ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

Лучевая анатомия мозгового черепа (см. ниже)

Лучевая анатомия височных костей

Лучевая анатомия глазницы

• Анатомия глазницы и ее структур
• Ультразвуковая анатомия орбиты

Лучевая анатомия околоносовых пазух (см. ниже)

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

У новорожденного череп имеет долихоцефалическую форму, т. е. переднезадний размер головы преобладает над фронтальным и вертикальным. Различные варианты предлежания ребенка во время рождения влияют на форму его черепа. У детей, рожденных в головном предлежании, возникает своеобразная родовая конфигурация головы в виде более высокго стояния теменных костей по сравнению с чешуей лобной и затылочной костей, а также наползания теменных костей на лобную и затылочную. Это отчетливо видно на боковой краниограмме, где имеется возвышенное положение теменных костей, а вместо прозрачных промежутков венечного и ламбдовидного швов появляются полосы суперпозиции (уплот­нения тени), обусловленные наслоением краев теменных костей на смежные края лобной и затылочной костей. На прямой рентгенограмме черепа теменные кости стоят симметрично, на одном уровне. У здорового ребенка не должно быть ни их разновысокого стояния, ни, тем более, взаимного захождения (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Боковая краниограмма ребенка 5 дней, рожденного в головном предлежании.

Родовая конфигурация черепа: теменные ко­сти расположены выше лобной и затылочной костей. Венечный шов узкий, просвет ламб­довидного шва не визуализирован вследствие взаимного захождения костей.

Рис. 2.2. Боковая краниограмма ребенка 4 дней, рожденного в тазовом предлежании.

Увеличенный сагиттальный размер черепа создает гипердолихокранию. Теменные кос­ти расположены на одном уровне с лобной и затылочной костями. Взаимного захождения костей нет. В заднем родничке — вставочная кость.

Описанная родовая конфигурация постепенно исправляется и полностью исчезает к 5—6-му дню жизни, т. е. вырав­нивается уровень стояния теменных ко­стей, чешуи лобной и чшуи затылочной костей и отсутствует их захождение друг за друга. Подобное исправление родовой конфигурации обусловлено нормаль­ным ростом головного мозга новорож­денного, поэтому любое отклонение от этого срока (раннее исправление родо­вой конфигурации или, напротив, ее задержка дольше 7 суток) является косвенным при­знаком поражения головного мозга.

У доношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, родовая конфигурация головы не возникает, но имеется еще большее преобладание переднезаднего размера над всеми остальны­ми, что обусловливает гипердолихокранию (рис. 2.2). Подобную форму черепа имеют и дети, рожденные путем кесарева сечения. Это связано с тем, что гипердолихоцефалическая форма головы формируется у плода к концу беременности и не меняется при кесаревом сечении.

К концу первого года жизни форма черепа становится мезоцефалической, т. е. все три раз­мера черепа сравниваются между собой. Подобная форма головы сохраняется в течение второ­го, а иногда и третьего года жизни.

После достижения возраста 2—3 лет рост головного мозга у ребенка замедляется, и вновь изменяется форма черепа. Голова увеличивается преимущественно за счет нарастания сагит­тального диаметра, т. е. опять появляется долихокрания, которая сохраняется до климактери­ческого периода у мужчин и у женщин. При этом более выраженное преобладание переднезад­него (сагиттального) диаметра по-прежнему отмечается у тех подростков и взрослых, которые родились в тазовом предлежании.

У людей пожилого возраста в климактерическом периоде переднезадний размер несколько увеличивается по сравнению с таковым в зрелом возрасте.

Размеры черепа, несомненно, отражающие состояние головного мозга и ликворсодержащих пространств, легко определяются простым измерением головы сантиметровой лентой. Изме­рение абсолютных размеров по рентгенограмме должно учитывать проекционные искажения, которые зависят от фокусного расстояния. Относительные размеры лишены недостатков, свя­занных с проекционными искажениями, и потому могут быть использованы.

Для оценки размеров черепа на боковой краниограмме сравнивают площадь, занятую лице­вым черепом, с площадью мозгового черепа. Это можно сделать с помощью сетки, нанесенной на прозрачную пленку по известным правилам планиметрии, либо мысленно пытаясь уложить лицевой скелет на мозговом черепе. Эти соотношения у новорожденного составляют 1 : 6, у ре­бенка в возрасте 1 года — 1 : 3, у подростков и взрослых — 1 : 1,75. Уменьшение этих соотноше­ний может свидетельствовать о микроцефалии, увеличение — о гидроцефалии.

