Лучевая анатомия вилочковой железы

Лучевая анатомия средостения и сердца

• Возрастная анатомия вилочковой железы
• Рентгеноанатомия вилочковой железы
• Ультразвуковая анатомия вилочковой железы
• КТ-анатомия вилочковой железы
• МРТ-анатомия вилочковой железы

ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вилочковая железа (тимус) — дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения, обычно состоящий из двух долей, соединенных рыхлой соединительной тканью. В каждой доле различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел, хорошо выраженный у детей до 7 лет, у взрослых может отсутствовать, но иногда сохраняется до преклонного воз­раста, достигая нижнего края щитовидной железы. У детей до 5 лет верхний полюс шейно­го отдела выступает выше рукоятки грудины на 10—15 мм, нижний полюс проецируется на уровне III—IV ребра.

Наиболее узкие верхние отделы вилочковои железы называются верхушкой или рожками, расширенная нижняя часть — основанием или нижними полюсами.

Рис. 9.7. Расположение вилочковой железы на рентгенограмме в прямой (а) и боковой проекции (б).

1 — верхняя полая вена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — аорта; 4 — перикард; 5 — трахея; 6 — грудина.

Вилочковая железа располагается непосредственно за рукояткой и верхней частью тела гру­дины. Выпуклая передняя ее поверхность прилежит к задней поверхности грудины и передним концам I—IV ребер. Вогнутая задняя поверхность граничит с трахеей, аортой, верхней полой и левой плечеголовной веной, перикардом. Передненаружные отделы прикрыты плеврой (рис. 9.7).

Вилочковая железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь тка­ни отходят прослойки, делящие ее на дольки. Фиброзная капсула окружена жировой клетчат­кой, фиксирующей железу к окружающим органам. Обе доли обычно расположены в средосте­нии относительно симметрично, хотя иногда вилочковая железа может быть смещена в ту или иную сторону.

Артерии вилочковой железы множественные. Они берут начало от внутренних грудных, нижних щитовидных артерий, плечеголовного ствола и дуги аорты. Вены вливаются в левую плечеголовную и верхнюю полую вену, внутренние грудные, перикардиальные и нижние щитовидные вены.

Максимального развития вилочковая железа достигает к 12—15 годам. После 15 лет наступа­ет ее возрастная инволюция. Однако полностью железа не исчезает даже в глубокой старости, и в жировой клетчатке переднего средостения сохраняются ее остатки. Так называемое остаточ­ное жировое тело имеет форму вилочковой железы и окружено капсулой.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У детей в возрасте до 1 года вилочковая железа имеет наибольшие относительные размеры и массу. Обычно поперечник железы превышает ширину сосудистого пучка сердца, поэтому вер­хняя дуга средостения на рентгенограмме в прямой проекции с обеих сторон представлена ви­лочковой железой. У половины детей обе доли вилочковой железы выступают в сторону легоч­ных полей симметрично. При преобладании размеров одной из долей (чаще правой) верхний отдел средостения расширен асимметрично.

Рис. 9.8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции ребенка 2 месяцев.

1 — наружный контур сердца; 2 — наружный контур вилочковой железы; 3 — поперечник грудного позвонка; 4 — поперечник вилочко­вой железы не превышает двух поперечников грудного позвонка.

В возрасте до 1 года железа считается нормальной, если ее поперечный размер на уровне бифуркации трахеи не превыша­ет двух поперечников грудного позвонка (рис. 9.8).

При нормальных размерах наружный контур вилочковой железы не должен выходить за пределы медиальной трети соответствующей половины грудной клетки, а нижняя граница должна находиться в пределах ее верхней трети. Рентгенограмма в прямой передней проекции. Конфигурация вилочковой железы на обзорной рентгенограмме непостоянна и зависит от ее величины, фазы дыхания, величины сердца, кро­венаполнения сосудов. Наружный контур железы чаще бывает выпуклым в виде одиночной дуги, но может быть вогнутым, выпрямленным, волнистым. Идентифицировать вилочковую железу можно по перечисленным ниже признакам.

Симптом зубца, или зазубрины — угол, вершиной направленный в сторону средостения, воз­никающий в месте пересечения выпуклой дуги вилочковой железы и выпуклой дуги сердца (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Симптом «зубца».

