Медицина и общество в контексте социальных потрясений ХХ столетия. Глава 2.
Социальная медицина – Черносвитов Е.В. — 2000
- Революции и войны: социальные последствия
- Карл Ясперс: от «Общей психопатологии» к философии и социальной медицине
- «Социальная гигиена» А. Гротьяна и «советская гигиена» Н.А. Семашко
- П.Б. Ганнушкин: к основам советской репрессивной медицины
- Дж. Райл и первый Институт социальной медицины в XX веке (1940)
- Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны
- Д.В. Снежневский: Взаимосвязь власти, формы правления и социально-медицинских концепций
- Предпосылки формирования современных социально-медицинских воззрений в постсоветском пространстве. Состояние медико-социальной проблемы за рубежом
1. Революции и войны: социальные последствия
XX век вошел в историю как век мировых войн и революций. Рушились казавшиеся ранее незыблемыми империи, менялась картина мира. Самое страшное, что приносят войны и революции, — это разрушение социально-психологической защиты как населения в целом, так и конкретных людей в частности. Бытовые инфекции и инактивные факторы становятся чрезвычайно вирулентными для физически, психически и морально ослабленных людей.
Войны XX века впервые явили миру оружие массового поражения, вызывающее массовые заболевания. После сражений первой мировой войны человечество узнало заболевания от использованных в качестве оружия отравляющих веществ. С медико-социальными последствиями применения ядерного оружия оно не может справиться со времен второй мировой войны. Современным страшным оружием стали противопехотные мины (движение против их использования имеет широкий общественный резонанс). «Неясный» биологический фактор начал оказывать серьёзные болезненные последствия на участников «бури в пустыне». Еще до конца неизвестны последствия применения ДДТ американцами во время войны во Вьетнаме.
Мы назвали лишь некоторые аспекты медико-социальных проблем, возникающих в результате революций и войн. К ним, безусловно, следует отнести также нравственные и правовые аспекты, предполагающие общие проблемы социальной медицины и этики (например, права человека), социальной медицины и пенитенциарной социологии (речь идет о всплеске массовой преступности, выступающей как результат социальных катаклизмов), социальной медицины и социальной психологии (современные научные знания ставят на повестку дня учет комплекса неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекс вины, испытываемый народом-победителем). Здесь же приходится упомянуть и такую серьезную проблему для социальной медицины, как миграция огромных масс населения, сопровождающаяся многочисленными психическими нарушениями и травмами.
2. Карл Ясперс: от «Общей психопатологии» к философии и социальной медицине
Простому ассистенту психиатрической клиники в Гейдельберге К.Ясперсу известность принесла книга «Общая психопатология», которая была опубликована в 1913 г. как учебник по психиатрии для студентов. Закончив ее, Ясперс сложился не только как клиницист-психиатр, но и как философ. Вряд ли он исчерпал себя как врач-практик и теоретик, но в 1915 г. он отошел от медицинской деятельности. В 1919 г. он заканчивает «Психологию мировоззрений», которая принесла ему славу теперь уже как философу. А затем увидели свет блестящие работы «А. Стринберг и В. Ван Гог» (1922) и «Ницше» (1936). К нашумевшим работам К.Ясперса нужно отнести также трактат «О немецкой вине» (1946). Он был автором множества публикаций на самые различные темы, и его публичные выступления собирали многочисленную аудиторию. Но он всегда оставался врачом…
При жизни Ясперса вышло семь изданий его «Общей психопатологии». В первых четырех много «философичности», поскольку автор обращается к социальным аспектам медицины. Но в главах 10 (Наследственность) и 14 (Биографика) Ясперс выходит на новые позиции — на позиции социального медика. Разделы «Наследственность как фундаментальный факт бытия», «Применение генетики в психопатологии», «Исследование по близнецам» (намного опередившее споры по ныне актуальной проблеме планирования) представляют существенный интерес для современной социальной медицины. Часть 5 книги неоднократно переписывалась. Только в седьмом издании она была окончательно завершена, и Ясперс выступает здесь как сформировавшийся социальный медик.