Кости черепа являются плоскими костями скелета, и их толщина меняется в течение жиз­ни, кроме того, разные кости имеют разную толщину. Нарушение правильных соотношений может быть следствием поражения головного мозга, эндокринных нарушений либо первич­ных заболеваний костей черепа.

У доношенного зрелого новорожденного кости свода черепа однослойны, т. е. представле­ны только одной кортикальной пластинкой. Самыми толстыми являются чешуя лобной кос­ти вблизи лобного бугра и чешуя затылочной кости вблизи затылочного бугра. У незрелых мла­денцев костная ткань хорошо развита вокруг первичных ядер окостенения, а у краев кости может отмечаться изрезанность или лучистость. Костные «лучи» направлены от центра каж­дой кости к ее периферии, поэтому они расположены перпендикулярно краю. Иногда при малых степенях незрелости вместо нескольких неслившихся между собой «лучей» имеется все­го 1-2 «зарубки», неглубоко внедряющиеся в толщу кости от ее края. Эти зарубки окружены слегка уплотненными краями и спустя несколько недель после рождения исчезают. Подоб­ную изрезанность края костей черепа, их лучистость или одиночные зарубки краев костей не следует трактовать как перелом.

К концу 3-го месяца жизни толщина костей увеличивается и в них появляется диплоический слой, расщепляющий однородную прежде компактную кость на внутреннюю и наружную кортикальные пластинки, и кость, таким образом, становится трехслойной. Если трехслойность костей черепа появляется уже у новорожденного, то это указывает на переношенность.

Кости остаются трехслойными на протяжении всей последующей жизни человека. При этом толщина внутренней кортикальной пластинки не меняется при переходе от одной кости к дру­гой и везде равна толщине наружной пластинки. Различие толщины разных костей обусловле­но разной мощностью диплоического слоя. Самое толстое место в своде черепа — это затылоч­ный бугор, несколько тоньше — теменной бугор, еще тоньше — лобный бугор. Нарушение этих соотношений может указывать на серьезные заболевания.

В некоторых костях диплоический слой столь тонок, что кости могут казаться однослойны­ми. Это чешуя височной кости, височная пластинка чешуи лобной кости, большое крыло кли­новидной (основной) кости, передненижний угол теменной кости, а также чешуя затылочной кости (кроме затылочного возвышения).

У людей пожилого возраста описанные соотношения меняются. Толщина наружной кост­ной пластинки у них несколько уменьшается вплоть до полного исчезновения, что создает впе­чатление обнаженности диплоического слоя. Толщина последнего, наоборот, немного увели­чивается, в результате суммарная толщина кости становится больше, чем была в молодости.

Отдельные кости черепа соединяются между собой специфическим образом — швами. Швы бывают гладкие, чешуйчатые и зубчатые. Гладкими швами соединяются кости лицевого скеле­та, а также кости, примыкающие к большому крылу клиновидной кости. Края костей, образу­ющих гладкие швы, ровные, просвет этих швов нитевидный (рис. 2.3).

Чешуйчатым швом соединяются лишь две кости: теменная и височная, при этом последняя, как чешуя, наползает на нижний край теменной кости. Просвет шва виден только на прямой краниограмме в виде косо расположенного просветления, отделяющего теменную кость от ви­сочной. Эту особенность нужно иметь в виду при обследовании пациента с черепно-мозговой травмой: на несимметричной рентгенограмме черепа в прямой проекции один из чешуйчатых швов (правый или левый) становится неотчетливым, в то время как противоположный стано­вится очень ярким и нередко ошибочно трактуется как перелом. На боковой краниограмме че­шуйчатый шов неразличим.

Зубчатые швы имеют достаточно сложное строение, которое формируется в течение жиз­ни. У новорожденного кости имеют гладкие края и соединены соединительнотканными про­слойками. После исчезновения родовой конфигурации головы (конец первой недели жизни) ширина этой соединительнотканной прослойки, традиционно называемой швом, увеличивается день ото дня в связи с продолжающимся ростом головного мозга и достигает 10—11 мм к середине первого месяца.

Рис. 2.3. Череп (вид сбоку) [В.С.Майкова-Строганова].

