КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр L93

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Красная волчанка (lupus erythematоsus, эритематоз, рубцующийся эритематоз) — заболевание из группы болезней соедини-тельной ткани (коллагенозов).

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА красной волчанки

Красная волчанка (КВ) регистрируется на всех континентах, но среди белых значительно чаще, чем у негроидов. У женщин чаще, чем у мужчин. Наиболее ранимый возраст — от 20 до 40 лет.

Встречаются семейные случаи, придается значение ассоциации КВ с HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. HLA В7 регистрируется у мужчин и женщин с ранним (15–39 лет) началом, В8 — у женщин с поздним (после 40 лет) началом дискоидной красной волчанки (ДКВ), которая в 5% случаев переходит в системную красную волчанку (СКВ). Факторами риска являются профессии, связанные с длительным пребыванием на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), тип кожи (блондины и рыжие), наличие лекарственной непереносимости, хронической очаговой инфекции.

По современным представлениям, патогенез красной волчанки является сложным, включающим участие иммунных, генетических, метаболических, нейроэндокринных и экзогенных факторов. Провоцирующими активаторами могут быть инфекции, УФО, лекарственные воздействия.

У больных КВ обнаруживают угнетение Т-клеточного звена и повышение В-клеточного звена иммунной системы, высокий уровень IgA, M, G, циркулирующих иммунных комплек-сов, антител против ДНК и РНК, клетки красной волчанки (ЛЕ-клетки). Образование ЛЕ-клеток обусловлено появлением у больных особого антиядерного «волчаночного фактора», или ЛЕ-фактора. Он представляет собой иммуноглобулин класса IgG c константой седиментации 7S, являющийся антителом к нуклеопротеиду. Повреждение кожи вызвано отложением на границе дермы и эпидермиса иммунных комплексов, которые фиксируют комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса. Определенную роль играют цитотоксические лимфоциты, несущие маркер CD3.

КЛАССИФИКАЦИЯ красной волчанки

Общепринятой классификации красной волчанки не существует. Обычно различают две основные формы болезни дискоидную (ограниченную и диссеминированную) и системную (острую, подострую, хроническую). При ограниченной КВ на коже наблюдаются 1–3 очага, при диссеминированной — свыше 3.

Между дискоидной и системной КВ имеется патогенетическая близость; в 2–7% случаев возможен переход из дискоидной в системную КВ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА красной волчанки

Для клинической картины ДКВ характерно наличие классической триады симптомов — эритемы, фолликулярного гиперкератоза и рубцевидной атрофии.

Очаги поражения локализуются преимущественно на открытых участках тела, чаще всего — на лице, особенно на носу, щеках, лбу, ушных раковинах. Кожа груди и спины поражается реже. Симметричное расположение высыпаний на лице встречается довольно часто, но не является правилом. Очень типична форма бабочки или летучей мыши с распростертыми крыльями, закрывающими нос и обе щеки. «Бабочки» могут быть эритематозными, напоминающими ожог, покрытыми мелкими тонкими чешуйками или плотными чешуйками больших размеров.

Волосистая часть головы является частой, а иногда и единственной локализацией красной волчанки, особенно у женщин. В большинстве случаев встречается эритематозно-фолликулярная форма с насыщенно-красной поверхностью очагов поражения. Покрытые нежными тонкими чешуйками с сохранившимися волосами, они имеют значительное сходство с псориатической бляшкой.

Обычно эритематозное поражение расширяется, волосы в центре его исчезают; кожа бледнеет, истончается, становится блестящей и атрофичной. По периферии очага остается эритематозная зона с типичными тонкими чешуйками.

Локализация очагов на кистях является довольно редкой, особенно при их изолированном поражении. Клинически такие высыпания представлены мелкими округлыми или овальными очагами застойного красного цвета, обычно без признаков шелушения и атрофии. Лишь иногда имеется легкое западение в центре их с явлениями атрофии и телеангиэктазий. В редких случаях у больных красной волчанкой отмечены поражения ногтей они теряют блеск, становятся ломкими, утолщаются, приобретают желтоватый или грязно-серый цвет. Рост ногтевых пластин прекращается, процесс может закончиться значительной деформацией и даже мутиляцией ногтей.

Достаточно часто поражается красная кайма губ, особенно нижней, значительно реже — слизистая полости рта. Считают, что высыпания на слизистых обычно бывают вторичными, сопутствующими кожным проявлениям болезни. Возможно, что они могут быть первичными, но правильный диагноз в таких случаях ставится лишь с появлением характерных элементов на коже.

