КРАПИВНИЦА

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ10 шифр L50

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница (зудящий дерматоз) характеризуется появлением на коже ограниченных эритематозных или белых зудящих волдырей различного размера и формы, не оставляющих после своего исчезновения следов. Волдыри исчезают в течение 24 часов. Продолжительность крапивницы определяется не сроками существования одного элемента, а временем между появлением первого волдыря и исчезновением последнего элемента. Центральная отечная зона волдыря может быть бледной по отношению к окружающей его зоне гиперемии. По мере разрешения старых высыпаний часто появляются новые элементы.

Причиной их образования являются дилатация капилляров, повышение сосудистой проницаемости и экстравазация жидкой части плазмы с большим содержанием белка в окружающие ткани.

Морфологически при крапивнице наблюдается отек сосочкового (поверхностного) слоя дермы. Границы ангионевротического отека менее четко очерчены; при этом состоянии развивается отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки или подслизистых тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Предвестников крапивницы не существует. Высыпания варьируют от небольших волдырей (размерами 2–4 мм) при холинергической крапивнице до гигантских (сливных) волдырей, один из которых может распространяться на всю кожу конечности. Волдыри имеют округлую или овальную форму, однако, сливаясь, они приобретают полициклические контуры. В одних случаях цвет их однородный ярко -розовый или белый, в других – центральную белую часть окружает розовое кольцо. Более плотные образования, формирующиеся при массивной транссудации жидкости в дерму и подкожную клетчатку, называют ангионевротическим отеком. Ангионевротический отек может возникать на любом участке кожи.

Однако в большинстве случаев он локализуется на губах, в области гортани (вызывая осиплость голоса, боль в горле, затруднение глотания и дыхания) и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (приводя к тошноте, рвоте, боли в животе, диарее).

Характерным симптомом крапивницы является зуд. Интенсивность зуда может варьировать от выраженной до незначительной.

При ангионевротическом отеке характерно наличие незначительного зуда либо его отсутствие.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация крапивницы приведена в таблицах 1 и 2. Крапивница может быть обусловлена иммунными и неиммунными механизмами. Ее могут вызывать физические факторы. Возможно сочетание крапивницы, обусловленной физическими факторами, и

обычной крапивницы. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком. Длительность существования волдырей является важным диагностическим признаком крапивницы (табл. 3).

Таблица 1 Классификация крапивницы (адаптировано из Allergy 2006 61 316–331)

*В том числе хроническая идиопатическая крапивница.

Таблица 2

ПАТОГЕНЕЗ крапивницы

Основным медиатором, вызывающим развитие крапивницы, является гистамин, который образуется и накапливается в тучных клетках (мастоцитах). Дегрануляция тучных клеток и выброс гистамина в окружающие ткани и кровь могут быть обусловлены как иммунными, так и неиммунными механизмами (в том числе физическими и химическими). Пример но у трети больных хронической крапивницей в крови выявляются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые, взаимодействуя с высокоаффинными рецепторами (FcsR1) к IgE на поверхности тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина и других медиаторов тучных клеток (триптазы, простагландинов, лейкотриенов, провоспалительных цитокинов) приводит к расширению сосудов сосочкового слоя кожи, повышению сосудистой проницаемости, межклеточному отеку, миграции в очаг воспаления эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Описанные изменения лежат в основе формирования волдырей.

Патофизиологические эффекты гистамина осуществляются через гистаминовые рецепторы, из которых наиболее изучены H1 и H2-рецепторы. При стимуляции гистамином

H1-рецепторов кожи развиваются аксонный рефлекс, вазодилатация, гиперемия, отек и зуд. Активация Н2-рецепторов в коже сопровождается вазодилатацией, гиперемией и отеком, а их блокада приводит к дополнительному подавлению секреции гистамина.

Возможные причины крапивницы

Пищевые продукты

Рыба и другие морепродукты, орехи, яйца, шоколад, клубника, томаты, свинина, коровье молоко, сыр, мука, дрожжи и другие продукты.

Пищевые добавки

Салицилаты, красители (тартразин), бензоаты и другие вещества.

