Клиническая оценка диареи

Глава 5. Патофизиология диареи

• Содержание электролитов в стуле
• Перфузионное исследование тонкой кишки
• Содержание жиров в стуле
• Бета-каротин и D-ксилоза
• Водородный дыхательный тест
• Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
• Исследование нейроэндокринной системы
• Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца

Содержание электролитов в стуле

При диарее осмоляльность кала обычно такая же, как и плазмы крови, т. е. 290 мОсм/кг Н₂О. Осмотичность кала при секреторной диарее в основном зависит от содержания в нем электролитов, а при осмотической диарее — от содержания осмотически активных частиц неабсорбируемых компонентов пищи или других ос­мотически активных веществ. Поэтому измерение содержания электролитов в кале может помочь в определении типа диареи — осмотической или секреторной. Для этого отделяется жидкая часть каловых масс и направляется в лабораторию для определения осмоляльности и концентрации Na⁺ и К⁺, которые являются основны­ми катионами в кале. Общая осмоляльность всегда рассчитывается по сумме кати­онов и анионов (равных катионам) (рис. 5-3), поэтому при секреторной диарее ос­моляльность кала приблизительно равна 2 ґґґ•ґ([Na⁺] + [K⁺]). При осмотической диа­рее большая часть осмотически активных веществ не идентифицируется; поэтому осмоляльность, рассчитанная по концентрации электролитов, ниже истинной ос­моляльности стула, следовательно, имеется осмотическая разница (табл. 5-13).

Таблица 5-12. Состояния, которые могут сопровождаться дисбактериозом

• Постоперационные состояния
• Анастомоз по Бильрот II
• Еюноилеальный шунт
• Гастрэктомия
• Ваготомия и пилоропластика
• Спайки (приводящие к частичной обструкции)
• Резекция илеоцекальной заслонки
• Нарушения моторики
• Диабетическая нейропатия
• Склеродермия
• Интестинальная псевдообструкция
• Действие лекарств (опиаты; препараты, угнетающие моторику)
• Структурные нарушения
• Стриктуры
• Постхирургические (анастомотические)
• Болезнь Крона
• Радиационный энтерит
• Стеноз тонкой кишки
• Нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие стриктуры Фистулы
• Постоперационные
• Вследствие болезни Крона
• Вызванные желчными камнями
• Вызванные инородным телом Дивертикулёз тонкой кишки Заворот кишки
• Гипохлоргидрия
• Атрофический гастрит
• Действие лекарств (омепразол)
• Ваготомия
• Частичная гастрэктомия
• Состояние мальабсорбции
• Спру
• Болезнь Крона Безбелковое питание
• Первичный иммунодефицит

Определение осмоляльности кала не является обязательным анализом, так как в среднем она почти всегда составляет около 290 мОсм/кг Н₂О. Тем не менее, ее измерение в кале может быть полезным для оценки качества пробы. Так, если ос­моляльность значительно меньше, чем 290 мОсм/кг Н₂О, это свидетельствует о том, что проба разбавлена либо водой, либо неконцентрированной мочой. Если же ос­моляльность значительно больше 290 мОсм/кг Н;0, это может быть следствием сме­шивания кала с концентрированной мочой. Кроме того, в старом материале, взятом для анализа, осмоляльность бывает повышенной из-за естественного метаболизма микроорганизмов. Материал для анализа может быть и умышленно изменен, если пациент пытается симулировать диарею. Приблизительно у 15 % больных с диаре­ей, обследуемых в медицинских центрах, заболевание вызвано искусственно, чаще всего, чрезмерным приемом слабительных средств.