Плоскости физиологической горизон­тали и ушной вертикали обозначены штрих-пунктиром. Штриховой линией намечена граница между центральным и промежуточным участками черепа. Крупной косой штриховкой — проек­ция височной ямы. 1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — затылочная кость; 4 — височная кость; 5 — нижняя челюсть; 6 — брег-ма; 7 — ламбда; 8 — венечный шов; 9 — ламбдовидный шов; 10 — сагиттальный шов; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 — сосцевидно-теменной шов; 13 — чешуйчатый шов; 14 — чешуйча­то-основной шов; 15 — носовая кость; 16 — скуловая кость; 17 — птерион; 18 — астерион.

После этого темп роста мозга замедляется, а скорость роста кос­тей остается прежней, в результате чего ширина швов уменьшается и после двух месяцев жиз­ни составляет около 1 мм. В возрасте 3 месяцев появляются вначале очень короткие зубцы венечного, ламбдовидного и стреловидного швов, а также коротких сосцевидно-теменного и сосцевидно-затылочного швов. Зубцы швов имеются только на наружной костной пластинке и в диплоическом слое, а на внутренней костной пластинке край кости остается гладким, лишенным зубцов. Поэтому после того, как зубцы достигают значительной длины, изобра­жение шва на краниограмме приобретает вид двух пересекающихся линий просветления: од­ной, зазубренной, соответствующей шву наружной костной пластинки, и второй, прямоли­нейной, отражающей шов внутренней костной пластинки.

Некоторую особенность имеют зубчатые швы задней группы: в ламбдовидном, сосцевид­но-теменном и сосцевидно-затылочном швах линия стыка внутренней костной пластинки не прямолинейная, а слегка извилистая.

В разных зубчатых швах длина зубцов неодинакова: длиннее всего зубцы ламбдовидного шва, в венечном шве зубцы значительно короче, а в сагиттальном шве имеют промежуточ­ную величину.

Синостозирование швов протекает в течение длительного периода и несинхронно в раз­ных швах. Синостозирование начинается с диплоического слоя в возрасте 12—14 лет, и этот процесс не меняет изображения шва на рентгенограмме черепа. Внутренняя костная пластинка синостозирует в 16—18 лет, что соответствует исчезновению в изображении шва на краниог­рамме прямой линии. С этого момента зубчатый шов имеет вид одной зазубренной линии. Срастание шва по наружной костной пластинке, и, следовательно, полное исчезновение линии шва на краниограмме, раньше всего (в 35—45 лет) происходит в венечном шве, затем — в сагиттальном, а наружная костная пластинка задней группы швов может оставаться неси-ностозированной даже у долгожителей, т. е. людей, проживших 90 лет и более.

Помимо уже перечисленных швов, которые встречаются у всех взрослых людей и потому называются постоянными, существуют непостоянные швы. К ним относятся метопический, теменной, поперечный и sutura mendosa. Метопический шов соединяет обе половины чешуи лобной кости, являясь как бы продолжением сагиттального шва. Метопический шов имеют все новорожденные, но у большинства людей этот шов срастается между 2 и 10 годами, и только у 7% людей этот шов сохраняется в более позднем возрасте. Метопический шов относится к зуб­чатым швам, однако его зубцы достаточно короткие, поэтому нередко при обследовании носи­теля метопического шва по поводу черепно-мозговой травмы этот шов ошибочно расценива­ется как перелом.

Теменной шов проходит параллельно сагиттальному, соединяя верхнюю и нижнюю поло­вины теменной кости. Этот шов может быть одно- и двусторонним. При одностороннем варианте теменная кость, содержащая дополнительный шов, больше по размерам, чем одноименная кость с противоположной стороны. Поэтому сагиттальный шов занимает не срединное, а «парасагиттальное» положение. Так же смещен и серп мозга, а следовательно и межполушарная щель, передние мозговые артерии, III желудочек и другие срединные структуры, что может стать ис­точником ошибочного суждения о патологическом смещении срединных образований. Сам те­менной шов на обзорных рентгенограммах черепа имеет вид плотной горизонтально располо­женной полосы. Если зубцы этого дополнительного шва не удается различить на обзорных снимках, то приходится делать контактные рентгенограммы теменной кости с одной или обеих сторон, которые позволяют выяснить природу необычного образования. Следует заметить, что теменной шов — достаточно редкий вариант шовного соединения.

