ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие необратимой гибели нефронов и характеризующихся нарушением гомеостатической функции почек.

Эпидемиология

Заболеваемость ХПН составляет 5 -10 случаев на 100 тыс населения, распространенность — 20 – 60 случаев на 100 тыс взрослого населения.

Этиология.

В прошлом самой частой причиной ХПН был гломерулонефрит. Сейчас на первый план вышли сахарный диабет и артериальная гипертония; возможно, это обусловлено более активным лечением гломерулонефрита. Другими причинами развития ХПН могут быть: системные заболевания соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый периартериит, гранулемотоз Вегенера), геморрагический васкулит, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия, врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек), длительная обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, гидронефроз), миеломная болезнь.

Независимо от причины потеря большей части нефронов ведет к нарушению функции всех органов и систем. Синдром, который при этом развивается, в свое время был назван уремией (буквально «мочекровие»), поскольку его единственной известной тогда причиной было накопление в крови мочевины и других веществ, которые в норме экскретируются с мочой. Сейчас установлено, что, помимо выделительной, почки имеют множество других метаболических и эндокринных функций, и все они нарушаются при ХПН (именно этим обусловлены анемия, истощение, нарушения белкового, жирового, углеводного и энергетического обмена). Тем не менее, термин продолжают применять, объединяя под ним все проявления ХПН, каким бы ни был механизм их развития.

Тяжесть уремии определяется, прежде всего, числом утраченных нефронов и скоростью их потери. На ранней стадии ХПН, когда СКФ снижена до 35—50% от нормы, клинические проявления заболевания отсутствуют, т.к. почки справляются со своими функциями (выделительными, эндокринными и так далее). Уровни мочевины и креатинина в сыворотке остаются нормальными или повышаются незначительно; ориентироваться на них в этот период невозможно. Когда СКФ снижается до 20—35% от нормы, появляются азотемия и первые клинические симптомы ХПН. Общее состояние остается удовлетворительным, но любое дополнительное повреждение (инфекция, обструкция мочевых путей, обезвоживание, нефротоксичные вещества) может привести к резкому снижению функции почек и уремии. Уремия развивается на поздней стадии ХПН, когда СКФ падает ни­же 20% от нормы. На этом этапе, представляющем собой конечный результат необратимой потери нефронов, налицо как лабораторные, так и многочисленные клинические проявления ХПН.

Патофизиология уремии

Токсичность сыворотки больных с уремией была доказана во множестве экспериментов. Этот факт побудил исследователей искать уремические токсины, ответственные за клинические проявления ХПН. На роль таких токсинов лучше всего подходят продукты белкового обмена: в отличие от конечных продуктов жирового и углеводного обмена (СО₂ и Н₂О), которые выводятся через легкие и кожу, эти вещества могут быть удалены только почками. Хотя целый ряд токсинов действительно был найден, их вклад в генез уремии точно неизвестен.

Уремические токсины:

1. Продукты белкового обмена – мочевина (80% от общего количества экскретируемого азота), креатинин, гуанидин, креатин и др.

2. Продукты обмена нуклеиновых кислот – ураты и гипоураты.

3. Продукты обмена ароматических аминокислот – триптофан, тирозин, фенилаланин, гуанидин, янтарная кислота

4. Другие азотистые соединения – фенолы, индолы, бензоаты и др.

Важную роль в патогенезе уремии играют средние молекулы – пептиды с молекулярной массой 500 – 12000. Многие из них представляют собой цитокины и метаболизируются в почках.

Уровень мочевины не всегда соответствует тяжести ХПН и ее нельзя считать основным уремическим токсином, хотя она и способствует потере аппетита, недомоганию тошноте и головной боли. Ряд пептидных гормонов (паратиреоидный гормон (ПТГ), инсулин, глюкагон, пролактин) накапливаются как из-за нарушения почечного метаболизма, так и из-за повышения секреции. Среди этих гормонов наиболее «токсичен» ПТГ, который повышает уровень кальция в клетках различных органов и тканей.

Нарушение водного баланса имеет важное значение в развитии кли­ники ХПН. Механизм этих нарушений включает анатомическое повреждение мозгового слоя почки, снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи. Поэтому уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи, развивается полиурия, теряется нормальный ритм выведения мочи, появляется никтурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивают­ся изостенурия, затем гипостенурия. В полиурической фазе разви­ваются симптомы дегидратации. В дальнейшем теряется способность почки к разведению мочи, в терминальном периоде количество мочи резко уменьшается.

Терморегуляция. В экспериментах на животных показано, что введение мочи, мочевины и других уремических токсинов вызывает гипотермию за счет снижения теплопродукции; такой же эффект дает нефрэктомия. Поскольку значительная часть тепла вырабатывается при активном транспорте натрия и калия, подавление этого процесса уремическими токсинами, вероятно, и обусловливает характерную для ХПН гипотермию. С началом диализа температура обычно нормализуется.

Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН выявляет нарушение толерантности к глюкозе при нормальном или слегка повышенном уровне глюкозы натощак. Выраженная гипергликемия и кетоацидоз редки; специального лечения обычно не требуется. С другой стороны, уровень инсулина (натощак и после приема глюкозы) при ХПН повышен (поскольку значительная часть инсулина разрушается в почках), а реакция на его в/в введение ослаблена. Все это свидетельствует о том, что нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обусловлено главным образом инсулино-резистентностью. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом потребность в инсулине при ХПН обычно снижается, отчасти из-за замедленного выведения инсулина, отчасти из-за малой калорийности питания.

