Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Диагностика

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Диагностика, физиология ЖКТ

Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. 1997

Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

• Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
• Микроциркуляция
• Ишемия внутренних органов
• Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
• Портальная гипертензия
• Принципы лечения кровотечения. Виды и причины кровотечений
  • Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии. Локализация кровотечения. Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из дивертикула. Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
• Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
• Клинический пример
• Дифференциальный диагноз
• Заключение

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта — проблема, с которой часто встречаются врачи в США (300 тыс госпитализаций ежегодно). Степень кровопо­тери варьирует от небольших медленных кровотечений до угрожающих жизни со­стояний, способствующих развитию железодефицитной анемии. Смертность от кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта в США составляет 8 %. Этот показатель мало изменился за последние 40 лет, однако можно предпо­ложить, что он имеет тенденцию к снижению, если учесть общее постарение насе­ления и тот факт, что риск смертности от кровотечения у пожилых людей повы­шен. Новые методы лечения позволили сократить количество летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Как прави­ло, кровотечения из желудочно-кишечного тракта прекращаются самостоятельно, однако при длительном сильном кровотечении достаточно высока вероятность ле­тального исхода и часто требуется применение хирургических методов лечения. Главную роль в успешном лечении при кровотечениях играет быстрая оценка тя­жести состояния больного и осуществление мероприятий по стабилизации гемо­динамики. Только затем проводится тщательная диагностика и профилактика по­вторных кровотечений.

Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта

Основными артериями, снабжающими кровью желудок и кишечник, являют­ся чревная артерия, а также верхняя и нижняя брыжеечные (рис. 9.1). Чревная ар­терия кровоснабжает желудок, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки, часть поджелудочной железы и печень. Короткий ствол чревной артерии практи­чески сразу разделяется на печеночную и селезеночную артерии. Верхняя брыже­ечная артерия снабжает кровью часть поджелудочной железы и двенадцатиперст­ной кишки, тощую, подвздошную и проксимальные две трети поперечно-ободоч­ной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает одну треть поперечно-обо­дочной кишки, прямую кишку, кроме ее дистального отдела, который снабжается веточками от внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от желудка, из поджелудочной железы, кишечника происходит в воротную вену, за исключением дистальной части прямой кишки, от которой отток осуществляется во внутренние подвздошные вены. Сосуды кишечника образуют многочисленные анастомозы, арки, способствующие формированию коллатерального кровообращения. Из этих мно­гочисленных коллатералей берут начало так называемые прямые сосуды (vasa recti), непосредственно кровоснабжающие циркулярные мышцы стенки кишки.

Рис. 9.1. Артери­альное кровоснаб­жение кишечника

Микроциркуляция

В подслизистой оболочке желудка артерии делятся на капилляры, разветвля­ющиеся в виде сети и впадающие в конечном итоге в венулы слизистой оболочки желудка. Эти венулы, сливаясь, образуют собирательные вены, которые затем впа­дают в венозные сплетения подслизистого слоя.

В тонкой кишке есть широкая сеть анастомозирующих артерий и вен, образу­ющих сплетение в подслизистой оболочке. Капилляры мышечной, подслизистой и слизистой оболочек кишки выходят из этого сплетения. Кровоснабжение микро­ворсинок включает в себя систему, состоящую из двух артериол (рис. 9.2). Первая снабжает кровью кончик ворсинки, поднимаясь вверх по периферии ворсинки и разделяясь на капилляры (по типу фонтана). Другая артериола снабжает кровью оставшиеся 80 % ворсинки. Капиллярные сети этих сосудов впадают в венулы на уровне 1/5 длины ворсинки.

В толстой кишке капилляры после разветвления располагаются между крип­тами и дренируются венулами подслизистой оболочки.

В желудочно-кишечном тракте скорость кровотока и его объем в норме не име­ют значительных колебаний. Эта ауторегуляция осуществляется за счет миоген­ных, метаболических и гормональных механизмов и служит для поддержания нор­мального давления и оксигенации в тканях кишки. Возникающая после приема пищи гиперемия слизистой оболочки кишки (увеличение кровоснабжения) является ответной реакцией на стимуляцию продуктами гидролиза белков, длинноце­почечными жирными кислотами при стимуляции симпатической нервной системы.

