ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Микозы – инфекционные заболевания кожи, вызываемые грибами. Грибы относятся к растительным паразитам, которых насчитывается более 100 000 видов. Из них несколько сотен видов патогенны для человека и животных. К этой группе относится большинство дерматомицетов – возбудителей микозов. Выделяют облигатно-патогенные (трихофитоны, микроспорумы, эпидермифитон) и условно-патогенные грибы (дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы).

Для точного определения рода и вида возбудителя прибегают к получению культуры гриба. Для этого проводят посев патологического материала на питательные среды (например, среда Сабуро). Источником заражения при грибковом заболевании являются больной человек или животное. Пути заражения чаще всего непосредственный контакт с больным человеком или животным, однако нередко инфицирование происходит за счет косвенного контакта при пользовании вещами (головными уборами, расческами, щетками, ножницами, обувью и др.), бывшими в употреблении больного, или служившими предметами ухода за животными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

I. КЕРАТОМИКОЗЫ.

1. Отрубевидный лишай. Возбудитель Malassezia furfur.

II. ДЕРМАТОМИКОЗЫ.

1. Эпидермофития паховая (эпидермомикоз паховый). Возбудитель Epidermophyton floccosum.

2. Микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном. Возбудитель Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

3. Микоз, обусловленный красным трихофитоном (рубромикоз). Возбудитель Тrichophyton rubrum.

4. Трихофития

• а) поверхностная трихофития гладкой кожи;
• б) поверхностная трихофития волосистой части головы;
• в) хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей. Возбудители Тrichophyton violaceum, Тrichophyton tonsurans.
• г) инфильтративно-нагноительная трихофития. Возбудители Тrichophyton verrucosum, Тrichophyton mentagrophytes var.gypseum;
• д) фавус. Возбудитель Тrichophyton shonleinii

5. Микроспория (микроспороз)

• а) обусловленная антропофильным грибом Microsporum ferrugineum;
• б) обусловленная зоофильным грибом Microsporum canis.

III. КАНДИДОЗ

• 1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;
• 2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
• 3. Висцеральный кандидоз различных органов.

Возбудителями всех видов кандидоза являются Candida albicans,Candida tropicalis и др.

IV. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ

V. ПСЕВДОМИКОЗЫ

КЕРАТОМИКОЗЫ

Отрубевидный или разноцветный лишай (Tinea versicolor) – грибковое заболеваний, при котором поражается роговой слой эпидермиса. Возбудитель — диморфный, липофильный гриб Malassezia furfur, ранее называвшийся Pityrosporum orbiculare (ovale). Известно, что вид M. furfur включает в себя овальные и округлые формы. Овальные формы являются этиологическим агентом себорейного дерматита и перхоти. Округлые формы рассматриваются как возбудитель отрубевидного лишая. M. furfur – антропофильный гриб, являющийся частью нормальной флоры кожи человека. Колонизация кожи этим грибом начинается с момента начала функционирования сальных желез.

Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов гриб трансформируется из непатогенной круглой бластоспоры в патогенную мицелиальную форму. При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя с очагов поражения обнаруживаются короткие, слегка изогнутые, септированные, толстые нити псевдомицелия и круглые споры, располагающиеся гроздьями. При посеве на среду Сабуро под слой оливкового масла на 4-8 день вырастают беловатокремовые колонии сметанообразной консистенции.

Отрубевидный лишай – малоконтагиозное заболевание, распространено повсеместно, поражает до 10% населения. Клинически проявляется наличием шелушащихся пятен цвета «кофе с молоком», располагающихся вокруг волосяных фолликулов и сливающихся в очаги мелкофестончатых очертаний. После солнечного загара на месте очагов поражения остаются гипопигментированные пятна (псевдолейкодерма, achromia parasitaria). Чаще поражается кожа груди, спины, шеи, плеч, живота, реже — лица и волосистой части головы. При осмотре кожи больного под люминесцентной лампой определяется желтовато-коричневое свечение очагов поражения.

Подтверждается диагноз положительной пробой Бальцера (при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода очаги поражения вследствие разрыхления рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружающая здоровая кожа), микроскопическим и культуральным исследованием. Дифференциальный диагноз отрубевидного лишая проводят с розеолезными высыпаниями при сифилисе, с сифилитической лейкодермой, розовым лишаем Жибера, себорейным дерматитом, витилиго.

Лечение. При распространенных формах микоза, при поражении волосистой части головы и рецидивах после применения наружных средств рекомендуется применение системных антимикотиков внутрь кетоконазол (низорал, микозорал) в таблетках по 0,2 г 1 раз в день во врнмя еды в течение 2-3-х недель; итраконазол (орунгал, румикоз, итразол, ирунин) в капсулах по 200 мг 1 раз в сутки после еды – 7 дней, или по 100 мг 1 раз в сутки – 15 дней; флюконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат) в капсулах по 50 мг 1 раз в сутки – 24 недели или флюконазол по 300 мг 1 раз в неделю – 2 недели в сочетании с спреем Ламизил или Термикон один раз в день в течение двух недель.

Не следует назначать гризеофульвин и тербинафин, так как эти препараты не эффективны при кератомикозах при приеме внутрь (тербинафин эффективен при лечении отрубевидного лишая в формах крема и спрея). При ограниченных формах отрубевидного лишая могут быть эффективны наружные средства терапии в виде мазей, кремов, растворов, спреев, шампуней. Это 10-20% серная мазь, кремы и растворы – бифосин, микоспор, клотримазол, кандид; кремы – ламизил, низорал, термикон, экзодерил; спреи – Ламизил, Термикон; шампуни – 2% певариловый, 2% низорал-шампунь, кето-плюс.

Наружные средства наносятся до полного исчезновения клинических проявлений заболевания (не менее 2 недель) не только на очаги поражения, но и все видимо не пораженные области кожи, где обычно развивается отрубевидный лишай, поэтому более удобны лекарственные формы в виде спрея. При использовании наружных средств необходимо санировать волосистую часть головы противогрибковыми шампунями как возможный источник рецидива процесса на коже. В конце лечения рекомендуется облучение эритемными дозами УФЛ N 5-7.

В процессе лечения необходимо проводить дезинфекцию мочалки, нательного и постельного белья больного кипячением. Одежда стирается и проглаживается утюгом. Все члены семьи заболевшего осматриваются и обследуются с помощью люминесцентной лампы. К сожалению, при любых методах лечения отрубевидного лишая возможны рецидивы заболевания. В связи с этим рекомендуется назначение профилактического лечения итраконазолом по 400 мг 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ

Это грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные волосы, пушковые волосы, ногти)

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ – грибковое заболевание, при котором поражаются главным образом крупные складки (паховые, подмышечные). Возбудитель Epidermophyton floccosum. Заражение происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфицированные грибами (одежда, подкладные судна и др.) Заболевание характеризуется появлением в области крупных складок очагов в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета с четкими границами в виде сплошного отечного валика, состоящего из пузырьков и корочек. Диагноз подтверждается нахождением нитей мицелия в соскобе с очага и выделением культуры T. floccosum.

Паховую эпидермофитию следует дифференцировать с эритразмой, рубромикозом, кандидозом, псориазом, экземой. При лечении паховой эпидермофитии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки с водными растворами хлоргексидина бигюконата (0,05%), борной кислоты (1-2%) в течение 1-3 дней, затем — комбинированные кремы, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (микозолон, травокорт) в течение недели.

