Хроническая сердечная недостаточность

• Этиология
• Классификация
• Патогенез
• Клиническая картина
• Лечение хронической сердечной недостаточности
• Прогноз

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и сни­жение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморалъных систем.

Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологического исследования от 0,4% до 2% взрослого населения имеют хроническую сердечную недостаточность, а среди лиц в возрасте старше 75 лет ее распространенность может достигать 10%. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиологических заболеваний, распространенность ХСН не снижается, а продолжает расти. Частота хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие. Ожидается, что в ближайшие 20—30 лет распространенность хронической сердечной недостаточности возрастет на 40—60%.

Социальное значение хронической сердечной недостаточности очень велико и определяется, в первую очередь, большим количеством госпитализаций и связанных с этим больших финансовых затрат. Проблема хронической сердечной недостаточности имеет огромное значение в связи с неуклонным ростом числа случаев ХСН, сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении, высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных.

Этиология хронической сердечной недостаточности

Этиология хронической сердечной недостаточности многообразна:

I. Поражение сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность)

1. Первичные:

— миокардиты,

— идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.

2. Вторичные:

— острый инфаркт миокарда,

— хроническая ишемия сердечной мышцы,

— постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз,

— гипо- или гипертиреоз,

— поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани,

— токсико-аллергическое поражение миокарда.

II. Гемодинамическая перегрузка желудочков сердца.

1. Повышение сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки):

— системная артериальная гипертензия (АГ),

— легочная артериальная гипертензия,

— стеноз устья аорты,

— стеноз легочной артерии.

2. Увеличение наполнения камер сердца (увеличение преднагрузки):

— недостаточность митрального клапана,

— недостаточность аортального клапана,

— недостаточность клапана легочной артерии,

— недостаточность трехстворчатого клапана,

— врожденные пороки со сбросом крови слева направо.

III. Нарушения наполнения желудочков сердца.

1. Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия.
2. Экссудативный или констриктивный перикардит.
3. Перикардиальный выпот (тампонада сердца).
4. Заболевания с повышенной жесткостью миокарда и диастолической дисфункцией:

— гипертрофическая кардиомиопатия,

— амилоидоз сердца,

— фиброэластоз,

— эндомиокардиальный фиброз,

— выраженная гипертрофия миокарда, в том числе при аортальном стенозе и других заболеваниях.

V. Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким МО)

1. Гипоксическое состояния:

— анемии,

— хроническое легочное сердце.

2. Повышение обмена веществ:

— гипертиреоз.

3. Беременность.

Однако в развитых странах мира наиболее важными и частыми причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца. Названные болезни вместе составляют около 70—90% всех случаев сердечной недостаточности (СН).

В настоящее время хорошо изучены также факторы, способствующие прогрессированию ХСН. Значение их очень велико, так как они являются потенциально обратимыми, их устранение или уменьшение могут задержать прогрессирование СН. Этими факторами являются:

• физическое перенапряжение;
• психоэмоциональные стрессовые ситуации;
• прогрессирование ишемической болезни сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• резкий подъем артериального давления, гипертензивный криз;
• воспаление легких, острые респираторные вирусные инфекции;
• выраженная анемия;
• почечная недостаточность (острая и хроническая);
• перегрузка кровеносного русла внутривенным введением больших количеств жидкости;
• злоупотребление алкоголем;
• прием лекарственных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие, способствующие задержке жидкости (нестеройдные противовоспалительные препараты, эстрогены, кортикостеройды), повышающие артериальное давление;
• нарушение лечебного питания и нерегулярный прием лекарственных препаратов, рекомендованных врачом для лечения хронической сердечной недостаточности;
• увеличение массы тела (особенно быстропрогрессирующее и выраженное).

Классификация хронической сердечной недостаточности

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Наиболее распространена ХСН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности.

Различают также систолическую и диастолическую СН. Деление на систолическую и диастолическую СН весьма условно, поскольку в большинстве случаев имеет место смешанная форма СН. Традиционно появление симптомов СН ассоциируется со снижением сократительной способности сердца, или систолической дисфункцией. Однако у 30- 40% больных ХСН отмечаются нормальные или почти нормальные показатели сократимости миокарда (обычно ориентируются на фракцию выброса левого желудочка). В таких случаях целесообразно говорить о диастолической ХСН. Значение диастолической хронической сердечной недостаточности увеличивается в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с артериальной гипертонией (АГ) и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ).

Хроническая и острая сердечная недостаточность также делится на правожелудочковую, левожелудочковую и тотальную в зависимости от преобладания застойных явлений в малом, большом круге кровообращения или в обоих кругах кровообращения.