Поперечный шов — это шов, проходящий на границе между верхней и нижней половинами чешуи затылочной кости. Если вспомнить, что обе половины затылочной чешуи имеют разное происхождение (верхняя окостеневает непосредственно из соединительнотканной закладки, а нижняя проходит еще и через хрящевую фазу), то наличие шва между ними весьма естествен­но. Однако у большинства людей этот шов синостозирует еще во внутриутробном периоде, ос­тавляя несросшимися только самые латеральные участки, которые получили собственное на­звание — sutura mendosa, или шов мудрости. Этот шов встречается у всех без исключения ново­рожденных и синостозирует к 2—4 годам. Шов мудрости продолжается в сосцевидно-теменной шов, а почти перпендикулярно этой паре располагаются еще два шва: ламбдовидный сверху и сосцевидно-затылочный — снизу. Комплекс этих четырех швов напоминает звезду, неслучайно точка их пересечения называется «астерион».

Те места в черепе, где соединяются три и более кости (или два и более швов) при незаконченном окостенении особенно податливы и называются родничками. Наиболее важными являются передний (большой), задний (малый) и два парных (переднебоковых и заднебоковых). С этими родничками рождаются большинство детей. Их размеры и сроки закрытия зависят как от состояния костной ткани (степень зрелости, наличие или отсутствие рахита и др.), так и от уровня внутри­черепного давления. Поэтому при еще закрытых родничках оценивают положение соединитель­нотканной мембраны, закрывающей родничок: в нормальных условиях она должна быть слег­ка втянута в полость черепа. Когда роднички закрываются костной тканью (передне- и заднебоковые вскоре после рождения, задний — к 3 месяцам, передний — к 1,5 годам), внутренняя костная пластинка сохраняет эту легкую втянутость на всю оставшуюся жизнь.

Иногда в швах, реже в родничках, появляются добавочные шовные или родничковые кос­точки разной величины. Самостоятельного патологического значения они не имеют, но, вероятно, отражают какие-то отклонения в ходе внутриутробного развития не только скелета че­репа, но и головного мозга, хотя это положение нуждается в дальнейшем изучении.

Головной мозг со своими сосудами примыкает к внутренней поверхности костей мозгового черепа, создавая своеобразную неоднородность кости. К элементам внутреннего рельефа кос­тей черепа относятся пальцевидные вдавления, мозговые гребни, борозды оболочечных арте­рий, каналы диплоических вен, ямочки пахионовых грануляций, борозды венозных синусов, вены-выпускники.

Пальцевидные вдавления являются отпечатком извилин головного мозга, поэтому они есть всюду, где есть извилины, кость и контакт между извилиной и костью. Отсюда становится по­нятно, почему пальцевидных вдавлений нет у новорожденных — ведь во внутриутробном пери­оде мозг отделен от кости слоем спинномозговой жидкости, т. е. нет контакта между костью и мозгом. Этот контакт возникает во время родов (и проявляется внешне в виде родовой конфи­гурации головы) и через три месяца после рождения приводит к появлению первых отпечатков мозга — пальцевидных вдавлений, которые сохраняются до глубокой старости, если не насту­пит атрофия коры головного мозга.

Изображение пальцевидных вдавлений на рентгенограмме зависит от проекционной зоны. В центральной проекционной зоне, в которой луч идет перпендикулярно поверхности кости, пальцевидное вдавление имеет вид очага остеопороза диаметром 0,8—1,0 см, без резких границ переходящего в кость обычной плотности. В промежуточной проекционной зоне, в которой луч пересекает кость под каким-либо острым углом, пальцевидные вдавления выглядят как оваль­ные очаги остеопороза с нечеткой внутренней и подчеркнутой наружной (обращенной к пери­ферии) границами. Наконец, в краеобразующей зоне, где луч направлен касательно к поверх­ности кости, пальцевидные вдавления выглядят как втяжение внутренней костной пластинки по направлению к наружной с одновременным истончением диплоического слоя, но без изме­нения наружной костной пластинки. Пальцевидное вдавление никогда не бывает одиночным, это всегда группа однотипных скиалогических признаков.

Выявляемость пальцевидных вдавлений зависит от толщины кости, и поэтому у детей паль­цевидные вдавления видны лучше и в большем количестве, чем у взрослых, а у взрослых они выявляются преимущественно в тонких костях с небольшой толщиной диплоического слоя. На изображение пальцевидных вдавлений влияет и экспозиционная доза: на переэкспонирован­ных рентгенограммах пальцевидных вдавлений больше. Чтобы исключить влияние экспозици­онной дозы, следует проанализировать изображение пальцевидных вдавлений в краеобразую­щей зоне, где можно оценить их истинную глубину.

