Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность

Цели при лечении хронической сердечной недостаточности

• Устранение симптомов хронической сердечной недостаточности
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды)
• Улучшение качества жизни больных ХСН
• Уменьшение госпитализаций (и расходов)
• Улучшение прогноза

Первая задача – избавить больного от тягостных симптомов.

Важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН — это системный процесс, при котором происходит рсмоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим о системной защите органов-мишеней.

Применяемое лечение должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с хронической сердечной недостаточностью к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболевания и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной «вклад» в структуру затрат на лечение хронической сердечной недостаточности. Самая трудная задача при лечении хронической сердечной недостаточности — это продление жизни пациентов, поскольку декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом.

Пути достижений поставленных целей при лечении ХСН

• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с хронической сердечной недостаточностью
• Медикаментозная терапия
• Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения

Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с хронической сердечной недостаточностью затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности

Для всех немедикаментозных методов лечения больных с хронической сердечной недостаточностью уровень доказанности является низким.

Диета больных с ХСН

На сегодняшний день рекомендации но диете больных с ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.

I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI в день);

II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCI в день).

1. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости — 1,5 л/сут).
2. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4. Употребление алкоголя: строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Контроль за массой тела пациентов с ХСН приобретает важнейшее значение. Необходимо различать следующие патологические состояния, представляющие наибольшую угрозу: ожирение и кахексия. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Патологическую потерю массы тела верифицируется при:

• документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной «сухой» (вес без отеков, т.е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев.
• при исходном ИМТ менее 19 кг/м².

Индекс массы тела рассчитывается, как: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м²)

В лечении таких больных с кахексией необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств и нутритивной поддержки (введение питательных смесей). У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей. В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси (Унипит, Нутриэн-стандарт). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Режим физической активности

Покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пожилых пациентов II—IV ФК XCН наиболее чувствительным и информативным в оценке физической работоспособности является тест с 6-ти минутной ходьбой..

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III- IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров. Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение хронической сердечной недостаточности, достоверно замедляется прогрессия заболевания.

При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов.

1. Если пройденное расстояние менее 150 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.
2. Если пройденное расстояние более (150-300 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы.

I этап. Вхождение. Продолжительность этана — 6-10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 мин/1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу.

II этап. Продолжительность этапа — 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 мин/1 км. Расстояние — 2 км.

При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.

3) Для пациентов, прошедших 300-500 метров, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев.

У пожилых больных с ХСН II—IV ФК важны индивидуальные принципы дозирования физических нагрузок при проведении тренировок: 1) использование режима «свободного» произвольного выбора нагрузки (продолжительность, мощность, скорость); 2) самостоятельный выбор больным интервалов отдыха.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода. При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Однако влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных пока не известно.

Режим. Общие рекомендации

Вакцинация. Нет доказательств влияния на исходы хронической сердечной недостаточности. Тем не менее, использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта — предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты возникновением обезвоженности, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Курение. Строго не рекомендуется всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Сексуальная активность. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК и носят общий характер:

1. избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
2. в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом.

Применение виагры не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.

Для пациентов с ХСН с меньшими (чем IV) ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН

Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники после устранения обострения декомпенсации, должен иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения носит различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных с ХСН или школы для больных с декомпенсацией. Задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности .

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств» Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.

1. Основные — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А): ингибиторы АПФ (иАПФ), -адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон).

2. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): антогонисты к рецептору ангиотензина II (АРА), ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат). Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН.

3. Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно лечить собственно ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры (ПВД) — (нитраты), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), антиаритмические средства, аспирин (и другие антиагреганты), негликозидные инотропные стимуляторы, непрямые антикоагулянты, кортикостероиды, статины, цитопротекторы.

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• иАПФ показаны всем больным с ХСН, при любой этиологии и стадии процесса
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессировать болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении XCН
• Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации
• Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).
• Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных
• Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект», поэтому в лечении ХСН можно использовать любые иАПФ.
• Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии; в этих случаях иАПФ могут быть заменены на АРА.
• Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже — не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
• При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений ХСН, но растет число осложнений. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД — это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.
• иАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического АД выше 85 мм рт. ст.; при исходно низком АД (85- 100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза.
• Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В таблице 1 показаны дозы семи наиболее популярных иАПФ, применяемых в России. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это значит, что может иметь место как одно-, так и двукратное назначение препарата.