Выделяют ХСН с низким или высоким сердечным выбросом. Высокий сердечный выброс встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда. Иногда выделяют антеградную и ретроградную формы СН определяемые неспособностью сердца «прокачивать» кровь в артериальное русло или «откачивать» кровь из венозного русла, соответственно.

Классификация хронической сердечной недостаточности Российского общества специалистов по сердечной недостаточности

Стадии ХСН

Стадии ХСН могут ухудшаться, несмотря на лечение.

I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

II А ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кро­вообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

II Б ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

Ш ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы хронической сердечной недостаточности

Могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону.

I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой сердцебиением.

III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньше интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Для объективизации ФК ХСН определяют дистанцию 6-минутной ходьбы. Суть теста заключается в том, что необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти больной в течение 6 минут. Рекомендуется заранее разметить коридор больницы или поликлиники и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут с максимально возможной скоростью. Если пациент начнет ходьбу слишком быстро и будет вынужден остановиться, пауза включается в 6 минут. Каждому функциональному классу соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы (нет ХСН — > 551 м, I ФК – 426-550 м, II ФК – 301-425 м, III ФК – 151-300 м, IV ФК — < 150 м).

Примеры пользования классификацией

1. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, II ФК.
2. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, IV ФК.

Патогенез хронической сердечной недостаточности

В развитии хронической сердечной недостаточности принимают участие две большие группы механизмов компенсации: экстракардиальные и кардиальные. Эти две группы механизмов вначале играют компенсаторную роль, направлены на обеспечение адекватного кровоснабжения органов и тканей при нарушении насосной функции сердца, но, в последующем компенсаторно-приспособительная роль сменяется патологической, способствующей ухудшению гемодинамики, прогрессированию СН, ухудшению кровоснабжения органов и тканей, причем обе группы механизмов начинают взаимно отягощать друг друга. Выделение этих двух групп патогенетических факторов в определенной мере условно, так как действие их взаимосвязано.

К группе кардиальных факторов компенсации относятся закон Старлинга, гипертрофия миокарда (в последующем развивается ремоделирование миокарда); экстракардиальные факторы (механизмы) компенсации включают активацию нескольких нейрогуморальных систем.

В настоящее время общепринятой теорией патогенеза ХСН является нейрогуморальная теория, согласно которой чрезмерная активация нейрогуморальных систем приводит к гипертрофии миокарда, ремоделированию миокарда и сосудов, развитию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

Нейрогуморальные изменения при хронической сердечной недостаточности характеризуются следующим:

• активацией симпатоадреналовой (САС) и снижением активности парасимпатической системы;
• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
• нарушением функционирования системы натрийуретических пептидов (НУП);
• дисфункцией эндотелия и дисбалансом между вазодилатирующими и вазоконстрикторными веществами;
• повышением продукций вазопрессина (антидиуретического гормона);
• гиперпродукцией определенных провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-);
• повышением продукции вазоконстрикторных простагландинов;
• активацией апоптоза кардиомиоцитов.

Экстракардиальные механизмы развития хронической сердечной недостаточности

Гиперактивация симпатоадреналовой системы

При снижении сердечного выброса у больных с СН активируются барорецепторы синокаротидной зоны и дуги аорты, происходит активация САС, при этом увеличивается концентрация адреналина и особенно норадреналина в крови. Гиперактивация САС является одним из наиболее рано включающихся факторов компенсации при СН. Активация САС на начальном этапе ХСН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на сердечнососудистую систему (ССС). Основными эффектами активации САС на этом этапе являются:

• увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение сократительной функции миокарда вследствие стимуляции ₁-адренорецепторов миокарда, что приводит к увеличению минутного объема крови;
• развитие компенсаторной концентрической гипертрофии миокарда;
• стимуляция ₁-адренорецепторов и повышение венозного тонуса, что приводит к увеличению венозного возврата крови к сердцу и увеличению преднагрузки;
• стимуляция ₁-адренорецепторов артерий и артериол, что вызывает повышение общего периферического сосудистого сопротивления;

• активация РААС вследствие стимуляции ₁-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек.

Указанные эффекты активации САС на адаптивно-компенсаторном этапе повышают сократительную способность миокарда, увеличивают венозный приток крови к сердцу (преднагрузку) и, следовательно, давление наполнения желудочков. Благодаря активации САС удается в течение определенного времени обеспечить достаточный сердечный выброс, минутный объем, поддерживать на должном уровне артериальное давление и перфузию органов и тканей.

