Комбинированные химические поражения. Глава 3.

Указания по военной токсикологии — под ред. И.М. Чижа — 2000

• 3.1. Общие положения
• 3.2. Сочетания поражений отравляющие вещества с ранениями и ожогами
• 3.3. Комбинированные радиационно-химические поражения

Общие положения

В современной войне вероятно появление комбинированных форм поражений в ситуациях, когда наряду с химическим (одновременно или последовательно) будет применяться ядерное, огнестрельное или зажигательное оружие.

Комбинированные химические поражения (КХП) могут, таким образом, явиться результатом сочетанного воздействия БТХВ и механической травмы; БТХВ и термической травмы, БТХВ и радиационных факторов ядерного взрыва.

Комбинированные поражения представляют довольно сложную проблему, требуют особых подходов к их диагностике, лечению и затрудняют прогнозирование исходов.

Сочетания поражений отравляющие вещества с ранениями и ожогами

Выделяют две основные группы комбинированных химических поражений: сочетание поражений ОВ и ранения с одновременным заражением раны ОВ; сочетание ранений и поражения ОВ, при котором заражение раны не имеет места.

Следует считать, что итоговая реакция организма на сочетанные травмы обусловлена взаимодействием всех компонентов этого сочетания. Однако знание закономерностей модифицирующего влияния химического поражения на течение раневого процесса или термического ожога может во многом определить тактические подходы к диагностике, лечению и способам эвакуации пострадавших.

Практически принято выделять следующие варианты комбинированных химических поражений:

• заражение только раны или ожоговой поверхности;
• заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;
• отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;
• сочетание закрытой механической травмы с отравлением.

Патогенез комбинированных химических поражений (КХП) характеризуется одновременным или последовательным развитием признаков, свойственных каждому из этиологических факторов — химическому воздействию, ожогу или механической (огнестрельной) травме. Зачастую при комбинациях подобного рода вначале внешних признаков изменения раны (ожога) не возникает, однако в дальнейшем в клинической картине поражения и даже в характеристике самого раневого процесса выявляется ряд существенных особенностей, которые в основном и определяют исход. Таким образом, в отличие от изолированных форм при КХП развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Так называемое взаимное отягощение или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинированных поражениях с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинации. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое (крайне тяжелое) и длительное течение поражений. Взаимосвязь процессов, вызванных химическим, термическим, механическим и другими воздействиями прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма (от клеточного до организменного). В частности, при тяжелых ожогах эффект отягощения сказывается не только местно, но и в функционировании внутренних органов (сердце, печень, почки и т.д.), так как достигается синергизм различных по происхождению, но одинаковых по последствиям сдвига в в обмене веществ, приводящий в итоге к значительному энергетическому дефициту клеток. Характерные для острой химической интоксикации расстройства сердечно-сосудистой деятельности усиливаются гемодинамическими нарушениями разных периодов ожоговой болезни или раневого процесса. Большое значение (если не решающее) имеют нарушения иммунологического статуса организма, так как процессы неспецифической защиты и иммунитета подавляются и извращаются всеми известными боевыми химическими агентами и компонентами нехимической травмы (ожоговая интоксикация, раневая инфекция и интоксикация, кровопотеря, эндотоксикоз и т.д.). На фоне ослабления защитных сил организма (приобретенный иммунодефицит) ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увеличивается вероятность аутоинфицирования, возрастает частота гнойных и других раневых осложнений. Травматическая кровопотеря способствует более глубокой и длительной анемии (например, при ипритных интоксикациях), как результат сочетания интоксикационного угнетения кровообразования в костном мозге и постгеморрагической анемии. Результатом совместного действия всех компонентов КХП является не только вовлечение практически всех систем организма в патологический процесс, но и увеличение степени тяжести повреждения каждой из них.

Так называемый синдром взаимного отягощения — комплекс признаков, свидетельствующий о более тяжелом течении каждого из его компонентов и всего поражения в целом. Однако при комбинированных химических поражениях это правило зачастую сдвигается в сторону более легких степеней поражения. В случаях комбинации огнестрельной, ожоговой травмы с воздействием ОВ чаще возникает травматический и ожоговый шок, при этом его течение может отличаться удлиненной эректильной и более тяжелой (необратимой) торпидной фазами.

Часто (особенно при комбинации с действием кожно-нарывных ОВ) наблюдается угнетение процессов посттравматической регенерации, замедляется заживление ран и ожогов, удлиняются сроки сращения переломов.

Ввиду особого места сочетанной хирургической травмы с действием стойких ОВ (иприт) практическое значение могут иметь патогенетические особенности общего патологического процесса. Существенна хронология действия составляющих травму факторов. Особенно опасной считается травма на фоне развивающегося патологического процесса, связанного с воздействием ОВ.

Течение обычной, не зараженной ОВ раны коренным образом изменяется, если заражение кожи ипритом происходит даже на расстоянии 8 — 10 см от ее краев. В частности, в ране будут наблюдаться воспалительно-некротические процессы независимо от присоединения вторичной инфекции, что влияет на реализацию такого хирургического вмешательства, как наложение первично-отсроченного шва.

В ранах, зараженных ОВ, происходят нарушения разных морфологических и биохимических процессов, свойственных обычной ране (гидратационная и дегидратационная фазы раневого процесса). В случаях заражения ОВ для ранней фазы раневого процесса становится характерным явление продромального некроза (для иприта — это колликвационный некроз; для люизита — коагуляционный некроз), в целом удлиняется гидратационная фаза. Важной особенностью зараженной ОВ раны является очень раннее ее инфицирование (гораздо более раннее, чем незараженной). При этом наличие колликвационного некроза создает особо благоприятные условия для развития инфекции.

При сочетанных поражениях наблюдаются сложные закономерности регенерации кости (при костной травме): значительное торможение регенерации, даже атрофия кости, или избыточный рост костной мозоли. Это может привести к образованию ложных суставов и несращению переломов.

В целях выработки наиболее целесообразных диагностических и лечебных подходов необходимо учитывать ряд характерных клинических проявлений при наиболее часто встречающихся вариантах КХП. В частности, принято считать характерной комбинацией заражение ран и ожоговых поверхностей отравляющими веществами. Практический интерес представляют стойкие ОВ и ФОВ, что и послужило поводом для выделения двух обособленных групп поражений соответственно химическому агенту. В ушибленных и размозженных тканях ОВ могут сохранять свою токсичность в течение длительного времени, в особенности при наличии так называемых вязких рецептур.

Различают заражение ран веществами, вызывающими на месте контакта воспалительно-некротическое действие, и веществами, не вызывающими подобного действия. При этом для установления факта заражения раны ОВ имеют значение не столько характерные местные изменения, сколько выраженные в той или иной степени общие явления, свойственные той или иной группе ОВ. Известно, что всасывание в кровь ОВ особенно легко происходит через лишенную кожного барьера раневую поверхность (смертельная доза иприта при раневой аппликации в 4 — 5 раз меньше накожной). Это в еще большей мере относится к заражению ран нервно-паралитическими ОВ.

Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, частичками земли и др. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой или ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха. Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать как потенциально зараженные и проводить соответствующие организационно-лечебные мероприятия.

Клиническое течение зараженных стойкими ОВ ран представляет ряд особенностей, которые следует учитывать и в диагностике, и при лечении.

При всех комбинированных поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Выраженность местных патологических изменений и общерезорбтивного действия зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, поражающих свойств ОВ, его дозы и продолжительности воздействия, места и площади пораженного участка.

При заражении раны или ожоговой поверхности ОВ кожно-нарывного действия вначале развиваются явления общерезорбтивного действия, а затем наступают дегенеративно-воспалительные изменения в ране или на ожоговой поверхности.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее, чем происходит образование первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться за пределы зоны первичного и вторичного некроза, вызывая новые очаги некроза, не склонные к ограничению лейкоцитарным и иммунобиологическим барьером.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

• глубокими некротическими изменениями как в самой ране, так и в окружающих рану тканях;
• склонностью к осложнению гнойной и анаэробной инфекцией;
• вялой регенерацией и длительным процессом заживления.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы теряют способность к сокращению. Поверхность раны тусклая, покрыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грануляциями. В более поздний период рана может быть окружена омозолелыми кожными краями, под которыми образуются глубокие гнойные затеки.

При заражении мягких тканей отмечается склонность к развитию глубоких межмышечных флегмон, длительно не заживающих свищей. Наблюдаются гнойные метастазы в отдаленные органы и ткани.

При поражении костей развивается некротический остит с возникновением длительного остеомиелитического процесса и образованием поздно отторгающихся секвестров.

Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей с последующим развитием тяжелых артритов и параартикулярных флегмон. Нередко этот процесс сопровождается тромбозом близко расположенных артерий и вен.

Попадание ОВ типа иприта (люизита) на стенку сосуда, как правило, вызывает ее некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции — расплавление тромба и вторичное кровотечение.

При огнестрельных повреждениях костей черепа и попадание в рану ОВ кожно-нарывного действия вызывают некротические изменения в твердой мозговой оболочке и дегенеративные процессы в прилегающих участках вещества мозга в виде клиновидных некрозов. Это может привести к смертельному исходу или послужить причиной развития тяжелых инфекционных осложнений: менингита, менингоэнцефалита и абсцессов мозга.

При ранении грудной и брюшной полостей и попадании в рану ОВ может соответственно развиться тяжелая эмпиема или диффузный перитонит.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:

• от нее может исходить специфический запах иприта (горелой резины, чеснока или горчицы);
• проникновение иприта в рану не сопровождается болевой реакцией;
• по сравнению с незараженной раной наблюдается некоторое усиление кровоточивости тканей;
• при заражении раны техническим ипритом на ее поверхности и в окружности могут обнаруживаться темно-бурые маслянистые пятна ОВ;
• ткани раны окрашиваются в буро-коричневый цвет;
• через 3 — 4 ч после воздействия ОВ появляются отечность краев раны и гиперемия окружающих кожных покровов;
• к концу первых суток на коже вокруг раны появляются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются друг с другом;
• со 2–3-го дня после заражения появляются очаги некроза в ране;
• химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом может оказаться положительной в течение 48 ч;
• всасывание иприта с раневой поверхности обычно сопровождается более или менее выраженными явлениями общей интоксикации, на фоне которой замедляется течение местного процесса;
• заживление раны протекает очень медленно (месяцы), на месте раны образуются обширные, спаянные с подлежащими тканями рубцы, с последующей пигментацией кожи в окружности. Нередко рубцы подвергаются изъязвлению. Язвы длительно не заживают, часто подвергаются инфицированию.

Рана, зараженная люизитом, имеет следующие особенности:

• при попадании в рану возникает резкая, жгучая, хотя и кратковременная на 15 — 60 мин, боль;
• от раны исходит специфический запах герани;
• ткани раны приобретают серо-пепельную окраску, напоминающую прижженные ляписом грануляции;
• рана сильно кровоточит вследствие понижения свертываемости крови и паралича капиллярной сети;
• кровь имеет более алую окраску, чем обычно;
• через 10 – 20 мин после поражения вокруг раны появляются гиперемия и отечность, образуются пузыри, которые к концу суток сливаются в один большой пузырь и в ране появляются очаги некроза;
• некроз тканей более глубокий, чем при поражении ипритом;
• параллельно с образованием некроза развивается раневая инфекция, которая проявляется более бурно, чем при поражении ипритом;
• при заживлении раны образуются грубые, болезненные рубцы;
• в первые часы от момента поражения развиваются клинические признаки общерезорбтивного действия, иногда настолько тяжелого, что это служит причиной ранних летальных исходов.

Раннее распознавание заражения ран кожно-нарывными ОВ (особенно ипритом) представляет значительные трудности. Большим подспорьем в этом смысле могут оказаться анамнестические данные при условии реальной возможности их получения: обстоятельства ранения, время вероятного воздействия всех компонентов травмы, сведения о характере ОВ и т.п. Наличие на одежде или повязке видимых капель ОВ (в частности, иприта), характерный для иприта или люизита запах от одежды повышают достоверность диагноза. Иногда можно обнаружить следы попадания иприта на кожу вокруг ранения (маслянистые пятна, очень слабое изменение окраски кожи). Наиболее важным признаком заражения считается запах иприта (люизита) от раны, что вполне достаточно для диагностики. Значимость этого признака снижается при необходимости работы в СИЗ органов дыхания. В диагностике заражения ран ОВ может помочь анализ характерной динамики патологического процесса для разных ОВ и особенностей местного воспалительного процесса. Обычно местные воспалительные процессы, возникающие под влиянием химических агентов, развиваются по основным типам воспаления вообще, но характер и некоторые своеобразные черты воспаления находятся в тесной зависимости от химических свойств вызвавшего их агента. Основные диагностические критерии ран при заражении ран стойкими ОВ представлены в табл. 6.

Таблица 6. Диагностические критерии ран, зараженных ипритом и люизитом

Заражение ипритом	Заражение люизитом
От раны исходит запах горелой резины, чеснока или горчицы	От раны исходит запах герани
Попадание в рану ОВ не сопровождается болевой реакцией	При попадании в рану ОВ возникает резкая жгучая боль
Некоторое усиление кровоточивости тканей	Рана сильно кровоточит
Ткани раны буро-коричневого цвета	Ткани раны серо-пепельного цвета
Через 3 — 4 ч после воздействия ОВ появляется отечность краев раны и гиперемия окружающих кожных покровов. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие пузыри, которые затем сливаются друг с другом	Через 10 — 20 мин после воздействия ОВ вокруг раны появляются гиперемия и отечность, образуются пузыри, сливающиеся к концу первых суток в один большой пузырь
Очаги некроза в ране появляются со вторых — третьих суток.	Очаги невроза более глубокие, наблюдаются с первых суток
Раневая инфекция и заживление протекают медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов и пигментацией кожи в окружности	Раневая инфекция и заживление протекают быстро; при заживлении образуются грубые болезненные рубцы
Иприт обнаруживается в раневом отделяемом в течение 48 ч	Люизит обнаруживается в раневом отделяемом в течение 5 ч

Заражение ран фосфорорганическими веществами типа зарина, зомана, Vx всегда представляет значительную опасность для пострадавшего в силу быстрого всасывания яда через раневую поверхность и развития клиники резорбции соответственно дозе всосавшегося вещества. Резорбция ФОВ из раны происходит очень быстро: через 30 – 40 мин в раневом отделяемом определяются лишь их следы. Внешних признаков заражения ран ФОВ обычно не имеется. На вероятность попадания ФОВ в рану указывает раннее появление фибриллярных подергиваний мышечных волокон в ране и вокруг нее и усиленное потоотделение на зараженном участке кожи около раны.