После стихания воспалительных явлений переходят на противогрибковые препараты в форме спрея (ламизил, термикон), геля, крема (кетоконазол, клотримазол, тербинафин, нафтифин и др.) 2 раза в сутки в течение 3-5 недель. В редких случаях при резистентности к наружной терапии возможно назначение системных антимикотиков тербинафин, итраконазол по схемам лечения микозов гладкой кожи.

МИКОЗЫ СТОП

Микозы стоп (МС) – собирательный термин, которым обозначают болезни, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клиникоэпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях. При микозах стоп поражаются преимущественно кожа и ногти стоп и кистей. Заболевание протекает хронически, обостряясь в основном в летнее время. Частота встречаемости микозов стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. При микозах стоп в 40-50% поражаются ногтевые пластинки. Также у больных микозами стоп резко ухутшается качество жизни. Возбудителями микозов стоп являются, как правило, дерматофиты. Удельный вес отдельных дерматофитов, выявляемых при микозах стоп, различен Trichophyton rubrum составляет от 70 до 95%, Trichophyton mentagrophytes variant interdigitale – от 7 до 34% , Epidermophyton floccosum – лишь 0,5 – 1,5%. Крайне редко микозы стоп могут быть вызваны другими дерматофитами. Нередко вместе с дерматофитами обнаруживаются дрожжеподобные и плесневые грибы. Заражение микозом стоп происходит в результате тесного контакта с больным или миконосителем, а также через предметы, бывшие в употреблении у больного (обувь, перчатки, носки, мочалка, ножницы). Грибы длительное время способны сохраняться во внешней среде (в помещениях бань, душевых, в коврах, на матах в спортзалах). Внедрению гриба в кожу стоп способствует нарушение целостности кожного покрова вследствие травмы, чрезмерной сухости или потливости кожи стоп, а также иммунопатология, обменные и эндокринные отклонения, вегетодистонии, прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков по поводу других заболеваний.

Различают следующие клинические формы микозов стоп

• а) интертригинозная — характеризуется мацерацией, мокнутием в межпальцевых складках стоп, напоминает опрелость. Чаще поражаются складки между Ш — IV и IV — V пальцами;
• б) дисгидротическая — начинается с появления пузырьков с плотной покрышкой на сводах стоп, по вскрытии которых образуются эрозии, окаймленные бордюром отслаивающегося эпидермиса; Интертригинозная и дисгидротическая (экссудативные) формы микозов стоп чаще, чем другие формы, могут осложняться присоединением бактериальной инфекции (пиодермии) в виде буллезной стрептодермии, фолликулитов, лимфангоитов, лимфаденитов, флегмон, рожистого воспаления; аллергическими высыпаниями в виде регионарных (вблизи очага), отдаленно-локализованных (на кистях) и распространенных высыпаний везикулезного, папулезного, экзематозного характера; экзематизацией очагов микоза (в очагах появляются миковезикулы, экзематозные колодцы).
• в) острая форма микоза стоп выделена О.Н. Подвысоцкой. Развивается в результате резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм заболевания на фоне выраженной микогенной сенсибилизации и при нерациональной терапии. Характеризуется наличием везико-буллезных и пустулезных высыпаний на фоне гиперемированной и отечной кожи стоп, после вскрытия которых образуются обширные мокнущие поверхности. Появляются аллергические высыпания на кистях, лимфангоиты и лимфадениты, повышается температура, нарушается общее состояние.
• г) сквамозная и гиперкератотическая формы микоза стоп характеризуется утолщением рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп, появлением трещин, шелушением, более выраженным в кожных бороздах;
• д) стертая форма проявляется наличием легкого шелушения подошв, поверхностных трещин и шелушения в межпальцевых складках стоп;
• е) микоз ногтей (онихомикоз) грибковое поражение ногтевых пластинок.

С учетом клинических особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют нормотрофический, гипертрофический, онихолитический тип поражения:

• А) при нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей при неизменной толщине и сохранении блеска ногтевой пластинки.
• Б) при гипертрофическом типе к изменению цвета присоединяется подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, утолщается, деформируется вплоть до образования онихогрифоза, может частично разрушаться.
• В) для онихолитического типа характерна буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ногтевого ложа.

В настоящее время принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. Различают дистальный, латеральный, проксимальный, тотальный и белый поверхностный онихомикоз. Микотический процесс приурочен соответственно к участкам ногтя у свободного края, боковых сторон, заднего валика, поражает всю ногтевую пластинку. При белом поверхностном онихомикозе (микотической лейконихии) в поверхностной части ногтевой пластинки появляются опалово-белые пятна. Такой тип поражения ногтя характерен для больных СПИДом.

Лабораторная диагностика

Диагноз микоза стоп должен быть подтвержден микроскопически и культурально. Для микроскопии патологический материал (чешуйки кожи, покрышки пузырьков) перед исследованием обрабатывают для просветления 20% раствором щелочи (КОН, NaOH), покрывают покровным стеклом, осторожно подогревают над пламенем горелки.

Пораженные участки ногтей помещают в центрифужную пробирку и заливают 20% раствором щелочи и оставляют на сутки при комнатной температуре, затем осадок пастеровской пипеткой переносят на предметное стекло. Наложив покровное стекло, микроскопируют под малым и большим увеличением. В нативном (неокрашенном препарате) обнаруживаются нити мицелия или цепочки артроспор. Вид гриба определяется при посеве патологического материала на среду Сабуро. Культуральная диагностика важна для выбора системного антимикотика, каждый из которых имеет определенный спектр действия.

Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать микоз стоп следует с дисгидротической экземой и дерматитами стоп, дисгидрозом, пустулезным псориазом ладоней и подошв, кандидозом, опрелостью, интертригинозной стрептодермией, мокнущим эрозивным папулезным сифилидом, кератодермией подошв, роговой экземой. Дифференциальноя диагностика микозов ногтей (онихомикозов) проводится с псориазом ногтей, экземой ногтей, ониходистрофиями.

Лечение микозов стоп.

Проводится в зависимости от клинической формы. Лечение больных экссудативными формами МС (дисгидротическая, интертригинозная, острая) проводится по принципам лечения экземы. Больному назначается общее лечение гипосенсибилизирующие средства — глюконат кальция 10% раствор внутривенно или внутримышечно, натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, при малой эффективности этих препаратов возможно назначения кортикостероидов (дипроспан, кеналог внутримышечно). В комплекс терапии включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, ломилан, кларотадин, телфаст, эриус и др.), мочегонные (фуросемид, триампур) – при выраженном отеке, антибиотики – в случае присоединения бактериальной инфекции.

Не следует назначать больным микозами стоп препараты пенициллинового ряда из-за опасности аллергических реакций в связи с наличием общих антигенных детерминант у дерматофитов и плесеней, из которых производят пенициллин. Возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия аминогликозидов, цефолоспоринов, макролидов, фторхинолонов. Эффективность наружного лечения экссудативных форм микозов стоп определяется правильностью последовательного применения различных лекарственных форм препаратов в соответствии с характером воспалительной реакции.