Рис. 9.2. Модель системы микроциркуляции слизистой оболочки тонкой кишки.

Ишемия внутренних органов

Ишемия органов желудочно-кишечного тракта возникает при их неадекват­ном снабжении кислородом и другими необходимыми веществами. В различных слоях кишечника чувствительность тканей к ишемии не одинакова. При ишемии брыжейки возможно развитие субэпителиального отека слизистой оболочки ки­шечника и, как следствие, потеря эпителиальной выстилки верхушек ворсинок. При более выраженной ишемии может иметь место трансмуральный некроз стенки киш­ки. Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки возникает в ответ на ишемию и реперфузионные повреждения, что приводит к ускорению абсорб­ции токсинов из просвета кишки.

Снижение кровотока наблюдается при так называемой «генерализованной ишемии без окклюзии» (циркуляторный шок, сердечная недостаточность) и при окклюзии сосудов брыжейки (атеросклероз, эмболии, тромбоз). При острой ише­мии брыжейки с поражением стенки кишки высокая летальность обусловлена раз­вивающимся при этом некрозом кишки и септическим шоком. Хирургическое ле­чение в данном случае включает, при необходимости, эмболэктомию, резекцию пораженной части кишки. В некоторых случаях проводят местное, под рентгено­логическим контролем, введение сосудорасширяющих средств, например папаве­рина. Хроническая ишемия брыжейки протекает более доброкачественно, с пре­имущественным поражением толстой кишки и лишь изредка требует хирургичес­кого вмешательства. Наиболее часто снижение кровотока наблюдается при сердеч­ной недостаточности, эпизодах гипотензии и проявляется клинической картиной ишемического колита (диарея, вздутие живота, небольшое ректальное кровотече­ние). Выявляемые эндоскопические и гистологические изменения слизистой обо­лочки кишки обычно заживают без последствий (лишь в редких случаях могут об­разовываться стриктуры).

Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Существует множество причин кровотечения из желудочно-кишечного трак­та. Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:

1. Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глу­боких сосудов, их эрозии. Например, кровотечение из язвы желудка, крово­течение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой и толстой кишки при ишемии.

2. Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреж­дении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, поврежде­ние Dieulafoy (разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка).

Клиническая картина кровотечения зависит от его остроты и локализации. Скрининговое обследование больных с хроническим кровотечением выявляет же­лезодефицитную анемию, кровь в стуле. При более тяжелых случаях хронического кровотечения наблюдаются анемия, бледность кожных покровов, слабость, одыш­ка, ангинозные боли. При остром кровотечении клиническая картина очень яркая. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявля­ется рвотой с кровью, причем при свежем кровотечении рвотные массы окрашены в красный цвет, а при повторных — в цвет «кофейной гущи». Мелена представляет собой черный, кашицеобразный либо твердый, зловонный стул. Его темная окрас­ка обусловлена распадом гемоглобина и служит маркером кровотечения из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта либо из правых (восходящих) отделов поперечно-ободочной кишки (необходимо учитывать, что черное окрашивание сту­ла возможно при приеме висмута и препаратов железа). Гематошезия — это выде­ление неизмененной крови из прямой кишки со стулом, которое служит показате­лем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Если имеет место гематошезия при установленном в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта источнике кровотечения, то это свидетельствует о том, что кровотечение — массивное.

При осмотре больного с кровотечением необходимо быстро оценить тяжесть его состояния. Возбуждение, бледность, понижение артериального давления, та­хикардия, как правило, свидетельствуют о развитии шока. В этом случае требуется немедленное заместительное переливание жидкости. У больных с выраженным кровотечением вместо тахикардии может наблюдаться брадикардия, развивающа­яся вследствие усиления, эффекта блуждающего нерва на сердце. Шок наступает при потере 40 % объема циркулирующей крови. В случае отсутствия выраженной гипотензии наличие ортостатических проявлений позволяет заподозрить кровоте­чение: снижение артериального давления на 10 мм рт. ст и более при изменении положения тела (переход в вертикальное положение) свидетельствует о снижении объема циркулирующей крови на 20 %. В случае острого кровотечения важно обес­печить внутривенный доступ, а при признаках шока и продолжающемся кровоте­чении лучше всего иметь доступ к центральным венам. Необходимо немедленно определить гематокрит, количество тромбоцитов, факторы свертывания крови, группу крови и сразу начинать введение замещающих растворов (физиологичес­кого 0.9 % раствора натрия хлорида) пока не появится возможность вводить пре­параты крови или цельную кровь, поскольку при шоке организм в первую очередь страдает от снижения перфузионного давления, а йе от недостаточного поступле­ния кислорода к органам.