Клинические особенности сочетания термических ожогов с заражением боевыми отравляющими веществами принципиально идентичны таковым при заражении огнестрельных ран. Следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

• на ожоговой поверхности наблюдаются некротические процессы, что особенно заметно при поверхностных ожогах. Некроз тканей ожоговой раны при поражении люизитом в отличие от ипритного поражения распространяется преимущественно в глубину и в меньшей степени по периферии;
• резорбция иприта и люизита с ожоговой поверхности зависит от степени термического ожога: при поверхностных ожогах (I — II степени) скорость всасывания ОВ почти такая же, как и при всасывании через неповрежденную кожу, при глубоких ожогах (III — IV степени) процесс всасывания ОВ кожно-резорбтивного действия замедляется. При глубоких, особенно коагуляционных, ожогах некроз тканей (первичный и вторичный) быстро превращается в ожоговый струп, который оказывается менее проницаемым для ОВ по сравнению с роговым слоем здоровой кожи или с поверхностным ожогом. Кроме того, некротические ткани, сорбирующие ОВ, обладают повышенными фиксирующими свойствами;
• в связи с замедлением процесса резорбции при глубоких ожогах наблюдается длительная задержка ОВ на поверхности обожженных тканей; химическая реакция на иприт в смыве с поверхности глубокого ожога и в кусочках мертвых тканей может оказаться положительной в течение 3 — 4 сут после заражения ОВ ожоговой поверхности;
• резорбция ФОВ с ожоговой поверхности зависит от степени термического ожога: при поверхностных ожогах скорость всасывания ФОВ не отличается от всасывания через неповрежденную кожу; при глубоких ожогах III — IV степени резорбция ФОВ значительно замедляется. В этих случаях ФОВ в крови обнаруживается спустя 40—60 мин после заражения.

Распознавание характера ОВ, попавшего в рану или на ожоговую поверхность, имеет большое значение для оказания рациональной медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации. При диагностике комбинированных поражений следует учитывать:

• данные о локализации и времени ранения;
• данные химической разведки о месте, времени и характере примененного ОВ;
• наличие у пораженных, доставленных из химического очага, однотипных жалоб и симптомов;
• наличие характерного запаха некоторых ОВ (иприт, люизит, дифосген и др.), который в ране, на ожоговой поверхности может сохраняться до 24 ч;
• изменения внешнего вида тканей при попадании в рану и на ожоговую поверхность ОВ кожно-нарывного действия и повышенную кровоточивость их;
• поражение кожных покровов вокруг раны (ожога) в форме буллезного дерматита;
• наличие соответствующих симптомов общерезорбтивного действия ОВ;
• значительное понижение активности холинэстеразы крови при поражении ФОВ;
• результаты индикации ОВ в ране (ожоге), особенно в первые часы после заражения раны или ожога.

Методы химической индикации ОВ в ране и на ожоговой поверхности относительно просты и могут применяться в полевых условиях. Для обнаружения ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) из раны берут кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ, или снимают маленьким ватным тампоном отделяемое раны и помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2 – 3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости) по одной из методик, рекомендуемых для применения в ПХР-МВ и МПХЛ.

Известное практическое значение для определения ОВ в ране имеет рентгенологическое исследование, которое основано на контрастности некоторых ОВ кожно-нарывного действия. Особенно большой контрастностью обладают люизит и фосфор.

Люизит обнаруживается в ране в течение 5 ч после поражения, фосфор — в течение 24 ч и более.

При постановке дифференциального диагноза всю симптоматику условно разделяют на раннюю и позднюю. Ранними проявлениями считаются судороги, боль, фибриллярные подергивания в ране и др. К поздней симптоматике можно причислить: буллезный дерматит, подкожные кровоизлияния, изъязвления на слизистых оболочках, изменения со стороны верхних дыхательных путей, токсический отек легких и т.д.

Для повышения достоверности установления факта заражения ран ОВ имеет значение следующее:

• наличие явлений общей интоксикации с характерными симптомами для поражения соответствующими ядами;
• наличие или отсутствие болевых ощущений при проникновении вещества в рану;
• измененная окраска раны;
• измененный цвет вытекающей крови;
• появление в ране фибриллярных подергиваний;
• характер и быстрота развития гиперемии и отека в окружности раны;
• наличие кровоизлияний, быстрота развития и характер буллезных процессов;
• быстрота присоединения вторичной инфекции для ран, зараженных стойкими ОВ; наклонность к глубоким межмышечным флегмонам, гнойному миозиту; образованию длительно не заживающих свищей;
• утяжеление интоксикации при наличии поверхностных множественных зараженных ран с относительно небольшим количеством проникшего в них яда;
• легко возникающие осложнения непроникающих ран грудной и брюшной полостей (эмпиема плевральной полости и гнойный перитонит соответственно), а закрытых ранений черепа — менингоэнцефалит и клиновидные некрозы мозга;
• муфтообразные разрастания периоста трубчатых костей вдали от места травмы и формирование кольцевидных секвестров, несрастающихся переломов, ложных суставов в месте непосредственного приложения травмы;
• частое образование анкилозов, контрактур, осумкованных гнойников при ранениях суставов.

Комбинированные химические поражения без непосредственного заражения ран (ожогов) характеризуются:

• совокупностью симптомов и синдромов, свойственных как химической травме, так и ожогам, закрытым и открытым переломам, огнестрельным ранам;
• преобладанием клинических признаков одного из составляющих видов поражения;
• проявлениями синдрома взаимного отягощения;
• более тяжелым, длительным и осложненным течением;
• высокой летальностью во все периоды комбинированной травмы.

Главный принцип лечения комбинированных химических поражений заключается в совмещении методов и средств лечения острой химической и нехимической травм. С учетом ведущего в данный период компонента поражения содержание и последовательность проведения лечебно-профилактических мероприятий могут несколько изменяться, но в целом они должны представлять собой единую систему комплексного лечения пораженного. При этом важнейшей и первоочередной составляющей комплекса является удаление и обезвреживание ОВ, попавшего в рану, всосавшегося с раневой (ожоговой) поверхности.