Однако продолжающаяся в течение длительного времени гиперактивация САС начинает оказывать отрицательное влияние на состояние ССС и способствует прогрессированию СН вследствие:

• чрезмерной констрикции вен и артериол, что приводит к выраженному увеличению венозного притока (преднагрузки) и резкому росту периферического сопротивления (постнагрузки) и снижению перфузии тканей;

• увеличения объема циркулирующей крови в связи с чрезмерной активацией РААС и выраженной задержкой натрия и воды в организме;

• значительного повышения потребности миокарда в кислороде вследствие избытка катехоламинов и возросшей нагрузки на миокард;
• развития тяжелых нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, частой политопной желудочковой экстрасистолии и даже фатальных аритмий — трепетания и фибрилляции желудочков);
• непосредственного кардиотоксического эффекта (выраженная дистрофия миокарда, возможны даже некротические изменения);
• развития гибернации части кардиомиоцитов;
• уменьшения плотности -адренорецепторов в цитоплазматической мембране кардиомиоцитов, что приводят к с десентизации, т. е. сниженной чувствительности миокарда к катехоламинам и, следовательно, высокая концентрация катехоламинов в крови не сопровождается адекватным повышением сократительной функции миокарда, т. е. положительный инотропный эффект активации САС со временем значительно ослабевает; возможно, феномен десентизации миокарда является защитной реакцией на избыточное влияние катехоламинов.
• повышения агрегации тромбоцитов (в связи со стимуляцией -адренорецепторов) и образования микроагрегатов тромбоцитов и микротромбов в микроциркуляторном русле, что ухудшает кровоснабжение тканей, в том числе и самого миокарда;
• перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующёй перегрузкой кальцием митохондрий, в результате чего резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ;

Вышеизложенные эффекты гиперактивации САС способствуют дальнейшей гипертрофии и ремоделированию миокарда, развитию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, падению минутного объема крови, увеличению конечного диастолического давления желудочков, прогрессированию СН.

Гиперактивация ренин-ангнотензин-альдостероновой системы

В патогенезе хронической сердечной недостаточности гиперактивация РААС играет огромную роль. В развитии хронической сердечной недостаточности принимают участие как циркулирующая, так и местная (тканевая), в том числе миокардиальная РААС. Циркулирующая РААС (около 10% всей РААС) обеспечивает кратковременное влияние и контроль за ССС, а тканевая РААС является системой длительного регулирования, обеспечивающей медленное модулирующее воздействие на сердце, сосуды, почки, надпочечники при ХСН.

Гиперактивация РААС, как и активация САС, на начальных этапах развития ХСН имеет адаптивно-компенсаторное значение и направлена на поддержание гемодинамики и обеспечение перфузии органов и тканей на оптимальном уровне. Адаптивно-компенсаторные реакции на начальном этапе хронической сердечной недостаточности обеспечиваются преимущественно циркулирующей РААС, ее активация приводит к следующим эффектам:

• повышение сократительной способности миокарда (положительный инотропный эффект);
• выраженная вазоконстрикция (повышение тонуса вен увеличивает венозный приток крови к сердцу — возрастает преднагрузка; спазмирование артерий и артериол увеличивает постнагрузку, обеспечивает поддержание артериального давления на должном уровне, улучшает перфузию органов и тканей);
• увеличение объема циркулирующей крови за счет усиления реабсорбции натрия и воды как непосредственно под влиянием ангиотензина П, так и вследствие увеличения секреции альдостерона;
• увеличение ЧСС (положительный хронотропный эффект).

При ХСН значительно активируется также тканевая РААС, в том числе миокардиальная и почечная. Гавной мишенью для ангиотензина-II являются клетки интерстициальной ткани миокарда, в связи с чем важнейший компонент ремоделирования ЛЖ — периваскулярный фиброз коронарных артерий, обнаруживаемый на ранних стадиях ре­моделирования, следует рассматривать как проявление активации сердечной РААС. Ангиотензин-II также индуцирует гипертрофию кардиомиоцитов.

Длительная гиперактивация РААС приводит к следующим хроническим и трудно устранимым последствиям:

• чрезмерное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (за счет чрезмерного и постоянного спазма артериол), увеличение постнагрузки, снижение перфузии органов и тканей;
• резко выраженная задержка натрия и воды (вследствие значительно увеличенной реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах под влиянием постоянно высокого уровня ангиотензина II и альдостерона), значительное увеличение объема циркулирующей крови, формирование отечного синдрома, увеличение преднагрузки;
• повышение чувствительности миокарда к влияниям активированной САС и катехоламинам, в частности, увеличение риска возникновения фатальных желудочковых аритмий;
• потенцирование действия САС;
• повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием возрастающих постнагрузки и преднагрузки и продолжающейся активации САС;
• развитие гипертрофии, ремоделирования, апоптоза и фиброза миокарда с последующим снижением сократительной функции миокарда (гипертрофия миокарда и апоптоз кардиомиоцитов стимулируются ангиотензином — П, в развитии фиброза миокарда вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона);
• гипертрофия и ремоделирование сосудов с дальнейшим ростом общего периферического сосудистого сопротивления;
• хроническая клубочковая гипертензия с последующим развитием в почках фиброза, гибелью клубочков почек, падением клубочковой фильтрации, развитием хронической почечной недостаточности;
• стимуляция секреции вазопрессина (антидиуретического гормона), который повышает реабсорбцию воды в почечных канальцах и увеличивает объем циркулирующей крови и способствует развитию отечного синдрома (продукция вазопрессина ядрами гипоталамуса стимулируется ангиотензинном П);
• ингибирование вазодилатирующей кининовой системы (ангиотензинпревращающий фермент обладает кининазной активностью).

Перечисленные эффекты гиперактивации тканевой РААС являются длительно действующими, активность тканевой РААС прогрессивно нарастает и не нормализуется (хотя несколько снижается) даже при улучшении состояния больного и устранении симптомов декомпенсации. Кроме того, есть основания утверждать, что гиперактивация РААС системы у больных ХСН в определенной степени может быть генетически предопределенной.

Повышение секреции антидиуретического гормона

У больных ХСН наблюдается гиперсекреция антидиуретического гормона ядрами гипоталамуса. Гиперсекреция антидиуретического гормона стимулируется:

• низким уровнем артериального давления у больных с низким сердечным выбросом. В ответ на снижение сердечного выброса и снижение артериального давления активируются барорецепторы левого предсердия, полых вен, легочных вен, откуда информация передается в гипоталамус, который увеличивает секрецию антидиуретического гормона;
• повышением уровней циркулирующих в крови ангиотензина-II и адреналина;
• задержкой в организме натрия и повышением осмолярности плазмы.

Гиперсекреция антидиуретического гормона приводит к резкому усилению реабсорбции воды в почечных канальцах, увеличению объема циркулирующей крови, отекам.

Антидиуретический гормон обладает также вазоконстрикторным и вазопрессорным действием, повышает тонус вен, артерий, артериол, в результате чего увеличивается преднагрузка и постнагрузка, что резко повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов

В настоящее время известны 4 типа НУП (предсердный, мозговой, эндотелиальный и D-тип натрийуретического пептида). Роль НУП в патогенезе ХСН очень велика, так как она является основным фактором, противостоящим РААС, САС и антидиуретическому гормону.

Повышение уровня предсердного и мозгового НУП в крови происходит уже на ранней стадии ХСН, что используется в ее диагностике. При острой и ХСН большее диагностическое значение имеет мозговой НУП.

Предсердный НУП секретируется специфическими внутриклеточными гранулами кардиомиоцитов предсердий (а, согласно некоторым данным, и желудочков) непосредственно в кровоток; основным источником мозгового НУП являются кардиомиоциты желудочков, и в значительно меньшем количестве он вырабатывается в головном мозге.

Основными состояниями, приводящими к повышению концентрации в крови предсердного и мозгового НУП, являются:

• состояния, сопровождающиеся растяжением предсердий и повышением давления в предсердиях и желудочках (это как раз и наблюдается при ХСН);
• ишемия миокарда;
• артериальная гипертензия и гиперактивация САС и РААС;
• повышенная продукция эндотелина;
• тахикардия;
• гипоксия;
• физическая нагрузка;
• воздействие опиатов.

НУП обладают многочисленными физиологическими эффектами, которые можно подразделить на ренальные (увеличение диуреза за счет повышения гидростатического давления в почках, уменьшение реабсорбции натрия и воды в собирательных трубочках петли Генле, увеличение кровотока в медуллярном веществе почек, уменьшение продукции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек) и экстраренальные (снижение продукции ангиотензина II, уменьшение продукции альдостерона, подавление секреции вазопрессина, подавление синтеза эндотелина-1, вазодилатирующий эффект со снижением артериального давления).

Основными органами-мишенями НУП являются почки, надпочечники, сосуды, головной мозг.

Повышение секреции НУП начинается уже на начальных стадиях ХСН и является одним из наиболее ранних компенсаторных механизмов, противодействующих задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. Благодаря вышеназванным физиологическим эффектам НУП способны определенное время поддерживать состояние компенсации. По мере прогрессирования ХСН активность НУП быстро нарастает, однако, несмотря на высокое содержание их в крови, выраженность их положительных эффектов, в том числе натрийуретического, мочегонного постепенно ослабевает, развивается своеобразная относительная недостаточность системы НУП.