Ясперс — первый в истории социальной медицины XX века психиатр, внесший в развитие и становление ее предмета значительный вклад. Ясперс подходил к больным и осмысливал клинические феномены болезней как мыслитель широкого кругозора. Поскольку критерием истины для врача является выздоровление его пациента, Ясперс нашел необходимым, во-первых, обращаться к социальным предпосылкам заболеваний (в том числе и наследственным), а во-вторых, учитывать их социальные последствия. Будучи философом, за каждым конкретным заболеванием он видел социальные истоки и место в общей картине показателей состояния общественного здоровья.
Карла Ясперса по праву можно считать первым врачом, положившим начало исследованию такого важного аспекта социальной медицины, как «здоровье и общественные катаклизмы». «Общая психопатология», если её прочитать под этим углом, есть не что иное, как энциклопедия человеческих реакций (не только психических, но и соматических) в экстремальных условиях. Ясперс был врачом-философом и работал во время тотальной перекройки мира. Особо следует подчеркнуть его научное предвидение: он наметил и определил многие направления дальнейшего развития социальной медицины (социо-биологическую и социо-психологическую проблемы; узловые проблемы, общие для социальной медицины и пенитенциарной социологии; проблему влияния научно-технического прогресса на здоровье людей и т.д.).
3. «Социальная гигиена» А. Гротьяна и «советская гигиена» Н.А. Семашко
Не менее ясно, чем Ясперс, понимал необходимость новых подходов к традиционной клинической медицине Альфред Гротьян. Но его новации строились на несколько иных основаниях.
А. Гротьян родился в 1869 г., в семье потомственных врачей. Одновременно с медициной он увлекался социологией, политэкономией, социальной экономией. Работая в Берлине в должности врача-ординатора неврологической поликлиники, он приобрел известность как участник политических дебатов и активный член политико-экономических семинаров Г. Шмоллера. Совмещение этих его интересов сделало его пионером нового течения врачебно-гигиенической мысли Германии.
Гротьян стремится обосновать науку о здоровье социологией, социальной и политической экономией. Его научные представления приведены в монографии «Социальная патология», которую по праву можно назвать первым учебником по социальной медицине XX столетия. В этой книге Гротьян рассматривает основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности, законов распространения, социальных последствий и путей социального противодействия им. Кроме того свои идеи он широко пропагандирует в различных статьях и журналах, выходивших на всех европейских языках, в том числе и на русском. С 1920 г. он успешно формирует социальную гигиену как новую дисциплину и становится первым в Германии профессором социальной гигиены в Берлинском Университете. В последние годы жизни его научные интересы были прикованы к проблеме рождаемости. Он был сторонником рационализации размножения человека, видя на этом пути возможность преодоления наследственных заболеваний.
В нашей же стране до недавнего времени социальная гигиена являлась теоретической и практической основой организации здравоохранения. Важную роль в таком положении дел сыграл в свое время Н.А. Семашко.
Николай Александрович Семашко вошел в нашу историю прежде всего как выдающийся государственный и партийный деятель. Участник революции 1905—1906 гг. и Октябрьской революции, по образованию врач, в 1918 г. он стал наркомом здравоохранения РСФСР. Под его руководством осуществлялось строительство советского здравоохранения. В 1922 г. по инициативе и под руководством Н.А. Семашко на медицинском факультете I Московского Университета была организована кафедра социальной гигиены. Подобную кафедру во II Московском Университете в 1923 г. организовал и возглавил З.П. Соловьев, единомышленник и соратник Семашко. Ас 1927 по 1936 г. под руководством Н.А. Семашко вышли 35 томов Большой медицинской энциклопедии. Как врач-организатор Семашко проявил себя безукоризненно в решении наисложнейших медицинских задач времен Гражданской войны и в последующие за ней годы разрухи. Будучи убежденным большевиком и прочно стоя на платформе марксистско-ленинско-сталинской идеологии, в этом ключе он проводил и реформы здравоохранения. Семашко искренне считал, что «…болезни (не только инфекционные, но и сердечно-сосудистые, нервно-психические и др.) есть пережиток прошлого государственного строя, что при коммунизме их не будет. Коммунистическое общество есть общество здоровых людей. Улучшением условий труда и быта, развитием гигиены (что порой сводилось к требованию «мойте руки перед едой!» ), полноценным питанием, физкультурой… можно решить в советском обществе все медицинские проблемы!»