Нарушения водно-электролитного баланса КЩР.

Натрий и вода.

У большинства больных со стабильной ХПН общее содержание натрия и воды в организме умеренно увеличено, при этом явные признаки гипергидратации обычно отсутствуют. Избыточное поступление поваренной соли приводит к развитию или усугублению сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, отеков и асцита. Избыточное поступление воды приводит к гипонатриемии и увеличению веса. До начала диализа уровень натрия остается нормальным, если суточное потребление воды приблизительно равняется диурезу плюс 500 мл. После начала диализа нередко развивается легкая гипонатриемия. Гипернатриемия при ХПН встречается довольно редко. При ХПН нарушены реабсорбция натрия и воды, поэтому их внепочечные потери (при рвоте, поносе, лихорадке) быстро приводят к обезвоживанию. У больных появляется сухость слизистых, тахикардия, наблюдается спадение шейных вен, развиваются обмороки, ортостатическая гипотония и, в конечном счете, шок. У больных с начальной, бессимптомной ХПН снижение ОЦК может вызвать резкое падение СКФ и развитие уремии. В таких случаях необходимо осторожное введение жидкости; после восстановления объема вне- и внутриклеточной жидкости функция почек часто (хотя и не всегда) возвращается к исходному уровню.

Калий. Небольшие нарушения калиевого обмена при ХПН довольно часты, однако клиническую значимость они приобретают, как правило, только при СКФ ниже 10 мл/мин либо при поступлении в плазму большого количества калия — эндогенного (при гемолизе, травме, инфекциях) или экзогенного (при переливании длительно хранившейся крови, введении калийсодержащих препаратов).

При ХПН часто возникает дефицит внутриклеточного калия — в результате недостаточного поступления с пищей (часто из-за чрезмерно строгих рекомендаций врача), потерь (рвота, понос, диуретики), подавления мембранного транспорта или сочетания этих факторов. Кроме того, при ХПН нередко бывает повышен уровень альдостерона, что приводит к дополнительным потерям калия с мочой (особенно интенсивно при сохранном диурезе) и калом (альдостерон усиливает экскрецию калия к толстой кишке). Несмотря на дефицит внутриклеточного калия, его концентрация в плазме обычно остается нормальной и даже может повышаться из-за метаболического ацидоза, который стимулирует выход калия из клеток. Гиперкалиемии способствует и резистентность тканей к инсулину, который в норме стимулирует захват калия скелетными мышцами. Гиперкалиемию могут также вызывать или усиливать ингибиторы АПФ и -адреноблокаторы. Еще одна причина гиперкалиемии — ацидоз, стимулирующий выход калия из клеток.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Большие изменения при ХПН претерпевает также фосфорно-кальциевый обмен. Почки играют важную роль в регуляции кальция в почках происходит превращение холекальциферола в активную форму витамина D3 — кальцитриол, под влиянием которого усиливается всасывание кальция в кишечнике. Нарушение образования кальцитриола в почках при ХПН приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии, которая по мере прогрессирования почечной недостаточности становится все более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, развивается вторичный гиперпаратиреоз, играющий с одной стороны, компенсаторную роль (под влиянием паратгормона повышается содержание кальция в крови), с другой стороны — выраженную патологическую роль (развивается системный остеопороз, остеомаляция, деформация костей, полинейропатия). Рецепторы к паратгормону обнаружены не только в костной ткани и почках, но практически во всех органах и тканях, что позволяет проявлять паратгормону в условиях высокой его концентрации свое действие как уремического токсина. Наряду с гипокальциемией при ХПН развивается выраженная фосфатемия, что в свою очередь снижает всасывание кальция в кишечнике, применения фосфатсвязывающих средств в высоких дозах.

Другие метаболические нарушения. Для ХПН характерна гиперурикемия, но клиническими проявлениями подагры она обычно не сопровождается.

Метаболический ацидоз. По мере прогрессирования почечной недостаточности экскреция кислот и восстановление буферных систем падают ниже уровня, необходимого для поддержания КЩР, и развивается метаболический ацидоз.

Клинические проявления уремии

В начальном периоде ХПН клиническая картина, как правило, оп­ределяется основным заболеванием, но, кроме того, больные жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита. К ранним признакам ХПН относятся также полиурия и никтурия. Довольно рано может развиваться анемия, которая усугубляет субъективные проявления начального периода ХПН.

Астенический синдром

Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, вялость, не­редко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.

Дистрофический синдром

Больные, особенно в терминальной стадии, жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристал­лов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея» (уремическая пудра).

Больные отмечают также выраженную мышечную слабость, значительное похудание. При осмотре обращают на себя внимание сухость кожи, ее своеобразный бледно-желтоватый, а далее желтовато-бронзо­вый оттенок, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом. Из-за раздраже­ния кожи нередко возникают гнойничковые заболевания. Относитель­но редко при осмотре больных отмечаются геморрагии на коже. Лицо одутловато, бледно-серого или землисто-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

Большая часть этих поражений поддается лечению диа­лизом — но не уремический зуд, который не лечится ни диализом, ни другими средствами.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения.

Свойственная уремии задержка жидкости часто приводит к сердечной недостаточности и кардиогенному отеку легких. При ХПН возможен и некардиогенный отек легких («уремическое легкое»), он развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных капилляров при нормальных или слегка повышенных ОЦК.

Артериальная гипертония.