Таблица 1. Наиболее часто применяемые в России иАПФ

	стартовая доза	терапевтическая доза	максимальная доза	стартовая доза (гипотония)
каптоприл	6,253	253	503	3,1253
квинаприл	51(2)	10-221(2)	401(2)	2,51(2)
лизиноприл	2,51	101	201	1,251
рамиприл	2,52	52	52	1,252
периндоприл	21	41	81	11
фозиноприл	51(2)	10-201(2)	201(2)	2,51(2)
эналаприл	2,52	102	202	1,252

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин — на ¾. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т.к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма — почки и желудочно-кишечный тракт.

Блокаторы — адренергических рецепторов (БАБ)

Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с ХСН:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,
• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

Основные положения по лечению ХСН БАБ:

• По крайней мере два типа -блокаторов — кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами -адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства — карведиол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН.
• В отличие от иАПФ в данном случае «класс-эффект» не доказан, и три препарата, указанные выше, плюс не­селективный БАБ со свойствами антиаритмика III класса соталол являются рекомендованными средствами для лечения ХСН. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет.
• По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.
• Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений.
• БАБ должны назначаться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, уровень исходного давления (естественно, если АД сис.. исходно больше 85 мм рт.ст.) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя, разумеется, эффект будет выше у больных с исходной тахикардией и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.).

• Тем не менее, БАБ должны применяться только дополнительно к иАПФ, и у больных с достигнутой стабилизацией состояния.

• Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД — раз в месяц), до достижения оптимальной дозы.

Пример тирования дозы для бисопролола: 1,25 мг — 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец, — 10 мг. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 20 неделе.

Для метопролола ЗОК шаги титрования составят: 12,5 мг — 25 мг — 50 мг — 75 мг — 100 мг — 200 мг.

Для карведиола, соответственно: 3,1252, затем 6,252, затем 12,5 мг2, затем 18,75 мг2 и, наконец, — 25 мг2.

Для соталола, соответственно: 20 мг2, затем 40 мг2, затем 80 мг2, и, при необходимости, 160 мг2.

• В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.

• Контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.
• При нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры — временное снижение дозы -блокатора.
• При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.
• При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы -блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

Противопоказания к назначению -блокаторов при СН: бронхиальная астма, тяжелая ХОБЛ, брадикардия (<50 уд/мин), гипотония (<85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Однако при этом необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло, доставлена в почки, должна профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах должны блокировать ее реабсорбцию. Только при выполнении этих условий разовьется положительный диурез и начнется дегидратация.

Следовательно, диуретики выполняют роль лишь одного из элементов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

• Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.
• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК).
• Лечение мочегонными начинается с применения препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного.
• Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид. урегит, буметанид).
• Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.
• Рекомендуемые дозы:
• Гипотиазида — стартовая — 25 мг, максимальная — 75-100 мг
• Фуросемида — стартовая -20-40 мг, максимальная -до 500 мг
• Урегита- стартовая — 25-50 мг, максимальная — до 250 мг
• Буметанида — стартовая — 0.5-1,0 мг, максимальная — до 10 мг.

Два самых сильных современных диуретика — петлевой торасемид (дозы от 5-10 мг до 100-200 мг) и тиазидный — метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг).

• Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

• «Петлевые» диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) — самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации <5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
• Эти два класса диуретиков применяются для дегидратации при ХСН; терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую.
• В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.
• В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
• Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:

I ФК — не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными

II ФК (застой) — тиазидные диуретики

III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах

1. ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
2. ФК петлевые + тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерность бывает ранняя (так называемое «торможение эффекта») и поздняя.

Ранняя развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (при профузном диурезе). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или альдактона.

Поздняя рефрактерность, развивающаяся спустя недели постоянной диуретической терапии, связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и в их комбинация с иАПФ.

При рефрактерном отечном синдроме существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

• Применение диуретиков только на фоне иАПФ и альдактона. Это главное условие успеха.
• Введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная доза) доз диуретиков только внутривенно.
• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД сис. более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы — лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД — допамин (2-5 мкг/мин).
• Применение диуретиков с альбумином или плазмой.
• При гипотонии — комбинация со стероидами.
• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
• Использование механических способов удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) проводится лишь по витальным показаниям.
• Изолированная ультрафильтрация — эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения хронической сердечной недостаточности, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации.

Гликозиды имеют три основных механизма действия — положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Дигоксин у больных с ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (¼ — ½ таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия.

При синусовом ритме дигоксин — лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронар­ной недостаточности.

Антагонисты альдостерона (альдактон)

При обострении явлений декомпенсации альдактон используется в высоких дозах (150-300 мг или 6-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема — утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. После этого доза альдактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и немного, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
• показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения хронической сердечной недостаточности больных с выраженной декомпенсацией III -IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз альдактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%), импотенция (до 2%), нарушения менструального цикла у женщин (до 2%). Это связано с неселективностью действия препарата на рецепторы альдостерона. Несмотря на это, альдактон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН.