4. П.Б. Ганнушкин: к основам советской репрессивной медицины
Петр Борисович Ганнушкин (1875—1933) считается основателем советской научной школы психиатрии. Дружба с А.В. Луначарским, Я.М. Свердловым, Ф.Э. Дзержинским позволяла ему продвигать свои «научные установки». Благодаря «научным установкам» красного профессора, силами компетентных органов бомжи, калеки, юродивые, «людишки» в одну ночь были собраны и выселены из Москвы за 101 км. Так образовался мегаполис для «психически неполноценных» (выражение тоже Ганнушкина) — ныне всемирно известная, крупнейшая в России психиатрическая больница им. В.П. Яковенко. Этой общественно полезной акцией он приобрел себе звание «социального психиатра». Ганнушкин полагал, что «психиатрия в классовом обществе, особенно во время жесточайшей классовой борьбы, не может не быть репрессивной». Лица, которые вели антисоветскую пропаганду и агитацию, распространяли заведомо ложные измышления, порочащие государственный и общественный строй, были отнесены им к так называемым «пограничным характерам» и поэтому могли быть госпитализированы принудительно в психиатрические больницы.
В 1923 г. в СССР был приглашен молодой швейцарский профессор психиатрии, ученик корифея немецкой и европейской психиатрии Е.Блейлера, друг К. Юнга и 3. Фрейда, Иван Борисович (Иоганн Борух) Галант . Пригласил его А.В. Луначарский без ведома П.Б. Ганнушкина, посулив Галанту кафедру психиатрии в Москве. Ганнушкину новый маститый конкурент был ни к чему, и он методически его «изводил».
Вначале Ганнушкин придрался к Галанту формально: дипломы доктора и профессора были не советские (хотя Галант защитился в ведущей мировой психиатрической клинике!), значит, не могут быть признаны в СССР. Иван Борисович преодолел эту преграду, успешно защитившись в Москве и став доктором наук по психиатрии. Тогда начинаются гонения с другой стороны: еврея Галанта объявляют «троцкистом». Ганнушкин «по дружбе» кладет его в психиатрическую клинику, «чтобы избавить от тюрьмы для политзаключенных». Галант проводит год в психиатрической клинике, вплоть до смерти Ганнушкина. Затем, в 1935, уезжает на Дальний Восток, где формирует кафедру психиатрии в Хабаровском Государственном Медицинском институте, которую возглавляет вплоть до 1968 г.
П.Б. Ганнушкин, как и Н.А. Семашко, представляли собой лицо советского здравоохранения на ранних его этапах. С годами это «лицо» мало изменялось, разве что дряхлело, пока не исчезло вместе с государственной системой. Конечно, в СССР были хорошие психиатрические школы (в том числе Московская и Ленинградская), это признавалось во всем мире. Но социальные нужды и проблемы решались нередко отечественными психиатрами как политические и идеологические задачи.