При остром кровотечении уровень гематокрита слабо отражает реальный объем кровопотери, т. к. гематокрит — это выраженное в процентах соотношение суммарного объема эритроцитов к общему объему крови. Поэтому величина гема­токрита снизится лишь после восстановления объема циркулирующей жидкости. Это восстановление начинается сразу же за счет внесосудистой жидкости, но пол­ностью объем циркулирующей крови восстанавливается через 24-48 ч. Таким об­разом, при диагностике кровопотери артериальное давление, пульс, видимые при­знаки кровотечения более достоверны, чем лабораторные тесты. Гематокрит точ­но отражает степень анемии при хронической кровопотере, но более достоверны­ми критериями хронического кровотечения являются величина недостаточности железа, определяемая по содержанию его в сыворотке крови, и микроцитарный индекс.

Необходимость проведения гемотрансфузии зависит от возраста больного, наличия у него сердечно-легочной патологии, продолжения или прекращения кро­вотечения. У больных без сопутствующей патологии гематокрит необходимо под­держивать на уровне 30 % у пожилых и 20 % у молодых людей. Для принятия ре­шения о проведении гемотрансфузии при продолжающемся кровотечении, нельзя ориентироваться только на величину гематокрита. Необходимо учитывать нали­чие рвоты с кровью, крови в назогастральном аспирате, гематошезии. В связи со значительным увеличением объема плазмы крови после трансфузии уровень гема­токрита оказывается ниже реального значения.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия обычно встречается у больных с циррозом печени и клинически проявляется асцитом, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, портосистемной энцефалопатией. Давление в портальной системе может быть выражено следующим уравнением DP = Q x R, из которого следует, что дав­ление крови в портальной системе равно произведению объема кровотока на со­противление. Поэтому увеличение как объема кровотока (Q), так и сопротивления (R), приводит к повышению давления в системе.

Рис. 9.4. Варикозно расширенные вены пищевода (2—3 степень увеличения) с мно­жественными красными метками

Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Эндоскопия

В настоящее время эндоскопические методы диагностики кровотечений верх­него отдела ЖКТ используются чаще, чем исследования с барием. Предпочтитель­ной при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтичес­кие возможности данного метода. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося или перенесенного ранее кровотечения. Однако при массивной кровопотере источник кровотечения иногда трудно локализовать. В слу­чае невозможности определения источника ранее перенесенного кровотечения любое обнаруженное повреждение стенки органа (чистая язва) считают источни­ком кровопотери. Если ничего не удается обнаружить или выявляется несколько повреждений, точный диагноз поставить невозможно. Таких больных в случае ре­цидива кровотечения обследуют повторно.

Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивнос­ти и предполагаемой причины кровотечения. В случае, если кровотечение продол­жается, несмотря на попытки остановить его неинвазивными методами лечения, проводится срочное эндоскопическое исследование. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как можно быстрее, т. к. помимо варикозно расширенных вен у них существует множество других источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии можно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В этой ситуации допустимо проведение исследования с барием, что по­зволяет выявить повреждения и снять необходимость выполнения эндоскопии.

В настоящее время колоноскопия практически полностью вытеснила иссле­дование с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого метода значитель­но выше, чем даже у метода двойного контрастирования с барием. У больных с кро­вотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с нормальными ре­зультатами исследования с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявля­ются патологические изменения. Колоноскопия обладает высокой точностью: ди­агноз ставится примерно в 40—50 % случаев, причем во время процедуры можно проводить биопсию и другие манипуляции. Поэтому при диагностике кровотече­ния из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию вне зависимости от результатов исследования с барием.

