ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Лучевая анатомия черепа

• Анатомия глазницы и ее структур
• Ультразвуковая анатомия орбиты

Лучевая диагностика поражений орбиты изменилась и стала более точной с появлением современных методов лучевой диагностики. КТ особенно эффективна для обнаружения обыз­вествлений и инородных тел, изучения костных структур. В зависимости от выбора техники КТ доза, воздействующая на хрусталик, варьируется очень сильно (от 50 до 150 мГр). Преимуществами МРТ по сравнению с КТ, помимо отсутствия ионизирующего излучения, являются возможность получения изображений в различных плоскостях и хорошая визуализация вер­хушек глазниц.

Традиционная рентгенография в диагностике патологии орбиты в настоящее время прак­тически не используется. Все большую роль в диагностике патологии орбиты играет УЗИ. Ангиография применяется редко, в основном для изучения сосудистой сети.

Анатомия глазницы и ее структур

Глазница представляет собой парное углубление на лицевой поверхности черепа, в кото­ром расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка). Глубина глазницы у взрослых составляет 34—40 мм, вы­сота — 35—37,4 мм, ширина — 40—50 мм. Пирамидальная впадина в задней части глазницы переходит в зрительный канал. Стенка глазницы состоит из семи различных костей. Верхняя глазничная щель, через которую проходят верхняя глазничная вена, глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, расположе­на между большим и малым крыльями. Через нижнюю глазничную щель между верхней че­люстью и большим крылом проходит нижняя глазничная вена. Через зрительный канал про­ходит одноименный нерв, окруженный оболочками, и глазничная артерия.

Мышцы глазного яблока

Мышечный аппарат глазницы состоит из четырех прямых мышц, двух косых мышц и мыш­цы, поднимающей верхнее веко. Прямые глазодвигательные мышцы образуют мышечный ко­нус, основанием которого является глазное яблоко, а верхней границей — свод орбиты. Все прямые мышцы и верхняя косая мышца начинаются в глубине глазницы от общего сухожиль­ного кольца (рис. 2.6), фиксированного вокруг зрительного канала, и частично от верхней глаз­ничной щели. Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы, пересекает ниж­нюю прямую мышцу и прикрепляется к лате­ральной части склеры (рис. 2.7, 2.8, 2.9, 2.10).

Слезная железа. Слезная железа расположе­на в верхнем отделе переднебоковой части глаз­ницы в слезной ямке лобной кости (см. рис. 2.7, рис. 2.11). Расположение слезной железы час­тично зависит от формы орбиты. Часто ее пере­дний отдел доходит до края кости орбиты. При неглубокой орбите железа располагается повер­хностно и может быть видна кнаружи от нее.

Рис. 2.6. МРТ орбиты, Т1-ВИ, корональная плоскость.

1 — сухожильное кольцо; 2 — верхняя косая мышца; 3 — верхняя глазничная вена; 4 — зрительный нерв; 5 — глазничная артерия.

Рис. 2.7. MPT орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — стекловидное тело; 2 — слезная железа; 3 — вер­хняя прямая мышца (мышца, поднимающая веко); 4 — верхняя глазничная вена.

Рис. 2.8. МТР орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — латеральная прямая мыш­ца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — вены глаз­ницы (vena vorticosae); 5 — задняя цилиарная ар­терия; 6 — зрительный нерв; 7 — хрусталик.

Рис. 2.9. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость через уровень зрительных нервов.

1 — глазное яблоко; 2 — наружная прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 4 — ретробульбар-ная клетчатка; 5 — интраканальная часть зритель­ного нерва; 6 — глазничная артерия.

Рис. 2.10. МРТ орбиты, Т1-ВИ, сагиттальная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — хрусталик; 3 — склера; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — верхняя глазнич­ная вена; 6 — зрительный нерв; 7 — нижняя пря­мая мышца; 8 — верхняя прямая мышца.

Рис. 2.11. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — слезная железа; 3 — ниж­няя прямая мышца; 4 — медиальная прямая мыш­ца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 7 — наруж­ная прямая мышца.

Глазное яблоко. Глазное яблоко имеет шаро­видную форму, состоит из трех оболочек (фиб­розной, сосудистой и сетчатки) и стекловид­ного тела, внутри которого расположены хру­сталик и камеры глаза (см. рис. 2.8, 2.10; рис. 2.12). Передняя часть глазного яблока — роговица — выпуклая, позади роговицы распо­лагается передняя камера, за ней — передняя поверхность радужной оболочки и хрусталик.