Дополнительные средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Антагонисты рецепторов к ангиотвнзину II

АРА применяются в лечении ХСН только в случаях непереносимости иАПФ. Для достижения эффекта в лечении ХСН необходимо использовать высокие дозы препаратов: лозартан (50-150 мг 1 раз в сут), валсартан (80-160 мг 2 раза в сут), кандесартан (8-16 мг 1 раз в сут), ирбесартан (150-300 мг 1 раз в сут). В таких высоких дозах профиль безопасности АРА сравним с иАПФ.

Несомненно доказан при ХСН эффект лишь 2-х АРА — лозартана и валсартана, которым и нужно отдавать предпочтение. Стартовая доза лозартана — 25 мг1 р/д. затем — 50 мг1 р/д и, наконец, 100 мг1 р/д. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. Однако доказательства необходимости использования высоких доз АРА имеют лишь степень предположений и доказанность этого положения низка (уровень С).

Дозы валсартана, соответственно — 40 мг2 р/д — 80 мг2 р/д — 160 мг р/д. Причем для валсартана доказанность эффективности более высоких доз имеет уровень В.

АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, но предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Тройная комбинация АРА + -блокатор + иАПФ может использоваться в лечении хронической сердечной недостаточности и не ухудшает прогноз (уровень доказанности В).

Ингибиторы вазопептидаз

Ингибиторы вазопептидаз (омопатрилат), блокирующие одновременно ангиотензинпревращающий фермент и фермент нейроэндопептидазу. отвечающую за распад НУП, не уступают иАПФ по влиянию на клинику, заболеваемость и прогноз декомпенсированных больных. По влиянию на сердечно-сосудистую смертность омопатрилат даже превосходит иАПФ (уровень доказанности В). Однако безопасность этого вида лечения (способность снижать АД и вызывать ангионевротический отек) требует уточнения.

Вспомогательные средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры (ПВД)

• В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.
• Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.
• Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
• В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин).
• Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов; иАПФ, АРА и БАБ (из-за дополнительной способности к снижению АД). Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

• БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК без выраженных застойных явлений). При прогрессировать декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН. Использование БМКК может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

• Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны.
• Амлодипин — единственный БМКК из группы длительно действующих дигидроперидинов, доказано не ухудшающий прогноза больных с ХСН. При этом в некоторых случаях его применение может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации.
• Показанием к его применению (конечно, дополнительно к иАПФ, БАБ и диуретикам) являются:
• наличие упорной стенокардии и/или гипертонии
• высокая легочная гипертензия
• выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства в лечении ХСН

Подавляющее число больных с хронической сердечной недостаточностью имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolff). До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями хронической сердечной недостаточности умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия аритмий. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения. Основные позиции при лечении аритмий у больных с хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:

• Лечения при хронической сердечной недостаточности требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца.
• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН.
• При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу антиаритмических средств и всегда являются средством выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол).
• Средством выбора является амиодарон. При применении амиодарона следует использовать малые дозы (100-200 мг/сут) и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск общей и внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями. Однако его эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ.
• Альтернативой амиодарону может быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ, показывающий антиаритмическую эффективность, лишь немного уступающую амиодарону, и вызывающий существенно меньше побочных реакций. При упорных аритмиях можно использовать и новые антиаритмики III класса — дофетилид и азимилид, обладающие высокой антиаритмической активностью и, по крайней мере, не ухудшающие прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Удержание ритма с помощью амиодарона наиболее эффективно, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. Для контроля за ЧСС наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. И в этом случае средством выбора может быть соталол.

Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН

Основные положения сегодня сводятся к следующему:

• Убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода ИМ). При этом одновременно нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.
• Комбинация аспирина с иАПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ.
• По этой же причине нужно избегать назначения НПВС больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.
• Теоретически более оправданной выглядит комбинация иАПФ с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел), или хотя бы использование низких доз двух антиагрегантов — аспирина (до 75мг) и плавикса (до 75 мг).

Вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при XCН открыт и требует дальнейших специальных исследований.

Антитромботические средства в лечении ХСН

• Учитывая, что ХСН — это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином) в течение 2-3 недель.
• Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов: пожилой возраст, наличие тромбоэмболии в анамнезе, сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, наличие внутрисердечных тромбов, резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см), наличие в анамнезе операций на сердце.
• Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты следует применять при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (MHO). Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,5-3,5) лечения антикоагулянтами.
• Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет.