На губах вначале отмечается только более интенсивное покраснение каймы, затем присоединяются явления инфильтрации, поверхность выглядит отечной, теряет присущий ей блеск, стано-вится матовой, несколько морщинистой, с трещинами и плотно сидящими чешуйками или корочками. Их снятие сопровождается разрывом эпидермиса с образованием болезненных трещин, кровоточащих эрозий и даже язв.

Локализация высыпаний во рту встречается далеко не у каждого больного. В таких случаях обычно поражается слизистая щек, затем твердое или мягкое небо, десны, язык. Клинически высыпания представлены воспалительными бляшками красного или красновато-фиолетового цвета, резко отграниченными от здоровой слизистой, с несколько возвышенными краями и слегка запавшим центром. На поверхности центральной части бляшки могут быть эрозии, покрытые желтоватыми, трудноснимаемыми налетами. При другом клиническом варианте наблюдается гладкая атрофическая синюшная поверхность центральной части очагов поражения с многочисленными беловатыми нежными точка-ми и полосами, а также телеангиэктазиями.

Диагноз, особенно при локализации высыпаний на лице в области спинки носа с переходом на скуловые области в виде так называемой «бабочки», не представляет затруднений. Однако эти признаки могут быть неравномерно выражены, что существенно затрудняет клиническую диагностику.

В течении заболевания можно выделить три стадии развития процесса эритематозную, инфильтративно-гиперкератотическую и рубцово-атрофическую.

Начальные проявления ДКВ обычно представлены резко очерченными розоватыми шелушащимися пятнами. Затем они постепенно увеличиваются в размерах, на их поверхности появляются мелкие серовато-белые чешуйки. Очаг превращается в эритематозную бляшку, покрытую роговыми, плотно сидящими чешуйками. Бляшки могут сливаться между собой с образованием более крупных эритематозно-инфильтративных очагов, покрытых плотно сидящими беловатыми чешуйками (инфильтративно-гиперкератотическая стадия). Формирование роговых шипиков обусловлено наличием гиперкератоза, поэтому этот патогномоничный для дискоидной красной волчанки процесс получил название фолликулярного гиперкератоза. При насильственном удалении чешуек на их нижней поверхности отчетливо видны роговые шипики, которыми они были внедрены в устья волосяных фолликулов или сальных желез (симптом «дамского каблучка», «канцелярской кнопки»). Удаление чешуек болезненно (симптом Бенье–Мещерского). Для клинической картины красной волчанки характерно наличие сально-роговых пробок в ушных раковинах, напоминающих поверхность наперстка (симптом Хачатуряна).

В процессе разрешения воспалительных явлений после исчезновения эритемы и инфильтрации наступает третья (рубцово-атрофическая) стадия. В очагах ДКВ формируются три зоны в центре — рубцовая атрофия, вокруг нее — фолликулярный гиперкератоз, по периферии очагов видны зоны телеангиэктазии, пигментация или депигментация. На волосистой части головы начальные проявления сходны с таковыми при себорейной экземе, но отличаются от нее выраженным фолликулярным ги-перкератозом, после разрешения которого развиваются рубцово-атрофические процессы и стойкое облысение. Поражение воло-систой части головы при красной волчанке наблюдается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. При хронической рубцовой алопеции, вызванной красной волчанкой, иногда возникает плоскоклеточный рак.

Распространенная (диссеминированная) форма ДКВ отличается от ограниченной большим количеством эритематозно-сквамозных очагов и некоторыми клиническими особенностями. Так, наряду с четко очерченными элементами присутствуют пятна неправильной формы, с расплывчатыми границами, синюшно-красная волчанка, болезни кожи красного или бурого цвета. Чаще поражаются открытые участки кожного покрова, но такие же эле-менты наблюдаются на груди и спине. Больные нередко жалуются на умеренное повышение температуры, боли в суставах, слабость.

При распространенной форме ДКВ возрастает вероятность трансформации в СКВ.