Лечение начинают с ванночек с различными дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия 110 000), после которых пузыри и пустулы вскрываются, при мокнутии эрозированных поверхностей назначаются примочки с раствором перманганатом калия, 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором борной кислоты. После прекращения мокнутия эрозии обрабатываются 1-2% водными растворами анилиновых красителей (метиленовой сини, бриллиантового зеленого, генцианвиолета, фукорцина) с последующим нанесением антибактериальных паст (норсульфазоловой, левомицетиновой).

Затем назначаются кремы, содержащие два (антимикотик и глюкокортикоид) или три компанента (антимикотик, антибиотик, глюкокортикоид) соответственно кандид-Б, микозолон, травокорт, и тридерм, пимафукорт. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые средства в форме аэрозолей (Ламизил-спрей и Термикон-спрей), наиболее пригодные для лечения интертригинозной формы микоза стоп. После полного снятия воспалительных явлений осторожно переходят к местным противогрибковым средствам кремам клотримазол, низорал, ламизил, пимафуцин, микоспор, травоген, мифунгар, экалин, экзодерил, батрафен.

При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв бензойно — салициловым коллодием (Ac. benzoici 20,0; Ac. salicylici 20,0; Collodii 60,0) последующим назначением противогрибковых мазей. При поражении только кожи стоп возможно проведение системной терапии тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульстерапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю, 2-4 недели.

Лечение онихомикозов.

Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.

Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихомикозов

• поражения ногтевой пластинки более 13 со свободного края;
• проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;
• множественное поражение ногтей (более 3);
• отсутствие эффекта от местной терапии. До назначения системных антимикотиков необходимо провести биохимическое исследование функции печени.

Схемы назначения системных антимикотиков.

Гризеофульвин — противогрибковый антибиотик – первый системный препарат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на дерматомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс. Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мгкгсут (в настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется). Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг добавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно, второй месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).

Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) – антимикотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с начала 90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в основном в отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается (клетка утрачивает способность расти и делиться – фунгистатический эффект), но повышается содержание сквалена в клетке, который экстрагирует липиды из мембраны, и липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану приводя клетку к гибели (фунгицидный эффект). Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластины в среднем через 7-8 недель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг. Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во время еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг — 62,5 мгсут, от 20 до 40 кг -125 мгсут, более 40 кг -250 мгсут. Назначается по укороченной схеме при поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12 недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6 недель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять укороченную схему терапии.

Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжеподобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента мембраны гриба, за счет подавления фермента 14-демитилазы, зависимого от системы цитохрома P 450. Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мгсут внутрь во время еды (всасывание ухудшается при пониженной кислотности, улучшается при приеме с пищей) до отрастания здоровых ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет на метоболизм стероидов в организме человека. Не применяется при лечении онихомикозов у детей.

Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении онихомикозов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает самым широким среди антимикотиков спектром действия. Эффективен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по механизму аналогичным с кетоконазолом. Проникает в ногтевую пластинку через матрикс и ногтевое ложе. При лечении онихомикозов может использоваться укороченная схема по 200 мгсут внутрь сразу после еды — в течение 2 месяцев при поражении ногтей кистей и в течение 3 месяцев – при поражении ногтей стоп. Особенности фармакокинетики препарата (итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения, попав в ноготь, итраконазол не возвращается в кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол назначается не постоянно, а только одну неделю месяца. Применяется взрослым доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва прием возобновляется. Рекомендуется проводить 2 пульса при поражении ногтей кистей и три пульса — при поражении ногтей стоп. После окончания лечения итраконазол сохраняется в ногтях до 6 — 9 месяцев. Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на метаболизм стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихомикозов не назначается.

Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)- препарат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году. Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг. Проникает в ноготь через ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это позволило применять препарат по схеме пульс-терапии взрослым по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей из расчета 3-5 мгкг в неделю, так как флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов грибов, и не оказывает побочного действия на синтез стероидов человека. Ни один из ситемных антимикотиков не может назначаться беременным и кормящим женщинам.

Местная терапия онихомикозов.

При поражении единичных ногтей не более 13 ногтя с дистального или боковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при системном назначении. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя, расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По этой причине местное лечение онихомикоза проводится в 2 этапа сначала удаляют пораженные части ногтя (хирургически, либо механически – аппаратом, либо химически при помощи кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препарпаты.

Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения коллодийного лака (БСК) на ложе в течение 5-6 дней и теплой ванночки. Для размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСД-пластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3; Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладывается на пораженные ногти под лейкопластырь на 48 часов, затем после содовомыльной ванночки проводится механическое удаление пораженного участка ногтя аппаратом или маникюрными кусачками.

В последнее десятилетие появились более эффективные средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие повышенной способностью проникать через ногтевую пластину. Это лак Лоцерил (5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей «Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чистки можно использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов, мазей кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол (мифунгар).

Можно использовать и местные антисептики (спиртовые растворы йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная терапия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает возможность сократить время применения системных антимикотиков и повышает эффективность лечения. Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства патогенетичской терапии иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил); препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста ногтевых пластин (ревалид и др).

Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после окончания лечения. Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения.

В профилактике должно быть предусмотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая источник инфекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.

Мероприятия в очаге включают госпитализацию больного в микологическое отделение или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания, профилактический осмотр членов семьи заболевшего, проведение текущей дезинфекции на дому заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечивании — диспансерное наблюдение до снятия с учета. Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных микозами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и перчаток используются 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты, 1% раствор хлоргексидина биглюконата.

Ватно-марлевым тампоном, пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в герметически закрытый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном растворе в течение 15 минут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен. Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.

МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых, бассейнах; систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в местах проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения, наиболее подверженных заболеваемости микозами стоп банщиков, спортсменов, рабочих горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры личной профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также имеет большое значение в профилактике микозов стоп.

ТРИХОФИТИЯ

Трихофития – грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей, обусловленное различными видами грибов рода Trichophyton. В зависимости от возбудителя, клинико-эпидемиологических особенностей выделяют зоофильную и антропофильную трихофитию Возбудителями антропофильной трихофитии являются Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans.

Споры этих грибов располагаются внутри волоса по типу Trichophyton endothrix. Заражение антропофильной трихофитией происходит от больного человека или через предметы обихода, вещи, бывшие в его употреблении. Поверхностная трихофития волосистой части головы чаще встречается у детей, инкубационный период – до 1 недели.

Клинические проявления на волосистой части головы характеризуются наличием мелких или крупных эритематозносквамозных очагов с нечеткими границами и несплошным обламыванием волос на уровне 1 — 2 мм над кожей. При поражении гладкой кожи высыпания представлены эритематозно-сквамозными пятнами округлой или овальной формы с четкими границами в виде гиперемированного валика, состоящего из пузырьков и корочек.

Хроническая трихофития чаще встречается у женщин, но могут болеть мужчины и дети. Хроническая трихофития, как правило, начинается в детстве. При отсутствии лечения может длиться до периода полового созревания. У лиц мужского пола чаще происходит самоизлечение, а девочки продолжают болеть. 80% больных хронической трихофитией составляют женщины, являющиеся источником заражения детей. Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти.

