Клинические тесты при синдроме мальабсорбции

Клинические тесты при синдроме мальабсорбции

Глава 6. Мальабсорбция

• Анализы крови
• Выявление жира в стуле
• Водородный дыхательный тест
• D-ксилозный тест
• Рентгенологическое исследование тонкой кишки
• Биопсия тонкой кишки
• Тест Шиллинга
• Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
• Оценка а1-антитрипсина в кале

Данные клинического обследования помогают врачу выявить причину возник­новения и степень развития мальабсорбции. У таких больных наблюдается выра­женная клиническая картина. Она помогает врачу выбрать эффективные для диаг­ностики методы исследования. Физикальное обследование позволяет выявить на­рушения питания: например, хорошо заметны отек и/или истощение. Объем и ха­рактер исследований зависит от анамнеза и клинической картины заболевания, данных объективного обследования.

Анализы крови

Альбумин — один из основных белков, продуцируемых печенью, с периодом полураспада в 20 сут. Содержание альбумина в сыворотке крови отражает синте­тическую функцию печени при ее заболеваниях, недостаточность поступления питательных веществ, а также потери белка через ЖКТ и мочевыводящие пути. По­теря белка через ЖКТ может превышать образование белка печенью и приводить к гипоальбуминемии при так называемой белоктеряющей энтеропатии. На уровень содержания альбумина в плазме влияет поступление предшественников синтеза белка, протеинурия, изменения объема циркулирующей крови (с перераспределе­нием белка, например, в брюшную полость при асците). Потеря альбумина из сосу­дистого русла приводит к снижению внутрисосудистого онкотического давления при сохраненном гидростатическом давлении. Нарушение баланса между онкоти­ческим и гидростатическим давлением способствует развитию отеков. В норме со­держание альбумина в сыворотке крови составляет 35—55 г/л.

Преальбумин (транстиретин) представляет собой вырабатываемый печенью гликозилированный белок, используемый для транспорта тиреоидного гормона. Несмотря на название, он не является предшественником альбумина, но имеет сход­ную с альбумином электрофоретическую активность. Период полувыведения пре­альбумина составляет 1.9 сут. Его содержание в значительной мере может изме­няться при острых болезнях печени, например при интоксикации ацетаминофе­ном, а также при значительных нарушениях питания. В норме содержание преаль­бумина в сыворотке крови составляет 160—400 мг/л.

Определение содержания каротина в сыворотке крови удобно для измерения абсорбции витамина А, а также для оценки абсорбции липидов и жирораствори­мых витаминов. Однако витамин А отсутствует в печени, и поэтому определение его содержания в крови не дает возможности оценить ее функцию. Уровень каро­тина в крови 200-800 мкг/л.

Снижение уровня содержания гемоглобина может свидетельствовать об ане­мии, связанной с мальабсорбцией. Средние размеры эритроцитов уменьшаются при железодефицитной анемии и повышаются при В12-дефицитной анемии.

Уровень содержания в крови витамина В12 составляет 200—600 пг/мл. Его сни­жение отмечается при заболеваниях подвздошной кишки, при повышении кислот­ности в кишке, при атрофии слизистой оболочки желудка, нарушении активности и содержания фактора Кастла. У больных с болезнью Крона и функциональной недостаточностью поджелудочной железы нет необходимости оценивать уровень содержания в крови витамина В12 при отсутствии макроцитарной анемии.

Снижение уровня содержания в крови фолиевой кислоты свидетельствует о генерализованном поражении слизистой оболочки кишки с последующим разви­тием мальабсорбции, что может наблюдаться при тропической спру. Уровень со­держания фолиевой кислоты в норме составляет 6—15 нг/мл. Определение содер­жания в крови фолиевой кислоты и витамина В12 имеет большое значение при мак­роцитарной анемии. Коррекция этой анемии фолатами при дефиците витамина B12 возможна, за исключением пациентов с риском неврологических осложнений. За­местительная терапия должна быть специфичной для каждого вида недостаточ­ности.

Термин «функциональные печеночные пробы» обозначает оценку содержания в крови аспартат- и аланинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы и билирубина. Изменения этих показателей свидетельствуют о наличии острого или хроническо­го поражения гепатоцитов либо болезней с билиарной обструкцией. Но изменение уровня содержания в крови сывороточных белков и протромбинового времени луч­ше оценивает функцию печени. АсАТ и АлАТ являются чувствительными показа­телями повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах и интоксикациях аце­таминофеном. Нормальный уровень содержания их в крови не превышает 40 ME. При хронических заболеваниях печени увеличение АлАТ и АсАТ может быть незначительным, что свидетельствует о небольшом количестве сохранившихся функ­ционирующих гепатоцитов из-за продолжающейся деструкции и гибели клеток. Уровень щелочной фосфатазы в крови повышается при внутри- или внепеченоч­ной обструкции. Паренхиматозные заболевания печени увеличивают активность данных показателей, но оценка уровня щелочной фосфатазы дает возможность дифференцировать гепатоцеллюлярную патологию от обструктивных билиарных заболеваний печени. Билирубин является конечным продуктом деградации гема в гепатоцитах и поступает в кишечник в составе желчи. Наличие билирубина в кро­ви говорит о нарушении обмена из-за повреждения гепатоцитов или обструкции желчных путей.