На этапах медицинской эвакуации должен быть проведен весь комплекс мероприятий, принятых в военно-полевой хирургии и терапии.

Для пострадавших с зараженными ОВ раной или ожогом кожи основная задача первой помощи — быстрейшее удаление и обезвреживание ОВ, попавшего в рану, с целью максимально снизить опасность его всасывания с раневой поверхности. Удаление ОВ из зараженной раны производится путем ее механической очистки марлевыми тампонами с последующим промыванием нейтрализующими растворами (хлорамина, перекиси водорода, перманганата калия и др.) или протиранием тампонами, смоченными этими растворами. Обработке раны всегда предшествует тщательное удаление или обезвреживание ОВ на участках кожи вокруг раны. Для этого используют табельные дегазирующие растворы, растворы йода, хлорсодержащих веществ. Последующим радикальным мероприятием (как правило, с этапа квалифицированной медицинской помощи) первичное иссечение нежизнеспособных тканей, когда это возможно. В тех случаях, когда характер раны допускает иссечение, оно должно быть произведено как можно быстрее и без наложения швов.

Лечебные мероприятия при попадании ОВ в рану и после ее первичной обработки должны соответствовать характеру раневого процесса (в период некроза и отторжения применяют антисептические средства; в период регенерации — средства, способствующие быстрой репарации).

Учитывая резкое ухудшение прогноза при присоединении вторичной инфекции, меры профилактики имеют первоочередной характер.

Практика оказания доврачебной, первой врачебной, квалифицированной медицинской помощи пораженным с КХП будет связана с необходимостью проведения санитарной обработки, поскольку наряду с заражением раны будет иметь место и заражение поверхности других участков тела.

На протяжении острого периода поражения потребуются усилия для оказания экстренной и неотложной помощи по поводу механических травм (остановка кровотечения, поддержание дыхания, обезболивание, иммобилизация и т. д.) и для оказания неотложной, а зачастую реанимационной помощи в связи с прогрессированием острой интоксикации, вызванной действием ОВ (ИВЛ по показаниям, борьба с токсическим отеком легких, коррекция острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной и печеночно-почечной недостаточности, коррекция КОС, водно-электролитного баланса и т.д.).

При тяжелых травмах, осложненных шоком, необходимо проводить противошоковую терапию с учетом видоизменений течения шока.

Хирургические вмешательства должны проводиться только по жизненным показаниям ввиду того, что операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением. Практически выполняются только экстренные операции реанимационно-противошокового комплекса.

Целый ряд поражений ОВ служит противопоказанием к производству операций: тяжелое поражение удушающими, кожно-нарывными ОВ, синильной кислотой в остром периоде. Производство операций в этих случаях допустимо только по витальным показаниям. Всякое хирургическое вмешательство, терпящее отлагательство, должно быть отложено на 3 — 5 дней.

При оказании неотложной хирургической помощи в случаях тяжелых поражений существенное значение имеет правильный выбор метода обезболивания (при отеке легких противопоказан ингаляционный наркоз, спинномозговая анестезия; нельзя пользоваться деполяризующими миорелаксантами при поражении нервно-паралитическими ОВ и т. д.). Кожные поражения стойкими ОВ без выраженной общей интоксикации не препятствуют выбору анестезии. При выраженном резорбтивном действии ОВ этой группы следует с осторожностью подходить к применению гексенала и подобных ему препаратов; рекомендуется проводниковая анестезия в случаях, когда местные кожные поражения мешают инфильтрационной анестезии.

При проведении оперативного вмешательства следует руководствоваться правилом производить операцию способом наиболее простым и быстрым; разрезов на пораженном участке кожи делать не следует, большое внимание необходимо уделять восстановлению микроциркуляции крови, так как воздействие многих ОВ способствует повышению ее свертываемости, а, следовательно, таит опасность возникновения тромбозов и эмболий. При поражении люизитом, окисью углерода возможна повышенная кровоточивость, потому надо учесть опасность вторичных кровотечений. Формирование синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания далеко не исключение при КХП, тем более это диктует целесообразность применения средств, направленных на коррекцию реологических свойств крови и восстановление микроциркуляции соответственно стадии коагулопатии.

При дальнейшем лечении расширяется арсенал средств и мероприятий квалифицированной и специализированной медицинской помощи как хирургического, так и терапевтического плана. В восстановительном же периоде осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений химической травмы, а также проводится лечение последствий нехимических травм и общая реабилитация пораженных. При этом особое внимание уделяется лечебным мероприятиям, направленным на восстановление нарушенных иммунологических процессов, неспецифической резистентности организма.

Общим правилом при лечении пострадавших с сочетанной травмой должен оставаться индивидуальный подход с учетом особенностей заболевания у каждого больного.

При организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших с КХП необходимо учитывать, что основой для ранней диагностики и сортировки пораженных является правильная оценка тяжести их общего состояния, характера химического фактора воздействия, характера и локализации ожоговых или механических повреждений.

Практически доказанным является положение о решающем значении разделения потока пораженных на группы с определенным лечебно-эвакуационным предназначением. В основу этого разделения положены данные, учитывающие общее состояние, прогноз для жизни и здоровья, потребности в необходимой помощи, ее вероятную эффективность и, наконец, сроки утраты боеспособности.

Сложность сортировки пораженных с КХП состоит в необходимости оценки влияния на прогноз синдрома взаимного отягощения.

На этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи сортировочное предназначение пострадавших, имеющих комбинированные химические поражения, будет определяться как тяжестью химической травмы, так и характером и тяжестью огнестрельной или термической травмы. При этом самым важным компонентом в проведении сортировки будет определение нуждаемости в неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации, что обусловлено тяжестью общего состояния пострадавших. Следует иметь в виду, что прогноз для жизни при удовлетворительном общем состоянии, как правило, благоприятный, а сроки утраты боеспособности не превышают в среднем 2 мес. При тяжелом общем состоянии ожидать благоприятного прогноза можно приблизительно в 50%, а сроки утраты боеспособности будут длительными (свыше полугода). Пострадавшие с крайне тяжелым общим состоянием нуждающиеся в реанимационных мероприятиях имеют преимущественно неблагоприятный прогноз для жизни и восстановления боеспособности.

Оказание медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями в очаге и на этапах медицинской эвакуации предусматривает обязательное проведение всех основных мероприятий, рекомендуемых при поражениях соответствующими ОВ и обусловленных наличием раны, ожога, травмы.

Медицинская помощь при поражениях ОВ, сопутствующих дру­гим видам травмы, оказывается по правилам и строго в том объеме, который принят при изолированных формах химических поражений, но дозировка медикаментов антидотного действия должна быть увеличена в соответствии с выраженностью синдрома взаимного отягощения. Учитывая полученные за последние годы данные о значительном повышении резистентности организма к ФОВ и ускорении заживления огнестрельных ран и ожогов на фоне приема медикаментозных средств из группы индукторов микросомального окисления, рекомендуется начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи использовать подобные препараты (в частности, бензонал) для лечения пострадавших с КХП по общепринятым методикам и в оптимальных дозах.

