ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучевая анатомия органов брюшной полости

• Нормальная анатомия поджелудочной железы
• Рентгеноанатомия поджелудочной железы
• Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы
• КТ-анатомия поджелудочной железы
• МРТ-анатомия поджелудочной железы

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье поза­ди желудка на уровне Th_x|—L_n. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части.

В поджелудочной железе различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, ниж­нюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину — переше­ек (шейку или перемычку). Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника и нередко яв­ляется самой широкой частью органа. В головке поджелудочной железы выделяют крючковидный отросток, ко­торый направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоста­вимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В ткани поджелудочной железы располагается протоковая система, состоящая из главного протока поджелудочной железы (Вирсунгова прото­ка) и его множественных мелких ветвей. Ткань поджелудочной железы представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми клетками и островковыми элементами, окруженными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной кап­сулы железы.

К головке поджелудочной железы прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди две­надцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ, аор­той, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП.

Шейка поджелудочной железы у своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее повер­хности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия.

Тело поджелудочной железы соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, солнеч­ным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.

Хвост поджелудочной железы, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосу­дами и левым надпочечником.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование газом (воздух, кисло­род, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что контуры поджелудочной железы удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование поджелудочной железы прак­тически не используется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы выявляется в эпигастральной области кпереди от ма­гистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами распо­ложения и границ поджелудочной железы являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела поджелудочной железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверх­ности хвоста поджелудочной железы, и гастродуоденальная артерия. В области шейки поджелудочной железы отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно про­тивоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направ­ляющегося далее к воротам печени. Визуализация тела и головки поджелудочной железы удается в 90%, хвоста — в 50% случаев.

Большинство вариантов формы поджелудочной железы можно свести к трем основным типам:

• — «головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений;
• — «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблю­дается в 33% случаев;
• — «гантель» — шейка железы имеет наи­меньшую толщину и как бы отделяет голов­ку от тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний раз­мер, отмечается у 20% пациентов.

Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя по­лая вена.

Между левой долей печени и поджелудочной железы определяется четкая граница в виде сильного линейного эхо-сигнала, исходящего от капсулы поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки.

Контуры поджелудочной железы ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством эластичности ткани поджелудочной железы является изменение ее формы (прогиб) при надавливании датчиком. При дыхании подвиж­ность поджелудочной железы составляет около 20 мм.

Эхогенность поджелудочной железы у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравне­нию с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура поджелудочной железы характеризуется относительно ярко выра­женной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сиг­налами. Возрастная атрофия поджелудочной железы приводит к значительному уменьшению ее в размерах и из­менению внутренней структуры за счет заме­щения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости па­ренхимы вплоть до почти однородной гипе-рэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).

Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.

Таблица 11.2 Размеры поджелудочной железы у детей в зависимости от возраста

Возраст, лет	Переднезадний размер (толщина), мм			Ширина в
	головка	тело	хвост	области тела, мм
3-4	8	5	5	9
5-6	11	7	8	12
7-9	16	13	13	18
10-12	18	14	14	22
13-15	20	15	15	26

Таблица 11.3. Размеры поджелудочной железы у взрослых

Размер	Головка	Тело	Хвост
Переднезадний (толщина), мм	11-30 (до 35)	4-21 (до 25)	7-28 (до 35)
Вертикальный (ширина)	—	В 1,5 раза больше толщины

Размеры поджелудочной железы измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней по­верхности каждого ее отдела.

Средние величины переднезаднего размера поджелудочной железы на различных уровнях и ширина в области ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей пред­ставлены в табл. 11.2.

Размеры поджелудочной железы у взрослых представлены в табл. 11.3.

Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он опреде­ляется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.

КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КТ-исследование поджелудочной железы не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или специаль­ного бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки вертикального размера головки поджелудочной железы, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной кишки, а также для того, что­бы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с паренхимой железы, создавая карти­ну опухолевого процесса.

Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирова­ние. Контрастирующий препарат вводят внутривенно.

Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Опти­мальные параметры для сканирования поджелудочной железы: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции — 4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с индек­сом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции изображения.

Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно над верхним краем ПЖ (уровень Th_xlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую пе­ченочную, левую желудочную и селезеночную артерии.