Основные симптомы при поражении волосистой части головы – обломанные на уровне кожи волосы в виде «черных точек» в височных и затылочной областях, участки шелушения, атрофические рубчики. Излюбленная локализация поражения на гладкой коже — ладони, подошвы, кожа коленей, ягодиц. Очаги представляют собой синюшно-красные шелушащиеся пятна без четких границ, на ладонях и подошвах наблюдаются гиперкератоз, шелушение, трещины. Ногти чаще поражаются по онихолитическому типу они грязно-серого цвета, истончены, слоятся, отходят от ногтевого ложа. Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes variant gypseum (T. gypseum). Споры этих грибов распологаются снаружи волоса по типу Trichophyton ectothrix. При трихофитии, обусловленной T. verrucosum, основным источником заражения служит крупный рогатый скот (телята), реже другие животные, больные трихофитией. Грибы могут длительное время сохраняться в почве пастбищ, подстилках, полах и стенах помещений, где содержится скот. Все это может быть источником инфицирования животных и человека.

Инкубационный период трихофитии, обусловленной T. verrucosum, составляет 1,5 – 2 месяца. Наибольшая заболеваемость зооантропонозной трихофитией, обусловленной T. verrucosum, наблюдается в зимнее время (в период стойлового содержания скота). Заражение человека при трихофитии, обусловленной T. gypseum, происходит при непосредственном контакте с грызунами, которые являются носителями этого возбудителя, или через сено, солому, загрязненные шерстью больных мышей.

Инкубационный период при этой форме трихофитии составляет 7-12 дней. Пик заболеваемости приходится на осеннее время в период полевых работ. Повышение заболеваемости весной связано с усилением миграции мышей с полей на фермы. Трихофития, вызванная зоофильными грибами (зооантропонозная трихофития) протекает в трех клинических формах поверхностной, инфильтративной и нагноительной, являющихся стадиями одного процесса. Поражается волосистая часть головы, область усов и бороды, гладкая кожа.

При поверхностной трихофитии на волосистой части головы появляются эритематозно-сквамозные очаги овальной или округлой формы с четкими границами в виде отечного валика, состоящего из пузырьков. Волосы в очаге не обламываются.

При инфильтративной трихофитии на волосистой части головы формируются очаги гиперемии и инфильтрации овальной или округлой формы, с наличием множества пустул, с четкими границами в виде валика инфтильтрата, состоящего из фолликулярных папул и пустул. Волосы в очаге могут обламываться, при потягивании пинцетом эпилируются с трудом (прочно сидят в волосяном фолликуле).

При нагноительной трихофитии, характеризующейся формированием глубоких фолликулярных абсцессов, очаг на волосистой части головы представляет из себя полушаровидный воспалительный инфильтрат синюшно-красного цвета, возвышающийся над уровнем непораженной кожи. Устья волосяных фолликулов расширены, из них, как из сита, выделяется гной, ссыхающийся в корки (сerion Celsi). Волосы в очаге частично выпадают, при потягивании пинцетом легко удаляются. Процесс на волосистой части головы завершается формированием рубца со стойким облысением.

Инфильтративная и нагноительная трихофития в области усов и бороды у мужчин носит название «паразитарного сикоза», который следует дифференцировать с вульгарным сикозом (стафилококковые остиофолликулиты и фолликулиты области усов и бороды). Поражение гладкой кожи при зооанотопонозной трихофитии характеризуется наличием очагов с четкими границами с разной степенью выраженности воспалительных явлений. Возможно появление шелушащихся бледно-розовых пятен с четкими границами (поверхностная форма), или очагов округлой или овальной формы, часто сливающихся в очаги фестончатых очертаний с выраженной инфильтрацией и наличием пустул с четким периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. В процесс вовлекаются пушковые волосы (при микроскопии в них обнаруживаются споры гриба). Возможно развитие нагноительной формы трихофитии гладкой кожи у мужчин с грубыми пушковыми волосами.

Нагноительные и инфильтративные формы трихофитии сопровождаются повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов, изменениями со стороны периферической крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) и появлением аллергических высыпаний (трихофитидов) пятнистого, папулезного, везикулезного характера.

При диагностике трихофитии учитываются особенности клиники и результаты лабораторного исследования, точность результата которого зависит от правильности забора материала.

При антропонозной трихофитии для исследования берут обломки волос (1-2 мм — при поверхностной форме и в виде «черных точек» — при хронической форме). При микроскопии после обработки их 20% раствором КОН определяются крупные (4-6 мкм) споры, расположенные внутри волоса в виде цепочек, или по типу «мешка, забитого орехами». Это тип поражения Trichophyton endothrix.

При зооантропонозной трихофитии волосы берутся с периферии очага.

При трихофитии, обусловленной T.verrucosum, споры крупные (5-7 мкм), расположены снаружи волоса в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix megaspores.

При трихофитии, обусловленной T. gypseum, споры мелкие (3-4 мкм), также расположены снаружи в виде цепочек.

Тип поражения Trichophyton ectothrix microides. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже и соскобов с ногтей обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос обычно не определяется.

Микроскопическое исследование подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения культуры гриба при посеве на питательную среду.

Дифференциальный диагноз.

Поверхностную трихофитию волосистой части головы следует дифференцировать с микроспорией, фавусом, себорейной экземой. Поверхностную трихофитию гладкой кожи – с микроспорией, фавусом, поверхностной зооантропофильной трихофитией, рубромикозом, розовым лишаем Жибера, себорейной экземой. Хроническую трихофитию волосистой части головы дифференцируют с себорейной экземой, очаговым облысением при сифилисе. Инфильтративную и нагноительную трихофитию в области усов и бороды дифференцируют с рубромикозом усов и бороды, стафилококковым сикозом; на волосистой части головы – с инфильтративной и нагноительной микроспорией, фолликулитами, перифолликулитами и фурункулами.

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос (редко ногтей), которое вызывается различными видами грибов рода Microsporum. На протяжении последних 30 лет в России основным возбудителем является зоофильный гриб M.canis (до 90%), антропофильный гриб M. ferrugineum регистрируется не более 1%, крайне редко выделяется геофильный гриб M.gypseum. Споры этих грибов мелкие, располагаются мозаично как внутри волоса, так и снаружи в виде чехла (по типу Microsporum). При микроспории, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит от больного человека при непосредственном контакте или через инфицированные предметы (головные уборы расчески и др.).

Заболевание отличается высокой контагиозностью. Инкубационный период составляет 4-6 месяцев. При микроспории, обусловленной М.canis, заражение происходит от кошек или собак при непосредственном контакте с больными животными или при контакте с инфицированными волосами и чешуйками предметами. Здоровые животные в 2% могут быть носителями микроспорума. Крайне редко (до 2%) зоофильной микроспорией можно заразиться от человека. Рост заболеваемости зоофильной микроспорией у детей, связаный с эпизоотией микроспории у кошек (чаще котят) и собак и увеличением контакта с ними детей в летний период, наблюдается в маеиюне и продолжается до сентября-ноября. Инкубационный период при зоонозной микроспории составляет 5-7 дней. Микроспорией болеют в основном дети до 15 лет, у взрослых заболевание встречается реже. При микроспории, вызванной Microsporum canis, на волосистой части головы появляются крупные преимущественно единичные эритематозно-сквамозные очаги округлых очертаний с четкими границами и сплошным обламыванием волос на уровне 4-6 мм. Обломки волос окутаны в прикорневой зоне серым чехликом из спор гриба. По периферии крупных очагов (3-5 см в диаметре) выявляется множество более мелких очагов (от 0,2 до 2 см в диаметре).

