ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Лучевая анатомия человека. Под ред. Трофимовой Т.Н. 2005 год

• Рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых
• Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых
• КТ-анатомия грудной клетки
• МРТ-анатомия грудной клетки
• Ультразвуковая анатомия грудной клетки

Рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых

Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тка­ней, легких, органов средостения и диафрагмы (рис. 7.1). Из этих структур на обзорных рен­тгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, реб­ра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, брон­хи, легкие.

Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрыва­ют верхушки легких.

Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение — сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ре­бер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к централь­ному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18—19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, III ребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление прояв­ляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30—35 лет, хрящей остальных ребер — в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных пере­мычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боко­вых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изображение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции об­зорного снимка в передней проекции.

Рис. 7.1. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции (а) и схема (б) [Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов].

1 — наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2 — внутренний угол лопатки; 3 — тень от складки кожи над ключицей; 4 — трахея и главные бронхи (А и В — углы отхождения правого и левого бронхов от трахеи); 5 — корень правого легкого; 6 — контур правой молочной железы; 7 — тело ребра; 8 — сустав бугорка ребра; 9 — передний отрезок ребра; 10 — контур левой молочной железы; 11 — диафраг­ма; 12 — грудина.

Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда прини­маемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами вер­хних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой груд­ной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько по­вышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц опреде­ляется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и дево­чек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хо­рошо, а в другом — скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут пере­крывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограм­ме легких.

Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профиль­ное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может опреде­ляться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15—16 лет, в вер­хнем — в 25 лет.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые кон­туры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый — на одно ребро ниже. В боко­вой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области во­рот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междо­левых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади лег­ких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней про­исходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1—2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль пари­етальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую ле­гочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде струк­туры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную про­ходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпук­лость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа на­чиная от нижнего края Th_IV, а слева — Th_|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализи­руется на расстоянии 3—4 см (справа) и 1,5—2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и ниж­нюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2).

Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли — в левом, задней добавочной доли — в обоих легких и околосердечной — в правом легком, в соответствии с на­личием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3).

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стен­кой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекци­ях — передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции — бо­ковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междолевых щелей [W.Koch, W.Wieck]. а — передняя проекция; б — правая боковая проекция; в — левая боковая проекция. OL — верхняя доля; UL — нижняя доля; ML — средняя доля; 4 — четвертый грудной позвонок.

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, ши­риной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, угол бифуркации составляет 90° или меньше. Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как про­должение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер]. а — правая боковая проекция; б — левая боковая проекция; в — передняя проекция. 1 — доля непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные брон­хи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в при­корневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограни­ченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они яв­ляются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соеди­нительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни рас­положены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является ле­гочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежу­точный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендику­лярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также харак­тер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вог­нутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скры­ваются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого глав­ного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен про­межуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является чет­кая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференци­руется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анато­мические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать осо­бенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).

Рис. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов [C.Esser]. а — правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б — правое бронхиальное дерево, правая боковая проекция; в — левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г — левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R — правый главный бронх; L — левый главный бронх; 1 а— 1 Ос — сегментарные и субсегментарные бронхи.

Рис. 7.5. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки [W.Zawadowski]. 1 — шейное ребро; 2 — край грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы; 3 — сопроводительные полоски I—II ребер; 4 — доля непарной вены; 5 — костная перемычка между пере­дними отрезками I—II ребер; 6 — плотная перемычка в задних отрез­ках V—VI ребер; 7 — ребро Люшка; 8 — малая (горизонтальная) междо­левая щель; 9 — добавочная щель нижней доли; 10 — околосердечная доля; 11 — сосок; 12 — тень молоч­ной железы; 13 — подключичная артерия; 14 — обызвествленные ре­берные хрящи; 15 — реберный же­лоб; 16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 — тень большой грудной мышцы; 18 — лопатка.

Легкие

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рен­тгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обра­щенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно по­ложение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

Рис. 7.6. Топография долей легких [D.Nagy]. а — передняя проекция; б — задняя проекция; в — правая боковая проекция; г — левая боковая проекция; 1-10 —ребра.

 

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

Верхняя доля:

• — верхушечный (С,);
• — задний (С_п);
• — передний (С_ш).

Средняя доля:

• — латеральный (C_IV);
• — медиальный (C_v).

Нижняя доля:

• — верхушечный (верхний) (C_VI);
• — медиальный (сердечный) базальный (C_V|I);
• — передний базальный (C_VI]I);
• — латеральный базальный (С_1Х);
• — задний базальный (C_v). В левом легком:

Верхняя доля:

• — верхушечно-задний (С₁₊₁₁);
• — передний (С_ш);
• — верхний язычковый (C_IV);
• — нижний язычковый (C_v).

Нижняя доля:

• — верхушечный (верхний) (C_VI);
• — медиальный (сердечный) базальный (C_VI1) — непостоянный;
• — передний базальный (C_V]II);
• — латеральный базальный (С_|Х);
• — задний базальный (С_х)-

Рис. 7.8. Топография сегментов средней доли и язычкового отдела [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

Рис. 7.9. Топография сегментов нижних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

Рис. 7.10. Деление легкого на корневой, ядерный и плащевой отделы [H.Herrenheiser]. а — передняя проекция; б — правая боковая проек­ция.

Соответственно то­пографии бронхов в кор­нях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты ниж­ней доли (рис. 7.6—7.9).

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отде­лы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме (рис. 7.10).

Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых

Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических струк­тур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких (рис. 7.11, 7.12) и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосу­дов. В более позднем (в среднем с 50—55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисун­ка, преимущественно в базальных отделах легких.

Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:

• — радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от вер­хних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при количе­ственном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1 : 2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллель­но вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от кор­ней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход;
• — преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений веноз­ных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких;
• — равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их перифе­рии для артериальных и для венозных сосудов;
• — дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10—15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов;
• — четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;
• — наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах лег­ких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного ана­томического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта — отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;
• — наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1—2 или более со­судистых веточек во фронтальной плоскости.

Рис. 7.11. Схема деления артерий и вен правого легкого [ELAnacker, H.Stender]. а — передняя проекция; б — правая боковая проекция. 1а—10с — сегментарные и субсегментарные артерии (темные) и вены (светлые).

Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких.

1-й тип — магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от кор­ня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудис­тые веточки (в среднем 25% случаев);

2-й тип — рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев);

3-й тип — смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвле­ний артериальных сосудов (в среднем 50% случаев).

Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положе­нии пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верх­них и нижних отделах легких примерно одинакова.

С возраста 55—60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопро­вождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние от­делы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка.

Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансформи­рованного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрес­сирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднород­ными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с ука­занными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.

МРТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рис. 7.21. МРТ. Аксиальный срез на уровне корней легких. Т1-ВИ. 1 — восходящая аорта; 2 — главные бронхи; 3 — нисходящая аорта; 4 — верхняя полая вена.

Структуры стенки грудной клетки (грудной отдел позвоночника, грудина, ребра, ключи­цы, скелетные мышцы) хорошо дифференцируются на МРТ. Мышцы грудной стенки отде­лены друг от друга жировыми прослойками, имеют среднюю интенсивность МР-сигнала на Т1 и слабо пониженную на Т2-ВИ. Интенсивность МР-сигнала от мышечной ткани прини­мается за эталон оценки интенсивности сигнала от других тканей.

Костные элементы имеют слабо повышенную интенсивность сигнала на Т1-ВИ за счет наличия костного мозга и среднюю на Т2-ВИ. Детализа­ция структуры костных элементов невозможна из-за малого содержания протонов водорода в ко­стных балках.

Подкожная жировая клетчатка имеет повы­шенную интенсивность МР-сигнала на Т1- и на Т2-ВИ. Объем клетчатки зависит от конституци­ональных особенностей.

Диафрагма выглядит в виде полоски пони­женной или средней интенсивности МР-сигна­ла, равномерной толщины (около 6 мм), просле­живается лучше всего на сагиттальных срезах. Участки диафрагмы, прилежащие к легкому, на МРТ в аксиальной проекции визуализировать не удается.

Трахея и главные бронхи отчетливо диффе­ренцируются из-за отсутствия сигнала от воздуш­ного столба в их просвете и на любом типе изоб­ражения и повышенной интенсивности сигнала от клетчатки средостения. Стенки трахеи и глав­ных бронхов имеют среднюю или несколько по­ниженную интенсивность МР-сигнала. Толщи­на их равномерная (трахеи — 3 мм, главных брон­хов — 2 мм).

Долевые бронхи отображаются в проксималь­ном отделе на протяжении 10—20 мм, далее на фоне легочной ткани сигнал от бронхов не про­слеживается вследствие истончения их стенки и расположения относительно плоскости скани­рования.

Лимфатические узлы в корнях легких в норме не видны.

Легкие имеют неправильную конусовидную форму. Правое легкое короче и шире левого, корней легких. Т1-ВИ.

Рис 7 22 МРТ. Корональные срезы 1- трахея; 2 — <<пуговка>> аорты; 3 левый бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — левый желудочек.

Рис. 7.23. MPT. Сагиттальный срез на уровне корня легких. Т1-ВИ.

1 — грудина; 2 — позвоночный столб; 3 — печень; 4 — легочная паренхима; 5 — трахея.

Ткань легкого имеет пониженную интенсив­ность сигнала на Т1- и Т2-ВИ за счет воздуха в альвеолах. Структура легких на МР-томограммах представлена сосудистыми элементами, выраженность их зависит от расположения со­судов, особенностей гемодинамики. Сосуды визуализируются в виде четко очерченных струк­тур слабо повышенной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-ВИ, в зависимости от угла наклона к плоскости сканирования имеют лентовидную или округлую форму. Сосуды истончаются к периферии, прослеживаются до 4—5 уровней деления, в периферических отделах легких не визуализируются. Дифференцировать артерии и вены не представляется возможным. Плевра (костальная, висцеральная) в норме не дифференцируется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На эхограммах грудной клетки последовательно отображаются:

• — кожа — гиперэхогенная линейная структура;
• — подкожная клетчатка — гипоэхогенная зона;
• — наружные и межреберные мышцы (передние, задние в зависимости от доступа) — гипо­эхогенная прослойка;
• — листки париетальной и висцеральной плевры — две параллельные эхогенные полоски толщиной 1—2 мм. В норме они подвижны в фазы вдоха и выдоха;
• — ребра — эхогенные параллельно расположенные структуры с выраженной дистальной те­нью, разделены на равные промежутки;
• — легочная ткань — однородная, несколько повышенной эхогенности (из трансторакаль­ного доступа), пониженной эхогенности (из диафрагмального доступа) зона. Визуализируется между ребрами на большем или меньшем протяжении, наиболее отчетливо — средние и ниж­ние отделы легких, реберно-диафрагмальные синусы. Верхние отделы легких наиболее труд­ны для визуализации вследствие анатомотопографических особенностей данной зоны грудной клетки;
• — корни легких — возможна визуализация крупных бронхов и сосудов. Прикорневые отде­лы из трансторакального доступа неинформативны, возможна оценка этих областей при про­ведении эндопищеводного, эндотрахеального (бронхиального) УЗИ;
• — диафрагма — гиперэхогенная линейная структура, толщиной 3—5 мм.