Пониженный уровень кальция в крови может свидетельствовать о дефиците витамина D, который необходим для абсорбции кальция в кишечнике. Кальций активно всасывается в двенадцатиперстной кишке и пассивно — в остальных отде­лах тонкой кишки. Генерализованное поражение слизистой оболочки кишечника, а также жирные кислоты, связывающие ионизированный кальций, препятствуют нормальной его абсорбции и влияют на его уровень в крови.

При мальабсорбции в крови снижается уровень холестерина, несмотря на его внутрипеченочный синтез. Эфиры холестерина не усваиваются энтероцитами по­врежденной слизистой оболочки тонкой кишки и выводятся со стулом.

Выявление жира в стуле

Качественный анализ стула является скрининговым в диагностике мальабсорб­ции. Перед анализом пациент должен съесть пищу, содержащую не менее 100 г жира. Необходимо также учитывать, что полученный отрицательный результат полнос­тью не исключает наличие мальабсорбции. Свежие каловые массы смешиваются с физиологическим раствором на стекле, затем к полученной суспензии добавляется лимонная кислота. Препарат окрашивается Суданом и нагревается для гидролиза жирных кислот до триглицеридов. У пациентов с мальабсорбцией при проведении световой микроскопии на среднем увеличении определяется множество (более 100) больших жировых капель (рис. 6.25).

При количественном анализе оценивают объем стула и содержание жира в нем. Перед началом процедуры больному также необходимо съесть пищу, содержащую не менее 100 г жира. Стул собирают в течение 72 ч, так как при меньшем времени сбора могут получиться искаженные результаты. В норме содержание жира в сту­ле составляет 5 г/сут или 6 % от съеденного жира. Это значение увеличивается при мальабсорбции. Объем стула более 1 л в сутки свидетельствует о быстром пассаже пищи по кишечнику, о наличии секреторного компонента или о выраженном пора­жении слизистой оболочки.

Водородный дыхательный тест

Определение водорода в выдыхаемом воздухе используется для выявления ди­сахаридазной недостаточности и избыточного роста числа бактерий. При диагнос­тике лактазной недостаточности принимают 50 г лактозы перорально. Если нару­шены ферменты микроворсинок, то лактоза проходит в толстую кишку, где фер­ментируется бактериями. Водород — один из продуктов ферментации, всасывает­ся в кровь и выделяется при дыхании. Выдыхаемый водород измеряют в течение 3 ч с интервалом в 30 мин. Диагностическим значением является повышение его содержания на 20 ч/млн. Для определения избыточного размножения бактерий ис­пользуют тест с глюкозой. У таких больных базисный уровень выделяемого водо­рода превышает норму. Характерным для теста с глюкозой является более раннее увеличение выделения водорода, что свидетельствует об усилении процесса фер­ментации в тонкой кишке. Иногда наблюдается второй пик выделения водорода после поступления остаточного количества глюкозы в толстую кишку.

Рис. 6.25. Основными показате­лями положительного результа­та при исследовании содержания жира в кале являются количе­ство и величина жировых ка­пель. (А) — проба содержит 1 % триглицеридов, что эквивалент­но суточной потере жира со сту­лом 5-6 г/сут. (В) — проба со­держит 5 % триглицеридов, что соответствует потере со стулом 10 г/сут.

D-ксилозный тест

D-ксилозный тест является классическим для оценки абсорбции в тонкой киш­ке и целостности ее слизистой оболочки. D-ксилоза — это пентоза, абсорбируемая пассивно через неповрежденную слизистую оболочку. Сахар проникает в крово­ток и выводится почками. При проведении теста больному дают 25 г ксилозы, ра­створенной в 500 мл воды, после чего в течение 5 ч собирается моча. Допускается обильное употребление воды. Норма экскреции D-ксилозы через 5 ч составляет 5 г. При заболеваниях почек, когда адекватный сбор мочи невозможен, уровень D-ксилозы в 250 мг/л достигается в течение 1 ч, что свидетельствует о нормальной абсорбции. При мальабсорбции большая часть ксилозы теряется со стулом и не достигает системы кровообращения.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки

Рентгенологическое исследование тонкой кишки с сульфатом бария состоит в получении серии рентгенограмм и используется для ее визуализации. Это динами­ческое исследование, т. к. снимки производят через одинаковые промежутки вре­мени по мере продвижения бария по кишке. Это может дать информацию о време­ни прохождения бария по кишечнику, поражении слизистой оболочки, о наличии стриктуры или опухоли. При подозрении на отклонения от нормы проводится ме­стное рентгенологическое исследование данного участка. Терминальный отдел под­вздошной кишки изучают с особым вниманием, т. к. он наиболее часто поражается при болезни Крона.