а — рентгенограмма; б — схема.

Симптом двуконтурности — возникает при лентовидной форме вилочковой железы в том месте, где железа настаивается на тень сердца и выходит за ее пределы (рис. 9.10).

Симптом «паруса» — треугольная тень с вогнутым наружным контуром, широким основа­нием сливающаяся с тенью средостения. Вершина треугольника направлена в сторону легкого и часто внедряется в междолевую щель, раздвигая листки междолевой плевры и вызывая ее утол­щение. На рентгенограмме это отображается в виде волосяной линии, в которую переходит вер­шина «паруса» (рис. 9.11).

Рис. 9.10. Симптом двуконтурности.

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.11. Симптом «паруса».

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.12. Симптом треугольника.

Симптом треугольника — железа имеет вид треугольной тени с выпрямленными контурами, широким основанием слива­ющейся со средостением, а вершиной на­правленной в сторону легкого (рис. 9.12). Симптом «фартука» — встречается в тех случаях, когда поперечный размер вилочковои железы преобладает над вер­тикальным. При этом возникает расши­рение верхнего отдела средостения в обе стороны и хорошо виден нижний контур железы, наслаивающейся на сердце.

Симптом «волны» — волнистый наружный контур вилочковои железы, возникающий вслед­ствие тесного контакта передних концов ребер и железы. При этом вогнутая часть «волны» со­впадает с передним концом ребра или его хрящевым продолжением, а выпуклая — с межребер­ным промежутком (рис. 9.13).

В возрасте 1—2 лет темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковои желе­зы, поэтому она видна на обзорной рентгенограмме примерно у половины детей, от 2 до 6 лет — у ¹/₃ детей, в возрасте от 6 до 10 лет — лишь в 10% наблюдений, причем чаще виден контур толь­ко одной доли.

Рис. 9.13. Симптом «волны».

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.14. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 6 месяцев. Боковая проекция.

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.15. Симптом прозрачного треугольника.

а — фрагмент рентгенограммы; б — схема.

Рис. 9.16. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет. Боковая проекция.

Рис. 9.17. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 4 лет. Боковая проекция.

Прозрачность загрудинного пространства выше прозрачности сердца, однако элементы сосудисто­го рисунка на его фоне не просматриваются.

Загрудинное пространство прозрачно. Граница между сердцем и вилочковой железой не видна.

Рис. 9.18. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. Боковая проекция.

Загрудинное пространство прозрачно. Видны пе­редний контур сердца и элементы легочного ри­сунка.

На рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года вилочковая железа фор­мирует симптом затенения загрудинного пространства. При этом контуры ее не видны, а плот­ность соответствует плотности сердца (рис. 9.14).

При небольшом вертикальном размере нижний полюс железы не доходит до передней по­верхности сердца. Это приводит к появлению на рентгенограмме в боковой проекции симпто­ма прозрачного треугольника — светлого пространства между выпуклой каудальной поверхно­стью нижнего полюса вилочковой железы, выпуклой передней поверхностью сердца и вогну­той задней поверхностью грудины (рис. 9.15).

К 2 годам относительные размеры вилочковой железы уменьшаются, поэтому прозрачность загрудинного пространства на рентгенограмме в боковой проекции повышается (рис. 9.16).

К 3-4 годам прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности ба-зальных сегментов легкого, однако граница между передней поверхностью сердца и аорты и заг-рудинным пространством остается не вполне четкой (рис. 9.17).

К 7 годам у большинства детей граница между прозрачным загрудинным пространством и передней поверхностью сердца и аорты становится четкой (рис. 9.18).

У подростков и взрослых нормальная вилочковая железа имеет относительно маленькие раз­меры и контуры ее не видны на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое исследование вилочковой железы выполняется трансстернальным, ретростер-нальным и парастернальным доступами с обязательным получением ряда продольных и попе­речных сканов. В возрасте до 5 лет исследование не представляет трудности. У детей старшего возраста визуализацию вилочковой железы затрудняют артефакты от грудины и передних кон­цов ребер. Ультразвуковая картина вилочковой железы зависит от возраста ребенка.