Помимо типичной различают другие клинические формы ДКВ:

• Центробежная эритема Биетта (LE. centrifugum superficialis) является поверхностным вариантом кожной формы красной волчанки и отличается отсутствием или малой выраженностью фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Характерны небольшое шелушение, точечные геморрагии, четкие границы, симметричность, рецидивирующий характер. Очаги обычно локализуются в средней зоне лица и напоминают бабочку. Эта форма встречается примерно у 3% больных ДКВ и 75% больных СКВ. Клинически близка к центробежной эритеме розацеаподобная КВ, при которой на фоне эритемы возникают множественные мелкие папулы, но без пустул.
• Глубокая красная волчанка (LE profundus, Капоши–Ирганг) встречается редко. Проявляется одним или несколькими узловатостями в подкожной клетчатке. Кожа нормальной окраски или синюшно-красного цвета. Как правило, одновременно обнаруживаются типичные очаги ДКВ. Очаги глубоко расположены, безболезненны, резко отграничены, от 2 до 10 см в диаметре. Обычная локализация — лоб, щеки, плечи, бедра и ягодицы. Описана больная, у которой очаг развился на лице через 9 лет после появления ДКВ. Глубокая форма красной волчанки в 30% сочетается с дискоидной. Антинуклеарные антитела выявляются у 60–70% больных, иммунофлуоресценция иммуноглобулинов в коже — у 50% пациентов. После регресси-рования очагов остаются глубокие атрофические изменения. Возможна кальцификация.
• Папилломатозная красная волчанка(LE papillomatosus s. verrucosus).Ее очаги, покрытые роговыми наслоениями, приобретают бородавчатый характер и возвышаются над окружающей кожей. Редкая форма с локализацией на кистях, волосистой части головы значительно напоминает бородавчатый красный плоский лишай. Рассматривается как признак злокачественной трансформации.
• Гиперкератотическая КВ (LE hyperkeratototicus)близка к папил-ломатозной. Очаги выглядят гипсовидными (LE gypseus) или напоминают кожный рог (LE corneus). Эту форму также считают начальной стадией рака.
• Опухолевая красная волчанка (LE tumidus) — очень редкая. Гиперкератоз выражен слабо, очаги отечны, значительно возвышаются над уровнем окружающей кожи, синюшно-красного цвета, покрыты множественными рубчиками.
• Дисхромическая красная волчанка (LE dyschromicus) отличается депигментацией центральной зоны и гиперпигментацией периферической зоны очагов поражения.
• Пигментная красная волчанка (LE pigmentosus) представлена пигментными пятнами с незначительно выраженным фолликулярным гиперкератозом.
• Телеангиэктатическая красная волчанка (LE teleangiectaticus) — очень редкая форма, проявляющаяся сетчатыми очагами расширенных сосудов.

При наличии у больного себореи очаги красной волчанки покрываются массивными рыхлыми желтоватыми чешуйками (LE seborrhoicus).

При сходстве клинической картины красной волчанки с туберкулезной волчанкой выделяют такую ее форму, как LE tuberculoides; при наличии кровоизлияний в очагах поражения — LE hemorrhagicus.

Казуистически редко на очагах красной волчанки могут возникать буллезные элементы (LE bullosus), иногда сгруппированные, как при герпетиформном дерматите Дюринга (LE herpetiformis).

Проявления красной волчанки в полости рта и на красной кайме губ могут быть длительное время изолированными. Выделяют 3 клинические формы (по Б. М. Пашкову и соавт.) эрозивно-язвенную, экссудативно-гиперемическую, типичную. Высыпания локализуются чаще на нижней губе в виде эритемы, отека, гиперкератоза, трещин, обильных наслоений чешуйко-корок. Очаги нередко переходят на соседние участки кожи, а также на слизистую рта (по типу эксфолиативного хейлита или экземы). К особенностям красной волчанки на красной кайме губ относят развитие вторичного гландулярного хейлита, который встречается у 25% больных при эрозивно-язвенной форме. Изолированные очаги в полости рта являются казуистикой их можно обнаружить по линии смыкания зубов, на небе, деснах в виде резко очерченных высыпаний красного или красновато-синюшного цвета, незначительно возвышающихся над окружающими тканями, с белесоватым или слегка атрофическим центром. Они могут также проявляться в виде яркой отечной эритемы, склонной к эрозированию или изъязвлению. Субъективно больных беспокоит чувство жжения и болезненность при приеме пищи. Высыпания в полости рта обычно сочетаются с другими кожными проявлениями.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ красной волчанки

При сборе анамнеза необходимо уточнить профессию больного, частоту и длительность его пребывания под солнечными лучами или на морозе и ветре, расспросить о предшествующих приемах лекарственных препаратов, усиливающих действие солнечного света. К ним относятся антибиотики, особенно тетрациклинового ряда; гризеофульвин, сульфаниламиды, фторхинолоны, нестероидные противовоспалительные средства, гидралазин, эстрогены и контрацептивы на их основе и др. Обратить внимание на наличие у больного очагов хронической инфекции и интеркуррентных заболеваний, способных вызвать заболевание.