Артериальная гипертония — самое частое осложнение поздней стадии ХПН. Главная причина артериальной гипертонии при уремии — гипергидратация, и AГ обычно удается нормализовать гемофильтрацией. Однако если артериальная гипертония обусловлена гиперренинемией, то не помогают ни гемофильтрация, ни жесткое ограничение поваренной соли и воды. В таких случаях артериальная гипертония нередко приобретает черты злокачестной (крайне высокое систолическое и диастолическое давление, энцефалопатия, эпилептические припадки, кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва). У большей части больных ХПН из-за длительной артериальной гипертонии развиваются гипертрофия левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

Перикардит. Причиной уремического перикардита являются уремические токсины. Это осложнение, некогда очень частое, в наши дни, когда диализ начинают еще при умереннной ХПН, стало довольно редким. Перикардит при ХПН мало отличается от перикардита другой этиологии, кроме того, что выпот часто бывает геморрагическим.

Атеросклероз. У больных, длительно находящихся на диализе, часто развивается ранний атеросклероз с поражением коронарных, церебральных и других артерий. Это следствие артерильной гипертонии, гиперлипопротеидемии, нарушений водного обмена, длительного увеличения сердечного выброса.

Поражения костей.

Почечная остеодистрофия — общий термин для всех поражений костей при ХПН. Сюда относят остеомаляцию, фиброзно-кистозный остит ,нарушение роста у детей, апластическую и алюминиевую остеопатию. Боль в костях, даже при отсутствие переломов, характерна для всех вариантов почечной остеодистрофии.

Нарушения функции ЖКТ.

Потеря аппетита, тошнота и рвота — частые проявления ранней стадии ХПН. От тошноты и рвоты помогает ограничение белка, однако даже при начальных признаках истощения эту меру не применяют. Уремический запах (запах мочи изо рта) появляется из-за того, что в слюне из мочевины образуется аммиак; во рту при этом обычно бывает металлический вкус. На поздней стадии ХПН нередки кровоточащие эрозии, которые могут образоваться в любом участке ЖКТ. Часто встречаются и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Что именно вызывает эти язвы — размножение Нelicobacter pylori, гиперхлоргидрия или гиперсекреция гастрина, — пока неизвестно. У больных на гемодиализе часто находят антитела к вирусу гепатита С. Клинических проявлений гепатита при этом обычно нет, однако он может развиться позже — на фоне иммуносупрессии после трансплантации почки; протекает он тяжело и часто приводит к циррозу.

Неврологические нарушения. Неврологические нарушения — снижение концентрация внимания, сонливость, бессонница — появляются ранней стадии ХПН. Позже к ним присоединяются расстройства поведения, нарушение памяти и мышления, и сочетании с повышенной нервно-мышечной возбудимостью (икота, болезненные спазмы и подергивания). Характерен синдром беспокойных ног (неопределенные неприятные ощущения в стопах и голенях заставляющие больного постоянно шевелить ногами. Если диализ не начат на этой стадии, присоединяются двигательные расстройства: исчезают сухожильные рефлексы, развиваются паралич разгибателей стопы (свисание стопы) и — в конце концов — вялый тетрапарез. Полинейропатия — абсолютное показание к диализу и трансплантации почки.

Гематологические нарушения. Нормоцитарная нормохромная анемия — обычное явление при ХПН, вносящее существенный вклад в клиническую картину. Угнетение кроветворения при ХПН может быть обусловлено действием уремических токсинов на кoстный мозг, снижением выработки эритропоэтина. Еще одна частая причина анемии — желудочно-кишечные кровотечения из язв и эрозий; к этим кровотечениям особо предрасполагает тромбоцитопатия.

Нарушения гемостаза. Кровоточивость — еще одно частое проявление ХПН. Наиболее опасны кровотечения из операционных ран, спонтанные желудочно-кишечные кровотечении, кровоизлияния в полость перикарда и черепа (внутримозговые и субарахноидальные). Лабораторные исследования выявляют удлинение времени кровотечения, снижение активности тромбоцитарного фактора 3, нарушения агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение уровня протромбина.

Инфекционные осложнения. Предрасположенность к инфекциям при уремии обусловлена сниженной выработкой и нарушением функции лейкоцитов. Характерны лимфопения и атрофия лимфоидных органов; хотя выработка нейтрофилов существенно не страдает, уремические токсины нарушают функцию всех типов лейкоцитов. Поражение моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов ведет к ослаблению острых воспалительных реакций, аллергических реакций замедленного типа и вторичного иммунного ответа. Инфекции у больных с уремией часто протекают без лихорадки, возможно, это обусловлено действием уремических токсинов на гипоталамический центр терморегуляции. Риск инфекции возрастает еще больше, если основное заболевание лечат глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Эндокринные и метаболические нарушения

Функция гипофиза, щитовидной железы и надпочечников остается нормальной, хотя в крови часто выявляют повышенные уровни Т4, СТГ, альдостерона и кортизолa. У женщин снижен уровень эстрогенов, характерны аменорея. С началом диализа менструации обычно возобновляются, но беременность редко заканчивается благополучно.

У мужчин (в том числе на диализе) снижен уровень тесто­стерона, часто бывают импотенция.

Диагностика.

Общий анализ крови характеризуется прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом (иногда с токсической зернистостью нейтрофилов), тромбоцитопенией (она может обусловить развитие геморрагического диатеза).

Мочевой синдром при ХПН обусловлен заболеванием, лежащим в ее основе, однако общими проявлениями являются альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, изогипостенурия.

Следует подчеркнуть, что такие проявления мочевого синдрома, как протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия в терминальной фазе могут быть выражены незначительно (вследствие затухания воспали­тельного процесса, низкой клубочковой фильтрации и, следователь­но, незначительной протеинурии).