Лекарства

Наиболее часто – аспирин, другие НПВП, сульфаниламиды, пеницил лин, лекарства, вызывающие неиммунную секрецию гистамина (морфин, кодеин, полимиксин, декстран, курареподобные, хинин и другие лекарственные средства).

Инфекции и паразитарные заболевания

Хронические бактериальные инфекции любой локализации, Helicobacter pylory (клинически значимого титра), грибы (дерматофиты, дрожжеподобные грибы), вирусы (гепатита В, Эп-

штейн — Барр, Коксаки), простейшие (лямблии, амебы, плазмодии), гельминты (описторхоз, круглые черви и др.).

Ингаляционные факторы

Пыльца растений, споры грибов, выделения и шерсть животных, перо птиц, домашняя пыль, аэрозоли, летучие химические вещества и другие факторы.

Стресс

Физические факторы

Расчесы, трение, давление, вибрация, низкие и высокие температуры, солнечное облучение, тепло, вода, физическая нагрузка.

Вещества, вызывающие возникновение контактной крапивницы

Растения (крапива и др.), живые организмы (гусеницы, медузы и др.), лекарственные средства (коричный альдегид, диметилсульфоксид, бацитрацин и др.), аммоний персульфат, использующийся для обесцвечивания волос, различные химические вещества, пищевые продукты, ткани, слюна, косметика, духи, и другие вещества.

Гормональные изменения

Беременность, гормональные сдвиги перед менструацией.

Наличие атопических заболеваний или семейной предрасположенности к ним

ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА

Если крапивница сохраняется менее 6 недель, ее считают острой.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

IgE опосредованная крапивница

Реакции гиперчувствительности I типа, вероятно, являются причиной большинства случаев острой крапивницы. Пищевая аллергия наблюдается у 8% детей в возрасте до 3 лет и у 2% взрослых. Среди насекомых крапивницу чаще всего вызывают укусы шершней. К IgEопосредованным реакциям относится также крапивница, вызванная латексом.

Крапивница, обусловленная комплементом или иммунными комплексами

Причиной развития острой крапивницы, обусловленной комплементом, могут быть введение цельной крови, плазмы, иммуноглобулинов, лекарств и укусы насекомых. Крапивница развивается, когда нерастворимые иммунные комплексы в стенках сосудов активируют комплемент и вызывают отщепление анафилотоксинов, которые, в свою очередь, вызывают высвобождение гистамина тучными клетками.

Крапивница, обусловленная неиммунным высвобождением гистамина

Некоторые вещества, такие как ацетилхолин, опиаты, полимиксин В и клубника, прямо взаимодействуют с мембранами тучных клеток и вызывают выброс гистамина (гистаминолибераторы). Аспирин и другие НПВП также могут являться причиной

неиммунного высвобождения гистамина. Крапивница может развиться вследствие приема продуктов, содержащих гистамин, например, рыбы семейства Scombroidea (тунец, макрель и другие), которая накапливает гистамин при порче. Механизм развития крапивницы, вызванной рентгеноконтрастными веществами, неизвестен. Фактором риска развития крапивницы на введение рентгеноконтрастных средств является атопия.

Алгоритм обследования

Анамнез и физикальное обследование

1. Собрать анамнез. Выяснить у больного возможные причины крапивницы. Лекарства являются частой причиной острой крапивницы у взрослых, респираторных вирусных и стрептококковых инфекции – у детей.

2. Провести физикальное обследование. Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Проведение по показаниям дополнительных исследований для выявления сопутствующей патологии определение маркеров вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, антител к тиреоглобулину, антинуклеарных антител, показателей функции щитовидной железы и др.

3. По показаниям – консультация аллерголога с проведением аллергологической диагностики

• ■ радиоаллергосорбентные тесты (РАСТ) на пенициллин, сукцинилхолин, латекс.
• ■ выявление аллергии на пищевые продукты ведение пищевых дневников с соблюдением элиминационной диеты.

Лечение острой крапивницы

Критерии эффективности лечения:

Прекращение появления свежих высыпаний и полное разрешение существующих, отсутст вие зуда.

Показания к госпитализации в дерматологический стационар:
распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:
сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

Принципы лечения острой крапивницы

1. Исключить воздействие причинных факторов.

2. Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на купирование симптомов заболевания

• ■ лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
• ■ лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов;
• ■ при отсутствии эффекта – системные глюкокортикостероидные препараты;
• ■ неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

ХРОНИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА

Если волдыри рецидивируют в течение более 6 недель, крапивницу считают хронической.

Морфологические изменения кожи сходны с таковыми при острой крапивнице. Хроническая крапивница чаще встречается у женщин среднего возраста и редко наблюдается у детей.

Респираторные и желудочно-кишечные расстройства встречаются редко. В 50% случаев развивается ангионевротический отек. При ангионевротическом отеке, сочетающемся с хронической крапивницей, редко поражается гортань. Симптомы могут рецидивировать в течение нескольких месяцев или лет.

Часто наблюдается сочетание обычной хронической крапивницы, крапивницы вследствие давления и ангионевротического отека.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Этиологию хронической крапивницы часто установить не удается. Появление волдырей и ангионевротического отека при хронической крапивнице является следствием выброса гистамина тучными клетками и базофилами. Примерно у трети больных хронической крапивницей определяются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые взаимодействуют с IgE-рецепторами (FcsRIa) или с IgE на поверхности тучных клеток и базофилов, что приводит к их дегрануляции с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ.

Алгоритм обследования

Анамнез и физикальное обследование

• 1. Собрать анамнез. Выяснить у больного возможные причины крапивницы.
• 2. Провести физикальное обследование.

Обязательные лабораторные исследования

• 1. Общий анализ крови.
• 2. Биохимический анализ крови.
• 3. Общий анализ мочи.
• 4. Двукратный анализ кала на яйцеглист с интервалом 10 дней.

Двукратная ИФА-диагностика токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14 дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более).

Дополнительные лабораторные исследования

• 1. Определение маркеров вирусных гепатитов.
• 2. УЗИ органов брюшной полости.
• 3. Выявление очагов хронической инфекции.
• 4. Исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела).
• 5. Консультации специалистов при выявлении сопутствующей патологии.
• 6. Консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований (кожные аллергологические тесты иили тесты in vitro, кожный тест с аутологичной сывороткой при подозрении на аутоиммунную крапивницу, исследование системы комплемента – при ангионевротическом отеке).
• 7. Биопсия кожи с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями.

Лечение больных хронической крапивницей

• Критерии эффективности лечения. Уменьшение интенсивности зуда, количества, размера и длительности существования волдырей и улучшение качества жизни пациента.
• Показания к госпитализации в дерматологический стационар. Распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.
• Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии.Сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.

Принципы лечения больных хронической крапивницей

1. По возможности исключить воздействие факторов, вызывающих обострение.

2. Назначить гипоаллергенную диету с исключением предполагаемых аллергенов иили облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.

3. Провести мероприятия медикаментозной терапии, направленные на уменьшение симптомов заболевания

• ■ лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
• ■ при отсутствии эффекта – системные глюкокортикостероидные препараты;
• ■ неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.

4. Провести лечение очагов хронической инфекции.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ КРАПИВНИЦЫ

Алгоритм лечения крапивницы

Таблица 4. Препараты, применяемые для лечения крапивницы и ангионевротического отека

Таблица 5. Препараты, рекомендованные к применению при лечении крапивницы за рубежом

Принципы фармакотерапии

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения являются средствами первого выбора в лечении крапивницы, так как наиболее эффективно уменьшают интенсивность зуда, количество, размер и длительность существования волдырей и соответствуют требованиям Европейской академии аллергологии, клинической иммунологии и группы ARIA ВОЗ. При хронической крапивнице для достижения стойкого эффекта прием этих препаратов должен быть длительным (4 недели после исчезнове ния высыпаний), а не по необходимости. При недостаточной эффективности блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов в качестве дополнительных средств назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Почти у 40% больных крапивницей и ангионевротическим отеком антигистаминные препараты недостаточно эффективны или неэффективны, поэтому им рекомендуют альтернативные средства. При неэффективности лечения или в случаях тяжелого течения заболевания применяются системные глюкокортикостероидные препараты. Некоторые пациенты нуждаются в комбинированной терапии перечисленными средствами.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

У большинства больных острую и хроническую крапивницу удается кон тролировать с блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов.

