мерцательной аритмии может быть: брадиаритмической — с ЧСС менее 60 в минуту, нормоаритмической с ЧСС до 100, тахиаритмической — с ЧСС более 100 в минуту.

Клиническая картина мерцательной аритмии

Состояние пациентов с пароксизмом МА зависит от того, на каком фоне это произошло, а также от ЧСС. ЧСС в пределах 100 может не влиять на состояние пациентов. При появлении тахиаритмии у больных с поражением сердца и тем более у больных с дилатацией сердца может вызвать аритмогенный коллапс, острую левожелудочковую недостаточность с сердечной астмой и отеком легкого, резкое нарастание хронической сердечной недостаточности. В некоторых случаях больные могут не ощущать МА как аритмию. Вместо сердцебиений может появляться ощущение одышки, загрудинной боли, чувство дурноты. Пароксизм МА на фоне синдрома CLC, WPW может стать причиной синкопального синдрома с коллапсом.

Появление постоянной МА резко ухудшает качество жизни пациентов, а также содействует прогрессированию сердечной недостаточности. Появляется высокий риск тромбоэмболии из несокращающихся предсердий.

ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

1. Зубец Р не определяется. Могут наблюдаться мелкие или крупные волны F, иногда они похожи на зубец Р.
2. Интервал R-R разные (рис 16).
3. В зависимости от величины волн F мерцательную аритмию делят на мелковолновую или крупноволновую.

Рис. 16. ЭКГ первая: тахисистолическая мерцательная аритмия.
ЭКГ вторая: брадисистолическая мерцательная аритмия.
ЭКГ третья: крупноволновая мерцательная аритмия.
ЭКГ четвертая: мелковолновая мерцательная аритмия.

При возникновении полной А-В блокады, ритм на фоне мерцательной аритмии становится желудочковым, правильным, менее 50 (рис. 17. Синдром Фредерика).

Рис. 17. Мерцание предсердий на фоне полной А-В блокады (синдром Фредерика).

Признаки трепетания предсердций:

1. Наличие ровных пилообразных волн F с ЧСС до 300 в минуту, хорошо видимых во 2, 3 стандартных отведениях (рис. 18).

Каждая волна трепетания не может достигнуть желудочков. Достигает либо каждая 2-ая, либо каждая 3-я, 4-ая.

2. Ритм работы желудочковых комплексов правильный. При наличии чередования блокады 2:1,3:1,4:1 ритм становится неправильным.

Рис. 18. Варианты трепетания предсердий.
Верхняя ЭКГ: трепетание предсердий 1 к 2.
Вторая ЭКГ: трепетание предсердий 1 к 3.
Третья ЭКГ: 1 к 4.
Четвертая ЭКГ: трепетание предсердий 1 к 3, 1 к 4, 1 к 5.

Мерцание и трепетание предсердий близки по механизму своего образования и могут наблюдаться у одного и того же пациента в разное время.

Трепетания предсердий 2 к 1 хуже переносится, чем мерцательная аритмия. Трепетание предсердий 3 к 1, или 4 к 1, может не ощущаться .

Купирование приступа мерцательной аритмии

1. При нестабильной гемодинамике: аритмогенный коллапс, сердечная астма, отек легкого необходима кардиоверсия после в/в введения 5000 ЕД гепарина и дальнейшего его введения 4 раза/сут. в течение 2 сут. Или фраксипарин 0,6 мл 2 раза\сут.

Если нет возможности провести кардиоверсию в этой клинической ситуации, то необходимо ввести в/в кап. амиодарон 300-400 мг, а затем 0,5 дигоксина, или 1 мл строфантина, или коргликона.

1. При выраженной тахиаритмии, наличии на ЭКГотдельных интервалов R-R менее 0,26 сек., можно предположить наличие дополнительных проводящих путей (синдром CLC, WPW). В этом случае вводится амиодарон 300-400 мг в/в капельно. При этом абсолютно противопоказаны сердечные гликозиды, изоптин, дилтиазем, β-адреноблокаторы.
2. При стабильной гемодинамике: новокаинамид 1-1,5 г и 0,5 мл мезатона в/в кап. 5-10 минут. Следить за шириной QRS. Возрастание более 0,12с является основанием для прекращения введения. Если нет эффекта, то необходимо выждать 30 мин., капая в/в панангин или поляризующую смесь. Далее можно ввести 2 мг/кг пропафенона.

Через 2 часа можно ввести в/в амиодарон 300-400мг. Если нет эффекта в течение 2 суток необходимо готовить пациента к плановой ЭИТ.

Если после введения новокаинамида приступ МА не проходит можно использовать пропафенон в таблетках 450-750 мг – 3-5 таблеток per os. Либо начать прием амиодарона в таблетках по 1 таблетке через каждые 5 часов в течение 2-х суток.

Возможен также разовый прием семи таблеток амиодорона.

Профилактика приступов мерцательной аритмии

После снятия первого приступа необходим профилактический прием ААП в течение месяца.