Биохимический анализ крови: снижен общий белок, белковые фракции, повышен уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гиперфосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия при полиурии, гиперкалиемия, гипернатриемия при олигурии, гиперлипидемия, гипохлоремия, гипермагнемия (при терминальной стадии); ацидоз (рН менее 7,37), снижение бикарбонатов крови.

Анализ мочи по Зимницкому: полиурия на ранних стадиях, снижение относительной плотности мочи, изостенурия, гипостенурия, никтурия, на поздних стадиях олигоурия, анурия.

Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева). Стойкое падение клу­бочковой фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, снижение ее до 15—10—5 мл/мин — на развитие терминальной уремии. Нормальная клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (проба Реберга-Тареева) — 80—120 мл/мин.

При компьютерном томографическом и ультразвуковом исследова­нии, как правило, определяется значительное уменьшение почек в раз­мерах. Это же можно видеть и на обзорной рентгенограмме почек. В последние годы все чаще обнаруживаются случаи ХПН, обусловлен­ные амилоидозом почек, при этом на рентгенограммах и томограммах выявляются «большие» почки.

Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, либо аномалию их строения).

Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).

Радиоизотопная ренография.

Лечение

Цели лечения:

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечения осложнений.

Диета. Ограничение потребление поваренной соли на всех стадиях ХПН необходимо для лечения артериальной гипертонии. На поздних стадиях ограничивают также фосфор и калий. Ограничение белка до 0,6 г/кг замедляет прогрессирование ХПН, улучшает аппетит, уменьшает тошноту и рвоту. При СКФ 25—55 мл/мин ограничение поступления белка замедляет прогрессиро­вание ХПН, особенно у больных с протеинурией более 1 г/сут.

Лечение основного заболевания

Коррекция артериальной гипертензии

Цель — уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст, а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием лекарственных препаратов различных групп, например блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действи, или ингибитор АПФ + диуретик, или -адреноблокатор + а-адреноблокатор. После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ в отличие от препаратов других групп обладают нефропротективным эффектом: уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ: валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25-100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20-80 мг 1 раз в сутки.

Лекарственные средства центрального действия (метилдопа) благоприятно влияет на почечный кровоток и могут быть использованы при беременности. Доза составляет 250-500 мг 3 раза в сут­ки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5—2 раза).

-Адреноблокаторы (доксазозина) положительно влияют на почечный кровоток, выводятся преимущественно через кишечник ( лишь 9% почками). При­менение осторожное — возможны обмороки, ортостатическая артериальная гипотензия.

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено.

Коррекция метаболического ацидоза у больных с выраженной уремией осуществляется бикарбонатом натрия.

Коррекция электролитных нарушений. Рекомендуемый объём потребляемой жидкости — 2-3 литра в сутки. Отёки контролируются ограничением приёма натрия, при необходимости могут быть назначены петлевые диуретики. При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция диеты, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в. При гиперкалиемии — ограничение калия в диете, 200 мл 10-20% раствора глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемо­диализ.

Коррекция анемии. Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа. Доза препарата 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю вплоть до повышения концентрации гемоглобина до 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы. Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем сывороточного ферритина (до 200-600 ммоль/л) и трансферитина (должен быть более 20%). Переливание крови, эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям.

Коррекция гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреидизма. Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина Е — кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия. При почечной остеодистрофии показаны: кальция глюконат или карбонат 2-4 г/сут в 2 приёма, алю­миния гидроксид — начинают с дозы 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при при­менении статинов — аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Гиперурикемию лечат алопуринолом (100 мг/сут внутрь), только если есть клининические явления подагры.

В качестве консервативных методов, направленных на снижение азотемии, могут быть использованы:

— прием препаратов растительного происхождения (леспенефрил, хофитол),

— желудочно-кишечный интестинальный диализ (выпивает 7 л жидкости по 200 мл каждые 5 мин, теплый раствор, содержащий в пропорциях электролиты натрия (60 ммол/л), калия (4 ммоль/л), кальция (2 мэкв /л), хлора (46 мэкв/л), бикарбоната натрия (20 мэкв/л) и монитол (180 ммоль/л). Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема,

— принудительная диарея (50-75 гр сорбида или ксилита),

— активированный уголь 30 гр в сутки.

Почечная заместительная терапия.

Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/ мин (на фоне диабетического гломерулосклероза — уже при СКФ 10-15 ммоль/л), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5-7 ммоль/л).

Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) проводится путем подключения артериовенозной фистулы к монитору «искусственная почка». Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Стандартный ГД выполняется в интермиттирующем режиме 2 – 3 раза в неделю (диализное время 12 – 15 ч в неделю) на ацетатном или бикарбонатном буфере.

Перитонеальный диализ (ПД) осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды (ультрафильтрация) происходит под действием осмотического градиента давления за счет применения растворов с высокой концентрацией Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) нашел широкое применение в качестве домашнего диализа.
При ПАПД диализирующий раствор остается в брюшной полости постоянно, его смену проводит на дому сам больной 4 – 5 раз в сутки.
Процедура замены использованного раствора на свежий занимает у обученного больного 10-20 мин. При этом за сутки сменяется 7 – 9 л диализирующего раствора.

Хирургические методы лечения

Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительно противопоказана в возрасте старше 60—65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, СД, психичес­ких заболеваниях.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие необратимой гибели нефронов и характеризующихся нарушением гомеостатической функции почек.