Два соседних пальцевидных вдавления разделены мозговым гребнем, изображение которо­го является наиболее отчетливым в краеобразующей зоне. Нормальный мозговой гребень дол­жен иметь невысокую пологую вершину.

Оболочечные артерии, ветвящиеся между твердой мозговой оболочкой и внутренней кост­ной пластинкой, формируют свои борозды. При этом, в силу разницы в диаметре, собственную борозду, различимую на рентгенограммах, имеет только средняя оболочечная артерия. Войдя в полость черепа в дне средней черепной ямки через остистое отверстие, она сразу делится на две ветви: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод черепа позади малого кры­ла клиновидной кости (у места его стыка с большим крылом) и направляется косо снизу — вверх и спереди — назад. На всем протяжении артерия делится, причем это деление имеет дихото­мический характер, т. е. каждый раз она делится на две равные по калибру ветви, каждая из ко­торых тоньше материнского ствола. Угол деления всегда острый, а вершина угла закруглена. В ре­зультате подобного деления калибр артерии неуклонно убывает к периферии, и при анализе

краниограммы удается различить ветви 3—4-го порядка, т. е. проследить 2—3 деления. При от­сутствии патологии диаметры основных стволов правой и левой передних ветвей средних оболочечных артерий равны. Все перечисленные выше показатели нормального хода и ветвления средней оболочечной артерии следует проверять при анализе каждой рентгенограммы, посколь­ку любое отклонение от нормальных показателей является патологическим знаком.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на крышу черепа над пирамидой ви­сочной кости, направляется вертикально вверх, может иметь трифуркацию вместо дихото­мического деления и является менее постоянной, чем передняя ветвь.

Рассматривая венозную систему, следует начать с ямочек пахионовых грануляций. Это сво­еобразные устройства для всасывания спинномозговой жидкости. Ямочки пахионовых грану­ляций располагаются по всей поверхности черепа, но особенно их много вдоль верхнего сагит­тального синуса. Часть ямочек имеют отвесные края, а часть — пологие, и потому называются венозными лакунами. Спинномозговая жидкость, всосавшаяся в пахионовой грануляции, по­падает в венозную кровь, которая по диплоической вене вливается в расположенный рядом синус, либо в вены мягких тканей головы.

Диплоические вены — это обычные венозные стволы, лишенные клапанов и потому допус­кающие кровоток в обоих направлениях. Диплоические вены проходят в диплоическом слое костей черепа, что и объясняет их название. Диплоические вены соединяют между собой ямоч­ки пахионовых грануляций, венозные синусы и вены мягких тканей головы. Диплоические вены широко анастомозируют друг с другом, что обеспечивает осуществление венозного оттока от черепа и мозга при разных положениях головы.

Различают короткие и длинные диплоические вены. Длинные вены имеют вид сосудистых борозд-просветлений переменной ширины, но не более 3 мм. Нередко удается проследить связь одного из концов такой вены с ямочкой пахионовой грануляции или венозным синусом. Ко­роткие диплоические вены направляются почти перпендикулярно поверхности кости из дна ямочки пахионовой грануляции на наружную костную пластинку. Расположенные рядом не­сколько коротких вен создают своеобразный ноздреватый рисунок кости, напоминающий яче­истую структуру гемангиомы — доброкачественной сосудистой опухоли. Для дифференциаль­ного диагноза следует учитывать, что гемангиомы имеют четко очерченную с мелкофестонча­тым контуром границу и несколько вздувают кость. Ноздреватая структура кости, обусловленная скоплением коротких диплоических вен, без резких границ переходит в кость обычной толщины и никогда не сопровождается вздутием.