Зрительный нерв (п. opticus). Зрительный

нерв начинается от одноименного диска на сетчатке глаза, проходит внутри мышечного ко­нуса, костного канала зрительного нерва и соединяется с контралатеральным зрительным не­рвом на уровне хиазмы (см. рис. 2.8, 2.10). Оболочки зрительного нерва являются продолже­нием мягкой, сосудистой и твердой мозговых оболочек.

Глазничная артерия (a. ophtalmica). Глазничная артерия идет параллельно зрительному нерву в канале зрительного нерва, располагаясь несколько каудальнее и латеральнее от него. Затем ее ход меняется на краниально-медиальное направление и пересекает зрительный нерв, сопро­вождая его с верхнемедиальной стороны.

Верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Верхняя глазничная вена — наиболее крупный веноз­ный сосуд, по которому осуществляется отток крови орбиты в кавернозный синус (см. рис. 2.7; рис. 2.13). Она начинается в переднемедиальном отделе орбиты, идет в заднелатеральном на­правлении под верхней прямой мышцей и покидает орбиту через верхнюю глазничную щель. Толщина верхней глазничной вены 1,5 мм.

Ретробульбарная орбитальная клетчатка (corpus adiposum orbitale). Большое количество ретробульбарной жировой клетчатки, распо­ложенной внутри- и экстраконусно, обеспе­чивает прекрасную визуализацию структур глазницы, являясь естественной контрастиру­ющей субстанцией на КТ- и МРТ-изображе-ниях, на фоне которой дифференцируются анатомические структуры глазницы.

Мышцы глаза при КТ изоденсивные (плот­ность 8—59 ед. HU), а на МР-изображениях изоинтенсивны относительно других мышц. При контрастном усилении они умеренно на­капливают контрастный препарат. Толщина брюшка медиальной прямой мышцы в норме не превышает 4 мм, латеральной — 2,5 мм. Вер­хнюю прямую мышцу видно плохо, обычно ее изображение сливается с изображением мыш­цы, поднимающей веко (см. рис. 2.7, 2.13).

Рис. 2.12. МРТ орбиты, Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — стекловидное тело; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — рет­робульбарная клетчатка; 5 — задняя цилиарная ар­терия; 6 — зрительный нерв; 7 — глазничная арте­рия.

Рис. 2.13. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость.

1 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимаю­щая веко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — ме­диальная прямая мышца; 4 — нижняя прямая мыш­ца; 5 — зрительный нерв; 6 — глазничная артерия; 7 — верхняя глазничная вена.

На КТ-изображениях глазное яблоко имеет шаровидную структуру, четко выраженную обо­лочку, внутри его определяется хрусталик эллиптической формы размером 4×9 мм, плотностью 60-80 HU.

В отличие от КТ, МРТ позволяет дифференцировать оболочки глазного яблока —склеру от сетчатки и сосудистой оболочки.

Склера при МРТ гипоинтенсивна при всех типах взвешенности. Сетчатка и сосудистая обо­лочка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на изображениях, отражающих протонную плотность. Хру­сталик визуализируется как гомогенная гиперденсивная биконвекситальная структура. При МРТ наружный слой хрусталика на Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом, а его ядро на Т1-ВИ слабогиперинтенсивно по сравнению со стекловидным телом. На Т2-ВИ ядро хрусталика гипоинтенсивно по сравнению с жировой клетчаткой. Жидкость камер глазного яблока и стекловидное тело изоденсивны на КТ- и изоинтенсивны на МРТ-изображениях (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12).

Три слоя радужки различимы на Т1-ВИ и на изображениях, взвешенных по протонной плотности и визуализируются в виде срединно расположенного гипоинтенсивного слоя между двумя сравнительно гиперинтенсивными слоями. Внутренний слой радужки не отличается от жидкости на Т2-ВИ. Ресничное тело (corpus ciliare), радужка, ресничный поясок (zonula ciliaris) — кольцеобразная связка хруста­лика — хорошо идентифицируются на Т1-ВИ и изображениях в протонной плотности. Внут­ривенное контрастное усиление при МРТ может улучшить дифференцировку обоих реснич­ных тел и радужки (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12).

Рис. 2.14. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — глазное яблоко (стекловидное тело); 2 — хруста­лик; 3 — слезная железа; 4 — зрительный нерв; 5 — arteria ophtalmica; 6 — ретробульбарная клетчатка.