Снижение выраженности положительных эффектов НУП при ХСН обусловлено рядом факторов:

• уменьшением чувствительности и плотности рецепторов к НУП;
• ускорением ферментативного разрушения НУП;
• снижением почечного перфузионного давления;
• повышением внутрипочечной симпатической активности.

Снижение активности НУП приводит к нарастанию отечного синдрома, значительному росту пред- и постнагрузки, усилению гемодинамических нарушений, прогрессированию ХСН. Установлена тесная зависимость между содержанием в крови НУП и тяжестью СН. Предполагается, что повышение уровня мозгового НУП является независимым индексом степени тяжести СН и смертности при ХСН.

Дисфункция эндотелия и дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрнкторными веществами

Эндотелиальной дисфункции придается исключительная роль в становлении и прогрессировании ХСН. Эндотелий можно считать самым большим эндокринным органом нашего организма. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса (продуцирует вазодилататоры и вазоконстрикторы); воспалительных реакциях (синтезирует провоспалительные и противовоспалительные вещества); в свертывании крови (продуцирует про- и антикоагулянты); в клеточной пролиферации (синтезирует вещества, ингибирующие и стимулирующие клеточную пролиферацию); в процессах ремоделирования миокарда и сосудов; в регуляции адгезивной функции лейкоцитов и сосудистой проницаемости; в осуществлении реакция взаимодействия тромбоцитов и сосудов.

На функциональное состояние эндотелия и его гормональную активность оказывают регулирующее влияние три основных группы факторов:

• изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига);
• тромбоцитарные медиаторы агрегации тромбоцитов (серотонин, аденозиндифосфат, тромбин);
• гормоны, нейромедиаторы, биологически активные вещества, циркулирующие в крови и продуцируемые эндотелием (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, брадикинин, гистамин и др.).

При ХСН развивается выраженная дисфункция эндотелия, которая обусловлена, прежде всего, гиперактивацией САС и РААС, а также гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, и характеризуется снижением продукции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстрикторных веществ.

Наиболее значительные нарушения функции эндотелия при ХСН можно охарактеризовать следующим образом:

• увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1, который обладает резко выраженным сосудосуживающим действием и, кроме того, участвует в развитии гипертрофии миокарда и стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, эндотелии участвует также в апоптозе кардиомиоцитов;
• увеличение активности эидотелиального ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к повышению синтеза сосудосуживающего фактора — ангиотензина-II и ускорению распада брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта;
• угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы и снижение вследствие этого продукции мощного вазодилатирующего фактора — азота оксида, что обусловлено снижением кровотока, увеличением продукции фактора некроза опухоли-α (подавляет синтез азота оксида), увеличением продукции свободных радикалов (они разрушают азота оксид), снижением активности мускариновых рецепторов и уменьшением стимулирующего влияния ацетилхолина на синтез азота оксида;
• возрастание прокоагулянтной активности эндотелия (прежде всего повышение продукции тромбомодулина, угнетение фибринолиза вследствие снижения продукции тканевого активатора плазминогена и увеличения продукции ингибитора активатора плазминогена);
• уменьшение продукции простациклина — важнейшего фактора, обладающего ангиагрегантным и ангикоагулянтным эффектами, вазодилатирующим и кардиопротективным действием (защищает миокард от ишемии);
• стимуляция продукции эндотелием супероксидных радикалов,

Указанные дисфункции эндотелия оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на гемодинамику и миокард: увеличивают пред- и постнагрузку, нарушают микроциркуляцию вследствие образования агрегатов тромбоцитов и микротромбов в мелких сосудах (микроциркуляция особенно значительно нарушается в миокарде и почках), способствуют развитию гипертрофии и ремоделирования миокарда и в конечном итоге прогрессированию ХСН.

Гиперпродукция цитокинов

В настоящее время в патогенезе СН наряду с гиперактивацией САС и РААС и дисфункцией эндотелия огромное значение уделяется гиперпродукции цитокинов.

Цитокины — это низкомолекулярные белковые клеточные медиаторы, участвующие в процессах межклеточного взаимодействия и регуляции нормальных биологических процессов (рост и дифференцировка гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунные реакции, репарация тканей, ангиогенез, воспаления). Цитокины синтезируются активированными клетками иммунной системы, фибробластами, эпителием, эндотелием, стромалъными клетками костного мозга.

В патогенезе ХСН установлена роль провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли-, интерлейкина-1, интерлейкина-6.