Биопсия тонкой кишки

Биопсия тонкой кишки осуществляется при эндоскопическом исследовании специальными щипцами, либо инструментами, вводимыми через рот (капсула Кросби-Кюглера, трубка Рубин-Квентина, капсула Кери). Микроскопия биоптата по­могает в диагностике целиакии. При многих других заболеваниях она не показательна. Кроме того, при слепой биопсии трудно бывает локализовать участок пора­жения, поэтому часто биопсию проводят под эндоскопическим контролем. Несмот­ря на все трудности, данная методика весьма полезна при диагностике маль­абсорбции.

Тест Шиллинга

Тест Шиллинга используется для оценки всасывания витамина В12. На пер­вом этапе теста перорально вводят витамин Вц с радиоактивной меткой. Через 2 ч парентерально вводят 1000 мг немеченого витамина B12, который замещает вве­денный ранее меченый витамин В12 и вытесняет его в кровоток, после чего мече­ный витамин Biz выделяется с мочой. Собирают суточную мочу, в которой измеря­ют содержание меченого витамина B12 (в норме он выделяется в количестве 10— 20 % от введенной дозы). Низкие значения содержания витамина B12 в моче гово­рят о наличии заболеваний желудка и/или кишечника. Второй этап теста Шил­линга проводят при измененных значениях первого этапа: для этого вводят внут­ренний фактор Кастла совместно с меченым витамином В12, что способствует оценке абсорбции в терминальном отделе подвздошной кишки или дисфункции поджелу­дочной железы. Ферменты поджелудочной железы необходимы для расщепления комплекса R-пептид-витамин В12 и для соединения радиоактивного витамина В12 с внутренним фактором. Заболевания почек, неправильный сбор мочи, быстрый бактериальный рост, снижение диуреза нарушают экскрецию витамина B12 и, сле­довательно, затрудняют интерпретацию теста. В случае отклонений от нормы, по­лученных во второй фазе теста, при отсутствии заболевания почек проводят анти­биотикотерапию, после чего тест повторяют.

Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот

Этот тест используется для определения дефицита желчных кислот, который может возникать при заболеваниях подвздошной кишки или при повышенном раз­множении бактерий в кишечнике. В норме 95 % конъюгированных желчных кис­лот, секретируемых печенью в составе желчи, достигают подвздошной кишки, где происходит их активное всасывание и транспорт для последующей реутилизации печенью. В этом тесте ¹⁴С-гликохолат (конъюгированная с глицином холевая кис­лота) принимают перорально: в норме только 5 % этого вещества достигает толс­той кишки, где происходит деконъюгация гликохолата и метаболизм глицина до ¹⁴СО₂, который и определяется в выдыхаемом воздухе. При избыточном росте ки­шечной флоры большее количество гликохолата метаболизируется и приводит к повышенному образованию ¹⁴СО₂. Аналогичные процессы происходят при заболе­ваниях или резекциях кишки, при которых повышается бактериальное расщепле­ние гликохолата до ¹⁴СО₂.

Бентиромидный тест

С помощью этого теста оценивают экзокринную функцию поджелудочной железы: пациенту перорально назначают 500 мг бентиромида (N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойная кислота). Химотрипсин поджелудочной железы способ­ствует расщеплению бентиромида и абсорбции парааминобензойной кислоты в тонкой кишке, после чего эта кислота конъюгирует в печени и выводится с мочой. При недостаточности функции поджелудочной железы в течение 6 ч экскретиру­ется с мочой менее 60 % введенной дозы. Заболевания печени, почек, слизистой оболочки кишечника могут быть причиной ложно низких показателей экскреции парааминобензойной кислоты.

Оценка а₁-антитрипсина в кале

а₁-антитрипсин — это синтезируемый в печени ингибитор сериновой протеа­зы. При энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, происходит потеря че­рез слизистую оболочку тонкой кишки а₁-антитрипсина, альбумина и других бел­ков. В отличие от альбумина а₁-антитрипсин стабилен в присутствии протеолити­ческих ферментов кишечника и поджелудочной железы и выделяется в неизме­ненном виде с калом. Его используют для измерения потери белка в кишечнике. Кал собирают в течение суток и замораживают до проведения исследования. В нор­ме потеря а₁-антитрипсина составляет менее 540 мг/л.