Лучевые методы исследования зубочелюстной системы
Глава 9. Радиология зубочелюстной системы.
1. Лучевые методы исследования ЗЧС можно разделить на три большие группы: интраоральные (внутриротовые), экстраоральные (внеротовые) и специальные.
1.1. Интраоральные методы.
Периапикальная (контактная) рентгенография является основным методом визуализации зуба и периапикальных тканей, поэтому она применяется при периодонтитах, радикулярных кистах, пришеечных и поддесневых кариозных полостях, для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Выполняется она с помощью дентального рентгеновского аппарата и дентальной рентгеновской плёнки размером 3,1 х 4,1 см, которую размещают за исследуемым зубом таким образом, чтобы край ее выступал на 0,5 см из-за режущего края зуба. Плёнка прижимается к слизистой пальцем больного за её противоположный край (прижатие плёнки по её центру приводит к искажению формы снятого зуба). Рентгенография проводится в положении больного сидя, голова располагается таким образом, чтобы среднесагитальная плоскость располагалась строго вертикально, а в горизонтальной плоскости располагалась линия, соединяющая козелок уха с углом носа – при рентгенографии верхних зубов, или линия, соединяющая козелок уха с углом рта при рентгенографии нижних зубов.
Периапикальная рентгенография выполняется с соблюдением правил изометрии и орторадиальности (рис.45).
Правило изометрии (или биссектрисы), предложенное Цъешинским, позволяет получить изображение зуба почти идентично его истинному размеру. Для этого рентгеновский луч направляется на вершины корней зубов перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью зуба и плоскостью пленки. С этой целью разработана шкала углов наклона трубки для каждой группы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 для клыков +45, для премоляров +35, для моляров +25; на нижней челюсти для резцов -20°, для клыков -15, для премоляров -10, для моляров -5. Вершины корней зубов на верхней челюсти проецируются по линии козелок уха-кончик носа, а на нижней – отступя 1 см от нижнего края челюсти.
Правило орторадиальности позволяет получить раздельное изображение зубов без наложения их боковых отделов друг на друга. Для этого рентгеновский луч направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге в области исследуемого зуба.
При контактной рентгенографии тубус трубки подводится максимально близко к поверхности лица.
Интерпроксимальная рентгенография (рентгенография по Раперу) дает возможность получить изображение нескольких межзубных перегородок одномоментно верхней и нижней челюсти, поэтому она изменяется при парадонтитах и парадонтозах. С помощью пленкодержателя рентгеновскую пленку располагают параллельно коронкам со стороны полости рта на некотором расстоянии от зубов, а концы пленкодержателя прикусываются зубами. Таким образом, на пленку проецируются коронки симметричных зубов верхней и нижней челюсти и краевые участки альвеолярных отростков. Тубус трубки располагают на расстоянии 25-30 см от поверхности лица. Для изучения всего прикуса необходимо выполнить по Раперу всего 4 снимка.
Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) является самым распространенным способом внутриротовой рентгенографии. С помощью этого метода можно получить изображение как самих зубов, так и альвеолярного отростка на участке 3 – 4 зубов, твёрдого нёба, дна полости рта.
Зубы снимают методом окклюзии в том случае, если есть противопоказания к периапикальной рентгенографии: нарушения открывания рта, высокая чувствительность слизистой, стоматиты, травмы челюстей, деформации костей лицевого черепа, маленькие дети. Укладка та же, что и при контактной рентгенографии, берется та же дентальная плёнка, но она не прижимается к зубу, а прикусывается в горизонтальной плоскости на уровне снимаемого зуба. Угол наклона трубки увеличивают в сравнении с контактной рентгенографией на 10о.
Для рентгенографии твёрдого нёба (аномалии развития, остеомиелит, опухоль) берется специальная рентгеновская плёнка для окклюзиионной рентгенографии форматом 4х5 см для детей и 6х7 см для взрослых, которая вводится максимально вглубь в полость рта. Укладка головы та же, что и при контактной рентгенографии верхних зубов, рентгеновский луч центрируют на спинку носа под углом 70-80° к плёнке, тубус максимально приближен к коже.
При рентгенографии дна полости рта голову пациента максимально запрокидывают назад, а луч направляют на мягкие ткани подбородочной области по срединной линии под углом 900 к пленке. Методика применяется при поиске камней в подчелюстных железах и их протоках.
