Лекарственная аллергия

Клиническая иммунология и аллергология. Ляликов С.А. 2015

Прогнозируемые побочные реакции

Непрогнозируемые побочные реакции

Факторы, способствующие развитию лекарственной аллергии

Классификация аллергических реакций на лекарственные средства

Генерализованные (мультисистемные) поражения

• Генерализованные реакции немедленного типа
• Сывороточная болезнь и подобные заболевания
• Лекарственная лихорадка
• Аутоиммуные реакции, вызванные лекарственными средствами

Реакции с преимущественным поражением отдельных органов

• Кожные проявления лекарственной аллергии
• Легочные проявления
• Гематологические проявления
• Поражения печени
• Поражения почек
• Поражения лимфоидной системы
• Поражения сердца

Диагностика лекарственной аллергии

Ведение пациентов с лекарственной аллергией

Профилактика лекарственной аллергии

 

Значительная часть ятрогенных заболеваний о6условлена побочным действием лекарственных средств (ЛС). Побочной реакцией на лекарственные средства называется неожиданный и нежелательный эффект, проявляющийся у больного при приеме ЛС в терапевтической (диагностической, профилактической) дозе. Осложнения фармакотерапии имеют место у 10–20% от общего количества лиц, употребляющих лекарственные средства (по данным американских авторов у 55%). Чаще всего побочные действия вызывают противоопухолевые, противомикробные, антипаразитарные средства, нейролептики, стероидные гормоны, анальгезирующие и противовоспалительные препараты. Большинство случаев побочных реакции на ЛС имеют неаллергическую природу. Аллергические реакции на лекарственные средства составляют лишь 6–10% из общего числа побочных реакций и наблюдаются примерно у 5% взрослых. Если принимать за основу патогенетические механизмы, то побочные реакции на лекарственные средства можно разделить на прогнозируемые и непрогнозируемые.

Прогнозируемые побочные реакции

Прогнозируемые побочные реакции составляют до 80 % побочных эффектов, наблюдаемых при использовании лекарственных средств. Они обычно дозозависимы, связаны с известными фармакологическими свойствами лекарственных средств и одинаково проявляются у разных пациентов. Вариантами такого типа реакций являются:

• передозировка (токсичность);
• побочные эффекты;
• вторичные, или непрямые, эффекты;
• эффекты, обусловленные взаимодействием нескольких лекарственных средств.

Передозировка (токсичность) напрямую связана с общей или местной концентрацией лекарственных средств. Эти эффекты предсказуемы и при превышении пороговой концентрации могут развиться у любого пациента. Каждому ЛС присущи свои токсические эффекты.

Побочные эффекты – наиболее часто встречающаяся группа неблагоприятных реакций на лекарственные средства. Проявляются при использовании терапевтических доз препарата. ЛС нередко обладает несколькими фармакологическими свойствами одновременно, в то время как поводом для его назначения служит лишь один из эффектов. Другие фармакологические эффекты в этом случае расценивают как побочные. Побочные эффекты могут быть немедленного (антигистаминные препараты 1-го поколения имеют седативные свойства, их антихолинергические эффекты манифестируются сухостью во рту, нарушением зрения, задержкой мочи) и отсроченного типа (тератогенность сульфаниламидов, противопаразитарных и противосудорожных средств, канцерогенность иммунодепрессантов).

Вторичные, или непрямые, эффекты – последствия первичного фармакологического действия лекарственных средств. Их часто ошибочно интерпретируют как проявления другого заболевания, а не результат применения лекарственных средств. Например, использование ампициллина, клиндамицина и цефалоспоринов может привести к развитию дисбиоциноза в ЖКТ: размножению Clostridium diffi cile – этиологического фактора псевдомембранозного колита.

При лечении пенициллином сифилиса, лептоспироза, некоторых паразитарных и грибковых инфекций происходит массовая гибель микроорганизмов. Вследствие связывания освобождающихся микробных эндотоксинов и бактериальных метаболитов с PRR начинают активно синтезироваться провоспалительные цитокины, которые индуцируют клинические проявления: лихорадку, озноб, головную боль, кожные высыпания, отек, лимфаденопатию, а также вызывают обострение ранее существовавших кожных заболеваний (феномен Яриша – Герцгеймера). Исчезновение клинических проявлений при продолжении лечения подтверждает неаллергическую природу этого феномена.