Первая помощь в очаге поражения проводится в зависимости от характера ранения (повреждения) и включает:

• временную остановку кровотечения с помощью жгута или давящей повязки,
• наложение защитной повязки на рану,
• иммобилизацию переломов и обширных ран,
• введение обезболивающих средств из шприц-тюбика,
• искусственная вентиляция легких — по показаниям (ручные способы),
• вынос (вывоз) пострадавшего из очага поражения.

Доврачебная помощь проводится дополнительно к мероприятиям первой медицинской помощи и в зависимости от характера ранения (повреждения) включает:

• подбинтовывание промокших или сбившихся повязок;
• контроль временной остановки кровотечения;
• иммобилизацию поврежденной области, если она не была произведена;
• повторное введение обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь в зависимости от характера ранения (повреждения) и показаний к неотложным вмешательствам включает:

• искусственную вентиляцию легких ручным способом или способом «изо рта в рот»;
• оксигенотерапию;
• введение обезболивающих средств (при отравлениях ФОВ предпочтительно введение промедола, так как морфин при тяжелой форме интоксикации может усугубить расстройства дыхания), сердечных и дыхательных аналептиков (этимизол и др.);
• введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и анатоксина (0,5 мл);
• новокаиновые блокады (паранефральные, вагосимпатическая, футлярная), транспортную иммобилизацию табельными средствами;
• временную остановку кровотечения;
• наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и пункцию плевры при клапанном пневмотораксе;
• трахеостомию;
• обильное питье при обширных ожогах.

Зараженные раны (ожоги) в перевязочной МПП подвергают химической дегазации:

• при поражении ФОВ поверхности обрабатывают смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят непосредственно перед применением);
• при поражении ипритом кожные покровы в окружности ран (ожогов) протирают 10% спиртовым раствором хлорамина, а рану — 5 — 10% водным раствором перекиси водорода;
• при поражении люизитом окружности ран (ожогов) смазывают 5% йодной настойкой или раствором Люголя, а рану обрабатывают 5% раствором перекиси водорода.

При массовом поступлении раненых на МПП обработка микстных ран (ожогов) производится только по жизненным (неотложным) показаниям.

Квалифицированная медицинская помощь при комбинированных химических поражениях состоит из целого ряда оперативных и неоперативных вмешательств, направленных на предупреждение осложнений и борьбу с уже развившимися осложнениями.

При заражении раны стойкими ОВ кожно-нарывного действия хирургическая обработка должна производиться в как можно более ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны в первые 3 – 6 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка микстных ран показана и в поздние сроки (даже через 24 ч), так как и в этих случаях создаются условия для более благоприятного заживления зараженной раны. Отсрочка хирургической обработки раны, зараженной ОВ кожно-нарывного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям боевой обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи. При массовом поступлении раненых с комбинированными химическими поражениями все функциональные подразделения отдельного медицинского батальона (отдельного медицинского отряда) должны быть готовы к работе. При небольшом числе химических микстов можно ограничиться выделением в операционной и перевязочной отдельных, специально оборудованных столов и инструментария.

Для обслуживания пораженных с зараженными ранами выделяются специально обученный персонал, отдельный инструментарий, дегазирующие средства, хирургические перчатки и медикаменты.

Хирургические бригады в перевязочной и операционной работают в стерильных халатах, масках, фартуках и нарукавниках из полихлорвинила и обязательно в хирургических перчатках. Для безопасности работы медицинского персонала раненые должны поступать сюда без повязок, которые снимаются в палатке для предварительной обработки микстов.

Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5 — 10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции по возможности необходимо производить с помощью инструментов. При нарушении целости перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, или спиртом и надеть новые перчатки.

К операции должно быть подготовлено достаточное количество стерильных инструментов, чтобы иметь возможность часто сменять их во время операции.

Во избежание занесения ОВ в глубину раны, использованные хирургические инструменты и шприцы подлежат немедленному обезвреживанию. Дегазацию инструментов производят путем тщательного протирания тампонами, смоченными в бензине, кипячения в течение 20 — 30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками.

Зараженные хирургические перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 20—30 мин в 5—10% раствор хлорамина, после чего кипятят в воде (без добавления соды) в течение 20 — 30 мин.

Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают (сжигают).

Хирургическая обработка зараженные ран и другие хирургические вмешательства у раненых, пораженных ОВ, могут проводиться под местной или общей анестезией. Показания к тому или иному методу обезболивания следует определять индивидуально с учетом общего состояния раненого, характера и локализации ранения, вида и степени поражения ОВ. При выборе метода анестезии необходимо учитывать особенности действия анестезиологических средств на фоне поражений ОВ.

Местная анестезия по А. В. Вишневскому является наиболее безопасным видом обезболивания. Противопоказанием к инфильтрации новокаином тканей вокруг раны служит обширное поражение кожи ОВ кожно-нарывного действия. В этих случаях при обработке конечностей следует применять анестезию поперечного сечения выше места ранения и раствор новокаина вводить через здоровые участки кожи. Новокаин при поражениях ФОВ обладает некоторым противосудорожным и бронхолитическим действием. Однако общетоксическое действие его в больших дозах при отравлениях ФОВ несколько повышено, поэтому общая доза при внутривенном введении не должна превышать 30 мг на 1 кг тела человека.

При обширных оперативных вмешательствах местную анестезию целесообразно сочетать с нейролептанальгезией. Она обладает противосудорожным эффектом при отравлениях ФОВ, поэтому во избежание угнетения дыхания и развития гипотензии дозы фентанила и дроперидола должны быть уменьшены по сравнению с обычными на одну треть.

Наркоз следует применять при тяжелых ранениях. При этом необходимо учитывать, что действие наркотиков (морфина, промедола и др.) при интоксикации ФОВ может несколько усиливаться, особенно в первые часы после отравления.

Применение для общей анестезии барбитуратов (гексенала, тиопентал-натрия) целесообразно только для вводного наркоза (не более 5 мг на 1 кг массы тела человека) и поддержания его в сочетании с обычно применяемыми препаратами.