5. Дж. Райл и первый Институт социальной медицины в XX веке (1940)
Перед Второй мировой войной в Англии сложилась такая ситуация, что о необходимости создания новой медицинской дисциплины — социальной медицины — заговорили все. Прежде всего о них заговорили деловые люди, имевшие прямое отношение к массам больных людей, продолжавших, тем не менее, работать. Как показывали статистические расчеты, множество людей в Англии заболевали не по причине бедности, плохого питания, плохих жизненных условий и не под воздействием вредных для здоровья факторов. Клинические врачи и эпидемиологии это состояние никак объяснить не могли: новые болезни, с их точки зрения, не возникали, а старые они продолжали успешно лечить по-старому. Эпидемий тоже не было. Но демографические показатели резко изменились в худшую сторону: снизилась рождаемость, «помолодела» смертность, увеличилось число случаев так называемой «скоропостижной смерти». Одновременно в Англии стала расти кривая самоубийств и…детской преступности. Социальные психологи — первые, к кому обратились за объяснением такого положения в обществе, — не могли дать научное объяснение происходящему. Однако появилось новое определение — «социальная медицина». Вскоре по высочайшему повелению придворному профессору (психиатру по специальности) Дж. А. Райлу было поручено организовать Институт социальной медицины, который должен был войти в структуру Оксфордского Университета. Так в Оксфорде, в 1940 г. возник первый в мире Институт социальной медицины, ректором которого стал Дж. А. Райл.
В течение года социальные институты возникли и в других городах Великобритании: сначала в Бирмингеме, а потом и в Эдинбурге. Прошли и научные конференции и симпозиумы по социальной медицине. В них принимали участие врачи, наркологи, гигиенисты и биологи, философы, актеры, социальные психологи, бизнесмены, банкиры и военные, экономисты, юристы, политологи. Всех интересовало одно — перспективы социальной медицины в деле оздоровления общества и нации.
Первое, что сделал Институт социальной медицины, — абсолютно обособился от больниц, клиник и учреждений, занимавшихся профилактикой заболеваний. Дж. Райл называл социальную медицину «побочным ребенком клинической медицины и общественного здоровья». Он говорил, что «те и другие (учреждения клинической медицины и профилактики) за деревьями (т.е. конкретным больным или болезнью) не видят леса!», т.е. состояния общественного здоровья).
Однако Оксфордскому Институту социальной медицины было не суждено развернуться и решить хотя бы одну из актуальных проблем общественного здоровья Великобритании — началась война. Деятельность Института во время войны была подчинена фронту: он превратился в обычный военный госпиталь. В послевоенное время обстановка в мире изменилась. Институты, ассоциации, фонды, лаборатории, кафедры социальной медицины стали открываться во всех странах Западной Европы и, разумеется, в США.
6. Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны
США шли своим путем к осознанию необходимости создания институтов социальной медицины. Если в СССР в предвоенные годы за общественное здоровье отвечали социальные гигиенисты (а за «оральное здоровье» – социальные психиатры), то в США за то и за другое отвечали социальные психологи. Американское общество тогда процветало и, действительно, было стабильно. Поэтому вопросов об общественном здоровье американского народа тогда не возникало. Правда, практикующие врачи сталкивались с необходимостью при подходе к пациенту учитывать такие, например, его социальные данные, как наличие или отсутствие у него семьи; степень удовлетворенности своей работой или местом жительства. Эти вопросы возникали у врачей – интернистов. Появились книги, написанные терапевтами, такие, как: «Пациенты имеют семьи» (Генри Ричардсон, 1943), «Пациент как личность» (изучение социальных аспектов болезни) (Кэнди Робинсон, 1940).
Положение в корне изменилось после второй мировой войны. Назревал глубокий социальный катаклизм: « Все вдруг поняли, что общество больно, и эта боль идет не от ран!» Так сказал выдающийся американский писатель Дж. Сэлинджер. А видный американский экономист Пол Сэмюэлсон решил, что «цикл благополучия для Америки закончился». Многие при этом считали, что причина болезни кроется в том, что американцы, сбросив на Японию атомные бомбы, нанесли себе тяжелый моральный ущерб. Как пришла американцам мысль искать спасение в социальной медицине? Они, разумеется, знали о существовании Института социальной медицины в Оксфорде. Но опыта тот институт (как и другие, в том числе его филиалы) приобрести не успел. Не было даже концепции социальной медицины. Первый американский институт социальной медицины возник в 1946 г. при Нью-йоркской Медицинской Академии. Возглавил его терапевт, доктор медицины, Яго Гальдстон. Открытие Института произошло вслед за появлением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Генеральный директор ВОЗ Брок Чишолм выступил с речью, отметив, что этот Институт — краеугольный камень будущего здания здоровья Планеты. Институт поддержали финансами Милбанк, Мемориальный Фонд, Рокфеллеровский Фонд.