На продольных сканах вилочковая железа представляет собой образование треугольной фор­мы, расширяющееся книзу. Вершина ее расположена на уровне дуги аорты и обращена к тра­хее. В возрасте до 1 года верхние полюсы вилочковой железы расположены выше верхней апер­туры грудной клетки, поэтому они легко визуализируются при сканировании нижнего отдела шеи. При поперечном сканировании железа имеет овальную форму, задняя поверхность ее по­вторяет форму сердца и крупных сосудов, к которым она прилежит. Контуры железы четкие, ровные или слегка волнистые. Правая и левая доли железы изолированно не видны, так как они заключены в единую капсулу. Доли чаще имеют примерно одинаковые размеры, хотя у ряда детей в возрасте до 1 года преобладают размеры правой либо левой доли.

Таблица 9.1. Средние размеры вилочковой железы у детей по данным эхографии [Вербицкая А.И. и др.]

Возраст, лет	Длина, мм	Ширина, мм	Толщина, мм
0-1	73,3	49,4	14,8
1-5	83,4	42,1	10,0
6-10	95,8	47,2	14,2
11-16	101,2	51,4	15,2

Эхоструктура вил очковой железы зависит от возраста пациента. У детей до 12—15 лет эхо-структура достаточно однородная. Эхогенность средняя. Имеется небольшое количество нежных точечных и линейных структур повышенной эхогенности, отражающих междольковые перего­родки.

У взрослых ткань вил очко вой железы в значительной степени замещается жиром, на фоне которого сохраняются отдельные участки паренхимы. Железа смещается вниз от верхней апер­туры грудной клетки, передние концы ребер и грудина окостеневают, что затрудняет визуали­зацию вилочковой железы.

КТ-АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вилочковая железа лучше всего при КТ визуализируется на уровне между горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены сверху и горизонтальным участком правой легочной арте­рии снизу. Срезы, на которых сечение железы имеет максимальный размер, расположены в ин­тервале между дугой аорты и стволом легочной артерии. Форма железы на компьютерных то­мограммах вариабельна, но чаще всего она имеет вид треугольника или трапеции, узкой час­тью направленной к грудине, либо выглядит как две овальные доли в толще загрудинной жировой ткани. Левая доля обычно больше правой и располагается вдоль дуги аорты. Соеди­нение между правой и левой долями железы находится на 10—30 мм левее средней линии.

Качество визуализации вилочковой железы при КТ зависит от возраста пациента. У людей моложе 30 лет она отчетливо определяется в 100% случаев, в возрасте до 40 лет — в 73% случаев, а у обследуемых старше 49 лет — только в 17% наблюдений.

Плотность ткани железы у детей и людей молодого возраста составляет 40—50 HU. С воз­растом, в связи с жировой инволюцией органа его плотность снижается до показателей жиро­вой ткани. Объективным показателем оценки состояния вилочковой железы является попереч­ный размер правой и левой долей, который также изменяется с возрастом. У детей и подрост­ков толщина каждой доли не должна превышать 20 мм, у людей старше 20 лет — 13 мм.

МРТ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Благодаря возможности получения высокого качества изображений органов переднего сре­достения в различных плоскостях, МРТ является перспективным методом для оценки состоя­ния вилочковой железы.

Сосудистые структуры средостения хорошо визуализируются при МРТ ввиду того, что сиг­нал от просвета сосудов практически отсутствует. Поэтому кпереди от дуги аорты у детей и подростков вилочковая железа определяется отчетливо и интенсивность сигнала от нее равна интенсивности сигнала от мышц и лимфатических узлов. С возрастом, вследствие жировой инволюции, интенсивность сигнала от железы постепенно повышается на Т1- и Т2-ВИ.

Получение тонких срезов (3 мм) в сагиттальной плоскости позволяет точно определить раз­мер каждой доли железы, целостность капсулы, уточнить топографо-анатомические взаимо­отношения железы с окружающими сосудами и органами верхнего средостения (рис. 9.19-9.21).

 

Рис. 9.19. МРТ вилочковой железы, плоскость, Т1-ВИ. 1 — вилочковая железа; 2 — грудина; 3 — аорта; 4 — сердце; 5 — легкие.

Рис. 9.20. МРТ вилочковой железы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ. 1 — вилочковая железа; 2 — грудина; 3 — аорта; 4 — сердце; 5 — легкие.

Рис. 9.21. МРТ вилочковой железы, аксиальная плоскость, Т1-ВИ.