ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок — наиболее объемный отдел пищеварительного тракта. Размеры желудка варьи­руются в значительной степени в зависимости от количества содержимого.

Форму желудка сравнивают с грушей или ретортой. В нем различают переднюю стенку, об­ращенную кпереди и несколько вверх и направо, и заднюю, которая направлена назад и несколь­ко вниз и налево. Обе стенки желудка переходят друг в друга через края: более короткий из них обращен направо и кверху — малая кривизна, более длинный, выпуклый — налево и вниз — большая кривизна. На верхнем конце малой кривизны находится вход из пищевода в желудок — кардия; на противоположном конце малой кривизны — переход желудка в двенадцатиперст­ную кишку — привратник. Средняя часть желудка называется телом, часть, граничащая с при­вратником,— преддверие привратника (antrum pyloricum, seu pars pylorica). Слепое выпячива­ние желудка, выдающееся кверху и влево от кардии,— дно желудка. У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, дно желудка выражено слабо.

Длину желудка измеряют от наиболее выпуклой части дна до нижнего уровня большой кри­визны, что составляет 210—230 мм. Расстояние от кардиального до привратникового отверстия желудка колеблется от 70 до 150 мм.

Желудок расположен в надчревной области в так называемом желудочном ложе. Большая часть желудка (²/₃) находится в левой половине, а меньшая (У₃) — в правой половине брюшной полости. Дно желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат желудочная поверхность селезенки, левый надпочечник и частично передняя поверхность ле­вой почки, а также передняя поверхность поджелудочной железы. Передняя стенка желудка прилежит к печени и поперечной ободочной кишке, а при наполненном желудке соприкасает­ся с диафрагмой, передней брюшной стенкой, реберными хрящами. Большая кривизна желуд­ка внизу прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке. К малой кривизне желудка прикрепляется малый сальник.

Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Сли­зистая оболочка в незаполненном желудке образует складки благодаря выраженной подслизи­стой основе. На поверхности слизистой оболочки находятся мелкие (1—3 мм) возвышения — желудочные поля, образованные скоплениями желез, выраженные в наибольшей степени в привратниковой части желудка.

Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего — кругового и внутреннего — косого. Наружный продольный слой является продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Средний кру­говой слой в области привратникового канала желудка образует мышечное кольцо, являющееся сжимателем привратника. Внутренний косой слой представлен мышечными волокнами, вее­рообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам желудка.

Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок, за исключением узких полосок вдоль малой и большой кривизны.

Снабжение желудка артериальной кровью осуществляется ветвями чревной, левой желудоч­ной, селезеночной, правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий.

Вены желудка образуют венозные сплетения преимущественно в подслизистои основе и под серозной оболочкой. Крупные венозные стволы повторяют ход артерий, анастомозируют с ве­нами пищевода и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток из желудка в лимфатические узлы чревной артерии происходит двумя путями: верхнему по сосудам и лимфатическим узлам, лежащим вдоль малой кривизны желудка, и ниж­нему — вдоль большой кривизны и привратника.

Иннервация желудка осуществляется экстра- и интрамуральной нервной системой, тесно связанными между собой в анатомическом и функциональном отношении. Экстрамуральная система образована блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы подходят к желудку, пройдя по наружной поверхности пищевода, симпатические ветви исходят из чрев­ного сплетения, в области печеночно-желудочной связки анастомозируют со стволами блуж­дающих нервов. Интрамуральная нервная система состоит из трех желудочных сплетений, рас­положенных между продольными и круговыми мышечными слоями и в подслизистои основе. Интрамуральные сплетения регулируют моторику и секрецию органа, а также содержат чувстви­тельные волокна.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

У людей всех возрастных групп физиологическая ось желудка имеет определенное направле­ние — сверху вниз, слева направо, сзади наперед. В связи с этим при вертикальном положении пациента свод желудка заполнен газом, в положении пациента на спине газ из свода перемеща­ется в тело, синус и антральный отдел, где при наличии бариевой взвеси возникает картина двой­ного контрастирования (газ + бариевая взвесь) (рис. 11.28—11.31). При положении пациента на животе газ перемещается в верхние отделы желудка.

Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенк­латурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых анато­мы и рентгенологи проводят его исследование.

При средней степени наполнения желудка, его проксимальные ²/₃~У₄ располагаются в ле­вой, а оставшаяся часть — в правой половине брюшной полости. Самая верхняя часть желуд­ка — свод вплотную прилежит к левой половине купола диафрагмы и анатомически связан с ней желудочно-диафрагмальной связкой. В своде желудка содержится большее или меньшее ко­личество газа (так называемый газовый пузырь желудка), который поступает из пищевода (рис. 11.32, 11.33). Расстояние между легочной тканью, прилежащей к диафрагме, и внутрен­ней поверхностью свода желудка у взрослых обычно не превышает 10 мм.

Отсутствие четких анатомических ориентиров в желудке привело к появлению нескольких способов его деления на отделы.

Наиболее часто рентгенологами используется следующая номенклатура отделов желудка у взрослых.

Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит грани­цей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и име­ющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia). По медиальному кон­туру желудка место перехода его вертикальной части в часть, пересекающую позвоночник, име­нуется углом желудка. Выраженность последнего зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180°. Часть желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опу­щенными из угла желудка на большую кривизну (один влево, другой вниз), называется сину­сом. Между сводом и синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято дежтъна равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть.

Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный уча­сток протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Закан­чивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально относитель­но препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной кишки (см. рис. 11.33).

В рентгеновском изображении контур малой кривизны представляется ровным и четким, контур большой кривизны у взрослых и детей старше 5—7 лет может иметь зубчатость в обла­сти тела и синуса, обусловленную выходом на контур поперечно расположенных здесь скла­док слизистой оболочки.

Рис. 11.28. Рентгенограмма желудка в условиях двойного контрастирования с раздуванием.

Рис. 11.29. Рентгенограмма желудка в условиях пневморельефа в положении больного лежа на спине.

В пилорическом отделе прослеживаются складки.

Рис. 11.30. Рентгенограмма сделана в положении больного на спине с поворотом на левый боку.

Воздух заполняет антральный и препилорические отделы желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки. Бариевая взвесь располагается в своде и теле желудка.

У новорожденных и грудных детей отделы желудка дифференцируются недостаточно чет­ко. Поэтому его принято делить на три части: входную, среднюю и выходную. В горизонталь­ном положении ребенка входная (кардиальная) часть располагается на уровне Th_IX__x, выходная (пилорическая) — на уровне Th_XII—L,. В верти­кальном положении эти отделы смещаются вниз на высоту одного позвонка.

Кардиальный отдел у детей школьного воз­раста находится на уровне Th_x__XI, улюдей зрело­го и пожилого возраста — по левому краю Th_XI.

Привратник расположен по правому кон­туру позвоночника на уровне L_in.

Нижняя граница желудка у новорожден­ных соответствует уровню Th_XI]—L_p к концу первого года опускается до L_IP ay детей школьного возраста она может располагаться на 20-30 мм ниже линии, соединяющей греб­ни подвздошных костей.

У пациентов зрелого возраста нижняя гра­ница желудка находится на уровне или на 20— 40 мм выше гребня подвздошной кости. Улю­дей пожилого возраста эта граница может рас­полагаться ниже гребня подвздошной кости, что обусловлено гипотонией желудка и ослаб­лением связочного аппарата. Положение ма­лой кривизны антрального отдела более по­стоянно, и она проецируется на L_n__ni.

Рис. 11.31. Рентгенограмма желудка в положении больного лежа на спине с небольшим поворотом на левый бок.

Контрастируется луковица двенадцатиперстной кишки и начальные отделы петель.

Рис. 11.32. Рентгенограммы рельефа слизистой оболочки желудка.