Общий анализ крови не имеет диагностической ценности, но позволяет судить о тяжести течения заболевания (ускоренная СОЭ, лейкопения и лимфопения, тромбоцитопения).

ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) характеризуются наличием в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов округлого бесструктурного образования, напоминающего лизированное ядро светло-фиолетового цвета, занимающего центральную часть клетки с оттесненным к периферии ядром. Патогномоничны для СКВ, но встречаются у 3–7% больных ДКВ.

Антинуклеарные антитела (АНА)и антитела к ядерным компо-нентам (ДНК нативной и денатурированной) LaSS-B и RoSS-A в сыворотке больных указывают на активацию иммунных про-цессов. АНА обнаруживают почти у 100% больных СКВ, но могут встречаться и у 30–40% больных ДКВ.

Прямая и непрямая РИФ позволяет выявлять фиксированные антитела в зоне базальной мембраны (тест волчаночной полосы). В прямой РИФ используется биопсийный материал больного, в непрямой — сыворотка больного и тест-система (кожа челове-ка или пищевод кролика, морской свинки, крысы). Волчаночная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза, но не в клинически неизме-ненной коже.

Гистологические признаки являются определяющими при подтверждении клинического диагноза красной волчанки.

Для красной волчанки характерны

• ■Гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волосяных фолликулов.
• ■Атрофия росткового слоя эпидермиса.
• ■Вакуольная дегенерация базальных клеток.
• ■Отек дермы и очаговый, преимущественно лимфоцитарный инфильтрат около придатков дермы и вокруг сосудов.
• ■Базофильная дегенерация коллагена.

Однако все 5 признаков присутствуют не всегда.

В начальной стадии процесса наблюдаются резкий отек преимущественно верхней половины дермы, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, образующих так называемые лимфатические озера. Изменения эпидермиса вторичны по сравнению с изменениями дермы. В свежих высыпаниях нет гиперкератоза.

Паракератоз обычно отсутствует. Роговые пробки — в устьях фолликулов, но могут локализоваться и в протоках потовых желез.

Очаговая фолликулярная дегенерация базального слоя представляет собой наиболее характерное гистологическое изменение при красной волчанке.

Дифференциальная диагностика

Проводится с дерматозами, клинически или морфологически напоминающими КВ СКВ, розацеа, полиморфным фотодерматозом, псориазом, себорейной экземой, лимфоцитомой, ознобленной волчанкой, туберкулезной волчанкой, эозинофильной гранулемой лица, эритематозной (себорейной) пузырчаткой (синдром Сенир — Ашера), лимфоцитарной инфильтрацией Jessner — Kanof, красным плоским лишаем, медикаментозными токсидермиями, дерматомиозитом, синдромом Лассюэра — Литтля и др.

В первую очередь при постановке диагноза ДКВ следует ис-ключить признаки системного заболевания, от чего зависят тактика лечения и прогноз для жизни больного. При СКВ, в отличие от ДКВ, фолликулярный кератоз отсутствует, а атрофия выражена незначительно. Для СКВ характерны артралгия, полисерозиты, эндокардит с поражением митрального клапана, поражения ЦНС (хорея и эпилепсия), почек (волчаночный нефрит), тяжелые васкулиты. ЛЕ-клетки при СКВ в острой фазе заболевания обнаруживаются у 90–100%, при ДКВ — в 3–7%, что расценивается как неблагоприятный фактор и угроза трансформации в СКВ.

АНА при СКВ встречаются более чем у 95% больных, при ДКВ — у 30–40% больных.

В прямой РИФ волчаночная полоса в зоне дермо-эпидер-мального соединения у больных ДКВ обнаруживается в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза. При СКВ эти отложения присутствуют как в пораженной коже (у 90% больных), так и в здоровой на вид коже. На открытых участках — у 70–80% больных, на закрытых от солнца участках кожи — у 50% пациентов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения и лимфопения с ускоренной СОЭ в крови, белок и цилиндры в моче — косвенные признаки возможности системного заболевания.

При полиморфном фотодерматозе зимой наступает улучшение, не бывает высыпаний на волосистой части головы и красной кайме губ, слизистой рта; нет фолликулярного кератоза и атрофии кожи, нередко отмечается зуд.