При продолжающейся массивной кровопотере ангиографию, либо экстренную колоноскопию проводят, как правило, после очищения кишечника. Существует мнение, что в этой ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. труд­но достичь хорошей визуализации. Тем не менее, если кровотечение возникло пос­ле полипэктомии, целесообразно провести колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография позво­ляет точно локализовать место повреждения сосуда.

Методы радионуклидной диагностики

Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием («»‘Те), кото­рая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, ме­ченными ^99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритро­цитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы иссле­дования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотече­ния, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции пре­парата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком ра­дионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжаю­щимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контраст­ного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные ме­тоды чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желу­дочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагнос­тики.

Ангиография

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ангио­графия используется только при невозможности проведения эндоскопии. Однако в случае обильного, продолжающегося кровотечения из нижних отделов желудоч­но-кишечного тракта часто именно ангиография является методом выбора. Ангио­графия позволяет выявить артериальное кровотечение, если его скорость не менее 0.5—0.6 мл/мин. При ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно прицельное внутриартериальное введение вазопрессина и эмболизация (сосудов) кровоточащих язв, опухолей у неоперабельных больных. При диверти­кулёзе и ангиодисплазии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта введе­ние вазопрессина эффективно в 90 % случаев. Ангиографию используют при диаг­ностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта неясной локализации: об­наруженные ангиодисплазии рассматривают как источник кровотечения. Но ангиодиспластические изменения нередко выявляются и в отсутствии кровотечения. Таким образом, ангиография позволяет поставить диагноз в 50—75 % случаев, но в 2 % случаев ее проведения наблюдаются серьезные осложнения. Они могут быть связаны с катетеризацией (разрыв, рассечение сосуда, тромбоз, ложная аневриз­ма), либо с введением контрастного вещества (почечная недостаточность, аллерги­ческие реакции). В случае эмболизации сосудов аутотромбом или тромбом рентге­ноконтрастного вещества (геля) существует высокий риск развития ишемическо­го некроза, перфорации стенки кишки.

Клинический пример

Больной в возрасте 52 лет обратился в приемный покой через 4 ч после того, как на работе у него внезапно возникло ощущение тошноты и трижды была рвота ярко-красной кровью. При поступлении в приемный покой у пациента выявлен дегтеобразный стул. Он жалуется на головокружение, но боль в животе отсут­ствует. В анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, хотя иногда он принимал антациды по поводу изжоги, за исключением последних двух недель. Изредка при головных болях он использовал аспирин, последний раз — несколько меся­цев назад. Другие нестероидные противовоспалительные препараты больной не принимал. В течение 5 лет больной злоупотреблял алкоголем, выпивая пятую часть бутылки ликера в день, но последние 3 года он алкоголь не употребляет. Курит около 30 лет по одной пачке сигарет в день. В анамнезе — аппендэктомия и удаление геморроидальных узлов. В период злоупотребления спиртным, у него неоднократно наблюдались боли в животе, но госпитализаций по этому поводу не было.

Объективно: больной возбужден, кожные покровы бледные. Температура тела 37.7 «С, пульс 125 уд. в 1 мин, частота дыхания 22 в 1 мин. АД лежа 100/70 мм рт. ст., сидя систолическое давление снижается до 65 мм рт. ст. Эрите­мы кистей, паучкообразных ангиом не выявлено. Осмотр головы и шеи без пато­логии. Аускультативно — дыхание в легких не изменено. При аускультации серд­ца определяется систолический шум II/VI степени громкости по левому краю гру­дины. При пальпации живота патологических изменений не выявлено. Ректально определяется варьирование окраски стула от черного до каштанового. Перифе­рические отеки отсутствуют, неврологический статус без отклонений.