Механизмы, лежащие в основе цитокин-обусловленного повреждения миокарда и нарушения его сократительной функции многообразны, основными являются следующие:

• гиперпродукция азота оксида, оказывающего непосредственное токсическое и повреждающее влияние на миокард со снижаем его сократительной способности, активация синтеза соединительной ткани в миокарде;

• усиление процесса апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры;
• гипертрофия миокарда и ремоделирование сердца;
• нарушение эндотелий-зависимой дилатации артериол, что обусловливает длительное сохранение повышенного общего периферического сосудистого сопротивления и, следовательно, увеличивает потребность миокарда в кислороде и снижает его сократительную способность.

Таким образом, цитокиновая система значительно активируется при ХСН, что дает основание считать, что иммунная система вовлечена в патогенез СН. Цитокины оказывают отрицательное инотропное влияние, что приводит к снижению сердечного выброса, повышению внутрисердечного давления, появлению клинических, признаков СН и снижению толерантности к физической нагрузке. Чрезвычайно важны для прогрессирования СН долговременные эффекты цитокинов: разрушение внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, гипертрофия, дилатация и ремоделированиё миокарда.

Активация апоптоза кардиомиоцитов

В норме роль апоптоза заключается в удалении поврежденных клеток и восстановлении целостности тканей. В настоящее время установлена активация апоптоза кардиомиоцитов при ХСН, апоптоз утрачивает свою адаптивную роль. В результате активации апоптоза снижается количество жизнеспособных кардиомиоцитов, что снижает сократительную функцию миокарда и способствует прогрессированию СН. В настоящее время хорошо известны факторы, инициирующие апоптоз кардиомиоцитов: это фактор некроза опухоли- и другие цитокины; избыток оксида азота, продуцируемого кардиомиоцитами; выраженная активация перекисного окисления липидов и накопление свободных радикалов и перекисей и др. Особую роль в инициации апоптоза кардиомиоцитов играет фактор некроза опухоли-. В настоящее время апоптоз кардиомиоцитов рассматривается как фундаментальный механизм, ведущий к необратимым нарушениям сократительной функции миокарда при ХСН.

Кардиальные механизмы компенсации

Кардиальные адаптационно-компенсаторные механизмы имеют большое патогенетическое значение при ХСН. Под влиянием нейрогуморальных воздействий, а также нередко вследствие влияния самого этиологического фактора (например, препятствия для выброса крови из левого желудочка при аортальном стенозе и т. д.) развивается концентрическая или эксцентрическая гипертрофия миокарда. Длительное существование увеличенной постнагрузки приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда — то есть к утолщению мышечной стенки без расширения полости желудочка. Увеличение толщины миокарда при концентрической гипертрофии позволяет развивать достаточное внутрижелудочковое давление в систолу и преодолеть значительно увеличенную постнагрузку и обеспечить адекватную перфузию органов и тканей. При увеличении преднагрузки постепенно развивается эксцентрическая гипертрофия, то есть умеренная гипертрофия миокарда, сопровождающаяся тоногенной дилатацией полости желудочка.

Гипертрофия миокарда и умеренная тоногенная дилатация ЛЖ в течение определенного времени обеспечивают сохранение достаточной величины сердечного выброса, что происходит в соответствии с законом Стерлинга — увеличение исходного конечного диастолического объема желудочка приводит к усилению его сокращения, что позволяет преодолеть увеличенную преднагрузку и постнагрузку.

Однако с течением времени в условиях продолжающейся гемодинамической
перегрузки или непосредственного повреждения миокарда компенсаторная реакция сердца становится недостаточной, эффективность механизма Стерлинга резко уменьшается, сердечный выброс снижается. Уменьшение насосной функции сердца запускает процессы ремоделирования сердца, которые происходят под влиянием всех вышеуказанных патогенетических механизмов СН, прежде всего, высокой активности нейрогуморальных систем.

Ремоделирование — это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.

Основные компоненты ремоделирования ЛЖ

1. -Изменения на уровне отдельных кардиомиоцитов:

— нарушение образования АТФ в процессе окислительного фосфорилирования и истощение запасов АТФ и креатинфосфата,

— экспрессия фетальной формы тяжелой цепи головки миозина с низкой АТФазной активностью,

— нарушение структуры и экспрессии белков, обеспечивающих сопряжение возбуждения и сокращения,

— десентизация -адренорецепторного аппарата кардиомиоцитов,

— гипертрофия,

— нарушение функции белков цитоскелета.

2. Изменение миокарда ЛЖ:

— уменьшение количества кардиомиоцитов (за счет некроза и апоптоза),

— изменения во внеклеточном матриксе (активация металлопротеиназ, деградация матрикса, замещающий фиброз).