В Институте действовали следующие факультеты: истории медицины, философии и социологии медицины, гигиены, психологии, психиатрии, эпидемиологии, гигиены питания, социальной педагогики, социальной криминологии, планирования и маркетинга и др. К столетию Нью-Йоркской Медицинской академии Институт социальной медицины провел Первую международную конференцию (1947 г.), опубликовав свои материалы «Социальная медицина: её истоки и объекты».
Затем, под влиянием британского и американского Институтов социальной медицины, стали открываться колледжи, которые готовили социальных работников, социальных педагогов, социальных юристов и, конечно, социальных медиков. В Англии и Америке стали создаваться инфраструктуры социальной защиты населения.
В других же странах Западной Европы (в Италии, Франции, Испании, Бельгии, Западной Германии, Норвегии, Австрии) Институты социальной медицины появились лишь в 60-х гг. До сих пор их нет в Голландии, Швейцарии, Дании, Швеции.
7. Д.В. Снежневский: Взаимосвязь власти, формы правления и социально-медицинских концепций
После становления Советского государства психиатрия берет под свою «опеку» психическое здоровье человека (включая в него нравственное, политическое и идеологическое).
Советскую психиатрию олицетворяли Институт Общей и Судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Андрей Владимирович Снежневский, советский психиатр, основатель научной школы, академик.
Если во времена П.Б. Ганнушкина чрезвычайно высок был процент психопатий, то во времена А.В. Снежневского — шизофрении. Оппоненты обвиняют его в том, что, будучи на службе карательных органов, он «выдумал» так называемую «вялотекущую шизофрению». Это, по Снежневскому, форма шизофрении, протекающая без явного бреда и галлюцинаций, долго не приводящая к слабоумию. Чаще всего она проявляется асоциальностью или антисоциальностью образа жизни пациента. Естественно, в эту группу попадали все инакомыслящие, уклоняющиеся от службы в армии, пытающиеся уйти в монастыри, бродяги. Яркие примеры — поэты Иосиф Бродский и математик А.С. Вольпин-Есенин. Именно за счет этой формы больных шизофренией на душу населения в нашей стране в 80-ые годы было в 3 раза больше, чем в США, в 2 раза больше, чем в Западной Германии, Австрии и Японии. Диагноз «вялотекущей шизофрении» (а значит и пожизненный учет в ПНД) мог быть выставлен и амбулаторно, и согласно письменным заявлениям соседей, или родственников, или сослуживцев «больного». Человек, получивший диагноз «вялотекущей шизофрении», выпадал из социальной жизни (так, к примеру, ему нельзя было управлять автомобилем, работать в отдельных учреждениях, поступать во многие ВУЗы, он становился невыездным и т.д.). Перед каждым праздником или государственным мероприятием многих таких больных без их согласия госпитализировали.
Однако, сколько существует цивилизованное общество, столько объявление инакомыслящих «сумасшедшими» практиковалось власть предержащими. Вспомним хотя бы Сократа, «железную маску», Пьера Огюстена Бомарше, Френсиса Бэкона, Оскара Уайльда, Г.Я. Чаадаева, «диссиденствующего» князя-беглеца В.П. Долгорукого…
В 1972 — 1973 гг., по специальному соглашению Советского Правительства с Президентом США Р. Никсоном во время его визита в СССР в наши психиатрические больницы были допущены американские эксперты. По предложению экспертов из больниц были выписаны все «инакомыслящие». Это были единицы. В 1988 — 1989 гг. с психиатрического учета были сняты около двух миллионов человек.
Сам Снежневский утверждал, что благодаря действиям советских психиатров, многие люди спаслись от тюрем, лагерей, неминуемой смерти.
Но так или иначе, стоит ли удивляться, что правозащитники в нашей стране брали и берут на себя непосильный труд, занимаясь здоровьем нации? Однако правильнее будет, если этим займутся социальные медики.