Эффекты, обусловленные взаимодействием нескольких лекарственных средств, – изменение эффекта одного ЛС под действием другого, введенного ранее или одновременно. Такие реакции встречаются относительно редко. При росте числа одновременно принимаемых препаратов, вероятность нежелательного лекарственного взаимодействия повышается. Наиболее часто такие реакции отмечены среди пациентов, принимающих свыше четырех препаратов одновременно.

Обычно эти реакции связаны с особенностями метаболизма лекарственных средств. Например, имидазольные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол) и макролиды (эритромицин, кларитромицин) ингибируют оксидазы цитохрома Р-450. Эта ферментная система метаболизирует антигистаминные препараты 2-го поколения терфенадин и астемизол. В результате при совместном приеме возрастает концентрация антигистаминных препаратов, что может приводить к удлинению интервала QT и возникновению потенциально угрожающей жизни желудочковой аритмии.

Непрогнозируемые побочные реакции

Непрогнозируемые побочные реакции обычно не зависят от дозы, не связаны с известными фармакологическими свойствами препарата, но часто обусловлены характером иммунологической реактивности и (или) генетическими особенностями пациентов. Проявляются в форме непереносимости, идиосинкразии, аллергии и неаллергической (неиммунной) гиперчувствительности.

Непереносимость – непропорционально высокий фармакологический эффект (не связанный на прямую с иммунными механизмами), развивающийся при приеме даже очень малой дозы медикамента. Классический пример – выраженная тахикардия и повышение артериального давления после интраназального приема адреномиметика.

Идиосинкразические реакции – качественно ненормальный и непредсказуемый ответ на ЛС (отличающийся от его обычного фармакологического действия) при использовании его в обычных терапевтических дозах. Идиосинкразия по клиническим проявлениям может напоминать проявления гиперчувствительности, однако не имеет ничего общего с аллергическими реакциями.

Наиболее известный пример идиосинкразической реакции – развитие гемолитической анемии после приема сульфаниламидов, нитрофуранов и других препаратов (известно более 50 ЛС, вызывающих реакции такого типа). Эта реакция проявляется у аборигенов Африки и Средиземноморья и у 10–13% мужчин афроамериканского происхождения. Обусловлена она передающимся по наследству сцепленным с полом доминантным генетическим дефектом, приводящим к дефициту глюкозо-6фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Аллергические реакции на лекарственные средства встречаются у незначительной части пациентов. Их развитие непредсказуемо и не связано с фармакологическими эффектами препарата. Термин лекарственная аллергия применяют только по отношению к реакциям, в основе которых лежат иммунные механизмы развития (имеются специфические антитела и (или) сенсибилизированные лимфоциты).

Клинические критерии аллергических реакций на лекарственные средства:

• появляются лишь у некоторых пациентов, получающих препарат;
• не могут быть предсказаны по результатам исследований на животных;
• клинические проявления реакции не имеют ничего общего с известными фармакологическими свойствами препарата;
• если ЛС хорошо переносился течение нескольких месяцев и более, то вероятность сенсибилизации к нему мала;
• обычно проявляются в виде анафилаксии, крапивницы, бронхиальной астмы или сывороточной болезни, реже ЛС вызывают кожные высыпания по типу дерматита, лихорадку, легочные эозинофильные инфильтраты, симптомы гепатита, острого интерстициального нефрита, волчаночного синдрома;
• аллергическую реакцию можно воспроизвести введением малых доз подозреваемого ЛС или химически схожих средств;
• эозинофилия частый, но не обязательный признак;
• иногда можно выявить аллергенспецифические антитела или Т-лимфоциты, избирательно реагирующие с ЛС или его метаболитами;
• побочные реакции на ЛС обычно имеют системный характер и исчезают в течение нескольких дней после его отмены;
• при первом контакте с ЛС симптомы аллергии проявляются не раньше второй недели лечения, при повторном контакте с ЛС (даже через несколько лет после первого) реакция может развиться очень быстро;
• ни один из указанных критериев в отдельности не является абсолютно надежным.