Из ингаляционных наркотиков применяются эфир, закись азота и фторотан. При тяжелых поражениях ФОВ целесообразно проводить интубационный наркоз, обеспечивающий возможность эффективной вентиляции легких и отсасывания секрета из бронхиального дерева

Общая анестезия должна быть комбинированной и проводиться с использованием неингаляционных средств (барбитураты, нейролептики, анальгетики) и ингаляционных наркотиков. При проведении анестезии, особенно при тяжелых поражениях ФОВ, нужно учитывать следующее:

• в премедикацию следует включать атропин, доза которого определяется степенью тяжести поражения ФОВ;
• начальная концентрация ингаляционных наркотиков должна быть ниже обычной приблизительно в 1,5 раза, а в последующем она должна увеличиваться в соответствии с клиническими проявлениями наркоза;
• при использовании фторотана его гипотензивное действие проявляется сильнее обычного. На фоне тяжелого отравления концентрация фторотана должна быть снижена по сравнению с обычной в 2 раза в связи с опасностью выраженной гипотонии. Введение атропина на фоне глубокого фторотанового наркоза противопоказано;
• дозы миорелаксантов деполяризующего действия должны быть снижены вдвое, а при использовании миорелаксантов недеполяризующего действия следует иметь в виду, что их эффект на фоне отравления ФОВ может быть несколько усилен;
• наркотики ультракороткого действия могут быть применены для получения нужного эффекта в дозах, превышающих обычные на 30— 50%.
• использование для наркоза смеси эфира и фторотана (азеотропная смесь) при поражении ФОВ вполне оправдано. При этом виде наркоза обычно не возникает опасной гипотонии, свойственной фторотановому наркозу, и относительно быстро достигается нужный уровень торможения нервной системы,
• на фоне тяжелой интоксикации ФОВ можно применять наркоз метоксифлюраном, который, обеспечивая адекватную анестезию, одновременно проявляет благоприятное влияние на течение и исход отравления. Он способствует устранению судорог, нормализации функциональных и биохимических показателей.

При применении анальгетиков и анестетиков на фоне поражений веществами типа BZ необходимо помнить: из наркотических анальгетиков на всех этапах медицинской эвакуации следует использовать промедол. Применение морфина противопоказано из-за резкого усиления психопатологического действия в первые часы после его введения, а применение гексенала необходимо ограничить только вводным наркозом. Использование этого анестетика для поддержания наркоза приводит к выраженным побочным эффектам в посленаркозном периоде, что проявляется в продолжительной адинамии, нарушении координации движений, пролонгировании расстройств высшей нервной деятельности. При проведении премедикации нельзя применять холинолитические препараты центрального или периферического действия. Для достижения миорелаксации необходимо использовать дитилин, в обычных дозах обладающий деполяризующим действием. Эффект миорелаксантов конкурентного действия (тубарин, диплацин и др.) уменьшается при отравлении BZ примерно вдвое; поэтому при проведении длительного хирургического вмешательства следует применять комбинированный эфирно-кислородный наркоз с управляемым дыханием. Фторотановый наркоз не имеет абсолютных противопоказаний, но требует большой осторожности, так как предрасполагает к небольшому алкалозу, угнетению дыхания, более выраженной адинамии и нарушению координации движений в посленаркозном периоде.

Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают стерильными простынями или полотенцами. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.

Основным элементом хирургической обработки является иссечение размозженных, нежизнеспособных и омертвевающих зараженных тканей, а также удаление видимых капель ОВ. Рассечением кожи и апоневроза достигается расширение доступа к более глубоким отделам раны. Апоневроз следует рассекать не только вдоль, но и поперек (Т-образно), чтобы широко раскрыть рану и уменьшить сдавление тканей вследствие развивающегося отека, с учетом анатомотопографических особенностей оперируемой области, щадя крупные нервы и сосуды.

При хирургической обработке раны, зараженной отравляющим веществом, важное значение имеют строгая последовательность и, по возможности, радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию отравляющих веществ тканей:

• кожные края раны должны иссекаться в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать большие участки, отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом. Это приводит к неоправданно большим дефектам кожи, требующим в дальнейшем длительного лечения. После иссечения кожных краев раны инструменты меняют;
• подкожная жировая клетчатка должна иссекаться особенно тщательно, поскольку она может длительное время удерживать ОВ;
• мышцы должны иссекаться по возможности радикально. Иссечению подлежат все некровоточащие мышцы, не сокращающиеся и не оказывающие эластичного сопротивления режущему инструменту. В сомнительных случаях рану следует оросить раствором перманганата калия 1:1000, при этом не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску;
• при открытых переломах рана должна обрабатываться очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. При хирургической обработке такой раны следует удалять не только свободно лежащие в ране костные отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, опиливают в пределах здоровых тканей;
• кровеносные сосуды должны быть перевязаны за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов высокочувствительных к воздействию ОВ некрозов и возникновения вторичного кровотечения. В сомнительных случаях, особенно когда речь идет о магистральных сосудах, последние допустимо сохранить. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды; в случае обнажения во время хирургической обработки их надо прикрыть здоровыми мягкими тканями;
• нервные стволы, пораженные ОВ, должны обрабатываться 5% водным раствором хлорамина, а затем прикрываться здоровыми тканями;
• из раны должны быть по возможности удалены все зараженные инородные тела;
• хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости делают контрапертуры. Стенки и дно раны орошаются раствором антибиотиков. Рана рыхло тампонируется. Недопустима тугая тампонада раны в целях гемостаза. После операции применяются внутримышечно и местно антибиотики, которые вводятся в рану через полихлорвиниловые ирригаторы. Первичные швы на обработанную рану не накладываются;
• обработка ран конечностей должна быть завершена иммобилизацией с помощью шин и гипсовых лонгетов.

Хирургическая обработка полостных ран, зараженных ОВ, имеет следующие особенности.

При проникающих ранах черепа оперативное вмешательство следует производить в специализированном госпитале, но при симптомах, угрожающих жизни (сдавление головного мозга, кровотечения), оно может быть осуществлено и на этапе квалифицированной хирургической помощи. Хирургическая обработка зараженной раны черепа производится по общим правилам, но периодически ее необходимо промывать 2% раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровой ткани, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют и обнажают твердую мозговую оболочку. С ее поверхности удаляют видимые следы ОВ и инородные тела. Твердую мозговую оболочку вскрывают при необходимости удаления субдуральной гематомы. При заражении ОВ раны мозга ее осторожно с помощью мягкого катетера промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением антибиотика канамицина.

При хирургической обработке ранении груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, проникающие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. При открытом пневмотораксе рану грудной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Поврежденные участки ребер, зараженные ОВ, резецируют. Открытый пневмоторакс ушивают по общепринятой методике. Швы на кожу не накладывают. Внутриплеврально вводят антибиотики. В случаях, когда рану закрыть не удается обычными способами, допускается использование мышечных лоскутов «на ножке», выкроенных из участков, не зараженных ОВ, диафрагмо-пневмопексия, пересечение или резекция ребер. При гемотораксе производят аспирацию крови из плевральной полости. Внутриплеврально вводят антибиотики.

При проникающих и непроникающих ранах брюшной полости, зараженных ОВ, показана ранняя хирургическая обработка на этапе квалифицированной хирургической помощи. Рану иссекают в пределах здоровой ткани. Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), относительно устойчивых к воздействию ОВ, производится так же, как и при обычных огнестрельных ранениях. Зараженный ОВ участок кишечника иссекают, а при необходимости производят его резекцию. Послеоперационные раны на органах брюшной полости обязательно дренируются.

Первичная хирургическая обработка, зараженных ран суставов с повреждением суставной капсулы должна производиться как можно раньше и состоит в иссечении размозженных, нежизнеспособных и зараженных тканей, удалении инородных тел. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, вводят антибиотики. При явном заражении сустава костные отломки сочленяющихся костей следует удалить или произвести резекцию с последующим дренированием суставной полости и вставлением ирригаторов для введения антибиотиков и промывания полости сустава.