Зоофильная микроспория хотя и редко, но может протекать в инфильтративной и нагноительной форме, напоминая клинику зооантропофильной трихофитии. Отличительной особенностью микроспории является наличие обломанных волос, светящихся под люминесцентной лампой зеленым светом. Окончательный диагноз при этом устанавливается после выделения культуры гриба. Микроспория, обусловленная M. ferrugineum, протекает в виде крупных множественных очагов, иногда сливающихся и располагающихся в краевых зонах. Волосы в очагах поражения обламываются на уровне 6 — 8 мм, причем, не все.

В диагностике микроспории учитываются клинические данные, результаты микроскопического и культурального исследования. Для ранней диагностики этого заболевания используется дополнительный люминесцентный метод, позволяющий обнаружить единичные пораженные волосы. Волосы, пораженные микроспорумом, при освещении лучами Вуда светятся зеленым светом, очаг поражения напоминает скошенных луг.

ФАВУС

Возбудитель фавуса —Trichophyton Schonleini — располагающийся внутри волоса (крупные четырехугольные споры, нити мицелия, пузырьки воздуха). Фавус встречается редко, в основном в семьях — «старых очагах» инфекции, где несколько лет назад имелись больные, а комплекс противоэпидемических мероприятий (камерная дезинфекция и т.д.) был проведен некачественно. При фавусе поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа, ногтевые пластинки, возможны висцеральные формы заболевания.

Клинические формы фавуса волосистой части головы:

• а) скутулярная — желтая корочка вокруг волоса — щиток-скутула;
• б) импетигинозная — пустулы, гнойные корки, напоминающие импетиго;
• в) сквамозная — преобладает шелушение в очагах.

Волосы при фавусе тусклые, теряют свой блеск, но не обламываются, а со временем легко выдергиваются. В очагах всегда остается рубцовая атрофия. На гладкой коже могут быть типичные скутулы. Пораженные ногтевые пластинки утолщены, имеют желтоватый оттенок.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА.

При лечении микроспории, поверхностной и хронической трихофитии, фавуса волосистой части головы основным терапевтическим средством долгие годы являлся гризеофульвин (противогрибковый антибиотик, принимаемый больными внутрь в дозах из расчета 16-18 мг/кг веса при трихофитии и фавусе и 21-22 мг/кг веса при микроспории). В последние годы достойной альтернативой гризеофульвину при лечении дерматомикозов служит тербинафин, который назначается взрослым в дозе 250 мг в сутки. Детям тербинафин назначается с 2-х лет при массе до 20 кг в дозе 62,5 мг в сутки, при массе 20-40 кг — по 125 мг в сутки, при массе более 40 кг – в дозе 250 мг в сутки. Допустимо применение флуконазола детям с рождения из расчета 5 мг на кг веса в качестве альтернативы выше названным антимикотикам при лечении дерматомикозов (число наблюдений ограничено). Одновременно применяется наружное лечение: бритье волос 1 раз в неделю, смазывание кожи головы 2% настойкой йода чередуя с 20-33% серной, серно-дегтярной, серно-салициловой мазями через день. Возможно применение современных противогрибковых препаратов (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоназол, тербинафин и др.) в виде растворов, спреев, шампуней, кремов два раза в день.

Лечение трихофитии волосистой части головы, обусловленной зоофильными грибами, проводится в зависимости от клинической формы и степени выраженности воспалительной реакции. При лечение инфильтративной трихофитии волосистой части головы назначается гризеофульвин или тербинафин в сочетании с наружными средствами: 1-2 % водный раствор метиленовой сини в течение 5-6 дней, а затем, после снятия воспалительных явлений, назначаются современные противогрибковые препараты в различных лекарственных формах. Из всех клинических форм зоофильной трихофитии наиболее тяжелой является нагноительная, протекающая с нарушением общего состояния больных, выраженным болевым синдромом. Ее лечение проводится гризеофульвином или тербинафином, патогенетическими, общеукрепляющими и наружными средствами.

Наружное лечение нагноительной трихофитии начинается с наложения компресса на очаги из 1-2 % салициловой мази на сутки. После размягчения и удаления корок проводится ручная эпиляция волос, затем на очаг накладывается влажно-высыхающая повязка с 1 % раствор ихтиола), которую следует менять 2-3 раза в день. После освобождения нагноившихся фолликулов от гноя, волос и корок на воспалительный инфильтрат накладываются антипаразитарные и рассасывающие средства (10 % ихтиоловая мазь, 10 % серная и 10 % серно-дегтярная мазь). Обычно лечение нагноительной трихофитии занимает 1 месяц. В клинике кожных болезней и микологической лаборатории ЦНИЛ разработаны методы лечения, позволяющие провести лечение различных клинических форм зоонозной трихофитии в более короткие сроки по сравнению с общепринятыми методами.

Для лечения гнойно-некротических форм нагноительной трихофитии целесообразно использовать метод локальной энзимотерапии, основанный на свойствах протеолитических ферментов (пепсина) оказывать некролитическое, противовоспалительное и противомикробное действие. Метод лечения заключается в следующем: на очаг нагноительной трихофитии накладывается в течение 2-3 дней компресс из пепсино-левомицетиновой мази: Rp: Ung.Pepsini 20% — 100,0, Laevomycetini 10,0 после чего ежедневно с поверхности очагов удаляются расплавленные некротические массы, корки, гной. На 3 — 4 сутки после очищения очага от корок, волос, гноя накладывается мазь из мочевины следующего состава: Rp: Ung.Urea puri 30% — 100,0 (для дегидратации). Выздоровление наступает в среднем к 10-11 дню. В качестве средства наружной местной ферментотерапии гнойно-некротических форм зооантропофильной трихофитии рекомендуется использование трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин (ОАО «Отечественные лекарства») в виде наложения салфеток на очаги, предварительно смочив салфетку физиологическим раствором или кипяченой водой. Поверх салфетки накладывается слой ваты и фиксируется марлевым бинтом. Повязка поддерживается во влажном состоянии смачиванием через бинт в течение 48 часов.

Применение этой методики также сокращает сроки лечения. Существующая терапия инфильтративной трихофитии только антифунгальными препаратами весьма продолжительна и не может приостановить трансформацию инфильтративного процесса в нагноительный. Предотвратить дальнейшее развитие гнойно-воспалительного процесса и значительно ускорить его разрешение позволяет направленная иммунокорригирующая терапия делагилом (хлороквином), обладающим при данной инфекции свойствами иммуностимулятора. В первую неделю больным назначается гризеофульвин по тем же схемам, что и при поверхностной трихофитии. Одновременно с этим дается делагил до еды — детям от года до 3 лет — 1/5 таблетки в день (0,05г в сутки), от 3 до 6 лет-1/4 таблетки 2 раза в день (0,125 г в сутки), от 6 до 10 лет 1/2 таблетки 2 раза в день (0,25 г в сутки). В последующем во вторую и третью недели лечение проводится одним гризеофульвином, который дается 2 раза в неделю в тех же дозировках.