Механизм действия.

Антигистаминные средства подавляют вазодилатацию, уменьшают сосудистую проницаемость и экстравазацию жидкой части плазмы через стенку сосудов в ткани. Антигистаминные препараты первого поколения являются конкурентными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, конкурируя с гистамином за связь с этим рецептором. Поскольку гистамин имеет более сильную связь с Н1-рецептором, для обеспечения эффективности антигистаминных препаратов первого поколения их необходимо назначать в высоких дозах и часто (2–4 раза в сутки). Такие дозы могут вызывать выраженный седативный эффект и нарушение когнитивных функций (внимания, памяти, психомоторной деятельности, способности к обучению). Антигистаминные препараты второго поколения являются неконкурентными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, они имеют высокое сродство к Н1-рецептору, поэтому их антигистаминный эффект является более устойчивым, что позволяет применять препараты этой подгруппы в значительно меньших дозах и всего 1 раз в сутки. Кроме того, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения обладают отчетливым противовоспалительным действием, так как блокируют эффекты простагландинов, лейкотриенов, адгезивных молекул, уменьшают привлечение в очаг аллергического воспаления клеток (эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, макрофагов и лимфоцитов).

Антигистаминные препараты являются средствами первого выбора в лечении крапивницы (в том числе хронической) и ангионевротического отека.

При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов следует отдать предпочтение блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения, которые не приводят к индукции печеночно го метаболизма и их эффективность со временем не снижается.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения

Существует многолетний опыт использования блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения при острой крапивнице. Исследования, касающиеся применения этих средств у больных хронической крапивницей, свидетельствуют о сходной эффективности препаратов первого и второго поколений. Однако блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения проникают через гематоэнцефалический барьер, блокируют центральные Н1-гистаминовые, серотониновые и м-холинорецепторы, а также вызывают выраженный седативный эффект, прибавку массы тела и нарушение зрения. Причем побочные эффекты блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения более продолжительны, чем их антигистаминный эффект. Антигистаминные препараты первого поколения способны блокировать от 50 до 90% центральных Н1-рецепторов, что является причиной нарушения структуры сна, психомоторных и когнитивных функций. При применении этих препаратов в среднетерапевтических дозах у детей возможно развитие психомоторного возбуждения с нарушением сна. В связи с этим блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов не следует рекомендовать детям, школьникам, студентам, водителям и пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания.

Таблица 6. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов первого поколения

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения селективно блокируют Н1-рецепторы; обладают выраженным и длительным противоаллергическим действием (24 часа после однократного приема), не вызывают привыкания, уменьшения эффективности и клинически значимых лекарственных взаимодействий при длительном применении. Они практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не оказывают седативного, атропиноподобного и сердечно-сосудистых побочных эффектов, не влияют на познавательные и психомоторные функции.

Дезлоратадин. Активный метаболит лоратадина. Обладает выраженным антигистаминным, противоаллергическим, противовоспалительным и противозудным эффектом. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 5 мг один раз в сутки. Дезлоратадин начинает оказывать действие через 30 минут после приема, продолжительность эффекта сохраняется более 24 часов после однократного приема (период полувыведения препарата – 27 часов). Интенсивность зуда после приема первой дозы препарата уменьшается на 45%. Максимальный противозудный эффект развивается через 2–4 недели после начала терапии. Не обладает седативным эффектом, не нарушает координацию движений, концентрацию внимания, память и познавательную деятельность. Частота побочных эффектов сравнима с плацебо. Не взаимодействует с пищей, лекарствами и алкоголем.

Лоратадин в дозе 10 мг в сутки подавляет образование волдырей в течение 12 часов. Снижение дозы рекомендуется больным с хроническими заболеваниями печени и почек.

Фексофенадин. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 180 мг один раз в сутки. Снижение дозы рекомендуется больным с хронической почечной недостаточностью.

