ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Глава 4. Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при разных заболеваниях
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации инфекции мочевыводящих путей подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит).
По характеру течения инфекции мочевыводящих путей делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции мочевыводящих путей у мужчин трактуются как осложненные.
Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции мочевыводящих путей.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli — 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители — Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции — 37%, осложненные — 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции — 21%, осложненные — 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций мочевыводящих путей. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных инфекциях мочевыводящих путей. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.
ЦИСТИТ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска — 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).
Выбор антимикробных препаратов
Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ
Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости — хирургическое лечение.
Выбор антимикробных препаратов
Кортикальный абсцесс
Препараты выбора: оксациллин парентерально.
Альтернативные препараты: цефазолин, ванкомицин.
Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.
Препараты выбора: фосфомицина трометамол, амоксициллин.
Альтернативные препараты: нитрофурантоин.
Длительность терапии: 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.
Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), амоксициллин/клавуланат, ампициллин, амоксициллин.
Альтернативные препараты: аминогликозиды, ампициллин, амоксициллин ампициллин/сульбактам, азтреонам.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.
Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ
Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема — до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Альтернативные препараты: фосфомицина трометамол, ко-тримоксазол*, нитрофурантоин.
Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол — однократно.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: нитрофурантоин, ко-тримоксазол*.
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
Таблица 1. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей
| Назначение | Комментарий |
| По выбору препарата | |
| Цефалоспорины I поколения | Недостаточно высокая активность в отношении грамотрицательной флоры. Назначение оправдано только при кортикальном абсцессе, имеющем преимущественно стафилококковую этиологию |
| Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, налидиксовой и пипемидовой кислоты | Препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек |
| Применение фторхинолонов при беременности | Противопоказаны (риск поражения соединительной ткани у плода) |
| По способу введения | |
| Гентамицин в/м при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите | Эффективны пероральные АМП (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат). |
| Парентеральное введение АМП в амбулаторных условиях | Современные пероральные антибиотики, например, фторхинолоны, не уступают по эффективности парентеральным препаратам. |
| По кратности введения | |
| Назначение аминогликозидов 3 раза в сутки | Введение всей суточной дозы однократно также эффективно и безопасно как многократное введение |
| По длительности терапии | |
| Длительные курсы АМП при остром цистите. | Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск НР. |
| Применение АМП при остром цистите в течение 1-3 дней при наличии факторов риска | Антибиотикотерапия должна продолжаться как минимум 7 дней. |
Таблица 2. Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций МВП у взрослых
| Препарат | Доза | ||
| Терапевтическая | Профилактическая (1 раз в сутки внутрь, на ночь) |
||
| Внутрь | Парентерально | ||
| Амоксициллин | 0,25-0,5 г каждые 8 ч | ||
| Ампициллин | 0,25-0,5 г каждые 6 ч | 0,5-1,0 г каждые 6 ч | |
| Оксациллин | 1,0-2,0 г каждые 6 ч | ||
| Амоксициллина/клавуланат | 0,375-0,625 г каждые 8 ч | 1,2 г каждые 6-8 ч | |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5-3,0 г каждые 6 ч | ||
| Тикарциллин/клавуланат | 3,1 г каждые 6-8 ч | ||
| Цефалексин | 0,5 г каждые 6 ч | 0,25 г | |
| Цефаклор | 0,25-0,5 г каждые 8 ч | 0,25 г | |
| Цефуроксим | 0,75-1,5 г каждые 8 ч | ||
| Цефуроксим аксетил | 0,25-0,5 г каждые 12 ч | ||
| Цефиксим | 0,2-0,4 г каждые 12-24 ч | ||
| Цефтибутен | 0,4 г каждые 24 ч | ||
| Цефоперазон | 2 г каждые 6-8 ч | ||
| Цефтриаксон | 1,0-2,0 г каждые 24 ч | ||
| Цефепим | 1,0-2,0 г каждые 12 ч | ||
| Цефеперазон/сульбактам | 2,0-4,0 г каждые 12 ч | ||
| Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин | 3-5 мг/кг/сут за 1 введение | ||
| Амикацин | 15 мг/кг/сут за 1 введение | ||
| Имипенем | 0,5 г каждые 6-8 ч | ||
| Меропенем | 0,5 г каждые 6-8 ч | ||
| Норфлоксацин | 0,4 г каждые 12 ч | 0,2 г | |
| Офлоксацин | 0,2-0,4 г каждые 12 ч | 0,2-0,4 г каждые 12 ч | 0,1 г |
| Левофлоксацин | 0,25 г каждые 24 ч | 0,25-0,5 г каждые 24 ч | |
| Перфлоксацин | 0,4 г каждые 12 ч | 0,4 г каждые 12 ч | 0,2 г |
| Ципрофлоксацин | 0,25-0,5 г каждые 12 ч | 0,2-0,4 г каждые 12 ч | 0,1 г |
| Ванкомицин | 15 мг/кг каждые 12 ч | ||
| Ко-тримоксазол | 0,96 г каждые 12 ч | 0,96 г каждые 6-8 ч | 0,24 г |
| Нитрофурантаин | 0,1 г каждые 6 ч | 0,05 г | |
| Фосфомицина трометамол | 3,0 г однократно | ||
* В регионах, где уровень устойчивости E.coli менее 10%.
ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН
КЛАССИФИКАЦИЯ
К бактериальным инфекциям репродуктивной системы у мужчин относят острый и хронический бактериальный простатит, острый эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Особенностью данных заболеваний является то, что наряду с возбудителями, характерными для МВП (E.coli, другие бактерии семейства Enterobacteriacеae), нередко инфекции репродуктивной системы у мужчин, особенно молодых, вызывают возбудители, передающиеся половым путем (N.gonorrhoeae, C.trachomatis, U.urealyticum). Особенности антибиотикотерапии этой категории пациентов приведены в разделе «Инфекции, передающиеся половым путем».
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
Основные возбудители
E.coli — 64%, Enterococcus spp. — 7%, Pseudomonas spp. — 6%, другие представители семейства Enterobacteriacеae — 12%, гораздо реже — Salmonella spp., Clostridia spp., M.tuberculosis, грибы.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид.
Альтернативные препараты: ко-тримоксазол, доксициклин. Все препараты назначаются перорально.
Длительность терапии: не менее 4 нед.
ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
Особенности выбора препарата определяются тем, что ограниченное число АМП способно в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер. В наибольшей степени в ткани предстательной железы накапливаются фторхинолоны, особенно офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. Ко-тримоксазол значительно хуже, чем фторхинолоны проникает в паренхиму предстательной железы. Следующей проблемой при терапии хронического простатита является формирование микробных биопленок, затрудняющих эрадикацию возбудителя.
Фторхинолоны являются единственной группой антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных микрооганизмов, вызывающих бактериальный простатит и способные воздействовать на бактерии в биопленках.
Необходимым условием успешной терапии хронических простатитов является длительное назначение АМП — до 12 нед. Как правило, терапия проводится одним препаратом.
Основные возбудители
E.coli (80%), значительно реже — K.pneumonia, P.mirabilis и другие представители грамотрицательных бактерий.
Несмотря на высокую частоту выделения C.trachomatis при хроническом простатите, этиологическое значение этого возбудителя окончательно не определено. Также не установлена роль КНС, S.aureus, N.gonorrhоeaе, трихомонад, вирусов, грибов.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Альтернативные препараты: доксициклин, ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 4-12 нед.
ЭПИДИДИМИТ, ОРХИТ, ОРХОЭПИДИДИМИТ
Основные возбудители
У пациентов до 35 лет — N.gonorrhoeae и/или C.trachomatis (см. главу «Инфекции, передающиеся половым путем»), старше 35 лет — в основном E.coli, значительно реже другие представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
Примерно в 30% случаев орхит имеет вирусную природу.
Выбор антимикробных препаратов
Легкое, среднетяжелое течение
Лечение проводится в амбулаторных условиях, АМП применяют внутрь.
Препараты выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др.).
Альтернативные препараты: ко-тримоксазол.
Длительность терапии: не менее 4 нед.
Тяжелое течение
Необходима госпитализация. Терапию начинают с парентерального введения АМП.
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения.
Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам, ампициллин + аминогликозиды.
Длительность терапии: не менее 4 нед.
В течение первой недели препарат вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием.
ОРХИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПАРОТИТА
Для профилактики вирусного поражения тестикул у взрослых применяют альфа-ИФН 3 млн МЕ 1 раз в сутки п/к в течение 7 дней.
Таблица. Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций репродуктивной системы у мужчин
| Антибиотик | Доза | |
| внутрь | парентерально | |
| Цефаклор | 0,25-0,5 г каждые 8 ч | |
| Цефуроксим | 0,75-1,5 г каждые 8 ч | |
| Цефуроксим аксетил | 0,25-0,5 г каждые 12 ч | |
| Цефоперазон | 2 г каждые 8-12 ч | |
| Цефтриаксон | 1-2 г каждые 24 ч | |
| Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин | 3-5 мг/кг/сут за 1 введение | |
| Амикацин | 15 мг/кг/сут за 1 введение | |
| Левофлоксацин | 0,25 г каждые 24 ч | 0,25-0,5 каждые 24 ч |
| Норфлоксацин | 0,4 г каждые 12 ч | |
| Офлоксацин | 0,2-0,4 г каждые 12 ч | 0,2-0,4 г каждые 12 ч |
| Пефлоксацин | 0,4 г каждые 12 ч | 0,4 г каждые 12 ч |
| Ципрофлоксацин | 0,25-0,5 г каждые 12 ч | 0,2-0,4 г каждые 12 ч |
| Доксициклин | 0,1 г каждые 12 ч | |
| Ко-тримоксазол | 0,96 г каждые 12 ч | 0,96 г каждые 8-12 ч |
| Альфа-ИНФ | 3 млн МЕ каждые 24 ч | |