По времени проявления аллергические реакции можно разделить на немедленные (острая крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), проявляющиеся в течение минут после приема препарата, и замедленные (ангионевротический отек, крапивница, другие кожных проявления, лихорадка, диспептический синдром, бронхиальная обструция и др.), возникающие через часы.

В основе патогенеза аллергических реакций на лекарственные средства лежат механизмы гиперчувствительности I–IV типов (по P.G.H. Gell, R.R.A. Coombs, 1963). Такие клинические варианты, как анафилаксия, крапивница, ангионевротический отек, бронхиальная обструкция, ринит, развиваются с участием преимущественно IgE-зависимых реакций гиперчувствительности I типа; иммунные цитопении (анемия, нейтропения, тромбоцитопения и др.) – с вовлечением IgG- и IgM-опосредованных цитотоксических реакций гиперчувствительности II типа. Сывороточная болезнь, васкулиты обусловлены образованием иммунных комплексов (гиперчувствительность III типа). В генезе аллергического контактного дерматита, экзантемы воспалительных поражений некоторых внутренних органов основную роль играют клеточные реакции гиперчувствительности IV типа.

Неаллергическая (неиммунная) гиперчувствительность (раньше использовался термин псевдоаллергия) по клиническим проявлениям практически не отличима от аллергических реакций. Характерной особенностью этого типа гиперчувствительности является возможность возникновения ее проявлений у пациентов уже при первом контакте с данным ЛС. В основе большинства таких реакций лежит способность ЛС IgE-независимыми механизмами вызывать дегрануляцию тучных клеток и базофилов с высвобождением больших количеств гистамина и других активных веществ. Механизмы воздействия ЛС могут быть прямыми и опосредованными. Так препараты опия, ванкомицин, полимиксин В, тубокурарина хлорид влияют непосредственно на тучные клетки, йод и йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, активируют систему комплемента, в результате чего образуются анафилатоксины С3а и С5а.

Факторы, способствующие развитию лекарственной аллергии

Возникновение лекарственной аллергии может быть обусловлено аллергенными свойствами самого ЛС, способом его применения и (или) особенностями реактивности организма пациента.

Аллергенные свойства лекарственных средств в значительной мере зависят от их химического строения, молекулярной массы и сложности молекулы. Высокомолекулярные лекарственные средства (сыворотки, химопапаин, стрептокиназа, аспарагиназа, инсулин) относятся к полноценным антигенам. У веществ с молекулярной массой меньше 4 кД иммуногенность низкая или отсутствует.

Большинство лекарственных средств – простые органические вещества молекулярной массой мене 1 кД (гаптены), приобретающие иммуногенность только после связывания с макромолекулярным носителем. В качестве гаптена иногда выступают сами ЛС (антибиотики β-лактамного ряда), но чаще – метаболиты ЛС. Это объясняет относительно низкую распространенность лекарственной аллергии, а также отрицательные результаты кожных проб и других иммунологических тестов с неизмененными ЛС. Появление специфических AT выявлено у большинства больных, принимавших пенициллин и инсулин, но обычно это не сопровождается аллергическими реакциями или снижением эффективности указанных ЛС.

Способ применения лекарственных средств может оказывать влияние на его иммуногенность. Наиболее высоким сенсибилизирующим воздействием обладают кожные аппликации. По этой причине в настоящее время практически не применяют местные формы пенициллина, сульфаниламидов и антигистаминных препаратов. Реже развиваются анафилактические реакции у сенсибилизированных больных после перорального приема. Наименьшую опасность в плане сенсибилизации представляет внутривенное введение. Способствуют сенсибилизации частые прерывистые курсы лечения и высокие дозы лекарственных средств.

Особенности реактивности организма могут быть связаны с возрастом. Так, дети подвержены сенсибилизации к ЛС в меньшей степени, чем взрослые. Важную роль играет наследственная предрасположенность. Если у родителей аллергия на антибиотики, то у 25% детей антибактериальная терапия также вызывает аллергическую симптоматику (при отсутствии отягощенного семейного анамнеза – у 2%). При генетически детерминированном замедлении ацетилирования более выражены побочные реакции на сульфаниламиды. С определенными аллельными вариантами HLA ассоциированы агранулоцитоз, вызванный приемом левамизола, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) на прием сульфаниламидов, нефропатия на прием соли золота или пеницилламина.