Если приступы мерцательной аритмии чаще одного раза в месяц, необходим постоянный прием одного из перечисленных ААП:

• Аллапинин 50-75 мг/сут.
• Дизопирамид 300-600 мг/сут.
• Этацизин 100-150мг/сут (начать с 75 мг по1/2х3р.)
• Пропафенон 600-900 мг/сут.
• Соталол 80-160 мг/сут.
• Аллапинин 25-50 мг + Соталол 80 мг/сут.
• Дизопирамид 150-300 мг + Соталол 80 мг/сут.
• Амиодарон 1 т. х 3р. – в теч. 10 дн., затем 1 т х 1-2 р.
• Амиодарон 200-300 мг + Дигоксин 0,125-0,250 мг.
• Дофетилид 0,5-1,0 мг/сут.
• Флекаинид 200-300 мг/сут.
• Дронедарон 800мг/сут. (амиодарон без молекулы йода).
• Фенозепам или клоназепам 0,5-1,0 мг/сут. (при значимости эмоционального фактора).

Купирование приступа трепетания предсердий

Наиболее эффективна и безопасна чрезпищеводная электростимуляция. ЧПС неэффективна при более редкой атипичной форме трепетания предсердий.

При нестабильной гемодинамике проводится ЭИТ.

При стабильной гемодинамике: нибентан (100% эффетивность), ибутилид (38-76 %), амиодорон, сотолол. Эфективны АПП первого класса: новокаинамид — однако урежение волн трепетания может облегчить их прохождение к желудочкам (ТП 1:1) и вызвать тахикардию. Чтобы избежать этого, необходимо перед введением новокаинамида ввести изоптин.

Вероятность тромбоэмболии в первые двое суток приступа ТП мала. Антикоагулянты можно не вводить.

Прфилактика приступов трепетания прдесердий проводится также как при пароксизмальной МА. При пароксизмальной и постоянной форме трепетания предсердий высокоэффективна абляция.

Принципы ведения больных с постоянной и персистирующей формой мерцательной аритмии:

1. Урежающая ЧСС терапия: от 60 до 90 в минуту.
2. Антиагрегантная или антикоагулянтная терапия.
3. Лечение СН и АГ.

Очередность использования урежающих ритм препаратов зависит от клинической ситуации:

• Если мерцательная аритмия не сопровождается выраженными изменениями в мышце сердца (наличие изменений на ЭКГ выраженной степени, QRS более 0,12с, тем более при сочетании МА с АГ) необходимо начинать с приема β-адреноблокаторов. Если МА сопутствует бронхиальная обструкция, то нужно назначить верапамил или дилтиазем.
• Если мерцательная аритмия возникла на фоне выраженных изменений в мышце сердца (наличие изменений на ЭКГ выраженной степени, тем более при наличии сердечной недостаточности), то начинать урежение лучше с дигоксина 0,25-0,5 мг/сут. В случае недостаточного эффекта добавить малые дозы β-адреноблокаторов или антагонистов Са.
• Если мерцательная аритмия возникла на фоне синдрома предвозбуждения или сочетается с желудочковой ЭКС, то урежающую терапию надо проводить амиодароном.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при мерцательной аритмии и трепетании предсердий

Все больные пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой мерцательной аритмии должны принимать антиагреганты или антикоагулянты. Больным с высоким риском тромбэмболий (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, пороки сердца, сахарный диабет, стойкая АГ 2-3 степени) надо рекомендовать антикоагулянты с доведения МНО до 2,0-3,0. При отсутствии факторов риска – аспирин в дозе 325 мг/сут. При сочетании двух и более факторов риска можно использовать и антикоагулянты и аспирин одновременно.

Профилактика тромбоэмболий у различных категорий больных с постоянной формой мерцательной аритмии

Особенности пациентов	Терапия
Возраст < 60 лет, нет заболевания сердца	Аспирин 325 мг/сут. или без терапии
Возраст < 60 лет, есть заболевание сердца, но нет факторов риска	Аспирин 325 мг/сут.
Возраст > 60 лет, нет факторов риска	Аспирин 325 мг/сут.
Возраст > 60 лет, есть ИБС или сахарный диабет	Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0 – 3,0), аспирин 81-162 мг./сут. дополнительно
Возраст > 75 лет, особенно женщины	Антикоагулянты (МНО 2,0)

Оперативное эндоваскулярное лечение мерцательной аритмии

В последние годы этот метод используется все шире. Применяются два метода аблации: операция «лабиринт» и абляция аритмогенных зон устьев легочных вен. Эффетивность зависит от опыта операторов и от состояния пациентов. Она эффективна (до 80%) у относительно молодых пациентов с пароксизмальной или персистирующей МА, не имеющих серьезной патологии сердца. И низко эффективна у лиц с постоянной формой МА, имеющих заболевание сердца с дилатацией левого председия. По рекомендации североамериканского аритмологического общества АСС/АНА/ЕSС 2006 года выбор пациетов для абляции предпочтителен когда:

• — есть выраженная клиническая симптоматика,
• — количество не эффективных ААП 1-3 класса более одного,
• — пароксизмальная форма мерцательной аритмии,
• — возраст менее 70 лет,
• — размер левого предсердия менее 5,0 см.,
• — фракция выброса более 40%,
• — отсутствует застойная СН,
• — отсутствуют другие заболевания сердца.
• — отсутствуют заболевания легких, ночное апноэ, ожирениие, инсульт в анамнезе.

Эффективность лечения в предпочтительной группе выше 80%, в менее предпочтительной — от 40%-80%, в непредпочтительной — менее 40%.