Перфузионное исследование тонкой кишки

Точные исследования для определения ведущих механизмов нарушений сек­реции или абсорбции проводятся в специализированных медицинских центрах. Для этого в проксимальный отдел тонкой кишки вводят зонд, через который кишку пер­фузируют раствором с известными концентрациями Na⁺, Сl^–, НSО₃^–, после чего из­меряют концентрации этих веществ в дистальном отделе. Также вводится в про­ксимальный и собирается в дистальном отделе полиэтиленгликоль (ПЭГ), кото­рый не абсорбируется и является индикатором степени абсорбции воды. Так как ПЭГ не абсорбируется и не секретируется, изменения его концентрации в полости кишки отражают перемещение воды в полость или из полости в стенку кишки. По­этому, зная количество ПЭГ в проксимальном отделе и его концентрацию в дис­тальном отделе, можно по величине концентрации электролитов в дистальном от­деле рассчитать, что преобладает в тонкой кишке: нарушение секреции или абсорб­ции.

Таблица 5-13. осмотическая разница в кале КАК ИНДИКАТОР МЕХАНИЗМА ДИАРЕИ

* Нормальное содержание SO₄^2– и hpo₄^2– в кале обычно меньше 5 ммоль/л; точные значения не установлены

** Нормальное содержание Мg²⁺ в кале при обычном питании составляет 20-50 ммоль/л. При голодании содержание Мg²⁺ должно быть меньше 10 ммоль/л; точные значения не установлены.

Общую секрецию для каждого электролита можно рассчитать по формуле:

Скорость секреции Nа⁺ (ммоль/ч) = ([Na⁺]_дист. — [[Na⁺]_прокс.) х [ПЭГ]_дист./[ПЭГ]_прокс. х скорость перфузии (мл/ч),

где положительные величины обозначают суммарную секрецию, а отрицательные — суммарную абсорбцию (диет. и проке, обозначают дистальный и проксимальный отделы кишки).

У больных с хронической секреторной диареей это исследование помогает оп­ределить наиболее эффективные препараты для лечения. Так, после выявления у больного преимущественно секреторной диареи, исследование можно повторить на фоне применения соматостатина и получить, например, данные о нормализа­ции всасывания в тонкой кишке.

Содержание жиров в стуле

Содержание жиров в стуле является показателем соотношения таких двух про­цессов, как переваривание и всасывание их в кишке. Оценивается либо качествен­но (с немедленным добавлением к калу суданового красителя), либо количествен­но (после собирания кала в течение 72 ч). Последний является более точным мето­дом определения содержания жиров для диагностики синдрома мальдигестии. Пациенту назначается диета, включающая 100 г жиров ежедневно. В течение 72 ч (такой срок определен, чтобы исключить влияние колебаний в работе кишечника) в темную банку собирается весь кал. Содержание жиров оценивается в граммах на 100 г массы влажного кала за 24 ч. Нормальное содержание жиров в кале менее 7 г. В основном, это эндогенные фосфолипиды желчи, бактерий, слущенных энтеро­цитов и других источников, но не пищевые триглицериды. Стеаторея может на­блюдаться при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки или заболеваниях поджелудочной железы, но содержание жиров в кале больше 10 г чаще является следствием панкреатической патологии.

Бета-каротин и D-ксилоза

Вещества, которые всасываются в кишечнике без предварительного перевари­вания, используются для изучения процессов абсорбции в кишечнике. Измерение б-каротина в плазме крови является удобным тестом для оценки состояния слизи­стой оболочки кишечника. Нормальный его уровень свидетельствует о ненарушен­ном процессе всасывания. Низкий же уровень, как правило, указывает на патоло­гию слизистой оболочки тонкой кишки, однако также наблюдается при нарушени­ях функций поджелудочной железы и снижении общего питания. Более специфи­ческим тестом оценки абсорбционной способности является тест с D-ксилозой. Этот пятиуглеродный углевод всасывается в двенадцатиперстной и тощей кишках. Он плохо метаболизируется и практически в неизменном виде экскретируется в мочу. Утром натощак пациент принимает 25 г D-ксилозы, через 2 ч измеряется ее уро­вень в крови и через 5 ч — в моче. Нормальная концентрация D-ксилозы в крови — 300 мг/л, а с мочой должно выделиться больше 4.5 г. Другие значения свидетель­ствуют о нарушении всасывания.