Наличие у пациента в анамнезе аллергической реакции на лекарственные средства – важный фактор риска развития лекарственной аллергии на другие препараты. У лиц с аллергией на пенициллин в 10 раз выше риск формирования аллергии к другим антибактериальным препаратам (за исключением аминогликозидов), а на сульфаниламиды реагируют 57% таких пациентов. Хотя выраженность сенсибилизации к ЛС со временем может изменяться, считается, что лекарственная аллергия сохраняется на протяжении всей жизни и является противопоказанием для приема лекарственных средств, вызвавших сенсибилизацию.

Риск сенсибилизации к лекарственным средствам у пациентов, имеющих в анамнезе аллергический ринит, бронхиальную астму или атопический дерматит, не выше, чем в популяции, но у них повышен риск реакций гиперчувствительности неаллергического типа, особенно на йод. У этих людей риск развития анафилаксии не выше популяционного, но если у них развивается анафилактический шок, то летальный исход наступает чаще.

Частота аллергических реакций на лекарственные средства повышена у детей с муковисцидозом, при инфекциях, вызванных вирусом Эпстайна – Барр и ВИЧ, у пациентов с лимфолейкозом (пятнисто-папулезная сыпь на ампициллин) и с иммунодефицитами. Некоторые медикаменты могут повышать риск и тяжесть реакций на ЛС. Так у больных, получающих β-адреноблокаторы (даже в виде глазных капель тимолола), отмечено более тяжелое течение анафилактического шока, резистентного к проводимой терапии.

Классификация аллергических реакций на лекарственные средства

На сегодняшний день не существует общепринятой классификации аллергических побочных реакций на лекарственные препараты. Вместе с тем достаточно удобной является предложенная R. Patterson систематизация таких реакций, учитывающая характер клинических проявлений (генерализованный или локализованный) и преимущественную локализацию патологического процесса.

Генерализованные (мультисистемные) поражения:

• сывороточная болезнь;
• генерализованные реакции немедленного типа (IgE-за висимые и IgE-независимые реакции);
• лекарственная лихорадка;
• аутоиммунные реакции, вызванные ЛС (волчаночноподобный синдром, индуцированный ЛС, аллергические васкулиты, другие аутоиммунные расстройства, вызванные ЛС).

Реакции с преимущественным поражением отдельных органов:

• кожные проявления;
• легочные проявления (бронхиальная астма, эозинофильные легочные инфильтраты, пневмонит и фиброз, некардиогенный отек легких);
• гематологические проявления (эозинофилия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, агранулоцитоз);
• поражения печени (холестаз, повреждение паренхимы печени, смешанная форма);
• поражения почек (гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит);
• проявления со стороны лимфоидной системы (псевдолимфома, синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз);
• поражение сердца.

Генерализованные (мультисистемные) поражения

Генерализованные реакции немедленного типа

Острые системные реакции, имеющие IgE-опосредованный механизм, называются анафилактическими, а если они развиваются без участия IgE-антител, – анафилактоидными. Клинически они не различимы и являются следствием высвобождения из тучных клеток и базофилов мощных вазоактивных медиаторов. Практически все ЛС, включая ГКС и антигистаминные препараты, могут вызывать немедленные генерализованные реакции, однако встречаются они весьма редко. По данным литературы частота генерализованных реакций составляет 0,04% от числа случаев лекарственной аллергии, 20% таких реакций имеют летальный исход. Развиваются чаще всего после парентерального введения. Проявляются обычно в течение первых 30 мин. Смерть может наступить в течение нескольких минут вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности или острого ангионевротического отека гортани.

При адекватной терапии симптомы обычно быстро исчезают, но могут персистировать до 24 ч и более. Возможно рецидивирование даже спустя несколько часов после кажущегося разрешения реакции. Как правило, тяжесть реакции уменьшается по мере увеличения интервала времени между воздействием ЛС и началом реакции.