Лечение ран, зараженных ФОВ, производится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем изменение общего состояния пораженного, вызванное действием ФОВ, требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление нарушенных функций жизненно важных органов (дыхания, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и др.). Полноценная хирургическая обработка зараженной раны при отсутствии хирургических противопоказаний может быть закончена наложением первичного шва.

Отравляющие вещества, попавшие на ожоговую поверхность, способны длительное время задерживаться на ней в связи с замедлением процесса всасывания. Химическая реакция на иприт и люизит в смыве с поверхности ожога и в кусочках мертвых тканей в области ожога может оказаться положительной в течение 3 — 4 сут после заражения ОВ. Так же длительно на поверхности ожоговой раны могут сохраняться ФОВ. Образуется «депо», откуда стойкие ОВ, постепенно всасываясь, вызывают тяжелую интоксикацию. Ввиду этого создается большая опасность не только для раненых, но и для окружающих на всех этапах медицинской эвакуации. Поэтому раненым с зараженными ОВ ожогами в отдельном медицинском батальоне (отдельном медицинском отряде) оказывается квалифицированная хирургическая помощь по неотложным жизненным показаниям. После снятия с ожоговой поверхности зараженной повязки кожу в окружности ожога обрабатывают бензином (спиртом, 0,5% раствором нашатырного спирта, 8% раствором гидрокарбонат натрия, или 5% раствором йода). С поверхности ожога пинцетом удаляют инородные тела, обрывки отслоенного эпидермиса, вскрывают и опорожняют крупные пузыри. Затем ожоговую поверхность обрабатывают тампонами, обильно смоченными смесью 8% раствора гидрокарбонат натрия и 5% раствора перекиси водорода, и накладывают повязку (при поражении люизитом повязка должна быть с 30% унитиоловой мазью).

Снятие повязки с зараженных ожогов, первичный туалет и химическая дегазация ожоговой поверхности производятся в отдельной палатке (палатка для предварительной обработки микстов) санитарным инструктором или фельдшером в средствах химической защиты. Только после этого пострадавших в зависимости от показаний направляют в противошоковую палатку для обожженных, госпитальное отделение или в эвакуационную.

При шоке, развивающемся при комбинированных химических поражениях, проводится комплекс противошоковых мероприятий: переливание крови и кровезамещающих жидкостей, болеутоляющие средства, сердечные и дыхательные аналептики, кислородотерапия, согревание, новокаиновые блокады, дополняемые в случае надобности введением антидотов. Переливание крови и кровезамещающих жидкостей при шоке у раненых, пораженных ОВ, не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы органов кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови и содействует их выведению из тканей.

В качестве кровезамещающих жидкостей целесообразно использование полиглюкина или реополиглюкина по 500 – 1000 мл в сутки.

При поражении ФОВ и одновременной кровопотерей наряду с антидотной терапией необходимы переливания крови и кислородная терапия, назначается аскорбиновая кислота, витамином В₁, противошоковые препараты (по показаниям). Эти мероприятия проводятся под руководством и при непосредственном участии врачей-анестезиологов противошокового отделения отдельного медицинского батальона (отдельного медицинского отряда).

После оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с комбинированными хирургическими поражениями их эвакуируют в зависимости от характера раны, травмы, ожога в специализированные госпитали и госпитали общехирургического профиля передовой госпитальной базы (ПГБ):

• в СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник;
• в СВПХГ для раненных в грудь и живот;
• в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы;
• в военно-полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ);
• в ВПГЛР.

Лечение раненых в специализированных госпиталях проводится с учетом особенностей течения ране­вого процесса при поражении ОВ. У таких раненых всегда в той или иной степени проявляется интоксикация ОВ всего организма. Поэтому наряду с мероприятиями квалифицированной и специализированной хирургической помощи необходимо с самого начала осуществлять мероприятия, направленные на снятие явлений интоксикации или уменьшение ее влияния на организм.

3.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Характеристика радиационно-химических поражений

Комбинированные радиационно-химические поражения (КРХП) могут возникнуть в результате воздействия на организм отравляющих веществ и ионизирующих излучений в поражающих дозах. В патогенезе и клинике КРХП сохраняются качественные особенности, присущие компонентам радиационных и химических поражений в изолированном виде. Взаимодействие этих особенностей может привести к усилению или (реже) ослаблению отдельных проявлений и течения поражения в целом. Так, например, цианиды при введении в организм до облучения уменьшают выраженность радиационного поражения.

При оценке возможного взаимного влияния химического и радиационного компонентов КРХП необходимо учитывать особенности действия на организм ионизирующих излучений.

Основным непосредственным следствием взаимодействия энергии излучения с веществом, в том числе с биосубстратом, является ионизация и возбуждение его атомов и молекул, а также образование свободных радикалов. Эти эффекты могут быть результатом поглощения энергии излучения как самими макромолекулами белков, нуклеиновых кислот, структурами внутриклеточных мембран, так и молекулами воды. Повреждение биомолекул активными в химическом отношении продуктами радиолиза воды называют непрямым действием радиации. Из многих начальных молекулярных повреждений наибольшее значение придают повреждениям структур ДНК, а также внутриклеточных мембран.

Возникшие в результате как прямого, так и непрямого действия радиации повреждения клеточных структур приводят, с одной стороны к изменению, извращению хода биохимических процессов в них, следствием чего является углубление нарушений уже после окончания воздействия радиации. Могут возникнуть серьезные расстройства жизнедеятельности и гибель клеток. С другой стороны, возможно и полное восстановление нормальной жизнедеятельности клеток. Естественно, чем выше доза облучения, тем больше возникает первичных повреждений и тем меньше возможность их достаточной репарации. Повреждение и гибель клеток лежат в основе развития поражения тканей, органов и организма в целом при всех видах радиационных поражений.

Из многих вариантов радиационных поражений практически наиболее важна костномозговая форма острой лучевой болезни, развивающаяся в результате общего внешнего кратковременного гамма- и (или) нейтронного облучения в дозах от 1 до 10 Гр. В основе патогенеза костномозговой формы лучевой болезни лежат повреждение и гибель кроветворных клеток, приводящие в последующем к развитию панцитопенического синдрома – к значительному снижению содержания в крови функциональных клеток, прежде всего лейкоцитов и тромбоцитов. Именно в результате панцитопенического синдрома и развиваются в первую очередь аутоинфекционные процессы и кровоточивость – ведущие клинические проявления и основные причины смертельных исходов при костномозговой форме острой лучевой болезни.

В развитии острой лучевой болезни выделяют четыре периода.

Клинические проявления начального периода или первичной реакции на облучение (наиболее существенными из них являются тошнота, рвота, общая слабость, гиподинамия) развиваются в ближайшие десятки минут – часы после облучения. Они возникают как следствие расстройств нервной регуляции процессов жизнедеятельности в результате поступления во внутреннюю среду продуктов распада клеток, биологически активных веществ, возникновения обильной афферентной импульсации из подвергшихся облучению органов.