С помощью назогастрального зонда из желудка больного была получена ярко-красная кровь. Через два внутривенных катетера начата интенсивная ин­фузия физиологического раствора. Пробу крови отправили в пункт переливания для определения группы и проведения проб на совместимость. Данные анализа крови: гематокрит — 30 %, тромбоциты — 66 000/мм³, парциальное тромбиновое время и протромбиновое время не изменены, содержание электролитов в норме, концентрация азота мочевины — 300 мг/л, креатинин — 9 мг/л; трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин, общий билирубин в пределах нормы. Несмотря на интенсивное вливание жидкостей, систолическое давление в положении лежа не поднималось выше 80 мм рт. ст. Поэтому пришлось дополнительно установить в центральную вену катетер и через него начать инфузию. Учитывая постоянное наличие крови в пробах, аспирируемых через назогастральный зонд, больного перевели в реанимационное отделение, и для его лечения были заказаны эритро­цитарная масса и тромбоцитарная взвесь.

Дифференциальный диагноз

Больной поступил в приемное отделение с явлениями ортостатического паде­ния давления и шока через 4 ч после начала кровотечения из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта. Этот тип кровотечения требует безотлагательных реа­нимационных мероприятий. Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведе­ние гемотрансфузии и введение тромбоцитарной массы. Подобное сильное крово­течение возможно из варикозно расширенных вен, хотя у больного в анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза. О нормальной синтетической функции печени свидетельствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбуми­на. Такое же интенсивное кровотечение может наблюдаться при язвенной болез­ни, но в анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных про­тивовоспалительных препаратов. Возможность язвенного кровотечения необходи­мо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, т. к. в 20 % случа­ев кровоточащие язвы развиваются бессимптомно. Больной мужского пола и дли­тельное время курит (оба факта являются факторами риска язвенной болезни). Среди других возможных причин возникновения кровотечения могут быть повреждение Dieulafoy (кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки прокси­мальной части желудка), кровотечение из язвы пищевода (больной жаловался на изжогу), синдром Маллори-Вейсса (разрыв гастроэзофагальной слизистой обо­лочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после пер­вой рвоты).

Однако ни один из этих диагнозов не объясняет снижение числа тромбоцитов (66 000/мм³), которое определялось в момент госпитализации и поэтому не может быть следствием эффекта разведения крови. Это наводит на мысль о наличии у больного на фоне изолированной портальной гипертензии и гиперспленизма периодически сильно кровоточащих варикозно расширенных вен желудка. Такие изменения с увеличением селезенки и образованием варикозно расширенных вен в желудке могут наблюдаться при тромбозе селезеночной вены. Этот вид тромбо­за, как правило, возникает при хроническом панкреатите за счет длительно теку­щего воспаления селезеночной вены, которая проходит вдоль задневерхней поверх­ности поджелудочной железы. Обычно причиной хронического панкреатита явля­ется злоупотребление алкоголем. Хронический алкогольный панкреатит чаще все­го протекает с периодическими обострениями, болями в животе. Но иногда он раз­вивается бессимптомно, и больные не обращаются за медицинской помощью.

Данному пациенту провели эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, при котором определились неизмененная слизистая оболочка пищевода и большое количество крови ниже гастроэзофагального сочленения. В антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке наблюдалась неизмененная, по­крытая кровью слизистая оболочка. При заднем изгибе эндоскопа было обнару­жено, что источником кровотечения является варикозный узел в верхней части дна желудка. Его лигирование привело к остановке кровотечения. Другие вари­козные узлы в фундальном отделе было решено не трогать. При рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, проведенном в тот же день, в области поджелудочной железы выявлены характерные для хронического панкреатита диффузные мелкие кальцификаты. Больному провели ангиографию брыжейки, при которой был обнаружен тромбоз селезеночной вены с изолированной пор­тальной гипертензией (рис. 9.7 ). Решено провести спленэктомию для декомпрес­сии варикозных узлов желудка. У данного больного достаточно хороший про­гноз, т. к. у него нет заболевания печени, а варикозное расширение вен желудка можно устранить в ходе достаточно простой операции.

Рис. 9.7. На схе­ме показаны коллатеральные пути венозного оттока (после окклюзии селе­зеночной вены) через левую же­лудочную вену, желудочно-сальниковую аркаду и вену большого саль­ника (дуга Бар­кова).

Заключение

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта является частой клинической проблемой. При оказании медицинской помощи важно как можно быстрее оценить тяжесть кровотечения и начать реанимационные мероприятия. В настоящее время широко используются лекарственные, эндоскопические, хирургические, ангиогра­фические методы остановки кровотечения.