Наиболее часто IgE-опосредованные генерализованные реакции немедленного типа вызываются β-лактамными антибиотиками, аллергенными экстрактами, гетерогенными сыворотками, инсулином, вакцинами (выращиваемыми на птичьих эмбрионах), стрептокиназой, аспарагиназой, цисплатином, карбоплатином и латексом. Причинами анафилактоидных реакций могут быть рентгеноконтрастные вещества, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, декстраны, миорелаксанты, ципрофлоксацин. Реакции на средства, применяемые при наркозе, препараты для вводного наркоза, протамина сульфат, ванкомицин и некоторые другие ЛС могут иметь как IgE-опосредованный, так и IgE-независимый механизмы.

Сывороточная болезнь и подобные заболевания

Сывороточная болезнь – реакция на гетерологичные (чаще лошадиные) сыворотки, развивающаяся по III (иммунокомплексному) типу гиперчувствительности.

Чаще всего сыворотки используются для лечения заболеваний, вызванных токсинами змеиного яда, ядов пауков (черной вдовы, коричневого отшельника), ботулиническим токсином, токсинами возбудителей газовой гангрены, дифтерии, а также для экстренной профилактики бешенства. При пересадках органов применяют антилимфоцитарные или антимоноцитарные сыворотки, для лечении опухолей – моноклональные AT, а также стрептокиназу.

Симптомы, аналогичные сывороточной болезни, могут быть спровоцированы многими небелковыми ЛС, прежде всего β-лактамными антибиотиками, ципрофлоксацином, метронидазолом, сульфаниламидами, аллопуринолом, карбамазепином, гидантоином, фенилбутазоном, пропранололом, тиоурацилом. При первом приеме препарата заболевание начинается обычно на 6–21-е сутки, у ранее иммунизированных пациентов – в первые 2–4 дня после введения ЛС. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются лихорадка, общее недомогание, кожные высыпания по типу крапивницы, артралгии и лимфаденопатия. При лабораторном обследовании в крови можно обнаружить повышение СОЭ, лейкопению (вследствие снижения количества нейтрофилов), увеличение числа плазматических клеток, повышение концентрация иммунных комплексов, снижение концентрации С3, С4 и повышение – С3а и С5а. В моче нередко имеет место протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия.

Симптомы могут быть невыраженными и длиться несколько дней, хотя возможно и более тяжелое течение (персистирующее). В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Лекарственная лихорадка

Лекарственная лихорадка – достаточно распространенная реакция гиперчувствительности к ЛС, может быть единственным проявлением лекарственной аллергии. Отличительной особенностью является подчеркнутое несоответствие между проявлениями лихорадки (потрясающие ознобы, высокие значения температуры тела) и относительно хорошим самочувствием пациентов, нередко сочетается с кожной сыпью. Лихорадка быстро (в течение 48–72 ч) исчезает после отмены препарата, повторное введение ЛС провоцирует подъем температуры в течение ближайших нескольких часов.

При лабораторном обследовании обычно обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом влево, имитирующий инфекционный процесс, иногда умеренная эозинофилия, повышенное СОЭ, изменения функциональных проб печени. Диагноз лекарственной лихорадки ставят после исключения других причин. Реакция может приобрести системный характер.

Аутоиммунные реакции, вызванные лекарственными средствами

Лекарственные средства, связываясь с клеточными мембранами в качестве гаптена, могут индуцировать аутоагрессивную реакцию Т-клеток, пролиферацию В-лимфоцитов и синтез аутоантител с последующим развитием аутоиммунных расстройств, таких как лекарственная волчанка, болезнь Эрба – Гольдфлама, полимиозит, дерматомиозит, пузырчатка и пемфигоид, мембранозный гломерулонефрит, синдром Гудпасчера, иммунные цитопении. Лекарственная волчанка наиболее часто вызывается гидралазином, изониазидом, хлорпромазином, метилдопой, хинидином, реже – противосудорожными ЛС, β-адреноблокаторами, антитиреоидными ЛС, пеницилламином, сульфосалазином, препаратами лития.

Заболевание начинается остро и проявляется лихорадкой, общим недомоганием, артралгиями, миалгиями, незначительной потерей массы тела. У принимающих прокаинамид, кроме того, часто диагностируются плеврит, перикардит и легочные инфильтраты. В отличие от идиопатической СКВ лекарственная волчанка протекает более благоприятно. Редко встречаются классическая сыпь в виде бабочки, дискоидные поражения, язвенные дефекты слизистой оболочки рта, феномен Рейно, алопеция, поражения почек и ЦНС. Характерной лабораторной находкой при лекарственной волчанке являются антинуклеарные антитела (выявление их без клинических проявлений не является показанием к отмене ЛС). Практически в 100% случаев при этой форме лекарственной аллергии в крови определяются антитела к двуспиральной ДНК.