Наружное лечение заключается в смазывании очагов 2 раза в день 2 % водными растворами анилиновых красителей. В последние годы сотрудниками кафедры дерматовенерологии БГМУ разработана и внедрена схема комплексного лечения больных зооантропонозной трихофитией волосистой части головы с применением антимикотика тербинафина (Тербизил), иммуномодулятора Анаферона детского и наружного средства – трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин. Тербинафин назначается по 250 мг/сут детям массой тела более 40 кг – по 125 мг в сутки в течении 24 дней. Одновременно в качестве иммуномодулятора назначается Аноферон детский по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней. Наружно используются салфетки Дальцекс-трипсин по выше описанной методике. Было показано, что применение Анаферона препятствует трансформации инфильтративной формы трихофитии в нагноительную, что по сути предотвращает неблагоприятный исход этого заболевания, связанный с формированием на волосистой части головы очагов рубцовой атрофии со стойким облысением. Применение комплексной схемы лечения позволяет ускорить выздоровление больных.

Лечение микросприи или трихофитии гладкой кожи начинается с применения водных растворов анилиновых красителей (при наличии в очагах пустул). Затем назначаются наружные противогрибковые препараты в виде спреев, кремов, мазей, удаляются пушковые волосы (после заклеивания очагов на 1 — 2 дня лейкопластырем). При этом гризеофульвин или тербинафин назначается внутрь при наличии у больного множественных очагов (более 3), и даже одного очага при наличии поражения грибами пушковых волос. Поражение пушковых волос выявляется в случае микроспории при наличии их свечения под люминесцентной лампой, и при обнаружении спор в пушковых волосах при микроскопическом исследовании соскоба с очагов поражения гладкой кожи при трихофитии. Больные выписываются из стационара с выздоровлением после получения трех отрицательных результатов контрольных микроскопических исследований на грибы очагов поражения.

После окончания лечения больные микроспорией, поверхностной антропофильной трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос находятся под диспансерным наблюдением у дерматолога по месту жительства в течение 3 месяцев. Больные зооантропонозной трихофитией – в течение 2 месяцев. Больные хронической антропофильной трихофитией – 2 года. Больные фавусом после окончания лечения состоят на диспансерном учете в течение 1 года, если не было повторных случаев заболеваний в очаге, если таковые регистрировались, то больной наболюдается в течение 5 лет.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

• Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающий регулярные профилактические осмотры детского населения на грибковые заболевания.
• Учет грибковых больных по форме № 089/у с сообщением в Управление Роспотребнадзора о выявленном больном. Все больные грибковыми заболеваниями должны находиться на обязательном диспансерном учете.
• Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах грибковой инфекции (изоляция больного, заключительная камерная дезинфекция, осмотр лиц, контактирующих с больными и т.п.).
• Тесная связь с ветеринарной службой (снижение заболеваемости трихофитией и микроспорией среди животных, соблюдение санитарных норм на фермах и т.п.), с органами коммунального хозяйства (уничтожение бродячих кошек).

КАНДИДОЗ

Кандидоз — заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Род Candida включает более 150 видов, из них более 10 – считаются патогенными для человека. Чаще это Candida albicans (С.albicans), реже – другие виды — C. tropicalis, C. krusei и др. Грибы рода Candida относятся к условнопатогенным возбудителям. Это одноклеточный микроорганизм овальной формы размерами от 1,5 до 10 мкм, размножающийся почкованием, истинного мицелия не образует, образует псевдомицелий, который формируется за счет удлинений клеток гриба, располагающихся цепочками.

Грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде – воздухе, почве, на овощах и фруктах. Они обнаруживаются на слизистой пищеварительного тракта у людей, на слизистой влагалища, на коже в области складок, выделяются от каждого третьего человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета. Будучи почти постоянной флорой человека, они в подходящих условиях становятся патогенными и вызывают заболевание. В силу того, что патогенность грибов кандида невысокая, эндогенные формы кандидоза возникают чаще на фоне эндокринных нарушений, иммунной недостаточности, хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы, на фоне незрелости иммунной системы новорожденных, дефекта клеточной иммунной системы у пожилых, на фоне тяжелых соматических заболеваний (болезни крови, новообразования, туберкулез).

При экзогенном пути заражения имеет значение механическая и химическая травма, при которой нарушается целостность эпидермиса и создаются входные ворота для попадания грибов извне, либо своих собственных, сапрофитирующих на коже. Применение антибиотиков, гормонов, цитостатиков способствует развитию кандидоза, возможен половой путь заражения, заражение новорожденных при прохождении через родовые пути матери, обсемененные или пораженные кандидозом (интранатальный путь передачи). Кроме того, возможен трансплацентарный путь заражения новорожденных (через кровеносную и лимфатическую систему плацентарного барьера).

Классификация кандидоза

Различают:

• Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков, ногтей;
• Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
• Кандидоз внутренних органов (висцеральный кандидоз).

Кандидоз слизистой полости рта характеризуется появлением гиперемии слизистой щек, десен, языка, неба, а затем и точечных налетов белого цвета, сливающихся с образованием крупных пленок, которые вначале легко отделяются, а при хроническом процессе становятся более плотными и напоминают лейкоплакию (участки ороговения слизистой). В углах рта образуются трещины с легко снимающимся налетом (кандидозная заеда). Может поражаться красная кайма губ (кандидозный хейлит).

Кандидоз слизистой оболочки гениталий (кандидозный вульвовагинит) может протекать в острой и хронической форме. При острой форме отмечается гиперемия и отечность слизистой гениталий с наличием мелких пузырьков, вскрывающихся с образованием точечных эрозий с наслоением нежных пленок белого цвета. Для хронических форм характерна застойная гиперемия, инфильтрация слизистой преддверия и влагалища с наличием кровоточащих трещин и налетов творожистого характера. Реже отмечается атофия слизистой. Больных беспокоит мучительный зуд, усиливающийся во время менструаций, выделения сливкообразной консистенции, жжение при мочеиспускании. Кандидозный вульвовагинит обычно развивается при лечении антибиотиками, у больных сахарным диабетом, у беременных. При этом возможна передача заболевания половому партнеру, у которого развивается дрожжевой баланопостит.

Кандидозный баланопостит чаще возникает на фоне декомпенсации сахарного диабета, характеризуется покраснением и отечностью головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, образованием пузырьков, при вскрытии которых образуются точечные эрозии с беловатым налетом. Больных беспокоит зуд. Может присоединиться кандидозный уретрит. При поверхностном кандидозе кожи поражаются крупные (паховобедренные, межъягодичные, подмышечные, под молочными железами) и мелкие складки (межпальцевые складки кистей и стоп). Очаги могут располагаться и вне складок (чаще у детей). В крупных складках появляются мелкие пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии, которые сливаются в обширные очаги с темно-красной влажной блестящей поверхностью, с четкими границами фестончатых очертаний в виде бордюра отслаивающегося эпидермиса. По периферии очагов могут быть отсевы в виде пузырьков и пустул. В глубине складок омечается наличие болезненных трещин. Очаги вне складок имеют сходную клинику. В мелких складках, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами кистей (на стопах – во всех межпальцевых складках) образуются эрозии насыщенно-красного цвета с блестящей поверхностью, четкими границами и отслаиванием эпидермиса по периферии. Эта клиническая форма кандидоза часто наблюдается у работников плодоовощных баз, кондитеров, уборщиц – как профессиональное заболевание. Редко встречается кандидоз ладоней, проявляющийся гиперкератозом и грязно-коричневой окраской кожных борозд на ладонях. Часто сочетается с наличием межпальцевых эрозий между 3 и 4 пальцами кистей. У кормящих женщин может быть кандидоз сосков. При этом кожа ареолы соска гиперемирована, шелушится и может быть трещина с мацерацией на коже между соском и околососковым кружком.