Эпидемиология

Заболеваемость хронической почечной недостаточностью составляет 5 -10 случаев на 100 тыс населения, распространенность — 20 – 60 случаев на 100 тыс взрослого населения.

Этиология хронической почечной недостаточности

В прошлом самой частой причиной хронической почечной недостаточности был гломерулонефрит. Сейчас на первый план вышли сахарный диабет и артериальная гипертония; возможно, это обусловлено более активным лечением гломерулонефрита. Другими причинами развития хронической почечной недостаточности могут быть:

• системные заболевания соединительной ткани (СКВ, склеродермия, узелковый периартериит, гранулемотоз Вегенера),
• геморрагический васкулит,
• амилоидоз почек,
• подагрическая нефропатия,
• врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек),
• длительная обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, гидронефроз),
• миеломная болезнь.

Независимо от причины потеря большей части нефронов ведет к нарушению функции всех органов и систем. Синдром, который при этом развивается, в свое время был назван уремией (буквально «мочекровие»), поскольку его единственной известной тогда причиной было накопление в крови мочевины и других веществ, которые в норме экскретируются с мочой. Сейчас установлено, что, помимо выделительной, почки имеют множество других метаболических и эндокринных функций, и все они нарушаются при хронической почечной недостаточности (именно этим обусловлены анемия, истощение, нарушения белкового, жирового, углеводного и энергетического обмена). Тем не менее, термин продолжают применять, объединяя под ним все проявления хронической почечной недостаточности, каким бы ни был механизм их развития.

Тяжесть уремии определяется, прежде всего, числом утраченных нефронов и скоростью их потери. На ранней стадии хронической почечной недостаточности, когда СКФ снижена до 35—50% от нормы, клинические проявления заболевания отсутствуют, т.к. почки справляются со своими функциями (выделительными, эндокринными и так далее). Уровни мочевины и креатинина в сыворотке остаются нормальными или повышаются незначительно; ориентироваться на них в этот период невозможно. Когда СКФ снижается до 20—35% от нормы, появляются азотемия и первые клинические симптомы хронической почечной недостаточности. Общее состояние остается удовлетворительным, но любое дополнительное повреждение (инфекция, обструкция мочевых путей, обезвоживание, нефротоксичные вещества) может привести к резкому снижению функции почек и уремии. Уремия развивается на поздней стадии хронической почечной недостаточности, когда СКФ падает ни­же 20% от нормы. На этом этапе, представляющем собой конечный результат необратимой потери нефронов, налицо как лабораторные, так и многочисленные клинические проявления хронической почечной недостаточности.

Патофизиология уремии

Токсичность сыворотки больных с уремией была доказана во множестве экспериментов. Этот факт побудил исследователей искать уремические токсины, ответственные за клинические проявления хронической почечной недостаточности. На роль таких токсинов лучше всего подходят продукты белкового обмена: в отличие от конечных продуктов жирового и углеводного обмена (СО₂ и Н₂О), которые выводятся через легкие и кожу, эти вещества могут быть удалены только почками. Хотя целый ряд токсинов действительно был найден, их вклад в генез уремии точно неизвестен.

Уремические токсины:

• 1. Продукты белкового обмена – мочевина (80% от общего количества экскретируемого азота), креатинин, гуанидин, креатин и др.
• 2. Продукты обмена нуклеиновых кислот – ураты и гипоураты.
• 3. Продукты обмена ароматических аминокислот – триптофан, тирозин, фенилаланин, гуанидин, янтарная кислота
• 4. Другие азотистые соединения – фенолы, индолы, бензоаты и др.

Важную роль в патогенезе уремии играют средние молекулы – пептиды с молекулярной массой 500 – 12000. Многие из них представляют собой цитокины и метаболизируются в почках.

Уровень мочевины не всегда соответствует тяжести ХПН и ее нельзя считать основным уремическим токсином, хотя она и способствует потере аппетита, недомоганию тошноте и головной боли. Ряд пептидных гормонов (паратиреоидный гормон (ПТГ), инсулин, глюкагон, пролактин) накапливаются как из-за нарушения почечного метаболизма, так и из-за повышения секреции. Среди этих гормонов наиболее «токсичен» ПТГ, который повышает уровень кальция в клетках различных органов и тканей.

Нарушение водного баланса имеет важное значение в развитии кли­ники ХПН. Механизм этих нарушений включает анатомическое повреждение мозгового слоя почки, снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи. Поэтому уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи, развивается полиурия, теряется нормальный ритм выведения мочи, появляется никтурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивают­ся изостенурия, затем гипостенурия. В полиурической фазе разви­ваются симптомы дегидратации. В дальнейшем теряется способность почки к разведению мочи, в терминальном периоде количество мочи резко уменьшается.

Терморегуляция. В экспериментах на животных показано, что введение мочи, мочевины и других уремических токсинов вызывает гипотермию за счет снижения теплопродукции; такой же эффект дает нефрэктомия. Поскольку значительная часть тепла вырабатывается при активном транспорте натрия и калия, подавление этого процесса уремическими токсинами, вероятно, и обусловливает характерную для ХПН гипотермию. С началом диализа температура обычно нормализуется.

Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН выявляет нарушение толерантности к глюкозе при нормальном или слегка повышенном уровне глюкозы натощак. Выраженная гипергликемия и кетоацидоз редки; специального лечения обычно не требуется. С другой стороны, уровень инсулина (натощак и после приема глюкозы) при ХПН повышен (поскольку значительная часть инсулина разрушается в почках), а реакция на его в/в введение ослаблена. Все это свидетельствует о том, что нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обусловлено главным образом инсулино-резистентностью. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом потребность в инсулине при ХПН обычно снижается, отчасти из-за замедленного выведения инсулина, отчасти из-за малой калорийности питания.