Другие вспомогательные средства в лечении ХСН

Применение негликозидных инотропных средств при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией повышает риск смерти больных с ХСН. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН. Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН. Однако работы по исследованию возможности применения новых сенситизаторов кальция, а также комбинации ингибиторов фосфодиэстеразы с БАБ продолжаются.

Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения лечения иАПФ и мочегонными.

Использование статинов не противопоказано больным с ХСН. Их назначение в общепринятых дозах позволяет предотвращать наступление декомпенсации, а назначение вместе с основными средствами лечения ХСН (пациентам с коронарной этиологией декомпенсации) — улучшать прогноз больных. Поэтому нарушения функции печени при ХСН не должны останавливать назначение статинов, хотя в этом случае требуется тщательный контроль за уровнем холестерина и печеночных ферментов.

В настоящее время убедительных доказательств применения цитопротекторов в лечении ХСН нет, хотя некоторые исследования в этой области запланированы.

Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН

При неэффективности терапевтического лечения ХСН и критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим, механическим и электрофизиологическим методам лечения. Несмотря на их большое разнообразие, уровень доказанности эффективности и безопасности их применения, как правило, весьма низок и ограничивается отдельными эмпирическими наблюдениями. Кроме того, следует отметить, что проведение любых методов лечения подразумевает одновременное максимально эффективное медикаментозное лечение ХСН по принципам, изложенным выше. То есть хирургия или электрофизиология — не вместо, а вместе с медикаментозным лечением ХСИ.

Хирургическое лечение ХСН

В первую очередь необходимо выделить как наиболее популярное вмешательство — операцию по реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное или маммаро-коронарное шунтирование). Смертность больных в результате оперативных вмешательств прямо коррелирует с ФВ ЛЖ. Поэтому хирурги предпочитают отказываться от операций у пациентов с ФВ<35%. Поэтому доказательства эффективности реваскуляризации миокарда у больных с ХСН имеют лишь теоретическое обоснование и опыт разрозненных исследований. Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане) позволяет улучшать симптомы ХСН у тщательно отобранной подгруппы больных. Операция кардиомиопластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины неэффективна и не может быть рекомендована для лечения ХСН.

Операция частичной вентрикулотомии (операция Батисты), или хирургическое ремоделирование сердца, оказалась также неэффективной и в настоящее время не может быть рекомендована для лечения ХСН. Однако работы в этом направлении продолжаются.

Операция транслантации сердца традиционно считается средством выбора в лечении финальной стадии ХСН, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию. Однако какие-либо контролируемые исследования по оценке эффективности трансплантации сердца отсутствуют. Вместе с тем эмпирические наблюдения подтверждают клиническую эффективность и хороший прогноз при правильном выборе показаний к оперативному лечению.

Главными ограничениями к эффективному использованию этого метода следует считать:

• отсутствие достаточного количества донорских сердец;
• проблему отторжения пересаженного сердца, требующую мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии;
• болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения.

Кроме того, имеется и весьма обширный список противопоказаний к пересадке сердца (злоупотребление алкоголем, системные заболевания, тяжелая почечная недостаточность наличие тяжелого хронического заболевания с плохим прогнозом и т.д.)

Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что трансплантация сердца не имеет серьезного будущего.

Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название обходного ЛЖ. Вначале эти устройства использовались у больных с ХСН и критическим нарушением гемодинамики, ожидающих операции по пересадке сердца («мост» к трансплантации). Однако затем выяснилось, что через несколько месяцев работы вспомогательного аппарата происходило частичное восстановление функций собственного сердца. На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка вспомогательного ЛЖ улучшает прогноз больных с критической ХСН. По своей эффективности (влиянию на выживаемость) метод постановки искусственного ЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения.

Механические методы лечения ХСН

Механические методы лечения ХСН на сегодняшний день сводятся, по сути, к использованию ограничительной наружной эластичной сетки, ограничивающей дилатацию сердца. Первые клинические наблюдения показали безопасность этой процедуры, но до ее широкого внедрения в практику должны быть проведены тщательные клинические исследования.

Электрофизиологические методы лечения ХСН

Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

• постановке обычных кардиостимуляторов, что актуально для пациентов с высокой степенью атриовентрикулярной блокады. Это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию.

— метод так называемой ресинхронизации работы сердца. Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). Ресинхронизация работы сердца позволяет достигать клинического улучшения, замедлять ремоделирование сердца, повышать качество жизни и снижать риск обострения болезни. Электрофизиологическая ресинхронизация работы сердца уже сегодня может быть рекомендована больным с тяжелой ХСН;

— постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца (IV и V градации по Lown-Wolff). Постановка этого устройства не противопоставляется антиаритмической терапии.