Цетиризин. Метаболит гидроксизина, антигистаминного препарата первого поколения. У взрослых терапевтическая доза составляет 10 мг 1 рсут или 5 мг 2 рсут Снижение дозы до 5 мг 1 рсут рекомендуется больным хронической почечной и печеночной недостаточностью. У некоторых больных (от 4,2 до 13,7% пациентов) при приеме цетиризина в дозе 10 мг появляется сонливость.

Эбастин. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 10 мг 1 рсут. независимо от приема пищи.

Таблица 7. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов второго поколения

Для информации

В согласительном документе по лечению крапивницы Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, Дерматологического подразделения группы GA2LEN, Европейского дерматологического общества и Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) рассматривается возможность использования более высоких доз H1 блокаторов второго поколения «…при крапивнице необходимые дозы могут в 2–4 раза превышать обычные терапевтические…». Но, учитывая отсутствие зарегистрированных показаний к такому применению блокаторов Н1гистаминовых рецепторов второго поколения в Российской Федерации, применять указанные препараты в дозировках, в 2–4 раза превышающих обычные терапевтические, в Российской Федерации не следует.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Некоторые больные острой крапивницей отвечают на комбинирован ную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, такими как циметидин. Подобный подход оправдан при неэффективности монотерапии, т. к. примерно 85% гистаминовых рецепторов в коже относятся к Н1 типу, а 15% – к Н2 типу.

Таблица 8. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Глюкокортикостероидные препараты

Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действия являются отсутствие эффекта при комбинированной терапии блокаторами Н1 и Н2-гистаминовых рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.

Наиболее часто используют преднизолон, хотя возможно использование дексаметазона и бетаметазона в эквипотентных дозах. Глюкокортикостероидные препараты применяют парентерально до тех пор, пока не наступит выраженное клиническое улучшение, после чего переходят на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) с последующим постепенным снижением дозы.

Таблица 9. Глюкокортикостероидные препараты

Адреномиметики

При тяжелой крапивнице иили ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят адреналин 0,1% раствор (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при неоходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз.

Другие методы лечения

В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

Анксиолитики (транквилизаторы). Гидроксизин – препарат, обладающий анксиолитической активностью, а также оказывающий седативное и антигистаминное действие. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды фенобарбиталэрготамин и радобелинфенобарбиталэрготамин.

Таблица 10. Анксиолитики (транквилизаторы)

Длительно

Антидепрессанты. Используют в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги. Кроме того, трициклические антидепрессанты являются блокаторами Н1 и Н2-рецепторов.

Таблица 11. Антидепрессанты

Крапивница

Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анастезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты.

Лечение ангионевротического отека

При развитии ангионевротического отека парентерально вводят адреналин (вв, или вм, или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (вм или вв). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют эуфиллин.

Таблица 12. Лечение ангионевротического отека

Наиболее частые ошибки при лечении больных крапивницей

1. Не следует применять системные глюкокортикостероидные препараты для быстрого достижения ремиссии у больных нетяжелыми формами хронической крапивницы.

2. Глюкокортикостероидные средства системного действия не эффективны при лечении холинергической, холодовой крапивницы и уртикарного дермографизма.

3. Нецелесообразно постоянное соблюдение жесткой элиминационной диеты при ее неэффективности в течение 1 месяца.

4. Больным крапивницей не следует назначать глюкокортикостероидные препараты для наружного применения.

РАЗНОВИДНОСТИ КРАПИВНИЦЫ, ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Холодовая крапивница

Холодовая крапивница – это группа состояний, характеризующихся развитием под действием холода крапивницы, ангионевротического отека или анафилактических реакций.

Первичная приобретенная холодовая крапивница

Первичная холодовая крапивница развивается у детей и молодых людей. В большинстве случаев причина остается невыясненной. Локальные волдыри и зуд возникают через несколько минут (5–30) после контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся генерализованной крапивницей иили ангионевротическим отеком. Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2–3 года.

Вторичная приобретенная холодовая крапивница

Вторичная холодовая крапивница наблюдается примерно у 5% больных холодовой крапивницей. Кожные высыпания – более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а при гистологическом исследовании кожи определяются признаки васкулита. Наблюдается сочетание вторичной приобретенной холодовой крапивницы с вирусны ми инфекциями (например, гепатит В или С), сифилисом, аутоиммунными заболеваниями и др.