При КТ в норме под веком может быть обнаружено небольшое количество воздуха, что не должно быть принято за глазничную эмфизему.

На МР-томограммах периневральное субарахноидальное пространство, расположенное бли­же к глазному яблоку, может хорошо дифференцироваться и у здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте. На Т2-ВИ средний диаметр зрительного нерва, включая его оболочки, в среднем не превышает 4 мм. Зрительный нерв имеет волнистые контуры, поэтому при КТ и МРТ толщина его несколько различается. Внутри глазничный отдел зрительного нерва на КТ-изображениях имеет диаметр 3—4 мм, плотность 14—30 HU и четкое изображение, благодаря соседству с жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность (см. рис. 2.10, 2.12).

При КТ и М РТ на изображениях, полученных в аксиальных и корональных плоскостях, можно проследить артерию после выхода ее из канала зрительного нерва (рис. 2.14; см. рис. 2.9, 2.12).

Характерная локализация вены непосредственно под верхней прямой мышцей позволяет дифференцировать ее на корональных срезах при КТ и МРТ. Внутривенное контрастное усиле­ние улучшает визуализацию артерии и вены (см. рис. 2.7, 2.13).

Ультразвуковая анатомия орбиты

Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с пере-днезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным — 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной обо­лочкой толщиной до 1,5 мм.

При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глаз­ного яблока. Передний отдел — передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел — стекло­видное тело. Передняя камера — простран­ство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя каме­ра — узкая, позади радужки, сзади ограни­чивается хрусталиком, а сбоку — ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. Гиперэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены пе­риферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной час­ти — хрусталиком.

 

Рис. 2.15. УЗИ глазного яблока.

1 — стекловидное тело; 2 — область хрусталика; 3 цилиарное тело.

Рис. 2.16. УЗИ зрительного нерва.

1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — ретробульбарная клетчатка.

Рис. 2.17. УЗИ глазодвигательной мышцы.

1 — латеральная прямая мышца; 2 — глазное ябло­ко (стекловидное тело).

Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсин­ками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импе­дансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутне­ния хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности (рис. 2.15).

Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэ-хогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается от­четливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы (рис. 2.16, 2.17).

Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализи­руется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2—4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вер­шиной, направленной к глазному яблоку, а основанием — к задним отделам ретроорбитально-го пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается (см. рис. 2.16).

Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхоген-ные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепля­ясь к склере в переднем отделе глазного яблока. При отсутствии патологических изменений можно дифференцировать 4 пря­мые и верхнюю косую мышцы, нижняя косая мышца отчетливо при УЗИ не визуализируется ввиду малых размеров (см. рис. 2.17).

Рис. 2.18. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (дистальная часть).

УЗ-анатомия сосудов орбиты

Глазничная артерия всегда визу­ализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при ак­сиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Ла­теральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного не­рва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва (рис. 2.19, 2.20). Мак­симальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Сле­дует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная за­висимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные вет­ви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12—14 веточек: лакри-мальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6— 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии.

Возможно выявление централь­ной ретинальной артерии толщи­ной от 0,3 мм, которая расположе­на непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоя­нии 10—15 мм от склеры (рис. 2.21, 2.22). У здоровых людей при попе­речном сканировании цветовое допплеровское картирование позволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5—10 мм), идущие вдоль зритель­ного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с.

Рис. 2.19. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (проксималь­ная часть).

Рис. 2.20. УЗИ глазничной артерии. 1 — глазничная артерия (область пересечения зрительного нерва); 2 — зрительный нерв.

Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них со­ставляет 10—12 см/с (см. рис. 2.8, 2.21; рис. 2.23, 2.24).

К основным венам орбиты отно­сятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в каверноз­ный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не ви­зуализируется из-за своих малых разме­ров.

Рис. 2.21. УЗИ сосудов орбиты.

1 — кровоток от центральных ретинальных артерии и вены; 2 — цилиарные со­суды.

Рис. 2.22. УЗИ сосудов глазного яблока.

1 — глазное яблоко; 2 — центральные ретинальные артерия и вена; 3 — зрительный нерв.

Рис. 2.23. УЗИ. ЭДК.

1 — глазничная артерия; 2 — задние цилиарные сосуды.

Рис. 2.24. УЗИ сосудов орбиты с поворотом глазного яблока.

1 — зрительный нерв; 2 — центральные ретиналь­ные сосуды; 3 — задние цилиарные сосуды.