Аллергический васкулит, индуцированный приемом ЛС, обычно поражает хорошо кровоснабжаемые органы, в частности кожу. Может проявиться в любом возрасте, но чаще в 40– 50 лет. Наиболее частой причиной заболевания являются пенициллин, сульфаниламиды, тиоурацилы, гидантоины, йодиды и аллопуринол (особенно в сочетании с тиазидными диуретиками). Во многих случаях причину установить не удается. Клинически проявляется геморрагической сыпью, варьирующей по размерам и выраженности, которая возникает периодически и располагается, как правило, симметрично на нижних конечностях и в области крестца. Характерными симптомами являются лихорадка, недомогание, миалгия и анорексия, реже – артралгия или артриты, редко – легочные инфильтраты и периферические неврологические расстройства. В плане дифференциальной диагностики существенную роль играет биопсия пораженных участков кожи. При аллергических васкулитах в биоптатах выявляется характерная нейтрофильная инфильтрация стенок кровеносных сосудов (посткапиллярных венул) с исходом в некроз, распад лейкоцитов (распыление или фрагментация ядер), фибриноидные изменения, транссудация эритроцитов.

Прогноз обычно благоприятный, непосредственную угрозу жизни представляют желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика лекарственной аллергии

Детальный сбор анамнеза в большинстве случаев служит основой диагностики. Анамнез должен содержать полную информацию обо всех принимавшихся ранее ЛС и предыдущих реакциях на прием ЛС, клинические проявления реакций и оценку интервала времени между приемом ЛС и возникновением реакции. Кроме того, для диагностики используются in vivo и in vitro тесты и пробная отмена подозреваемого ЛС.

Тестирование in vivo включает:

• кожные (прик-) тесты для выявления реакций, обусловленных IgE;
• аппликационные (патч-) тесты;
• провокационный тест с возрастающими дозами препарата.

Методы тестирование in vitro:

• выявление специфичных к ЛС IgE-антител;
• выявление специфичных к ЛС антител классов IgG и IgM;
• бласттрансформация лимфоцитов;
• другие тесты, в том числе изучение высвобождения медиаторов, активация комплемента, определение иммунных комплексов, тест активации базофилов.

Тестирование in vitro редко бывает полезным с клинических позиций. Тестирование in vivo позволяет диагностировать гиперчувствительность к ЛС примерно у 25% лиц с лекарственной непереносимостью в анамнезе, причем провокационные пробы оказываются положительными приблизительно у 15– 20% (чаще на НПВС), прик- и патч-тесты дают положительные результаты с одинаковой частотой – 5–7% (чаще на β-лактамные антибиотики). Важно помнить, что у 10–15% пациентов с отрицательными результатами in vivo и in vitro тестирования на непереносимость ЛС впоследствии прием этого препарата с лечебной целью вызывает проявления лекарственной аллергии. Приемлемые скрининговые тесты in vitro для определения гиперчувствительности к ЛС отсутствуют.

Ведение пациентов с лекарственной аллергией

Общие принципы лечения лекарственной аллергии. Отмена подозреваемого ЛС – наиболее полезное диагностическое и первое терапевтическое мероприятие. Часто дополнительные терапевтические процедуры не требуются. В большинстве случаев достаточно назначить антигистаминные препараты в течение 7–10 дней. При выраженных проявлениях используется преднизолон в стартовой дозе 40–60 мг (1 мг/кг) в день с последующим уменьшением дозы в течение 7–14 дней. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов являются лекарственная лихорадка, волчаночноподобный синдром, васкулит, цитопении, поражения печени, почек и сердца. Для удаления иммунных комплексов иногда применяют плазмаферез.