3. Изменения геометрии ЛЖ:

— дилатация,

— сферическая конфигурация,

— истончение стенки,

— функциональная (относительная) митральная регургитация.

В основе приблизительно 25-30% всех случаев ХСН лежит диастолическая дисфункция ЛЖ, то есть невозможность миокарда полностью расслабиться в момент диастолы и вместить требуемый объем крови.

Установлено, что по мере усугубления миокардиальной дисфункции уменьшается плотность на мембране саркоплазматического ретикулума молекул Са⁺⁺— АТФазы (этот феномен может обнаруживаться уже на стадии компенсаторной гипертрофии миокарда) и компенсаторно (для предупреждения перегрузки цитоплазмы кардиомиоцитов ионами кальция) повышается активность Na⁺/Ca⁺⁺-обменника. Способность кардиомиоцитов снижать внутриклеточный уровень ионов Са⁺⁺ во время релаксации до исходного и насыщать ионами кальция саркоплазматический ретикулум прогрессивно падает, что связано с падением в кардиомиоцитах концентрации АТФ и снижением соотношения АТФ/АДФ («энергетическое голодание»).

Скорость расслабления миокарда в диастолу определяется также аффинностью тропонина С к ионам Са⁺⁺ и АТФазной активностью головок миозина. Аффинность тропонина С к ионам Са⁺⁺ при ХСН может оказаться повышенной, что приведет к значительному затруднению высвобождения и удаления Са⁺⁺ из цитозоля кардиомиоцита, что соответственно замедляет релаксацию миокарда. В последние годы установлена огромная роль избыточного накопления коллагена в интерстициальном пространстве в повышении жесткости миокарда и, следовательно, в нарушении его способности расслабляться в диастоле. До тех пор, пока гипертрофия миокарда сопровождается пропорциональным увеличением как мышечного, так и сосудистого и интерстициального компонентов миокарда, она носит адаптивный характер и является концентрической. Когда же начинает избыточно развиваться соединительная ткань и преобладать периваскулярный и интерстициальный фиброз, гипертрофия миокарда становится патологической, эксцентрической и со временем приводит вначале к диастолической, а затем и к систолической дисфункции сердца.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность — это остро (в течение нескольких минут или часов) возникшая неспособность сердца обеспечить кровообращение на оптимальном уровне, соответствующем метаболическим потребностям организма.

В зависимости от пораженного отдела сердца различают острую левожелудочковую (ОЛЖН), правожелудочковую и бивентрикулярную сердечную недостаточность.

Острая левожелудочковая недостаточность

ОЛЖН — это острая СН, обусловленная остра возникший нарушением систолической и (или) диастолической функции ЛЖ и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в малом круге кровообращения.

Этиология

1. Острый инфаркт миокарда
2. Воспалительные заболевания миокарда (тяжело протекающие диффузные миокардиты различной этиологии).
3. Кардиомиопатии любой природы.
4. Внезапно возникшая перегрузка ЛЖ вследствие выраженного роста сопротивления изгнанию крови в аорту (гипертонический криз при эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии).
5. Внезапно возникшая перегрузка ЛЖ объемом при увеличении объема циркулирующей крови (массивные внутривенные инфузии).
6. Быстро наступившая и выраженная декомпенсация ХСН.
7. Остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада и т.д).
8. Травмы сердца.

Клиническая картина

ОЛЖН проявляется клинически сердечной астмой, альвеолярным отеком, кардиогенным шоком.

Сердечная астма характеризуется следующими проявлениями:

• резко выраженное удушье;
• сильное чувство страха смерти и беспокойство;
• дыхание частое, поверхностное, одышка инспираторного или смешанного типа;
• вынужденное полувозвышенное или сидячее положение больного;
• выраженный акроцианоз;
• кожа, покрытая холодным потом;
• пульс нитевидный, часто аритмичный;
• артериальная гипотензия (однако, у больных артериальной гипертензией возможно высокое артериальное давление);
• глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии;
• мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;
• рентгенологические признаки венозного застоя.

Альвеолярный отек легких имеет следующую симптоматику:

• клокочущее дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, проводящиеся из трахеи и крупных бронхов (симптом «кипящего самовара»);
• кашель с отделением пенистой, розовой мокроты;
• вынужденное, полувозвышенное или сидячее положение;
• акроцианоз, холодный пот;
• нитевидный, аритмичный пульс;
• артериальная гипотензия;
• глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа;
• акцент II тона на легочной артерии;
• притупление перкуторного звука в нижних отделах легких;
• крепитация и влажные хрипы над нижними отделами легких и выше;
• венозное полнокровие легких, увеличение корней легких (форма «бабочки»), округлые, очаговые тени разбросанные по всем полям, определяемые рентгенологически.