Кандидозная паронихия и онихия. Чаще поражается средний и безымянный пальцы правой руки и средний палец левой руки, что объясняется их большей длинной и частой травматизацией. В начале заболевания кожа ногтевого валика краснеет, истончается. Валик припухает, ногтевая кожица (эпонихиум) исчезает. При надавливании на валик из-под него может появиться капля гноя беловато-желтого цвета. Со временем воспалительные явления стихают, уменьшается гиперемия и припухлостькожи ногтевых валиков. Отсутсвие ногтевой кожицы указывает на продолжающееся заболевание в хронической стадии. Обострения наступают после стирки белья у прачек и домашних хозяек. О волнообразхном течении паронихии свидетельствует наличие чередующихся поперечных борозд на ногте – линий Бо – их количество соответствует числу обострений.

Кандидозный онихомикоз (кандидоз ногтей) – обычно представлен проксимальной, реже — дистальной формой. Проксимальная форма как следствие паронихии начинается с помутнения ногтя с проксимального края. Ногтевая пластинка становится ломкой, крошится, приобретает желтовато-коричневый или бурый цвет. При проксимально-латеральном типе поражения латеральные края ногтя отделяются от ложа по типу онихолизиса, и ногти выглядят как бы обрезанными с боков. При дистальном типе поражения ногтя изменяется его цвет. Ломкая, рыхлая ногтевая пластинка со свободного края приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Для дерматофитного онихомикоза не характерно паронихия, но типично появления белых пятен в проксимальной части ногтевых пластин.

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз – редко встречающееся, часто генетически обусловленное заболевание. До внедрения в практику противогрибкового препарата амфотерицина Б такие больные, как правило погибали в раннем детстве. У 50% этих больных наблюдается дисфункция эндокринных желез (синдром полиэндокринной недостаточности I типа), у части больных кандидоз развивается на фоне врожденного или приобретенного дефекта иммунной системы, у больных наблюдается дефицит микроэлементов (железа, цинка, фолиевой кислоты). Заболевание возникает в первые дни или месяцы жизни. При этом поражаются слизистые рта, гениталий, кожи лица, волосистой части головы, туловища и конечностей, ногти стоп и кистей, внутренние органы с развитием выше описанной клиникой поражения, характерной для кандидоза различной локализации. Клинические проявления на коже варьируют от поверхностных эритематозносквамозных до гранулематозных высыпаний с бородавчатыми разрастаниями и ороговением, могут полностью выпадать волосы. У больных наблюдается отставание в физическом развитии, пониженное питание, склонность к инфекционным заболеваниям. Имеются наблюдения, когда в одной семье было несколько детей, страдающих этой формой кандидоза.

Кандидоз внутренних органов. При висцеральном кандидозе чаще поражаются дыхательные пути, пищеварительный тракт, реже развивается сепсис, поражение мочеполовых органов, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной систем.

Диагностика кандидоза основывается на наличии у больного характерной клинической картины и данных лабораторного исследования. При постановке диагноза поверхностного кандидоза достаточно обнаружения при микроскопии патологического материала (чешуек кожи, соскоба с ногтей, слизистых оболочек) элементов гриба – почкующихся клеток и псевдомицелия в нативном или окрашенном анилиновыми красителями препарате. Посев на питательную среду и выделение культуры гриба необходимы для определения вида возбудителя и тестирования его на чувствительность к антимикотику. Получение только культуры гриба не имеет диагностического значения, т.к. человек является носителем грибов рода кандида. Большое значение в диагностике имеют соответствующие клинические проявления, количественный учет колоний и увеличение их числа при прогрессировании заболевания. В диагностике учитываются положительные результаты серологических реакций: достоверной считается положительная реакция агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1:200, РИФ (непрямой метод) считается положительной при свечении 4+,3+,2+. Результаты серологических реакций учитываются в комплексе с данными микроскопических исследований – не менее 3-х с интервалом 3 дня, и клиникой кандидоза.

Лечение кандидоза комплексное и включает применение противогрибковых препаратов общего и наружного действия, патогенетических и общеукрепляющих средств. Для успешного лечения кандидоза необходимо выявить и устранить патогенетические факторы заболевания. Из противогрибковых проепаратов системного действия применяются антибиотики полиенового ряда (амфотерицин В, нистатин, леворин, амфоглюкамин, пимафуцин, каспофунгин), азоловые соединения (флуконазол, итраконазол, кетоконазол).

Амфотерицин В применяется при лечении больных хроническим (генерализованным) гранулематозным кандидозом, кандидозным сепсисом и висцеральным кандидозом. Вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы, начиная с дозы 100 ед. на кг массы, увеличивая дозу до 250 ед. на кг массы. Общая курсовая доза 1 500 000-2 000 000 ед. Препарат нефротоксичен и гепатотоксичен, применяется по жизненным показаниям. В последние годы была создана менее токсичная липосомальная форма амфотерицина В – амбизом. Вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы из расчета 1-3 мг/кг массы в сутки. Курсовая доза 3 г. Для лечения кандидоза пищеварительного тракта применяют нистатин и леворин. Дозы зависят от возраста и сотавляют: до года – 1-2 млн ЕД, от 1 до 3 лет – 2-4 млн ЕД, от 4-6 лет – 5 млн ЕД, от 7 до 16 лет и взрослым – до 8-10 млн ЕД в день. Курс лечения 4 недели. Нистатин практически не всасывается в желудочнокишечном тракте, поэтому не применяется для лечения кандидоза других локализаций.

Амфоглюкамин – смесь N-метилглюкаминовой соли амфотерицина В с Nметилглюкамином, эффективен при приеме внутрь, выпускается в таблетках по 100 000 ед, назначается по 2 таблетки 2 раза в день после еды 3-4 недели.

Пимафуцин – полиеновый антибиотик группы макролидов – действующее вещество — натамицин. Выпускается в таблетках по 100 мг. Отличается отсутствием системного действия даже при приеме внутрь – оказывает только местный эффект в просвете кишечника. Назначается при кандидозе кишечника по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 100 мг 2 раза в день детям в течение 5-10 дней. В последние годы для лечения кандидоза применяются препараты азолового ряда. С середины 80-х годов при лечении кандидоза применяется кетоконазол, назначается детям с массой до 30 кг по 100 мг/сут, детям с массой более 30 кг и взрослым – по 200 мг/сут. Вызывает нарушение функции печени, почек и эндокринных желез, что ограничивает его применение в настоящее время, когда появились менее токсичные препараты азолового ряда.

Флуконазол – синтетическое производное бис-триазола, выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг и в виде раствора, содержащего 2 мг/мл во флаконах по 50 мл. Назначается взрослым в зависимости от формы кандидоза по 100 — 400 мг/сут, детям из расчета 3-6 мг/кг веса в сутки. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-деметилазу, входящий в систему цитохрома Р 450. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочного действия на синтез стероидов и другие метаболические процессы человека, связанные с этими цитохромами.