При постановке диагноза ССД пациента необходимо госпитализировать. В этом случае ГКС назначаются в высоких дозах (метилпреднизолон по 60 мг внутривенно каждые 4–6 ч до ослабления проявлений заболевания). В нетяжелых случаях рекомендуемая минимальная доза преднизолона – 80 мг/сут. При синдроме Лайелла пациентов лучше всего лечить в ожоговых учреждениях (главная причина смерти у них – сепсис).

Возможны ситуации, при которых продолжение применения подозреваемого ЛС жизненно необходимо (риск меньший по сравнению с прекращением лечения основного заболевания). В этих случаях проводятся дозированные тесты, премедикация, десенсибилизация (десенситезация).

Дозируемый тест используется в случае сомнений по поводу характера предыдущей реакции на применение ЛС. Опасность развития реакции отмечается у лиц из группы риска. Перорально или парентерально вводят каждые 15 мин десятикратно увеличивающиеся дозы ЛС, начиная с 1/100 или 1/1000 терапевтической дозы до достижения терапевтических концентраций. При развитии осложнений оказывают помощь и проводят десенситизацию.

Премедикация эффективно снижает частоту и тяжесть реакций на введение йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, миорелаксантов, опиатов, комплексного препарата железа и декстрана, протамина. Пациентам, перенесшим в прошлом анафилактоидные реакции, перед их введением назначают антигистаминные препараты и ГКС, а также их комбинации с β-адре ностимуляторами. Премедикация неэффективна для предупреждения IgE-обусловленных анафилактических реакций.

Десенситизация – процедура, в результате которой пациент с IgE-опосредованной немедленной реакцией генерализованного характера приобретает толерантность, позволяющую в течение определенного времени переносить прием препарата. Перорально или парентерально вводят каждые 15 минут в течение нескольких часов (для пенициллина) или дней (для инсулина) вводят двукратно увеличивающиеся дозы ЛС, начиная с чрезвычайно малых количеств (1/10 000 или 1/1000 терапевтической дозы), до достижения терапевтических концентраций. Выбор начальной дозы основывается на результатах кожного тестирования или дозируемого теста. Анафилактический шок не развивается, но примерно треть пациентов в процессе последующего лечения отмечает сыпи или зуд. При прекращении лечения препаратом повышенная чувствительность восстанавливается в течение 48 ч после отмены ЛС.

Такой подход используют у лиц с аллергическими реакциями на β-лактамные антибиотики, инсулин, гетерологичные иммунные сыворотки, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды (особенно ко-тримоксазол и сульфасалазин), аллопуринол и др.

Профилактика лекарственной аллергии

Важнейший принцип профилактики – прописывать медикаменты, строго оправданные клинической ситуацией (известно, что в 40–70% случаев назначения антибиотиков и сульфаниламидов необоснованны). Необходимо избегать полипрагмазии, тщательно собирать лекарственный анамнез. Повышают вероятность сенсибилизации длительный прием препарата, а также частое применение ЛС. Риск возникновения реакции больше в течение первых нескольких месяцев курса лечения.

Следует учитывать, что при пероральном приеме вероятность сенсибилизации ниже, чем при парентеральном. При поступлении препарата per os аллергические реакции менее выражены. Наибольший риск формирования аллергической реакции сопряжен с местным использованием ЛС. Лучше вводить препараты в конечности, это позволяет в случае возникновения реакции наложить жгут и ограничить распространение ЛС. После инъекции больной должен находиться под наблюдением как минимум в течение 30 мин.

Заключение

Аллергия на ЛС относится к непрогнозируемым побочным реакциям. В основе ее патогенеза лежат механизмы гиперчувствительности I–IV типов. Манифестируется мультисистемными поражениями (генерализованными реакциями немедленного типа, сывороточной болезнью, лихорадкой, системными аутоиммунными синдромами) либо преимущественным поражением отдельных органов (кожи, печени, легких, почек, крови и др.). Клинические проявления реакций немедленного типа при лекарственной аллергии и неиммунной гиперчувствительности (способности ЛС вызывать дегрануляцию тучных клеток и базофилов IgE-независимыми механизмами) практически неразличимы. Диагноз в большинстве случаев устанавливается на основании анамнеза. Существующие методы диагностики позволяют подтвердить наличие непереносимости конкретного ЛС не более чем у четверти пациентов. Отмена подозреваемого ЛС – наиболее полезное диагностическое и первое терапевтическое мероприятие.