Длиннофокусная рентгенография параллельными лучами (интраоральная телерентгенография) позволяет получить и полное изображение зуба, и хорошо передать структуру и край альвеолярного отростка, объединяя, таким образом, контактную и интерпроксимальную рентгенографию. Сравнительно новый метод, обусловленный появлением новых рентгеностоматологических аппаратов, особенностью которых является наличие более мощной рентгеновкой трубки и длинных тубусов. Длинные тубусы отсекают косые рентгеновские лучи, направляя на снимаемый объект только центральные, идущие параллельно, рентгеновские лучи, а мощная трубка позволяет снимать с расстояния 30-40 и более сантиметров, Всё это позволяет получать более качественное изображение при меньшей лучевой нагрузке. В комплектацию аппарата входит и набор позиционеров – устройств для размещения плёнки, которые и вводятся в полость рта вместе с плёнкой. Позиционеры унифицируют укладку плёнки, более комфортны для пациента, ускоряют процесс исследования. Показана интраоральная телерентгенография при всех заболеваниях зубов и парадонта.
Радиовизиография. По существу эта та же периапикальная рентгенография, только на цифровой технологии. Вместо плёнки здесь применяют плоский детектор такого же формата, что и дентальная плёнка, который размещают в полости рта по тем же правилам, что и при периапикальной рентгенографии. Достоинством метода является низкая лучевая нагрузка в сравнении с другими методами интраоральной рентгенографии (в 5-10 раз в зависимости от марки радиовизиографа), удобство архивирования и размножения полученных изображений, приближение аппарата к рабочему месту стоматолога.
1.2. Экстраоральные методы.
Экстраоральные методы подразделяются на две группы: обзорная рентгенография и прицеленная и прицеленная рентгенография.
Обзорная рентгенография лицевого черепа показана при при аномалиях развития костей лицевого черепа — патологии прикуса, расщепление твёрдого нёба, дизостозы, при травматических повреждениях, различных опухолях, и выполняется в прямой, боковой и задней аксиальной проекциях
Снимки в прямой проекции в носоподбородочной укладке, с направлением рентгеновского луча со стороны затылка при расстоянии от трубки 100-130 см.
Боковые рентгенограммы лицевого при положении больного на боку, голова располагается на подставке, высота которой равна высоте плеча, рентгеновский луч направляется с расстояния I30 – I50 см на скуловой бугор.
Аксиальные снимки выполняются при положении больного в дорсальной трохопозиции, причем под плечевой пояс подкладывается валик. Голова больного запрокидывается так, чтобы подбородок «смотрел» вверх, в сторону рентгеновской трубки, рентгеновский луч направляется на подбородок.
К обзорной рентгенографии относится и телерентгенография черепа, которая иногда используется в ортодонтии и в косметической хирургии. Дело в том, что обычные снимки черепа с расстояния 130 – 150 см дают несколько увеличенное изображение костей черепа (коэффициент увеличения составляет 4 – 6%), а для того, чтобы получить на рентгенограмме истинные размеры костей, обзорные снимки черепа должны быть выполнены при расстоянии 2,5 – 3 м от рентгеновской трубки («теле» – расстояние). Рентгенография с такого расстояния и носит название телерентгенографии.
Прицеленная рентгенография применяется для снимков отдельных костей или фрагментов кости.
Прицеленная рентгенография подбородка выполняется в следующих вариантах: прямая проекция, передняя полуаксиальная проекция и тангенциальная проекция. Прямая проекция применяется при травматических повреждениях подбородка и передних зубов и выполняется следующим образом: плёнка 5х7 см прикладывается спереди к подбородку, а рентгеновский луч направляется сзади на точку пересечения срединной линии шеи и линии роста волос. Передняя полуаксиальная проекция применяется при воспалительных и опухолевых процессов в костной ткани подбородка, ибо в этом случае создаются идеальные условия для изучения костной структуры подбородка (на прямом снимке это невозможно из-за наложения подбородка на верхние шейные позвонки). Для этого пленку располагают под подбородком, а рентгеновский луч направляют на центр нижней губы под углом 60 к пленке с расстояния 30-40 см., куда подводится тубус трубки. При тангенциальной рентгенографии подбородка плёнка тоже располагается под подбородком, но луч направляется уже под углом 90 к плёнке, что позволяет оценивать на полученном снимке передний корковый слой подбородка и мягкие ткани этой области.
Прцеленнаяя рентгенография тела нижней челюсти широко применяется при различных патологических процесса. Кассета с пленкой прикладывается к щеке рукой пациента, то есть она располагается косо по отношению к сагиттальной плоскости. Голова наклоняется в сторону исследуемой половины челюсти на 25 – 30, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно к плёнке со стороны противоположного угла нижней челюсти. На таком снимке получается отчетливое изображение костной структуры тела нижней челюсти, угла челюсти, моляров и даже премоляров.
Прицеленный рентгенографии ветви нижней челюсти: кассета с пленкой прикладывается к ветви строго в сагиттальной проекции, голова поворачивается вместе с кассетой чуть поворачивается назад 10–15, рентгеновский луч направляется с противоположной стороны на уровне мочки уха.
Прицеленный снимок околоушной железы используется для обнаружения камней и выполняется в тангенциальной проекции. В этом случае больной укладывается на живот, голову поворачивают в противоположную сторону на 10-15о, луч направляют касательно к бугру нижней челюсти.