Для кардиогенного шока (крайней степени ОЛЖН) характерно:

• симптомы недостаточности периферического кровообращения (бледно-цианотичная, «мраморная» влажная кожа; акроцианоз; спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; снижение температуры тела; удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь более 2 с в связи со снижением периферического кровотока);

• нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение);

• олигурия (снижение диуреза < 20 мл/час), при крайне тяжелом течении — анурия;
• снижение систолического артериального давления до величины ниже 90 мм рт.ст. (по некоторым данным <80 мм рт.ст.), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией <100 мм рт.ст.; длительность гипотензии более 30 мин;
• снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт. ст. и ниже;
• снижение среднего артериального давления менее 60 мм рт. ст.

Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность — это острая СН, обусловленная остро возникшей дисфункцией ПЖ и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в большом круге кровообращения.

Этиология

1. Тромбоэмболия легочной артерии.
2. Распространенный инфаркт миокарда ПЖ и инфаркт миокарда ЛЖ с вовлечением межжелудочковой перегородки с ее разрывом.
3. Тампонада сердца.
4. Клапанный пневмоторакс.
5. Астматический статус.
6. Массивный экссудативный плеврит.
7. Тяжелая распространенная пневмония.

Наиболее частой и важной является тромбоэмболия легочной артерии.

Клиническая картина

Главными признаками острой правожелудочковой недостаточности являются:

• выраженное набухание шейных вен;
• симптом Куссмауля (усиление набухания шейных вен на вдохе);
• патологическая пульсация в эпигастральной области и нередко во II межреберье слева от грудины;
• тахикардия, расширение правой границы сердца (выявляется не всегда), акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, систолический шум над мечевидным отростком, правожелудочковый III тон, правожелудочковый протодиастолический галоп (не всегда);
• повышение центрального венозного давления;
• болезненное набухание, увеличение печени, положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную увеличенную печень вызывает усиление или появление набухания шейных вен);
• электрокардиографические признаки острой перегрузки ПЖ (глубокие зубцы S_I-Q_III высокий зубец R в отведенияхV_1-2, глубокий S в отведениях V₅-V₆, депрессия интервала ST в отведениях I, II, aVL и подъем ST в отведениях Ш, aVF и V_1-2, остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательный Т в отведениях III, aVF, V_1-4) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF, V_1-2).

Острая бивентрикулярная недостаточность

Обычно острая бивентрикулярная СН развивается тогда, когда патологический процесс, вызвавший ОЛЖН, прогрессирует, ОЛЖН не купируется и к ней присоединяется ПЖСН. Клиническая картина в этом случае характеризуется, как правило, преобладанием ПЖСН, симптоматика ЛЖСН значительно ослабевает, уменьшаются явления застоя в легких.

Прогноз

Прогноз при ХСН остается серьезным и обычно неблагоприятным.

Половина всех смертельных исходов у больных ХСН обусловлена внезапной сердечной смертью, причем основным механизмом внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков или электромеханическая диссоциация. Вторая причина летальных исходов — это прогрессирование ХСН, причем многие исследователи считают эту причину ведущей причиной летальных исходов, третье место среди причин летальных исходов занимает инфаркт миокарда у больных с ХСН.

Наиболее важными прогностическими факторами риска у больных ХСН являются ФК СН и ФВ ЛЖ. Чем выше ФК, тем хуже прогноз, тем выше смертность больных. Смертность больных с ХСН при IIФК составляет от 5 до 15% в год, при III ФК — от 20 до 50% в год и при IV ФК — от 30 до 70% в год. Чем ниже ФВ, тем хуже прогноз.

Большое прогностическое значение имеет также повышение содержания в крови мозгового НУП. Повышенный уровень этого гормона в крови больных с ХСН является независимым индексом степени ее тяжести и смертности, причем выживаемость большая при менее высоком уровне натрийуретического пептида в крови.

Прогноз больных СН ухудшается также при наличии нарушений сердечного ритма.

На прогноз влияет также пол и возраст больных. Прогноз для жизни лучше у женщин по сравнению с мужчинами; прогноз у больных моложе 65 лет лучше по сравнению с больными в возрасте 65—74 года.

Достоверными факторами, предсказывающими прогрессирование ХСН, не зависящими от других факторов риска, являются:

• возраст до 60 лет;
• III функциональный класс;
• необходимость применения петлевых диуретиков;
• наличие кардиомегалии по данным рентгенографии сердца;
• КСР > 51 мм по данным Эхо-КГ.