Лечение. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут быть полезны антигистаминные препараты 2-го поколения (дезлоратадин, лоратадин и цетиризин). Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.

Замедленная крапивница вследствие давления

Эта форма крапивницы появляется в возрасте 30 лет и характеризуется хроническим течением. Через 2–6 ч. после воздействия давления на коже появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом, жжением или болью, который сохраняется до 36 часов.

Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище, ягодицах, губах и лице. Их появление могут провоцировать ходьба, ношение тесной одежды и длительное сидение на твердой поверхности. Больных могут беспокоить недомогание, утомляемость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль, артралгии. Во многих случаях наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение

крапивницы.

Лечение. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.

Солнечная крапивница

При солнечной крапивнице волдыри появляются на участках кожи, подвергавшихся облучению солнечным либо искусственным светом в течение нескольких минут, и исчезают в течение менее 1 часа. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин. Возможно развитие системных реакций, включая обморок.

Лечение. Эффективны антигистаминные средства, солнцезащитные кремы и облучение УФ-светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности).

Уртикарный дермографизм

Уртикарный дермографизм является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Чаще встречается у молодых людей. После расчесов, трения и воздействия других факторов, вызывающих небольшую травму кожи на коже, появляются зудящие волдыри, которые по форме напоминают след травмирующего элемента. В среднем длительность болезни составляет 2–3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление. Поражение слизистых оболочек и ангионевротический отек не характерны.

Лечение. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму.

Эффективны антигистаминные средства. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов первого поколения дают адекватный симптоматический эффект. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами второго поколения (дезлоратадином, левоцетиризином, лоратадином, фексофенадином, цетиризином, эбастином).

Тепловая, аквагенная и вибрационная крапивница

Другие физические факторы, такие как тепло, вода любой температуры или вибрация, редко вызывают крапивницу. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице. Механизм развития их изучен недостаточно.

Лечение. Антигистаминные средства не всегда эффективны.

Холинергическая крапивница

Холинергическая крапивница является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Она развивается у подростков и молодых людей. Тяжелое течение заболевания отмечается редко. Возможной причиной считают активацию холинергических окончаний потовых желез. Обычно симптомы легко выражены и ограничиваются появлением эфемерных высыпаний размером с булавочную головку. Характерно появление округлых волдырей диаметром 2–4 мм, окруженных эритемой, во время или вскоре после перегревания в результате физической нагрузки, воздействия тепла или эмоционального стресса, которые сохраняются от нескольких минут до нескольких часов (в среднем 30 минут). Волдыри могут сливаться. Системные проявления встречаются очень редко.

Лечение. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1гистаминовых рецепторов второго поколения.

Контактная крапивница

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной кра пивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторыехимические соединения диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Лечение. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой

После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии. При прогрессировании часто наблюдаются обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами являются различные виды физической нагрузки, чаще всего бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может возникать только после приема определенных пищевых продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты, молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой), и некоторых лекарственных средств. Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов. Предполагается наследственная предрасположенность.

Лечение. Для профилактики приступов следует избегать приема пищи, способствующей возникновению анафилаксии, по крайней мере, за 4 часа до физической нагрузки и проводить премедикацию антигистаминными средствами второго поколения. С целью повышения толерантности рекомендуют регулярные физические нагрузки. Для купирования симптомов также применяют блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения.

При бронхоспазме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. По показаниям вводят адреналин.

Дифференциальная диагностика крапивницы

Дифференциальную диагностику крапивницы проводят со следующими заболеваниями, при которых волдыри являются одними из возможных кожных проявлений уртикарный васкулит, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, многоформная экссудативная эритема, мастоцитоз, системная красная волчанка, карцинома, лимфома, ювенильный ревматоидный артрит, лейкоцитокластический васкулит, истинная полицитемия, ревматическая лихорадка, трансфузионные реакции, аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб).

Таблица 13. Возможные тесты для диагностики физической и холинергической крапивницы

Guidelines Pharmacotherapy of Respiratory Diseases. Urticaria. Inna Danilycheva, 2007.