Нарушения водно-электролитного баланса КЩР.

Натрий и вода.

У большинства больных со стабильной ХПН общее содержание натрия и воды в организме умеренно увеличено, при этом явные признаки гипергидратации обычно отсутствуют. Избыточное поступление поваренной соли приводит к развитию или усугублению сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, отеков и асцита. Избыточное поступление воды приводит к гипонатриемии и увеличению веса. До начала диализа уровень натрия остается нормальным, если суточное потребление воды приблизительно равняется диурезу плюс 500 мл. После начала диализа нередко развивается легкая гипонатриемия. Гипернатриемия при ХПН встречается довольно редко. При ХПН нарушены реабсорбция натрия и воды, поэтому их внепочечные потери (при рвоте, поносе, лихорадке) быстро приводят к обезвоживанию. У больных появляется сухость слизистых, тахикардия, наблюдается спадение шейных вен, развиваются обмороки, ортостатическая гипотония и, в конечном счете, шок. У больных с начальной, бессимптомной ХПН снижение ОЦК может вызвать резкое падение СКФ и развитие уремии. В таких случаях необходимо осторожное введение жидкости; после восстановления объема вне- и внутриклеточной жидкости функция почек часто (хотя и не всегда) возвращается к исходному уровню.

Калий. Небольшие нарушения калиевого обмена при ХПН довольно часты, однако клиническую значимость они приобретают, как правило, только при СКФ ниже 10 мл/мин либо при поступлении в плазму большого количества калия — эндогенного (при гемолизе, травме, инфекциях) или экзогенного (при переливании длительно хранившейся крови, введении калийсодержащих препаратов).

При ХПН часто возникает дефицит внутриклеточного калия — в результате недостаточного поступления с пищей (часто из-за чрезмерно строгих рекомендаций врача), потерь (рвота, понос, диуретики), подавления мембранного транспорта или сочетания этих факторов. Кроме того, при ХПН нередко бывает повышен уровень альдостерона, что приводит к дополнительным потерям калия с мочой (особенно интенсивно при сохранном диурезе) и калом (альдостерон усиливает экскрецию калия к толстой кишке). Несмотря на дефицит внутриклеточного калия, его концентрация в плазме обычно остается нормальной и даже может повышаться из-за метаболического ацидоза, который стимулирует выход калия из клеток. Гиперкалиемии способствует и резистентность тканей к инсулину, который в норме стимулирует захват калия скелетными мышцами. Гиперкалиемию могут также вызывать или усиливать ингибиторы АПФ и -адреноблокаторы. Еще одна причина гиперкалиемии — ацидоз, стимулирующий выход калия из клеток.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Большие изменения при ХПН претерпевает также фосфорно-кальциевый обмен. Почки играют важную роль в регуляции кальция в почках происходит превращение холекальциферола в активную форму витамина D3 — кальцитриол, под влиянием которого усиливается всасывание кальция в кишечнике. Нарушение образования кальцитриола в почках при ХПН приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии, которая по мере прогрессирования почечной недостаточности становится все более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, развивается вторичный гиперпаратиреоз, играющий с одной стороны, компенсаторную роль (под влиянием паратгормона повышается содержание кальция в крови), с другой стороны — выраженную патологическую роль (развивается системный остеопороз, остеомаляция, деформация костей, полинейропатия). Рецепторы к паратгормону обнаружены не только в костной ткани и почках, но практически во всех органах и тканях, что позволяет проявлять паратгормону в условиях высокой его концентрации свое действие как уремического токсина. Наряду с гипокальциемией при ХПН развивается выраженная фосфатемия, что в свою очередь снижает всасывание кальция в кишечнике, применения фосфатсвязывающих средств в высоких дозах.

Другие метаболические нарушения. Для ХПН характерна гиперурикемия, но клиническими проявлениями подагры она обычно не сопровождается.

Метаболический ацидоз. По мере прогрессирования почечной недостаточности экскреция кислот и восстановление буферных систем падают ниже уровня, необходимого для поддержания КЩР, и развивается метаболический ацидоз.

Клинические проявления уремии

В начальном периоде ХПН клиническая картина, как правило, оп­ределяется основным заболеванием, но, кроме того, больные жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита. К ранним признакам ХПН относятся также полиурия и никтурия. Довольно рано может развиваться анемия, которая усугубляет субъективные проявления начального периода ХПН.

Астенический синдром

Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, вялость, не­редко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.

Дистрофический синдром

Больные, особенно в терминальной стадии, жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристал­лов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея» (уремическая пудра).

Больные отмечают также выраженную мышечную слабость, значительное похудание. При осмотре обращают на себя внимание сухость кожи, ее своеобразный бледно-желтоватый, а далее желтовато-бронзо­вый оттенок, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом. Из-за раздраже­ния кожи нередко возникают гнойничковые заболевания. Относитель­но редко при осмотре больных отмечаются геморрагии на коже. Лицо одутловато, бледно-серого или землисто-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

Большая часть этих поражений поддается лечению диа­лизом — но не уремический зуд, который не лечится ни диализом, ни другими средствами.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения.

Свойственная уремии задержка жидкости часто приводит к сердечной недостаточности и кардиогенному отеку легких. При ХПН возможен и некардиогенный отек легких («уремическое легкое»), он развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных капилляров при нормальных или слегка повышенных ОЦК.

Артериальная гипертония.