Ограниченный псориаз, особенно при локализации на волосистой части головы и открытых участках тела, может напоминать ДКВ. Отсутствие снежно-белого свечения в лучах лампы Вуда, атрофии и фолликулярного кератоза, наличие характерной для псориаза триады симптомов (стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения), нередкий зуд помогают в проведении дифференциального диагноза.

При розовых угрях диагностические затруднения могут представлять имеющиеся на лице больных красные папулы и эритематозные очаги, которые могут ухудшаться после пребывания под солнечными лучами. Однако отсутствие фолликулярного кера-тоза, атрофии, высыпаний на красной кайме губ свидетельствует против КВ.

Дерматомиозитпроявляется эритемой, папулезными высыпаниями на открытых участках кожного покрова, а также телеангиэктазиями, что увеличивает его клиническое сходство с КВ. Однако нарастающая мышечная слабость, отсутствие фолликулярного кератоза говорят в пользу дерматомиозита. Кроме того, при дерматомиозите плоские папулы лилового цвета располагаются над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона), в то время как при СКВ красно-лиловые бляшки локализуются над фалангами, а над суставами кожа не изменена.

Красный плоский лишай, особенно при его локализации в полости рта и на волосистой части головы с наличием рубцовой атрофии (синдром Лассюэра — Литтля), способен создать трудности в дифференциальной диагностике и потребовать патоморфологического исследования.

Когда гиперкератоз слабо выражен, а на первый план выходит инфильтрация очагов ДКВ, кожные поражения приобретают значительную плотность, заметно выступают над окружающей кожей, приобретают буроватый цвет и весьма напоминают туберкулезную волчанку. Однако отсутствие светлых буроватых узелков, выявляемых при диаскопии, а также наличие расширенных кровеносных сосудов по периферии очагов подтверждает наличие ДКВ.

Ангиолюпоид Брока — Потрие(телеангиэктатический вариант саркоида Бека), проявляющийся на коже лица в виде одиночных очагов мягкой консистенции, красновато-буроватого цвета, с выраженными телеангиэктазиями на поверхности, имеет сходство с ДКВ. Обнаруживаемая при диаскопии диффузная желтовато-буроватая окраска позволяет отличить ангиолюпоид от ДКВ.

Эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная инфильтрация Jessner — Kanof, доброкачественная лимфоцитома кожи обычно представлены узелками величиной с горошину или инфильтра-тивными бляшками буро-красного цвета мягкой или плотно-эластической консистенции. Иногда наблюдаемое легкое шелушение увеличивает сходство со свежими очагами ДКВ и требует патоморфологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение ДКВ включает антималярийные препараты и топические кортикостероиды.

Гидроксихлорохин назначают в дозе 5–6 мгкгсут. (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). Этот препарат переносится лучше, чем хлорохин хингамин (делагил) в дозе 4 мг/кг сут. Получив ощутимый положительный эффект от лечения, следует постепенно снижать дозу до минимальной поддерживающей, продолжая прием в течение многих месяцев, до 2–3 лет.

Учитывая возможное осложнение от приема антималярийных препаратов в виде ретинопатии, необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 месяцев) офтальмологический контроль. Курение, будучи индуктором микросомального окисления ферментов печени, способно до 2 раз уменьшать эффективность противомалярийных препаратов. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ.

Топические глюкокортикостероидные препараты назначают в виде простого нанесения на кожу без окклюзионной повязки минимум на 6–8 недель.

Учитывая важную роль в патогенезе КВ индуцированного ультрафиолетовым облучением свободнорадикального повреждения мембран у больных КВ, показано включение в лечебный комплекс антиоксидантов(альфа-токоферол по 50–100 мгсут интермиттирующими курсами 1 неделю принимать, 1 — перерыв).

Системные кортикостероиды оказывают положительный эффект только в больших дозах, которые нельзя поддерживать длительное время, поэтому их назначения желательно избегать.

Азатиоприн, применяемый при тяжелых аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), опасен осложнением в виде панцитопении, возникающей у 11% гетерозиготных и 0,3% гомозиготных лиц с мутациями энзима метилтрансферазы тиопурина. Другое побочное действие азатиоприна, из-за которого этот препарат не рекомендуется на-значать больным КВ, связано с вызываемой им иммуносупрессией и риском неоплазий.

Лечение КВ у беременных женщин проводят только топическими кортикостероидами I или II класса. Применение антималярийных препаратов противопоказано из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.

У 1–3% женщин, принимавших во время беременности гидроксихлорохин или хлорохин, рождались слепые или глухие дети.