8. Предпосылки формирования современных социально-медицинских воззрений в постсоветском пространстве. Состояние медико-социальной проблемы за рубежом
Многое, что произошло в период распада СССР, не могло не отразиться на состоянии здоровья народа. «Мы живем в больном обществе» — это, увы! не иносказание. Появились новые социальные контингенты сограждан — бомжи, мигранты, вынужденные переселенцы. Социальные катаклизмы, потрясшие нашу страну, физически и психически травмировали общество. Появилась огромная масса инвалидов.
Сократ сказал: «Здоровье — это все, но все без здоровья — ничто». В нашей стране сейчас ничто не стоит так дорого и не ценится так дешево, как здоровье. Появились разного типа знахари, колдуны, лекари, через средства массовой информации идет реклама сомнительных «лекарств», расцвела коммерческая медицина.
В печати, по телевидению постоянно проходит информация о землетрясениях, кораблекрушениях, взрывах с человеческими жертвами, террористических актах, заложниках и т.д. Все это не может не иметь удручающих социальных последствий для общественного здоровья. Безнадзорность рекламы со стороны органов здравоохранения, даст, как минимум, развитие в ближайшем будущем массовых токсикоманий (от употребления пищевых продуктов с химическими добавками). Как показывает зарубежный опыт, будут негативные последствия и от эротизации массового сознания.
Немного статистики. В середине 90-х гг. первичная регистрация психических расстройств выросла на 21%, на 56% увеличилась инвалидность по психическим заболеваниям. 86,5% работников промышленных предприятий имеют те или иные психические аномалии, при этом у половины из них речь идет о хронических душевных расстройствах, у 16% — о личностных отклонениях и у остальных — о хроническом алкоголизме и полинаркомании. Быстро растет количество детей и подростков с нервно — психической патологией — в среднем на 8—12% . У 9,6% младенцев отмечаются явные психические нарушения. А среди дошкольников лишь у 45% отсутствуют признаки болезненных отклонений в психическом здоровье. Распространенность нервно-психических расстройств среди детей школьного возраста достигает 70—80%. В конце 90-х гг. в Санкт-Петербурге лишь 7 детей из 100 не нуждались в психоневрологической помощи. И в то же время массовые обследования показывают, что за пределами психиатрической помощи оказываются 80% нуждающихся в ней детей и подростков. 63% психически больных детей-инвалидов не осматриваются психиатрами по году и больше. Не ведется никакой профилактической работы с группами риска.
Приходится констатировать факт, что в современных социально-экономических условиях происходит массовая десоциализация детей. 1,5 миллиона детей и подростков школьного возраста находятся за воротами школы. По различным данным, употребление наркотиков детьми и подростками за последние 5 лет возросло в 3—7 раз и охватывает до 20% детей. Преступность детей и подростков за этот же срок возросла в 1,5 раза, а самоубийства — на 30—60%. Среди детей со школьной дезадаптацией 93 — 95% имеют психические нарушения; 50—81% детей и подростков с девиантным и деликвентным поведением страдают теми или иными психическими расстройствами. Среди детей —бродяг не более 6% могут быть признаны психически здоровыми. Растут сроки от начала заболевания ребенка до первичного психиатрического обследования, причем это нередко случается лишь после того, как его задержат как наркомана, бродягу, проститутку, вора. Напомним, что специальности детских и подростковых психиатров исключены из номенклатуры врачебных специальностей. Не в лучшем положении находится и психиатрическая помощь престарелым и инвалидам. В России нет ни одного геронтологического института. Геронтологические койки находятся в психиатрических стационарах общего типа.
В России и в западных странах есть свои специфические проблемы. Но есть и общие. Главные среди них — проблемы, связанные с научно-техническими достижениями в областях, прямо имеющих отношение к общественному здоровью, — генная инженерия, планирование, криогенизация, трансплантация и имплантация органов, эвтаназия, селекция, экспериментирование на людях, омолаживания, изменение половой принадлежности и др.