ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Лучевая анатомия органов брюшной полости

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, состав­ляя от ²/₃ до ⁴/₅ его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищи и всасывание химических веществ.

Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5—3 м. Особенно интен­сивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5—6 м, однако при рентгенологическом исследова­нии она выглядит короче (за счет тонического сокращения) и обычно ее длина не превышает 4 м.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки, рас­полагаясь у задней стенки живота на уровне Th_xlI—L_ni, проксимальная ее часть плотно охваты­вает головку поджелудочной железы.

ДПК подразделяется на следующие 4 части:

• верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части;
• нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом;
• горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом;
• восходящую, заканчивающуюся в области дуоденонального изгиба, где начинается то­щая кишка.

У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и цели­ком располагается в проекции Th_XI|—L_|L. После того как ребенок начинает вставать и ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в норме подвержена боль­шим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых.

Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки (пере­днюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка соединяется с дру­гой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены и получили название медиального и латерального карманов.

ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и гра­ничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно-двенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри — с головкой поджелудоч­ной железы.

К нисходящей части ДПК прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка попереч­ной ободочной кишки, сзади — правая почка и НПВ, снаружи — восходящая ободочная кишка, изнутри — головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке име­ется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и панкреати­ческий протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в который открывает­ся добавочный проток ПЖ.

Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки, который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов, находится большая пояс­ничная мышца.

Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью чрев­ной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, анастомозируя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК, собирающая кровь в воротную вену.

Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, распо­ложенные в области головки поджелудочной железы.

Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыже­ечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого блуждаю­щего нерва.

Тощая и подвздошная кишки образуют около 14—16 петель, которые находятся внутрибрюшинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой анатомической грани­цы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая — справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени, высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между печенью и поперечной кишкой (сверху) и сиг­мовидной кишкой и тазовыми органами (снизу).

Проксимальные петли (около ²/₅ общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в основном горизонтально, а дистальные петли (остальные ³/₅) составляют подвздошную киш­ку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм, у взрослых — до 30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5—2 раза меньше ширины проксималь­ных петель тощей кишки.

Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или заднеме­диальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), пре­пятствующий забросу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам, НПВ и брюш­ной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми органами.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной арте­рией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви стен­кам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через последнюю — по воротной вене в печень.

Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровож­дающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы, располо­женные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние брыжеечные лим­фатические узлы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей перво­го года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У но­ворожденных ее продольная ось обычно направлена почти сагиттально, поэтому в большин­стве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.

Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерыв­ную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значе­ние имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диа­метром открывается общий желчный проток.

В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуковичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В осталь­ных отделах определяются складки трех основных видов: поперечно-извитые, перистые и про­дольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и из­вилистые — при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденаль­ным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль задневнутренней стенки кишки общим желчным протоком.

Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в осталь­ных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение.

Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выражен­ную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки.

В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигатель­ной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.

Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизи­стой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характер­ный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от ½ до 2/3 ее периметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки распола­гаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анато­мических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологичес­кие) складки.

У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой обо­лочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях подвздошной кишки.

Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.

Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки.

а — в левой косой проекции:

1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки.

б — в правой косой проекции:

Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.

Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки в правом косом положении.