Прицеленная рентгенография нижневисочночелюстного сустава (НВЧС) проводится в боковой проекции. В положении больного сидя, кассета прижимается к уху строго в сагиттальной плоскости, рентгеновский луч направляется с противоположной стороны и центрируется на 1 см вперед и вниз от козелка уха. Однако детальное изучение НВЧС в этой проекции затруднено вследствие наложения на НВЧС других костей основания черепа, поэтому в настоящее время для изучения всех характеристик НВЧС применяют современные методы визуализации — ортопантомографию, КТ и МРТ.
1.3. Специальные методы лучевого исследования.
Линейная томография применяется для выделения различных отделов челюстей, для визуализации НВЧС, для детализации воспалительных и опухолевых процессов. В настоящее время активно вытесняется КТ.
Ортопантомография заключается в получении одномоментного изображения на снимке обоих зубных рядов. Снимки выполняется на специальном аппарате – ортопантомографе, при этом рентгеновская трубка, направляя коллимированный пучок, совершает оборот в 240 со стороны затылка, кассета двигается вокруг лицевой части головы Ортопантомография показана при распространенных патологических процессах в полости рта: множественный кариес, пародонтоз, хронический пародонтит, множественные переломы челюстей, аномалии развития, системные заболевания скелета и др.
Панаграфия позволяет тоже получить изображения обоих зубных рядов, но, в отличие от ортопантомографии, без наложения на них других костей черепа. Здесь рентгеновская трубка вводится в полость рта, а мягкая кассета прижимается к лицевой части черепа. Для этой цели применяется специальный рентгеновский стоматологический аппарат – панограф. Еще одним его достоинством является возможность получения на нём периапикальных и окклюзионных рентгенограмм. В комплекте аппарата имеются специальные мягкие кассеты с отверстием в центре, через которое и вводится анод трубки в полость рта, на который предварительно надевается разовый пластмассовый наконечник.
Дентальная объемная томография.
Компьютерная томография – высокоэффективный метод лучевой диагностики злокачественных опухолей как костных структур, так и мягких тканей лицевого черепа. В первую очередь это касается слюнных желёз, при опухолях которых КТ позволяет детально изучить структуру патологического очага, характер контуров, наличие и степень инвазии на окружающие структуры, а также выявить возможные метастатические поражения лимфоузлов подчелюстной и шейной области.
Мультиспиральная КТ в режиме 3-х мерной реконструкции позволяет детализировать травматические повреждения лицевого отдела черепа и оказывает неоценимую помощь в навигации оперативных вмешательства.
Магнито—резонансная томография, учитывая её возможности, является оптимальным методом для изучения НВЧС. Визулизация суставной сумки, эпифизарных хрящей, внутрисуставного диска и окружающих сустав мягкотканевых структур выводит этот метод на первые позиции при выявлении ранних признаков поражения НВЧС.
Ультразвуковое сканирование применяется при воспалительных процессах мягких тканей лицевой области и сиалодохитах, так как позволяет легко выявлять скопление экссудата, нарушения дифференцировки и отёчные утолщения мягких тканей, воспалительную лимфаденопатию
Контрастные методы исследования в настоящее время находят все более и более ограниченное применение вследствие внедрения современных способов визуализации – МСКТ, МРТ и УЗИ.
Сиалография – контрастное исследование слюнных протоков и слюнных желез, применяется при хронических сиалодохитах с целью выявления стенозов слюнных протоков и для поиска органических камней. Для контрастирования используются высокоатомные контрастные препараты типа телебрикса и омнипака. Контраст вводится подогретым, после премедикации атропином и тщательной промывки слюнного протока, в количестве 1-2 мл для подчелюстной и 3-4 мл для околоушной желез.
Альвеолография – контрастное исследование лунки зуба, применяется для поиска внутренних свищей при воспалительных и посттравматических повреждениях стенок лунки. Методика заключается в заполнении лунки зуба 1–2 мл водным контрастным препаратом и выполнении снимка (периапикально или окклюзионно).
Кистография – контрастирование полости кисты с целью уточнения ее локализации, размеров, определения взаимоотношений с рядом лежащими структурами. Водный контраст вводится путем пункции кисты, количество его зависит от объема полости, выбор методики рентгенографии определяется локализацией кисты.
Фистулография – контрастирование свищевого хода с целью определения его топографии, выявления слепых ходов, уточнения локализации и размеров гнойного очага. Применяется обычно при остеомиелитах челюстей.
Гайморография. Контрастирование гайморовой пазухи применяют в стоматологической практике при подозрении на отсутствие (вариант развития гайморовой пазухи) или разрушение костной стенки дна гайморовой пазухи при остеомиелитическом или опухолевом процессах. Водорастоворимый или масляный контрастный препарат вводится в гайморову пазуху путём прокола медиальной стенки пазухи через средний носовой проход.