Артериальная гипертония — самое частое осложнение поздней стадии ХПН. Главная причина артериальной гипертонии при уремии — гипергидратация, и AГ обычно удается нормализовать гемофильтрацией. Однако если артериальная гипертония обусловлена гиперренинемией, то не помогают ни гемофильтрация, ни жесткое ограничение поваренной соли и воды. В таких случаях артериальная гипертония нередко приобретает черты злокачестной (крайне высокое систолическое и диастолическое давление, энцефалопатия, эпилептические припадки, кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва). У большей части больных ХПН из-за длительной артериальной гипертонии развиваются гипертрофия левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

Перикардит. Причиной уремического перикардита являются уремические токсины. Это осложнение, некогда очень частое, в наши дни, когда диализ начинают еще при умереннной ХПН, стало довольно редким. Перикардит при ХПН мало отличается от перикардита другой этиологии, кроме того, что выпот часто бывает геморрагическим.

Атеросклероз. У больных, длительно находящихся на диализе, часто развивается ранний атеросклероз с поражением коронарных, церебральных и других артерий. Это следствие артерильной гипертонии, гиперлипопротеидемии, нарушений водного обмена, длительного увеличения сердечного выброса.

Поражения костей.

Почечная остеодистрофия — общий термин для всех поражений костей при ХПН. Сюда относят остеомаляцию, фиброзно-кистозный остит ,нарушение роста у детей, апластическую и алюминиевую остеопатию. Боль в костях, даже при отсутствие переломов, характерна для всех вариантов почечной остеодистрофии.

Нарушения функции ЖКТ.

Потеря аппетита, тошнота и рвота — частые проявления ранней стадии ХПН. От тошноты и рвоты помогает ограничение белка, однако даже при начальных признаках истощения эту меру не применяют. Уремический запах (запах мочи изо рта) появляется из-за того, что в слюне из мочевины образуется аммиак; во рту при этом обычно бывает металлический вкус. На поздней стадии ХПН нередки кровоточащие эрозии, которые могут образоваться в любом участке ЖКТ. Часто встречаются и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Что именно вызывает эти язвы — размножение Нelicobacter pylori, гиперхлоргидрия или гиперсекреция гастрина, — пока неизвестно. У больных на гемодиализе часто находят антитела к вирусу гепатита С. Клинических проявлений гепатита при этом обычно нет, однако он может развиться позже — на фоне иммуносупрессии после трансплантации почки; протекает он тяжело и часто приводит к циррозу.

Неврологические нарушения. Неврологические нарушения — снижение концентрация внимания, сонливость, бессонница — появляются ранней стадии ХПН. Позже к ним присоединяются расстройства поведения, нарушение памяти и мышления, и сочетании с повышенной нервно-мышечной возбудимостью (икота, болезненные спазмы и подергивания). Характерен синдром беспокойных ног (неопределенные неприятные ощущения в стопах и голенях заставляющие больного постоянно шевелить ногами. Если диализ не начат на этой стадии, присоединяются двигательные расстройства: исчезают сухожильные рефлексы, развиваются паралич разгибателей стопы (свисание стопы) и — в конце концов — вялый тетрапарез. Полинейропатия — абсолютное показание к диализу и трансплантации почки.

Гематологические нарушения. Нормоцитарная нормохромная анемия — обычное явление при ХПН, вносящее существенный вклад в клиническую картину. Угнетение кроветворения при ХПН может быть обусловлено действием уремических токсинов на кoстный мозг, снижением выработки эритропоэтина. Еще одна частая причина анемии — желудочно-кишечные кровотечения из язв и эрозий; к этим кровотечениям особо предрасполагает тромбоцитопатия.

Нарушения гемостаза. Кровоточивость — еще одно частое проявление ХПН. Наиболее опасны кровотечения из операционных ран, спонтанные желудочно-кишечные кровотечении, кровоизлияния в полость перикарда и черепа (внутримозговые и субарахноидальные). Лабораторные исследования выявляют удлинение времени кровотечения, снижение активности тромбоцитарного фактора 3, нарушения агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение уровня протромбина.

Инфекционные осложнения. Предрасположенность к инфекциям при уремии обусловлена сниженной выработкой и нарушением функции лейкоцитов. Характерны лимфопения и атрофия лимфоидных органов; хотя выработка нейтрофилов существенно не страдает, уремические токсины нарушают функцию всех типов лейкоцитов. Поражение моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов ведет к ослаблению острых воспалительных реакций, аллергических реакций замедленного типа и вторичного иммунного ответа. Инфекции у больных с уремией часто протекают без лихорадки, возможно, это обусловлено действием уремических токсинов на гипоталамический центр терморегуляции. Риск инфекции возрастает еще больше, если основное заболевание лечат глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Эндокринные и метаболические нарушения

Функция гипофиза, щитовидной железы и надпочечников остается нормальной, хотя в крови часто выявляют повышенные уровни Т4, СТГ, альдостерона и кортизолa. У женщин снижен уровень эстрогенов, характерны аменорея. С началом диализа менструации обычно возобновляются, но беременность редко заканчивается благополучно.

У мужчин (в том числе на диализе) снижен уровень тесто­стерона, часто бывают импотенция.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Общий анализ крови характеризуется прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом (иногда с токсической зернистостью нейтрофилов), тромбоцитопенией (она может обусловить развитие геморрагического диатеза).

Мочевой синдром при ХПН обусловлен заболеванием, лежащим в ее основе, однако общими проявлениями являются альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, изогипостенурия.