а — газовый пузырь желудка; б — рельеф слизистой тела; в — рельеф слизистой синуса; г — рельеф сли­зистой антрального и препилорического отделов.

При горизонтальном положении у новорожденных и грудных детей форма желудка напо­минает шар или овоид. Часто встречается желудок с каскадным перегибом, что связано с вы­соким расположением левой половины диафрагмы и отдавливанием его кверху и кзади разду­той газом толстой кишкой.

Размеры желудка зависят от возраста. Наиболее энергичный рост органа происходит в воз­расте 1 года в виде быстрого увеличения размеров большой кривизны и выходного отдела, а к дошкольному и школьному возрасту желудок приобретает сходство с желудком людей зре­лого возраста.

У новорожденного длина желудка составляет около 50 мм, ширина — 30 мм; у ребенка 1 года длина — 80—90 мм, ширина — 70—80 мм. У новорожденных длина пилорического канала со­ставляет 2—4 мм, ширина — 5—6 мм, а у взрослых длина — от 5 до 15 мм, ширина просвета — 5 мм. Объем желудка новорожденного составляет 30—35 см³, в возрасте 3 месяцев — 100 см³, к 1 го­ду она увеличивается до 250 см³, к 8 годам — до 1 л, у взрослого человека достигает 1,5-3 л.

Рис. 11.33. Обзорная рентгенограмма желудка.

1 — свод; 2 — тело; 3 — синус; 4 — угол желудка; 5 — антральный отдел; 6 — препилорический отдел; 7 — луковица; 8 — абдоминальный отдел пищевода.

Форма желудка может меняться в доста­точно широких пределах в процессе иссле­дования, поскольку рентгенологическое ис­следование предполагает изучение его в фи­зиологических условиях. Кроме того, форма желудка зависит от его наполнения, тонуса, положения в брюшной полости, состояния прилежащих органов, конституции, поло­жения, в котором выполняется исследова­ние, внутрибрюшного давления, количества подкожной и мезентериальной жировой клетчатки.

При отсутствии содержимого в желудке его слизистая оболочка собрана в складки, которые образуют так называемый рельеф слизистой оболочки. У детей грудного возра­ста он определяется лишь в своде. К 6 годам складки слизистой оболочки хорошо разви­ты и при рентгенологическом исследовании

дают такую же картину, как и у взрослых. У людей пожилого возраста складки атрофируются и при рентгенологическом исследовании быстро исчезают при усилении компрессии.

Рельеф слизистой оболочки имеет некоторыми особенности в зависимости от того, к ка­кому из отделов желудка он принадлежит. Так, в своде желудка складки могут иметь любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеисто-трабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются исключительно продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение (см. рис. 32, б). Склад­ки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела желудка и, плавно из­гибаясь, переходят в антральный отдел либо веерообразно направляются к контуру синуса (см. рис. 32 в, г). В антральном отделе складки слизистой оболочки могут иметь любое рас­положение (продольное, косое, поперечное) (см. рис. 11.29; рис. 11.34). Однако обязатель­ным признаком нормальной картины слизистой оболочки антрального отдела является про­дольное расположение складок, которое можно наблюдать в момент прохождения актив­ной перистальтической волны через антральный отдел. Для каждого отдела желудка характерна и определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую — привратника (1—2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе — 5—7 мм. Одним из важных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность.

Рис. 11.34. Полутугое наполнение желудка.

Складки слизистой оболочки антрального отдела желудка при дозированной компрессии. 1 — рельеф слизистой желудка.

Именно бла­годаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. На каждой стенке же­лудка имеется по 4—5 складок слизистой оболочки.

С помощью рентгенологического исследования возможно изучение моторно-эвакуаторной и, в меньшей степени, секреторной функции желудка. Моторно-эвакуаторная функция — слож­ный рефлекторный акт, регулируемый нервной системой и гуморальными факторами.

Тонус желудка — это способность мышечной оболочки органа обеспечивать его наимень­ший размер. Рентгенологически о тонусе желудка можно судить по перистоле, конфигурации газового пузыря, форме, размеру, положению желудка.