Итраконазол – синтетическое производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Принимается внутрь по 100-200 мг ежедневно, во время или после еды, при висцеральном кандидозе доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Не назначается детям до 12 лет. Из антимикотиков местного действия наиболее эффективными являются азоловые соединения (клотримазол, кетоконазол, бифоназол, эконазол, миконазол, изоконазол, оксиконазол), а также гругих групп — циклопирокс, нистатин, натамицин. Лечение отдельных клинических форм кандидоза.

При поражении слизистой полости рта антимикотики назначают в формах, специально приспособленных для применения на слизистых: растворы, капли, аэрозоли, жевательные таблетки. Например 2,5% суспензия «пимафуцин» во флаконах по 20 мл, 1% раствор «Кандид». Можно использовать любую противогрибковую мазь, нанесенную между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю.В.Сергееву). Продолжительность лечения острых форм кандидоза слизистых местными антимикотиками – 2-3 недели.

Для лечения кандидоза слизистых возможно применение антисептиков с противогрибковым действием в форме смазываний и полосканий: 1-2% водные растворы метиленой сини или бриллиантовой зелени, разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 10-15 % раствор буры в глицерине,0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1% раствор гексетидина («гексорал», выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания проводятся 10-15 мл раствора в течение 30-60 сек после приема пищи 2 раза в день. Антисептики нельзя проглатывать. При кандидозных заедах применяются комбинированные мази: «тридерм», «пимафукорт», «лоринден С», «микозолон», «травокорт»

При хроническом кандидозе слизистых назначают системные антимикотики в течение 2-3 недель: флуконазол взрослым по 50-100 мг/сут ежедневно, детям из расчета 3-5 мг/кг массы тела, взрослым — итраконазол по100-200 мг/сут, кетоконазол по 200 мг/ сут ежедневно.

Большинство случаев острого вульвовагинального кандидоза (ВВК) поддается лечению местными антимикотическими средствами в виде кремов, мазей, вагинальных свечей: клотримазол, кетоконазол, оксиконазол, изоконазол, натамицин. Возможно использование комбинированных препаратов при вульвовагинитах смешанной этиологии: «макмирор комплекс 500», «полижинакс», «клион Д», «тержинан». Возможно назначение систеных антимикотиков при остром кандидозе гениталий: 150 мг флуконазола однократно; по 200 мг итраконазола в сутки – в течение 3х дней или 400 мг итраконазола однократно; по 200 мг кетоконазола в сутки – 5 дней. У женщин, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, следует исследовать кал на грибы рода кандида и на дисбактериоз, так как первичный очаг микоза может находиться в кишечнике.

При хронических формах кандидоза гениталий назначают системные антимикотики. При рецидивирующей хронической форме (не менее 4-х эпизодов в год) — начальный курс – по 50 мг флуконазола 1 раз в день 14 дней, или по 150 мг 1 раз в 3 дня – в течение двух недель (5 капсул). Профилактика рецидивов- 150 мг 1 раз в неделю – 3-4 месяца. При персистирующей форме хронического вульвовагинального кандидоза (симптомы сохраняются постоянно, несколько стихая после лечения) флуконазол назначается по 150 мг 1-2 раза в месяц в течение 12-24 месяцев при обязательной коррекции предрасполагающих состояний. При невозможности определения вида вобудителя ВВК (известно, что С. krusei и C. glabrata устойчивы к флуконазолу) и его чувствительности к антимикотику следует назначать итраконазол по 200 мг 1 раз в день 3 дня, затем для предотвращения рецидивов – по 200 мг в 1 день каждой менструации в течение 5-6 месяцев. Одновременно должно проводиться лечение полового партнера, даже если у него нет проявлений кандидоза.

При лечении кандидозного баланопостита назначаются те же противогрибковые средства, что и при вульвовагините. Лечение кандидоза гладкой кожи, крупных и мелких складок начинают со смазывания очагов поражения 1-2% водным раствором метиленовой сини, затем переходят на противогрибковые аэрозоли — «Ламизил» или «Термикон» спреи, различные противогрибковые кремы 1-2 раза в день — до разрешения высыпаний плюс еще в течение 7-10 дней – для закрепления эффекта терапии. При распространенных процессах на коже и при неэффективности местной терапии назначают системные антимикотики: флуконазол взрослым — по 150 мг в сутки 1 раз в неделю, детям – из расчета 5 мг/кг массы в сутки 1 раз в неделю – курс 2-4 недели. Взрослым итраконазол по 100-200 мг в сутки ежедневно, кетоконазол – по 200 мг в сутки ежедневно — курс лечения – 2-4 недели. Обязательна коррекция предрасполагающих состояний (сахарный диабет и др.). При лечение кандидоза ногтевых валиков применяется длительная терапия (до 6 месяцев) местными антимикотиками (азольные соединения, аллиламины, цоклопирокс) или назначаются системные антимикотики короткими курсами в комбинации с местными антисептиками и антимикотиками.

• Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 недель.
• Итраконазол по 200-400/сут в течение недели, или двумя трехдневными курсами по 200 мг/сут с интервалом 1 неделя.
• Кетоконазол по 200 мг/сут в течение 2 недель. При лечении проксимальной формы кандидозного онихомикоза назначаются системнве антимикотики: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-6 месяцев, итраконазол по 400 мг/сут (в два приема) 1 неделю, 3 недели перерыв – 2-3 цикла, кетоконазол по 200 мг/сут – 2-4 месяца.

Лечение больных хроническим гранулематозным кандидозом комплексное, включает этиотропноые, патогенетические и общеукрепляющие средства, проводится курсами не менее 4-х недель, с повторением курсов через 2 недели. Лечение может продолжаться до 1 года. В соответствии выявленными при обследовании этих больных нарушениями проводится коррекция эндокринной недостаточности, назначаются витамины, биостимуляторы, иммуномодуляторы.

Профилактика кандидоза заключается в следующем:

• Предупреждение развития кандидоза у больных тяжелыми соматическими заболеваниями: сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни крови, иммунодефициты, получающих массивную антибиотикотерапию. Не дожидаясь развития кандидоза назначается профилактическое лечение флуконазолом взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 2,5-5 мг/кг массы 1 раз в неделю не менее 2 — 3 раз.
• Предупреждение кандидоза у новорожденныхвключает: обследование на грибы беременных в женских консултациях; лечение привыявлении у них кандидоза; санация родовых путей при выявлении кандидоносительства; изоляция из общих палат рожениц, не прошедших санации или лечения; наблюдение за детьми, родившихся от несанированных матерей, особенно в первые 7 дней жизни – осмотр и обследование на грибы.
• При выявлении кандидоза у новорожденных их изолируют и назначают противогрибковую терапию на 2 недели, контроль продолжается в поликлинике.
• В роддоме для матерей и новорожденных с проявлениями кандидоза выделяются отдельные предметы обихода и инструменты, которые дезинфицируются кипячением в течение 30 минут, или автоклавированием в течение 1 часа.
• Медицинский персонал с подозрением на кандидоз, не допускается к работе в роддомах, детских отделениях поликлиник и больниц.
• На предприятиях по производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов, по переработке фруктов и овощей следует проводить регулярный клиниколабораторный контроль работников с целью исключения кандидоносительства.
• Регулярно проводить санитарно-просветительную работу среди медицинских работников, работников пищевой промышленности, предпритий по производству белково-витаминных препарпатов, а также среди женщин, обращающихся в женские консультации.