Следует подчеркнуть, что такие проявления мочевого синдрома, как протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия в терминальной фазе могут быть выражены незначительно (вследствие затухания воспали­тельного процесса, низкой клубочковой фильтрации и, следователь­но, незначительной протеинурии).

Биохимический анализ крови: снижен общий белок, белковые фракции, повышен уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гиперфосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия при полиурии, гиперкалиемия, гипернатриемия при олигурии, гиперлипидемия, гипохлоремия, гипермагнемия (при терминальной стадии); ацидоз (рН менее 7,37), снижение бикарбонатов крови.

Анализ мочи по Зимницкому: полиурия на ранних стадиях, снижение относительной плотности мочи, изостенурия, гипостенурия, никтурия, на поздних стадиях олигоурия, анурия.

Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева). Стойкое падение клу­бочковой фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, снижение ее до 15—10—5 мл/мин — на развитие терминальной уремии. Нормальная клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (проба Реберга-Тареева) — 80—120 мл/мин.

При компьютерном томографическом и ультразвуковом исследова­нии, как правило, определяется значительное уменьшение почек в раз­мерах. Это же можно видеть и на обзорной рентгенограмме почек. В последние годы все чаще обнаруживаются случаи ХПН, обусловлен­ные амилоидозом почек, при этом на рентгенограммах и томограммах выявляются «большие» почки.

Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, либо аномалию их строения).

Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).

Радиоизотопная ренография.

Лечение

Цели лечения:

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечения осложнений.

Диета. Ограничение потребление поваренной соли на всех стадиях ХПН необходимо для лечения артериальной гипертонии. На поздних стадиях ограничивают также фосфор и калий. Ограничение белка до 0,6 г/кг замедляет прогрессирование ХПН, улучшает аппетит, уменьшает тошноту и рвоту. При СКФ 25—55 мл/мин ограничение поступления белка замедляет прогрессиро­вание ХПН, особенно у больных с протеинурией более 1 г/сут.

Лечение основного заболевания

Коррекция артериальной гипертензии

Цель — уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст, а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием лекарственных препаратов различных групп, например блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действи, или ингибитор АПФ + диуретик, или -адреноблокатор + а-адреноблокатор. После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ в отличие от препаратов других групп обладают нефропротективным эффектом: уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ: валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25-100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20-80 мг 1 раз в сутки.

Лекарственные средства центрального действия (метилдопа) благоприятно влияет на почечный кровоток и могут быть использованы при беременности. Доза составляет 250-500 мг 3 раза в сут­ки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5—2 раза).

-Адреноблокаторы (доксазозина) положительно влияют на почечный кровоток, выводятся преимущественно через кишечник ( лишь 9% почками). При­менение осторожное — возможны обмороки, ортостатическая артериальная гипотензия.

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено.

Коррекция метаболического ацидоза у больных с выраженной уремией осуществляется бикарбонатом натрия.

Коррекция электролитных нарушений. Рекомендуемый объём потребляемой жидкости — 2-3 литра в сутки. Отёки контролируются ограничением приёма натрия, при необходимости могут быть назначены петлевые диуретики. При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция диеты, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в. При гиперкалиемии — ограничение калия в диете, 200 мл 10-20% раствора глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемо­диализ.

Коррекция анемии. Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа. Доза препарата 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю вплоть до повышения концентрации гемоглобина до 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы. Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем сывороточного ферритина (до 200-600 ммоль/л) и трансферитина (должен быть более 20%). Переливание крови, эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям.

Коррекция гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреидизма. Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина Е — кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия. При почечной остеодистрофии показаны: кальция глюконат или карбонат 2-4 г/сут в 2 приёма, алю­миния гидроксид — начинают с дозы 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при при­менении статинов — аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Гиперурикемию лечат алопуринолом (100 мг/сут внутрь), только если есть клининические явления подагры.

В качестве консервативных методов, направленных на снижение азотемии, могут быть использованы:

• — прием препаратов растительного происхождения (леспенефрил, хофитол),
• — желудочно-кишечный интестинальный диализ (выпивает 7 л жидкости по 200 мл каждые 5 мин, теплый раствор, содержащий в пропорциях электролиты натрия (60 ммол/л), калия (4 ммоль/л), кальция (2 мэкв /л), хлора (46 мэкв/л), бикарбоната натрия (20 мэкв/л) и монитол (180 ммоль/л). Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема,
• — принудительная диарея (50-75 гр сорбида или ксилита),
• — активированный уголь 30 гр в сутки.

Почечная заместительная терапия.

Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/ мин (на фоне диабетического гломерулосклероза — уже при СКФ 10-15 ммоль/л), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5-7 ммоль/л).

Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) проводится путем подключения артериовенозной фистулы к монитору «искусственная почка». Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Стандартный ГД выполняется в интермиттирующем режиме 2 – 3 раза в неделю (диализное время 12 – 15 ч в неделю) на ацетатном или бикарбонатном буфере.

Перитонеальный диализ (ПД) осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды (ультрафильтрация) происходит под действием осмотического градиента давления за счет применения растворов с высокой концентрацией Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) нашел широкое применение в качестве домашнего диализа.
При ПАПД диализирующий раствор остается в брюшной полости постоянно, его смену проводит на дому сам больной 4 – 5 раз в сутки.
Процедура замены использованного раствора на свежий занимает у обученного больного 10-20 мин. При этом за сутки сменяется 7 – 9 л диализирующего раствора.

Хирургические методы лечения

Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительно противопоказана в возрасте старше 60—65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, СД, психичес­ких заболеваниях.