При отсутствии в желудке содержимого его стенки плотно прилежат друг к другу, за исклю­чением области газового пузыря. При заполнении желудка его стенки плотно охватывают содер­жимое, препятствуя в большей или меньшей степени его перемещению вниз. Эта способность стенок желудка противостоять поступлению содержимого называется перистолой, а скорость пе­ремещения содержимого — типом развертывания желудка.

Нормотоничный желудок характеризуется округлой формой газового пузыря. Бариевая взвесь, поступив в желудок, располагается под газовым пузырем в виде треугольной тени, вершиной об­ращенной вниз. По мере наполнения желудка контрастной массой треугольная тень удлиняет­ся постепенно и достигает его нижних отделов. При тугом заполнении желудок имеет обыч­ные размеры и форму, которые соответствуют конституции пациента.

При гипертонусе газовый пузырь желудка имеет форму широкого полуовала, под которым накапливается значительное количество контрастной массы вследствие плотного прилегания стенок желудка друг к другу. Бариевая взвесь медленно опускается вниз. Желудок небольших размеров, имеет высокое горизонтальное или косое положение.

При пониженном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, расположенного вер­тикально, желудок развертывается быстро — контрастное вещество без задержки в верхних от­делах поступает в дистальные его отделы, подчас образуя горизонтальный уровень. Тело желуд­ка представляется удлиненным, нижний его контур опущен.

Перистальтика желудка — волнообразные движения его стенок, обусловленные ритмичны­ми сокращениями циркулярных мышечных волокон. Она начинается в теле желудка и, не пре­рываясь, достигает привратника.

Рентгенологически перистальтика характеризуется глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью.

Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения и зависит от тонуса мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем больше глубина перистальтических волн и выше уро­вень их появления.

По глубине перистальтику делят на поверхностную, средней глубины, глубокую и сегменти­рующую. Поверхностная перистальтика приводит к сужению просвета желудка на уровне пе­ристальтической волны на ‘/₄, перистальтика средней глубины — до ‘/₂, глубокая — до ³/₄ и сег­ментирующая перистальтика разделяет желудок на «сегменты».

Ритм перистальтики зависит от равномерности интервалов между соседними перистальти­ческими волнами. В среднем промежуток между перистальтическими волнами составляет око­ло 20 секунд. Приблизительно такое же время занимает прохождение перистальтической вол­ны от кардиального отдела до привратника. Поэтому одномоментно в желудке можно в норме наблюдать одну-две перистальтические волны.

Эвакуация содержимого желудка является достаточно сложным процессом, в котором при­нимает участие не только желудок, но и начальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). Желудок, как и другие отделы желудочно-кишечного тракта, способен и изгонять и задерживать содержимое. Основную роль в освобождении желудка от содержимого играют его перистальтика и тонус. Каждая 3—5-я перистальтическая волна приводит к переходу содержимого в двенадцатиперстную кишку. Но это становится возможным лишь после откры­тия (расслабления) привратника. В свою очередь, функция привратника регулируется рефлек­сом со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцати­перстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая взвесь сохраняет­ся в незначительном количестве) через 1—3 часа (в среднем 2 часа) от начала эвакуации. В ука­занные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно получить и раньше: через 30—40 минут от ее начала около половины контрастной массы покидает желудок.

Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В ут­ренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем желудка и уровнем барие­вой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке даже первые порции контрас­тной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на основании изучения перистолы не представляется возможным, поскольку стенки органа не оказывают сопротивления поступающей в него контрастной массе — они раздвинуты жидкостью. Незначительное количество слизи создает картину множественных мелких дефектов наполнения округло-овальной формы с нечетки­ми контурами на поверхности слизистой оболочки.

Значительное количество содержимого в желудке натощак (жидкость, слизь, скопления пищи) препятствует непосредственному контакту контрастной массы со слизистой оболочкой, что препятствует получению картины складчатого рельефа слизистой оболочки.