ЛИМФОМЫ КОЖИ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10 шифр С84.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Грибовидный микоз — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами, этапностью клинических проявлений с последовательным развитием пятен, бляшек и опухолей.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

Этиология грибовидного микоза не установлена. В качестве возможных причин его развития рассматривают Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (HTLV-I), вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус; химические вещества, используемые в промышленности, строительстве, сельском хозяйстве; ионизирующее и ультрафиолетовое излучение; некоторые лекарственные средства. Воздействие этих факторов способствует возникновению

мутантного клона Т-лимфоцитов.

Предрасполагающим фоном для развития грибовидного микоза считают хронические дерматозы и генетическую предрасположенность.

КЛАССИФИКАЦИИ

Для определения стадии грибовидного микоза используется классификация TNM, утвержденная Национальным институтом рака США в 1979 г.

• IА стадия — Т1 (пятна, папулы или бляшки, занимающие 10% поверхности тела), N0 (периферические лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0 (внутренние органы не поражены);
• IВ стадия — Т2 (пятна, папулы или бляшки, занимающие 10% поверхности тела), N0, M0;
• IIА стадия — Т1–2, N1 (периферические лимфатические узлы увеличены, при их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0;
• IIВ стадия — Т3 (одно или более опухолевидное образование на коже), N0–1, M0;
• III стадия — Т4 (эритродермия), N0–1, M0;
• IVА стадия — Т1–4, N2 (лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК) или N3 (лимфатические узлы увеличены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК), М0;
• IVВ стадия — Т1–4, N0–3, М1 (внутренние органы поражены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК).

Согласно классификации WHOEORTC 2006 г. выделяют следующие варианты и подтипы грибовидного микоза фолликулотропный грибовидный микоз, педжетоидный ретикулез и синдром гранулематозной вялой кожи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Больные предъявляют жалобы на наличие высыпаний, зудразличной степени выраженности, увеличение лимфатических узлов.

Болеют, как правило, люди зрелого возраста, чаще — мужчины, в отдельных случаях возможно развитие заболевания у детей и подростков.

Заболевание медленно прогрессирует в течение нескольких лет, иногда десятилетий, начинается с появления на коже пятен розового или красного цвета с бурым оттенком, различных размеров и очертаний, у части больных отмечается мелкопластинчатое шелушение на их поверхности. В дальнейшем развиваются бляшечные элементы синюшно-багрового или красно-бурого цвета, и позднее — опухоли, которые могут изъязвляться. Высыпания сопровождаются увеличением лимфатических узлов, чаще паховых и подмышечных, которые безболезненны при пальпации, имеют мягкоэластическую консистенцию, подвижны, не спаяны с кожей и подкожно-жировой клетчаткой.

При развитии эритродермии кожа становится инфильтрированной, напряженной, насыщенно-красного цвета, с выраженным крупнопластинчатым шелушением, лицо приобретаетмаскообразный вид, нередко отмечается эктропион век. Эритродермия сопровождается повышением температуры тела, лихорадкой и увеличением лимфатических узлов. Нередко наблюдаются выпадение волос и ониходистрофия.

Фолликулотропный грибовидный микоз — вариант грибовидного микоза, характеризующийся преимущественным поражением кожи головы и шеи в виде сгруппированных фолликулярных папул, акнеформных высыпаний, бляшек и узлов, сопровождающихся алопецией. Характерным признаком являются бляшки в области бровей с выпадением волос.

Педжетоидный ретикулез — вариант грибовидного микоза, клинически проявляющийся единичными пятнами или псориазиформными бляшками красно-бурого или красно-синюшного цвета на коже дистальных отделов конечностей.

Синдром гранулематозной вялой кожи — является подтипом грибовидного микоза и характеризуется поражением крупных складок кожи (подмышечных, паховых) с образованием складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности образований.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо по возможности выявить:

• ■ предполагаемую причину заболевания, а именно связь заболевания с избыточной инсоляцией, наличием контакта с токсичными химическими веществами, ионизирующим и ультрафиолетовым излучением;
• ■ длительность заболевания;
• ■ наличие в анамнезе хронических дерматозов атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза, парапсориаза и т. д.;
• ■ динамику изменения высыпаний с момента начала заболевания и до настоящего времени;
• ■ проводимое ранее лечение и его эффективность;
• ■ проводимые ранее гистологические и иммуногистохимические исследования и их результаты;
• ■ прогрессирование заболевания в последнее время;
• ■ наличие зуда и степень его интенсивности;
• ■ наличие грибовидного микоза или каких-либо онкологических заболеваний у родственников пациента;
• ■ наличие сопутствующих заболеваний (особенно онкологических).

При физикальном обследовании особое внимание следует обратить на наличие следующих симптомов:

• ■ мономорфности или полиморфности высыпаний;
• ■ пятен красно-бурого цвета;
• ■ очагов инфильтрации красно-бурого или красно-синюшного цвета;
• ■ опухолевых элементов, возможно с изъязвлениями;
• ■ очагов пойкилодермии;
• ■ эритродермии кожи;
• ■ гиперкератоза ладоней иили подошв;
• ■ очагов алопеции;
• ■ ониходистрофий;
• ■ экскориаций и геморрагических корочек;
• ■ увеличения подкожных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования:

• ■ общий анализ крови с определение клеток Сезари;
• ■ общий анализ мочи;
• ■ биохимический анализ крови;
• ■ гистологическое исследование биоптата кожи;
• ■ иммуногистохимическое исследование биоптата кожи;
• ■ рентгенография грудной клетки;
• ■ УЗИ лимфатических узлов;
• ■ УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Дополнительные лабораторные исследования

• ■ компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ■ УЗИ щитовидной железы;
• ■ биопсия лимфатических узлов с последующим гистологическим и иммуногистологическим исследованием (для исключения системности процесса);
• ■ стернальная пункция (для исключения системности процесса);
• ■ трепанобиопсия (для исключения системности процесса).

