ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр А56

Хламидийная инфекция — инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как амплификация нуклеиновых кислот. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. Так, заболеваемость лиц в этом возрасте в Великобритании составляет 940 на 100 000 населения, в Швеции — 1000 на 100 000 населения, а в США — 2500 на 100 000 населения. В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2009 году составила 80,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Хламидийный цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Хламидийный (ые)

• эпидидимит (N51.1);
• воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4);
• орхит (N51.1).

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная.

А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.

А56.4 Хламидийный фарингит.

А56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

У мужчин и женщин — половой путь передачи (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией).

У детей:

• трансплацентарный;
• прохождение через родовые пути больной матери;
• прямой половой контакт;
• бытовой (в исключительных случаях дети младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Анамнестические данные

Выясняется

• предполагаемый источник инфицирования пациента;
• время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
• результаты обследования половых партнеров;
• данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
• наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;
• данные аллергоанамнеза;
• наличие соматических заболеваний;
• данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Локализованная хламидийная инфекция

Женщины

• слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей;
• кровянистые выделения после половых контактов;
• межменструальные кровянистые выделения;
• болезненность во время полового акта (диспареуния);
• дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• дискомфорт или боль в нижней части живота. Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

Мужчины

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании;
• дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
• болезненность во время полового акта (диспареуния);
• учащенное мочеиспускание и императивные позывы на мочеиспускание (при переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря);
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Дети

• слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей;
• зуд иили жжение в области наружных половых органов;
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании. Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

У лиц обоего пола

• хламидийный проктит при локальном поражении прямой кишки характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, незначительными выделениями желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений хламидийный проктит проявляется субъективно асимптомно;
• хламидийный фарингит в большинстве наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением, изредка пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке и боль, усиливающуюся при глотании;
• хламидийный конъюнктивит характеризуется незначительной болезненностью, сухостью и покраснением конъюнктивы, светобоязнью, наличием необиль ного слизисто-гнойного отделяемого в углах пораженного глаза.

Хламидийная инфекция с системными проявлениями

Женщины

• хламидийный вестибулит незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез;
• хламидийный сальпингоофорит боль в области нижней части живота схваткообразного характера, обильные слизистые мутные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
• хламидийный эндометрит боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, обильные слизистые мутные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения;
• хламидийный пельвиоперитонит резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, тахикардия, нарушение дефекации.

Мужчины

• хламидийный эпидидимит болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя, дизурия, слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния;
• хламидийный эпидидимоорхит слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
• хламидийный простатит боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

У лиц обоего пола

• хламидийное поражение парауретральных желез дизурия, слизистые или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в зоне выводных протоков желез;
• хламидийный проктит при локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры;
• реактивный артрит — асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде синдрома Рейтера, который классически проявляется в виде триады уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром Рейтера может протекать с поражением кожи и слизистых (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и др. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода 4–6 месяцев. Реактивный артрит протекает волнообразно в 50% случаев через различные интервалы времени происходят рецидивы заболевания. У 20% больных наблюдаются различные энтезопатии наиболее часто страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция, вызывая нарушения ходьбы;
• при диссеминированной хламидийной инфекции у больных обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Объективные симптомы

Локализованная хламидийная инфекция

Женщины

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
• отечность, рыхлость, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Дети

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
• гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизистые или слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

У лиц обоего пола

• хламидийный проктит гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки;
• хламидийный фарингит в большинстве наблюдений протекает бессимптомно, но может быть представлен гиперемией и отечностью слизистой оболочки ротоглотки и миндалин;
• хламидийный конъюнктивит гиперемия и отечность конъюнктивы, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Хламидийная инфекция с системными проявлениями

Женщины

• хламидийный вестибулит гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
• хламидийный эндометрит при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечается плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
• хламидийный сальпингоофорит при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища; при хроническом течении отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• хламидийный пельвиоперитонит — резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; бимануальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезненности.

Мужчины

• хламидийный эпидидимоорхит при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка;
• хламидийный простатит при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа. У лиц обоего пола
• поражение парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно;
• хламидийный проктит при локализации процесса выше анального отверстия характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, кровянистыми выделениями при дефекации; Объективные клинические проявления при диссеминированной хламидийной инфекции у больных зависят от топического диагноза.

ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на хламидийную инфекцию необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся

• сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);
• получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола, возраста пациента и возможных путей инфицирования);
• получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
• получение клинического материала из цервикального канала перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;
• получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;
• максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;
• соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала для исследования в процессе его транспортирования в лабораторию. Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики хламидийной инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Исследованию подвергается клинический материал:

• у женщин из уретры, цервикального канала; при наличии показаний — из ротоглотки, нижнего отдела прямой кишки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; возможно исследование первой порции утренней мочи методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);
• у мужчин из уретры; при наличии показаний — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз и секрет предстательной железы, возможно исследование первой порции утренней мочи методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);
• у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — из цервикального канала, при наличии показаний — из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
• у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, — из уретры, боковых сводов влагалища, при наличии показаний — из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из нижеперечисленных методов:

• изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток. Метод является «золотым стандартом» в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции. Высокая специфичность культурального исследования (96–100%) дает основание применять его в медикоправовых случаях. У девочек (до наступления менархе), а также при предполагаемой локализации возбудителя в ротоглотке и прямой кишке рекомендуется подтверждение диагноза хламидийной инфекции культуральным методом. Метод является дорогим и трудоемким, что ограничивает его широкое применение.
• Обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот. Диагностика основана на обнаружении участков генетического материала C. trachomatis. Метод превосходит по чувствительности культуральное исследование — 98–100%, при этом специфичность исследования составляет 82–100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности метод предъявляет высокие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Метод пригоден для исследования неинвазивно взятого материала (например, мочи).
• Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами. Чувствительность и специфичность метода составляют не более 60–80%, что зависит от качества получения биообразцов для исследования и квалификации персонала лаборатории. Метод непригоден для исследования неинвазивно взятого материала.
• Наименее чувствительным и специфичным методом диагностики хламидийной инфекции является иммуноферментный анализ (ИФА). Недостатком метода является необходимость подтверждения положительных результатов для обеспечения приемлемой специфичности. Метод пригоден только для скрининговых исследований, т. к. процесс постановки полностью автоматизирован, стоимость исследования невысокая.

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;

культуральное исследование на аэробные, факультативнои облигатно-анаэробные микроорганизмы;

постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

УЗИ органов малого таза;

2-стаканная проба Томпсона;

кольпоскопия;

уретроскопия;

вагиноскопия;

лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);

консультации смежных специалистов. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.

Консультации смежных специалистов

Гинеколога

• с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
• при тяжелом или средней степени тяжести течении воспалительных заболеваний органов малого таза;
• при осложненном течении беременности;
• при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза.

уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита;

офтальмолога, отоларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования);

психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что

— заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

— заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

— заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Симптомы неосложненной хламидийной инфекции — уретрит и цервицит — не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др. Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis при лабораторном исследовании, а также выявление хламидийной инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Антибактериальное лечение больному хламидийной инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

• осложненное течение хламидийной инфекции (тяжелое течение воспалительного процесса органов малого таза, диссеминация воспалительного процесса);
• необходимость проведения дополнительного специального обследования (например, лапароскопии);
• случаи заболевания, угрожающие течению беременности.

Цели лечения

• снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• эрадикация C. trachomatis;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). Лечение беременных, больных хламидиозом, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидиозом, проводится при участии неонатологов. Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний. Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение хламидийной инфекции осуществляется профильными специалистами.

Рекомендованные схемы лечения

Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита

• Доксициклин А 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• Азитромицин А 1,0 г внутрь однократно, или
• Джозамицин В 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или
• Спирамицин В 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Альтернативные препараты

• Офлоксацин В 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или
• Левофлоксацин В 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня. Препараты выбора:

• Доксициклин А 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14–21 дня, или
• Джозамицин В 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14–21 дня, или
• Спирамицин В 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 14–21 дня.

Альтернативные препараты

• Офлоксацин В 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14–21 дня или
• Левофлоксацин В 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14–21 дня.

Лечение беременных

• Джозамицин В 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, или
• Азитромицин В 1,0 г внутрь однократно, или
• Спирамицин В 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней, или
• Амоксициллин В 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг)

• Джозамицин В 50 мгкг массы тела в 3 приема в течение 10 дней или
• Азитромицин В в суточной дозе 10 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Требования к результатам лечения

• Эрадикация C. trachomatis.
• Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Назначение антибактериальных препаратов других химических групп.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности от хламидийной инфекции проводится через 14 дней (культуральным методом) или 28 дней (методами амплификации нуклеиновых кислот) после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Ведение половых партнеров

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.