Помимо диплоических вен, расположенных в одноименных каналах, существуют кана­лы вен-выпускников, или эмиссарных вен. По своему строению вены-выпускники ничем не отличаются от диплоических вен, но, в отличие от последних, одним концом открывают­ся в дне венозного синуса, а другим — на наружной костной пластинке. Эти вены распола­гаются на строго фиксированных местах и потому имеют собственные названия. Всего существует 7 выпускников: 3 парных (лобные, теменные и сосцевидные) и 1 непарный, затылочный. Лобные выпускники дренируют переднюю треть верхнего сагиттального си­нуса, теменные — среднюю треть того же синуса, затылочный выпускник — место стока синусов, а сосцевидные — сигмовидные синусы. Постоянно выявляются сосцевидные выпускники, также постоянно функционируют и теменные, но их визуализация на стан­дартных рентгенограммах затруднена тем, что они попадают в промежуточную проекцион­ную зону, где анализ структуры кости значительно затруднен. Лобные выпускники, напротив, располагаются так, что на прямой краниограмме попадают в оптимальную (центральную) проекционную зону, но они функционируют и, следовательно, выявляются только при затруднениях венозного оттока. Затылочный выпускник в нормальных условиях не функционирует и потому не выявляется на рентгенограммах. Обнаружение канала затылочно­го выпускника всегда является серьезным патологическим признаком.

Венозные синусы, как и диплоические вены, не имеют клапанов, их стенки не спадаются. Венозные синусы, прилежащие к кости, образуют на ней борозду, поэтому становятся различи­мы уже на обзорных снимках. Это борозды верхнего сагиттального синуса, поперечного (пар­ного) синуса, сигмовидного (парного) синуса. Клиновидно-теменной синус, расположенный позади венечного шва, может отсутствовать или быть односторонним. Остальные синусы либо не прилежат к кости, либо имеют столь узкий диаметр, что их костная борозда отчетливо не диф­ференцируется на рентгенограммах.

Некоторые структуры головного мозга обызвествляются в течение жизни. Для того чтобы отличать их от обызвествленных гематом, воспалительных гранулем, паразитов, опухолей и др., предложен термин «непатологические обызвествления». В группе непатологических обызвеств­лений мы рассмотрим здесь обызвествления шишковидной железы, сосудистых сплетений бо­ковых желудочков и твердой мозговой оболочки.

Обызвествленная шишковидная железа выявляется как на прямой, так и на боковой рент­генограммах черепа. Расположенная у задней стенки III желудочка шишковидная железа слу­жит одним из маркеров срединной сагиттальной плоскости и потому на прямой краниограм-ме должна располагаться точно по средней линии (если рентгенограмма выполнена строго сим­метрично). Не меньшее значение имеет определение положения шишковидной железы на боковой краниограмме. Для этого предложено несколько схем. Наиболее простая из них — схема Шиллера. В соответствии с ней шишковидная железа должна располагаться на 45—50 мм выше линии физиологической горизонтали и на 10 мм кзади от ушной вертикали. Не менее популя­рен метод Фрея. Для определения положения шишковидной железы соединяют задний край большого затылочного отверстия и вершину венечного шва (брегму) и откладывают кзади от этой линии угол в 8° с вершиной у заднего края большого затылочного отверстия. При смеще­нии шишковидной железы вперед или назад она располагается вне этого угла. Второй угол в 1Г откладывают от бугорка турецкого седла кпереди от линии, соединяющей бугорок седла и вер­шину ламбдовидного шва. Если шишковидная железа смещена вверх или вниз, то она не попа­дает в зону, ограниченную сторонами этого угла. Оценка положения обызвествленной желе­зы позволяет уже по обзорным краниограммам судить о патологических изменениях головного мозга, в то же время само по себе обызвествление шишковидной железы не является проявле­нием какого-нибудь заболевания и нередко обнаруживается в детском возрасте.

Сосудистые сплетения, расположенные в зоне треугольника боковыхжелудочков, также могут обызвествляться. При этом на боковой рентгенограмме черепа они проецируются чуть выше шишковидной железы и наслаиваются друг на друга, а на прямой рентгенограмме располагаются над верхней стенкой орбит, примерно над серединой верхнего края. Асимметрия положения обызвествленных сосудистых сплетений является серьезным признаком заболевания мозга.

Твердая мозговая оболочка обызвествляется в тех местах, где ее листки образуют дупликатуру: серп мозга, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла. Обызвествление серпа имеет вид напластований извести на его боковых поверхностях, поэтому на прямой рентгенограмме лис­тки твердой мозговой оболочки, формирующей серп, обусловливают линейное просветление, расположенное в срединной сагиттальной плоскости между известковыми пластами; на боко­вой рентгенограмме обызвествленный серп дает неправильной формы тень с нерезкими границами и неоднородной структурой, соответствующей передним двум третям серповидного отростка.