Консультации специалистов

Для исключения системности процесса необходимы консультации следующих специалистов

• ■ онколог;
• ■ гематолог.

Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению ПУВА-терапии

• ■ терапевт;
• ■ эндокринолог;
• ■ окулист;
• ■ гинеколог.

Дифференциальная диагностика

Грибовидный микоз в зависимости от клинических проявлений дифференцируют от эритро-сквамозных, папуло-сквамозных заболеваний и от заболеваний, сопровождающихся эритродермией (табл.1).

Таблица 1

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия

Препараты для инъекционного введения и приема внутрь

Системные глюкокортикостероидные препараты

■ преднизолон — по 30–60 мг в сутки в течение 1–1,5 месяцев с постепенным снижением,

или

■ бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат — 5 мг — 1 мл вм с интервалом 2–3 недели, на курс 3–5 инъекций.

Цитостатические и противоопухолевые препараты

• ■ проспидия хлорид –100–200 мг 1 рсут, вв или вм, ежедневно на курс 3–4 г, или
• ■ винкристин — 0,5–1,5 мг вв, 1 рнед, на курс 4–5 инъекций, или
• ■ винбластин — 5–10 мг вв, 1 рнед, на курс 4–5 инъекций, или
• ■ циклофосфамид — 200–400 мг вм, 3 рнед в течение 4–6 недель.

Препараты интерферона

■ интерферон альфа-2a — 3 млн МЕ пк или вм, ежедневно, постепенно увеличивая суточную дозу до 18 млн МЕ в течение 12 нед по схеме 1–3-й день — 3 млн МЕ в сут, 4–6-й день —

9 млн МЕ в сут, 7–84-й день — 18 млн МЕ в сут. Поддерживающая терапия — максимально переносимая доза (не превышающая 18 млн МЕ), 3 рнед, или

■ интерферон альфа-2b — 3 млн МЕ вм, ежедневно в течение 10 дней. При недостаточном терапевтическом эффекте через 10–14 дней курс повторяют. После достижения эффекта назначают поддерживающую терапию по 3 млн МЕ вм 1 рнед в течение 6–7 нед.

Препараты для наружного применения

Топические глюкокортикостероидные препараты

• ■ флуоцинолона ацетонид — 2–3 рсут, или
• ■ мометазона фуроат — 1 рсут, или
• ■ бетаметазона дипропионат — 2 рсут, или
• ■ клобетазола пропионат — 1–2 рсут.

Немедикаментозная терапия

Диета

Специальной диеты больным грибовидным микозом не требуется.

Режим

Ограничивают контакт с химическими веществами, в том числе со средствами бытовой химии. Исключают длительную инсоляцию, массаж, тепловые и грязевые процедуры.

Физиотерапия

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора, капсулы метоксалена принимают внутрь по 0,6 мгкг массы тела за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (320–400 нм). Облучение начинают с дозы УФА, составляющей 25–50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,25–0,5 Джсм 2 , последующие разовые дозы увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 10–30%, или на 0,25–0,5 Джсм 2 , до появления слабовыраженной эритемы, после чего дозу оставляют постоянной. Облучение проводят 4 раза в неделю, всего на курс — 25–60 процедур.

Лучевая терапия

Электронно-лучевую терапию назначают в дозе 2 Гр на сеанс, 5 раз в неделю, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр.

В случае недостаточного уменьшения инфильтративных элементов через 10–14 дней провести повторный курс облучения.

Рентгенотерапию и гамма-терапию применяют на отдельные опухолевые элементы по 2 Гр на очаг, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр. При необходимости после 2–3-недельного перерыва курс лечения повторяют.

Лучевую терапию начинают после начала химиотерапии или одновременно с ней.

Хирургическое лечение

Удаляют наиболее крупные опухолевые элементы, особенно на участках, подвергающихся трению.

Рекомендуемая терапия в зависимости от стадии болезни (классификация TNM)

• IА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона, ПУВА-терапия.
• IВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, электронно-лучевая терапия.
• IIА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.
• IIВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия, рентгенотерапия, гамма-терапия.
• III стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.
• IV стадия — пациенты наблюдаются и проходят лечение у онколога или гематолога.

В зависимости от состояния кожного процесса и наличия противопоказаний возможно использование различных комбинаций препаратов, указанных для каждой стадии.

Критерии эффективности

Уменьшение или исчезновение субъективных ощущений (зуда, жжения кожи), регрессирование патологического процесса на коже.

Показания для госпитализации

• ■ Обследование больного для подтверждения диагноза.
• ■ Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
• ■ Прогрессирование патологического процесса.

Наиболее частые ошибки в лечении

Несвоевременная диагностика, приводящая к назначению неэффективной терапии.

Проведение неадекватной терапии цитостатиками.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика

Необходимо избегать чрезмерного солнечного облучения, соблюдать меры безопасности при работе с источниками радиоактивного и ультрафиолетового излучения, химическими веществами.

Вторичная профилактика

Все больные грибовидным микозом подлежат постоянному диспансерному наблюдению с целью контроля течения заболевания и раннего выявления симптомов прогрессирования процесса.

Клинический осмотр проводят регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца (начиная со стадии IВ).

При увеличении интенсивности зуда, размеров инфильтративно-бляшечных и опухолевых элементов, лимфоузлов, наличии ознобов, потере веса, развитии алопеций, дистрофических

изменений ногтей больного направляют на консультацию в дерматологическую клинику и, при необходимости, к гематологу или онкологу для исключения системности процесса.