Водородный дыхательный тест

Несмотря на то, что существует ряд методов для дифференциальной диагнос­тики диареи, наиболее часто применяется тест на определение водорода в выдыха­емом воздухе. Пациенту дают выпить раствор глюкозы, при этом измеряют концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки. Вы­сокая концентрация водорода до принятия глюкозы позволяет предполагать дис­бактериоз кишечника. У здоровых людей вся глюкоза быстро всасывается, и повы­шения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе не происходит. Если имеет­ся дисбактериоз в тонкой кишке, то глюкоза частично метаболизируется микроор­ганизмами, образовавшийся водород всасывается, поступает в кровь и выделяется через легкие, что резко повышает его концентрацию в выдыхаемом воздухе. Изме­рения производят в течение 3 ч через каждые 30 мин, а концентрацию водорода определяют в миллионных объемных долях (ч/млн).

Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки

У пациентов с риском развития колита, вызванного Clostridium difficile, эндос­копическое исследование сигмовидной кишки позволяет быстро диагностировать псевдомембранозный колит. Однако отрицательный результат при данном иссле­довании все же не исключает этот диагноз, поскольку псевдомембраны могут быть незаметными или располагаться вне зоны досягаемости сигмоскопа. Эндоскопи­ческое исследование сигмовидной кишки позволяет также выявить язвенный ко­лит, инфекцию Entamoeba histolytica, ишемический колит, лимфоматозный колит и коллагенозный колит. Но в большинстве случаев для точной диагностики требует­ся более полное обследование.

Исследование нейроэндокринной системы

При подозрении на наличие нейроэндокринной опухоли у больных с диареей, необходимо определить уровни нейрогормонов в крови. У больных с язвенной бо­лезнью, особенно с локализацией язвы в дистальном (залуковичном) отделе две­надцатиперстной кишки, необходимо определить уровень гастрина. При выражен­ной секреторной диарее неясного генеза — уровень вазоактивного интестинально­го пептида, гастрина, соматостатина, мотилина, субстанции Р и панкреатического полипептида. Концентрации этих гормонов в крови определяются радиоиммун­ными методами.

Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца

Выделение культур микроорганизмов при анализе свежего кала является очень важным для выявления патогенной флоры как причины диареи, хотя получаемые результаты обычно мало информативны. Наиболее полезно это исследование при острых воспалительных диареях (кровянистый стул с присутствием лейкоцитов в кале). Хроническая диарея редко бывает инфекционного происхождения, поэтому исследование культур микроорганизмов обычно неинформативно. Однако иногда при тяжелом течении или длительно существующей воспалительной диарее резуль­таты исследования могут быть информативными. Чаще в кале определяют Salmonella, Shigella, Campylobacter и, возможно, Yersinia. Выявление патогенных штаммов Escherichia coli обычно не проводится, но при необходимости это исследо­вание можно провести. Особое внимание уделяется выделению С. difficile, микро­организму, который является причиной большинства случаев псевдомембраноз­ного колита (колит, вызванный применением антибиотиков). Исследование на предмет обнаружения этого микроорганизма необходимо проводить у всех боль­ных, которые лечились недавно антибиотиками. С помощью ферментной иммуно­сорбции или теста на цитотоксичность исследуется как наличие культуры С. difficile, так и наличие токсина С. difficile. Для диагностики колита необходимо определить токсин С. difficile, поскольку выделение культуры С. difficile является относитель­но неспецифическим признаком ввиду того, что часто обнаруживается как у госпи­тализированных больных, так и у больных, принимающих антибиотики. Микро­скопическое исследование кала на наличие паразитов или их яиц обычно делается трижды. Наиболее часто в США встречаются Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium. В южных штатах иногда — Strongyloides stercoralis. Паразитар­ные заболевания часто наблюдаются у больных, которые вернулись из зарубеж­ных поездок.