Обызвествление намета мозжечка происходит преимущественно у его свободного края, по­этому на боковой рентгенограмме оно имеет линейную форму, проекция которой совпадает с проекцией края намета мозжечка, а на прямой рентгенограмме приобретает форму перевернутой латинской буквы V. Чаще обызвествлению подвергаются самые передние отделы наме­та мозжечка, соответствующие его участкам, натянутым между вершинами пирамид и задни­ми клиновидными отростками спинки турецкого седла. Эти участки нередко обозначают как «петро-селлярные связки», которые на боковом снимке проецируются позади спинки турец­кого седла и располагаются под некоторым углом к скату черепа (блюменбахову скату). В пря­мой проекции эти связки уверенно не дифференцируются из-за проекционного наслоения костных элементов мозгового и лицевого черепа.

Диафрагма турецкого седла, обызвествляясь, приобретает вид линейного образования меж­ду бугорком седла и вершиной его спинки. Иногда обызвествляется не диафрагма седла, а связ­ки, натянутые между передними, средними и задними клиновидными отростками. Все эти обыз­вествления более отчетливо видны в боковой проекции.

Большой интерес представляет рентгеноанатомия костных структур задней черепной ямки. На стыке пирамиды височной и боковой части затылочной костей визуализируется яремное отверстие округлой или овальной формы, с четкими и ровными краями. Размеры яремных от­верстий вариабельны, и их величина не играет первостепенной роли в диагностике опухолей яремного гломуса. Кпереди от яремного отверстия располагается округлой формы отверстие канала сонной артерии. Позади яремного отверстия отчетливо прослеживается полосовидное изображение сигмовидного синуса, переходящего выше в прилежащий к чешуе затылочной ко­сти поперечный синус. В средней части чешуи затылочной кости проходит одноименная бо­розда, а строго центрально расположен внутренний выступ, соответствующий месту слияния синусов (верхнего сагиттального, поперечного, прямого, затылочного). Твердая мозговая обо­лочка поперечного синуса продолжается в намет мозжечка. Чуть позади и медиальнее яремно­го отверстия в толще кости, а точнее в суставном отростке, залегает канал подъязычного нерва. Почти посередине задней поверхности пирамиды височной кости находится внутреннее слу­ховое отверстие, которое через внутренний слуховой проход (диаметром до 7 мм) сообщается с внутренним ухом.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка явля­ется продолжением слизистой оболочки полости носа.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта.

Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа.

К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним — задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тон­кой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием.

Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в свя­зи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это при­водит к их морфологической перестройке.

Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается при­мерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3—4 года. Окончательного развития околоно­совые пазухи достигают к 18—19 годам.

Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности.

В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, ла­теральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполнен­ном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендику­лярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слу­ховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яб­локо, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиаль­ные прямые мышцы глаза и зрительный нерв.

Решетчатые лабиринты — мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничива­ются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта об­разует продырявленная пластинка, латеральные стенки — тонкая костная глазничная («бумаж­ная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки — основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают пе­редние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в сред­ний носовой ход, а средние и задние — в верхний.

Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже — с гла­зодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами.

Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухонос­ные полости.

У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и при­обретают окончательную форму в 12—14 лет.

В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения кост­ных перегородок. Количество их непостоянно — 8—13 — и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька.

Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи.

Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной.

В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в воз­расте 14—20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31—40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, ис­тончение нижних стенок пазух).

Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей зад­ней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лоб­ная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха — это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начи­нает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости.

Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свой­ственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдает­ся выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на боль­шие и малые крылья клиновидной кости.

Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к по­лости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи нахо­дится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней ча­сти — с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стен­ке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким сед­лом, на прямой рентгенограмме — в области верхних решетчатых клеток, имея вид четрехугольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого за­тылочного отверстия и основной части затылочной кости.

Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостя­ми, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазу­хи доходят вверх до лобных бугров, вниз — до надглазничных краев, кзади — до малых крыльев клиновидной кости и в стороны — до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой.

В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Пере­дняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, осо­бенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пла­стинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в сред­ний носовой ход.

Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тон­кой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8—9 мм и более. Толстые перего­родки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоня­ясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух.

Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лоб­ной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него вне­дряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек.

Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями вели­чиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рент­генологически выявляется обычно с 3—4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоря­ется, в 9—11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчива­ется развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уни­кальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности разви­тия различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине — малые, средние и боль­шие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.