ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

Лучевая анатомия мочевого пузыря

• Нормальная и топографическая анатомия почек у взрослых
• Рентгеноанатомия мочевыделительной системы у взрослых. Особенности рентгеноанатомии мочевыделительной системы у детей
• Ультразвуковая анатомия мочевыделительной системы. Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей
• КТ-анатомия почек
• МРТ-анатомия почек

НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

Почки — парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью ди­афрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.

Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, верти­кальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.

Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.

Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, зад­няя — выпрямленная, а внутренняя — вогнутая.

Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1—0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным лист­ками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.

Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с по­чечной паренхимой.

Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепля­ется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний — позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин —усеченного конуса, широ­кой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.

На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корко­вый слой и внутренний мозговой слой.

Мозговой слой разделен на 10—20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки — в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашечками. Пространство между пирамидами заполне­но отрогами коркового вещества, которые называ­ются почечными столбами.

Рис. 13.1. Строение почки.

1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.

В центральном отделе почки располагается по­чечный синус (почечная пазуха), в котором разме­щаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены на­плывами почечной паренхимы, называемыми по­чечными губами.

Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.

Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного си­нуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и перехо­дит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впада­ют сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.

КТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса.

Верхний полюс почек расположен на уровне нижнего края Th_x|I, нижний полюс — L_|M, при­чем чаще левая почка на 15 мм выше правой. Длина почки составляет 90—100 мм. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая кап­сула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жи­ровой капсулы располагается почечная фас­ция (фасция Герота), разделяющая ретропе-ритонеальное пространство на три отдела.

Рис. 13.18. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек.

1 — верхний полюс правой почки; 2 — верхний по­люс левой почки; 3 — печень; 4 — селезенка; 5 — со­суды селезенки; 6 — ножки диафрагмы; 7 — нижняя полая вена; 8 — аорта.

Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брю­шины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, две­надцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки. Среднее периренальное про­странство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники. Заднее параренальное пространство ограничено задним листком по­чечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кар­мана. Содержит только жировую клетчатку.

Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки распола­гается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка под­желудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и по­звоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области. Верхнелатеральная поверх­ность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в цен­тре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм, плотностью 5—15 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашках контрасти-руется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная, плотность ее составля­ет от 30 Н U до 35 Н U. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не диф­ференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введе­ния йодсодержащих контрастирующих веществ плотность возрастает до 120 HU.

Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овально-продолговатой формы. У тучных паци­ентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных — прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной же­лезы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади — фасция и мышцы поясничной области (рис. 13.18). Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края L, — верхнего края L_ir В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внут­ренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диаф­рагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам.

Рис. 13.19. КТ брюшной полости на уровне ворот почек.

1 — ворота правой почки; 2 — ворота левой почки; 3 — сосудистая ножка правой почки; 4 — сосудис­тая ножка левой почки; 5 — паренхима почек; 6 — почечный синус; 7 — мышца-выпрямитель спины; 8 — нижняя полая вена; 9 — аорта.

Кпереди от правой почечной ножки и ниж­ней полой вены расположена двенадцатипер­стная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть.

Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатераль­ный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки.

На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5×4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе рас­полагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфати­ческие сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Плотность жировой клетчатки почечно­го синуса от —80 до —100 HU. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник.

Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. Плотность содержимого лоханки от 5 до 20 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается до 200 HU. Плотность сосудистых структур находится в пределах 30—36 HU.

На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой. Ширина почечных вен 5—10 мм. Почечные артерии располагаются на 5—10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез.

Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты не­сколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, от­ходят от аорты на уровне L,.

Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2—5 мм и лучше визуализируется после внут-ривенного контрастирования (рис. 13.19).

Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек расположены на уровне L_m. Они имеют оваль­ную форму, четкие контуры, однородную структуру, плотность от 30 до 35 HU. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой.

На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой — петли тонкой кишки. Медиально от почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена, диаметр которой составляет 1—2 мм.

Рис. 13.20. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек.

1 — нижний полюс правой почки; 2 — нижний по­люс левой почки; 3 — восходящая часть толстой кишки; 4 — нижняя полая вена; 5 — нисходящий отдел толстой кишки; 6 — аорта; 7 — поясничные мышцы.

Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди — петли тонкой кишки, меди­ально — поясничная мышца. Кпереди и меди­ально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (рис. 13.20).

МРТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

На Т1-ВИ почечная паренхима делится на две зоны: корковый слой, расположенный вдоль наружной поверхности почки, дающий сигнал высокой интенсивности, и центрально распо­ложенный мозговой слой, дающий сигнал низкой интенсивности. Отроги коркового вещества (столбы Бертена) и почечные пирамиды (медуллярное вещество) хорошо дифференцируют­ся при исследовании во всех плоскостях. Кортикомедуллярная дифференциация четко выра­жена при нормальной гидратации, но при обезвоживании организма может быть сниженной.

На Т2-ВИ интенсивность сигнала от коры и мозгового вещества снижается и становится одинаковой. Выделительная система почки (малые и большие чашки) прослеживается лишь при незначительном их расширении, напоминая трубчатые структуры. Лоханка внепочечно-го типа видна как мешковидная структура.

Интенсивность сигнала от чашек и лоханки зависит от количества мочи в них и варьирует при разных значениях TR и ТЕ, отражающих характеристики Т1- и Т2-ВИ.

Почечные артерии, вены, аорта и нижняя полая вена выявляются как трубчатые структу­ры, сигнал от которых отсутствует. Контуры почек хорошо определяются, так как они окружены параренальным жиром, который характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Нежная и тонкая собственная почечная капсула не визуализируется, так как находит­ся за пределами разрешающей способности МРТ. Граница между правой почкой и правой долей печени может быть плохо видна на Т1-ВИ, поскольку кора почки и печень дают сигнал почти одинаковой интенсивности (рис. 13.21). Промежутки между почками, прилежащими к ним пе­ченью, хвостом поджелудочной железы и поясничными мышцами лучше определяются на Т2-ВИ, когда высокоинтенсивная почечная паренхима резко контрастирует с печенью с низкой интенсивностью сигнала, с поджелудочной железой и мышечной тканью (рис. 13.22).

При применении техники, подавляющей сигнал от жировой ткани (fat-saturation techniques), почки становятся гиперинтенсивными по отношению как к окружающему жиру, так и к рас­положенным рядом печени, поджелудочной железе и скелетным мышцам (рис. 13.23).

Рис. 13.21. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечное (а) и корональное (б) изображение на уровне ворот почек. Т1-ВИ.

Здесь и на рис. 13.22—13.23:

1 — аорта; 2— нижняя полая вена; 3 — почечная артерия; 4 — почечная вена; 5 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 6 — тощая кишка; 7 — правая доля печени; 8 — толстая кишка; 9 — правая почка; 10 — левая почка; 11 — кортикальное вещество почки; 12 — медуллярное вещество почки; 13 — почечный синус.

При применении методики контрастного усиления изображение почек может быть раз­личным в зависимости от времени, прошедшего с момента введения контрастирующего ве­щества.

Фаза кортикального усиления. Примерно через 30 секунд после введения внутривенного кон­трастирования интенсивность сигнала коркового слоя увеличивается примерно на 17%, а от мозгового вещества — на 5%. Так как усиление ИС от коры, включая почечные столбы, выра­жено больше, чем от медуллярного слоя, граница между корковым и мозговым слоями стано­вится более заметной.

Ранняя тубулярная фаза. На изображениях, полученных через 1 минуту после введения пре­парата отмечается усиление ИС как от коры, так и от медуллярного слоя. Кора характеризуется повышенной ИС, как и в фазу кортикального усиления. Более выраженное усиление сигнала от мозгового слоя приводит к тому, что параметры сигнала от коркового и мозгового слоя ста­новятся одинаковыми и кортикомедуллярная дифференциация исчезает.

Третья фаза. Примерно через 1,5 минуты после введения контрастирующего препарата от­мечается умеренно выраженное снижение ИС от коры и более значительное снижение ИС от медуллярного слоя. Результатом этого является восстановление утраченной дифференциации между корковым и мозговым слоями.

Экскреторная фаза. Через 2 минуты после введения парамагнетика кортикомедуллярная диф­ференциация не выражена. Только в области сосочков пирамид, чашечках и почечной лохан­ке определяется снижение ИС, связанное с концентрацией контрастирующего вещества в моче.

Перечисленные фазовые изменения параметров сигнала от коркового и медуллярного ве­щества наблюдаются только при нормальном состоянии почек

Моча в почечной лоханке характеризуется низким сигналом на нативных изображениях в SE-ИП, но на отсроченных — отмечается закономерное повышение ИС от мочи.

Рис. 13.22. MPT почек. Т2-ВИ.

Рис. 13.23. МРТ почек. STIR ИП.