Селезеночная артерия обычно повторяет контур поджелудочной железы, однако в некоторых случаях она имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов. На данном уровне тело и хвост поджелудочной железы расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая различные варианты формы и расположения поджелудочной железы, на уровне чревного ствола могут быть видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка поджелудочной железы одновременно.

Хвост поджелудочной железы достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее во­рот. К передней поверхности тела поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы проходит бры­жейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не определяются. К пе­ред нелатеральному (правому) контуру поджелудочной железы прилежит печень.

Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на собствен­но печеночную и гастродуоденальную артерии.

Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между верхнелатераль­ным контуром головки поджелудочной железы и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. В артериаль­ную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром для измерения попереч­ного сечения головки ПЖ.

Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может определять­ся иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности поджелудочной железы под артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной артерии примерно в 2 раза.

Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности поджелудочной железы прослойкой жировой ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще желудочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви.

Примерно на уровне нижнего края Th_XII расположены выходной отдел желудка и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка поджелудочной железы. Спереди от верхней части двенад­цатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП, слева и кзади от выходного отдела же­лудка расположен ствол воротной вены, еще более кзади — НПВ и правый надпочечник.

На уровне Th_XII—L, позади тела поджелудочной железы от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен левый над­почечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки. Латерально (спра­ва) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край ее примыкает к латеральному контуру го­ловки поджелудочной железы.

Головка поджелудочной железы определяется на уровне Ц__п, кпереди или левее от позвоночного столба. Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади располагается НПВ.

Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном срезе верхний отдел сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является маркером тела поджелудочной железы, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии.

Верхняя брыжеечная вена позади шейки поджелудочной железы сливается с селезеночной веной и образует воротную вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отрос­ток, который является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сза­ди сосудистый пучок верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте поджелудочной железы по заднелатерально-му контуру ее головки.

При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперст­ную кишку в области головки поджелудочной железы прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток поджелудочной железы.

Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Варианты нормальной картины поджелудочной железы так разнообразны, что измерения ее могут не иметь ди­агностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное се­чение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сече­ние хвоста — 15 мм.

Поперечное сечение поджелудочной железы измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU.

Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего по­звонка. Тело и хвост приблизительно равны 1/₃ поперечника позвонка, а головка — ²/₃.

В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтоге­неза дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при реконструкциях во фронтальной плоскости.

Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степе­ни выраженности парапанкреатической жировой клетчатки.

Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариа­бельно положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть корот­ким, длинным, визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на него со стороны смежных органов.

При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост поджелудочной железы может занимать ее область.

Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте поджелудочной железы, а отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка).

Проток поджелудочной железы в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий препарат паренхимой железы.

Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчет­ливо дифференцировать контуры железы.

У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может пол­ностью отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривенное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения гра­ниц органа.

При липоматозе поджелудочной железы жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными прослой­ками, создает картину дольчатости паренхимы органа.

В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические изменения.

МРТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МРТ-исследование поджелудочной железы рекомендуется проводить натощак, когда перистальтика кишечни­ка снижена. Время релаксации и соответственно сигнальные характеристики неизмененной ПЖ схожи с таковыми у печени. На Т1-ВИ она характеризуется средней интенсивностью сигнала, такой же либо более низкой по сравнению с паренхимой печени (см. рис. 11.12). На Т2-ВИ имеет изоинтенсивный сигнал либо слабо гиперинтенсивный сигнал по сравнению с паренхимой пе­чени. Т1-ВИ обеспечивает лучшую контрастность между железой и окружающей ретроперито-неальной жировой клетчаткой (см. рис. 11.16). На Т2-ВИ лучше дифференцируется граница меж­ду ПЖ и двенадцатиперстной кишкой, желудком и тонкой кишкой.

На Т1-ВИ общий желчный проток и гастродуоденальная артерия имеют низкую интенсив­ность сигнала и могут быть использованы как ориентиры для локализации головки поджелудочной железы; на Т2-ВИ общий желчный проток имеет высокую интенсивность сигнала. Эта разность сигналов на Т1- и Т2-ВИ позволяет дифференцировать общий желчный проток.