Скрытый период (период мнимого благополучия) характеризуется отсутствием или незначительно выраженными клиническими признаками поражения. В кроветворных органах и периферической крови прогрессируют процессы клеточного опустошения, однако, число функциональных клеток в крови еще не достигает критически низкого уровня.

Период разгара – период выраженных клинических проявлений острой лучевой болезни, где доминируют признаки развития вторичной инфекции и геморрагического синдрома. Появление клинических признаков разгара обычно совпадает во времени со снижением числа лейкоцитов до 110⁹/л, а тромбоцитов – до 3010⁹/л. Помимо ведущих проявлений, непосредственно связанных с нарушением процесса кроветворения наблюдаются также расстройства обмена веществ, проявления токсемии, нарушения нервной трофики, гормонального баланса, проявления аутоиммунизации и другие изменения, влияющие в совокупности на течение патологического процесса. Смертельные исходы при лучевой болезни обычно бывают в периоде разгара.

Период восстановления развивается на основе регенеративных процессов в костном мозге, обеспечивающих увеличение числа функциональных клеток в крови и ликвидацию основных проявлений, связанных с панцитопенией.

Диагностика степеней тяжести острой лучевой болезни в период первичной реакции на облучение и период разгара приведена в табл. 7 и 8.

Таблица 7. Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в периоде первичной реакции

Показатели	Степень тяжести острой лучевой болезни
	I	II	III	IV
Доза облучения, Гр.	1 — 2	2 — 4	4 — 6	6 — 10
Рвота	(+)	++	+++	++++
Гиподинамия, адинамия	—	(+)	++	+++
Понос	—	—	—	(+)
Повышение температуры тела	—	—	—	(+)
Продолжительность периода	Несколько часов	До 1 сут	До 2 сут	2—3 сут
Количество лимфоцитов в периферической крови в 1 л на третьи – шестые сутки ( • 109)	1,0 — 0,6	0,5 — 0,3	0,2 — 0,1	0,1

Особенности клинического течения комбинированных радиационно-химических поражений

При комбинированном действии радиационного и химического факторов относительное значение отдельных компонентов может меняться во времени. Наиболее частым вариантом является такой, когда в первой фазе развития процесса преобладают симптомы отравления, а во второй – симптомы радиационного поражения. Возможна и другая ситуация, например поражение ОВ легкой степени, возникающие в период разгара острой лучевой болезни. В этом случае с самого начала будут доминировать проявления лучевого поражения.

Таблица 8. Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в периоде разгара

Показатели	Степень тяжести острой лучевой болезни
	I	II	III	IV
Доза облучения, Гр.	1 — 2	2 — 4	4 — 6	6 — 10
Длительность скрытого периода	30 сут	15—25 сут	8—17 сут	Менее 6—8 сут
Ведущие клинические проявления	Астенические	Инфекционные осложнения, кровоточивость, эпиляция		Общая интоксикация, лихорадка, кишечный синдром, гипотония
Количество лейкоцитов в 1 л крови ( • 109)	3,0 — 1,5	1,5 — 0,5	0,5 — 0,1	Менее 0,5 (или не успевает развиться)
Количество тромбоцитов в 1 л крови ( • 109)	100 — 60	50—30	Менее 30	Менее 20

Симптоматика отравления на фоне лучевой болезни сохраняется, равно как сохраняются и симптомы лучевого поражения на фоне воздействия ОВ.

При комбинированном воздействии ФОВ и облучения в больших дозах может иметь место отягощение состояния, связанного прежде всего с интоксикацией ОВ (раннее развитие выраженных клонико-тонических судорог и смерть при явлениях необратимого коллапса).

При комбинированном воздействии ФОВ и ионизирующего излучения в дозах, приводящих по отдельности к развитию поражения не выше средней степени, может наблюдаться взаимное облегчение эффектов, проявляющееся, в частности, в удлинении скрытого периода в действии ФОВ и ослаблении клинических симптомов интоксикации, в ослаблении проявлений первичной реакции на облучение, а в дальнейшем в уменьшении выраженности геморрагического синдрома, глубины изменения показателей периферической крови, активности холинэстеразы, газообмена, в более раннем развитии восстановительных процессов.

При комбинированном воздействии ионизирующих излучений и ипритов (сернистого и азотистого) происходит потенцирование эффектов двух близких, но не тождественных по механизму действия агентов (в обоих случаях особая роль принадлежит повреждениям ядерной ДНК). Клиническая картина при таких поражениях напоминает как острую лучевую болезнь, так и ипритную интоксикацию, причем все симптомы – и угнетение функций центральной нервной системы, и изменения в кроветворных органах, и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта – выражены гораздо сильнее. Особенно велика опасность развития тяжелых воспалительных процессов инфекционного происхождения.

В клинике комбинированных поражений при действии больших доз иприта и ионизирующих излучений выделяют три стадии болезни:

• в ранние сроки доминируют симптомы, связанные с первичной реакцией на облучение;
• позднее выступают симптомы, связанные преимущественно с местными ипритными поражениями и общерезорбтивным действием иприта. По времени этот период совпадает со скрытым периодом острой лучевой болезни;
• последующая стадия характеризуется выраженными симптомами острой лучевой болезни, развивающейся на фоне ипритного местного и общего поражения.

Диагностика комбинированных радиационно-химических поражений

При диагностике КРХП используют те же самые способы и средства, что и в случае изолированных поражений. Применительно к отдельным ОВ эти способы изложены в соответствующих разделах Указаний. В диагностике лучевого компонента комбинированного поражения используют данные физической дозиметрии, клинические симптомы и лабораторные данные.

Следует помнить, что выраженность отдельных симптомов в случае КРХП может быть изменена. Так, в частности, симптомы первичной реакции на облучение могут быть нечетко выражены на фоне бурных проявлений интоксикации ФОВ.

Медицинская помощь при комбинированных радиационно-химических поражениях

Медицинская помощь и последующее лечение поражений ОВ, сочетающихся с радиационными поражениями, проводятся по общим принципам, рекомендуемым для чистых форм поражения ОВ. Это относится как к применению антидотов, так и к последующим методам симптоматического лечения. Одновременно с проведением специфической и неспецифической терапии поражений ОВ назначают лечение острой лучевой болезни. Оно проводится комплексно, в зависимости от степени тяжести и периода в течении заболевания, по синдромному принципу; важное значение имеют предупреждение и лечение инфекционных осложнений, повышенной кровоточивости и других осложнений острой лучевой болезни.

В период первичной реакции проводятся предупреждение тошноты и рвоты.

Подробности лечения радиационных поражений изложены в Инструкции по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений (1978). Противопоказаний к применению противолучевых препаратов при сопутствующем химическом поражении не имеется. Также нет противопоказаний к применению специфических антидотов ОВ при сопутствующем радиационном поражении.