ГРАНУЛЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ
Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010
МКБ-10: шифр L92.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гранулема кольцевидная — распространенное заболевание, в основе имеющее гранулематозное воспаление кожи и проявляющееся кольцевидно расположенными папулами.
ЭТИОЛОГИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА кольцевидной гранулемы
Причина заболевания неизвестна. Предполагается полиэтиологичность дерматоза, при этом определенная роль отводится хронической инфекции, эндокринным нарушениям, возможно, сахарному диабету. Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом. Провоцирующую роль в возникновении кольцевидной гранулемы может играть травма. Описывается ассоциация кольцевидной гранулемы с туберкулиновой кожной пробой и БЦЖ-вакцинацией.
Большое значение в развитии процесса придается аллергической реакции и иммунологическим нарушениям.
КЛАССИФИКАЦИЯ кольцевидной гранулемы
- ■ Локализованная кольцевидная гранулема.
- ■ Папулезная кольцевидная гранулема.
- ■ Глубокая (подкожная) кольцевидная гранулема.
- ■ Диссеминированная кольцевидная гранулема.
- ■ Перфорирующая кольцевидная гранулема.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА кольцевидной гранулемы
Локализованная кольцевидная гранулема характеризуется появлением мелких (0,1–0,5 см в диаметре), плотных, гладких полушаровидных, слегка уплощенных блестящих узелков
розоватого цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в типичных случаях кольцевидно или группами в виде полукольца на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий. Диаметр очагов постепенно увеличивается, составляя 1–5 см и более, в центральной части очага кожа нормальная или слегка синюшная. Периферический край очага составляют соприкасающиеся узелки. Субъективные ощущения отсутствуют. При папулезной форме узелки расположены изолированно друг от друга.
Глубокая кольцевидная гранулема характеризуется подкожным расположением узелков. Наблюдается практически исключительно у детей младше шести лет в виде единичных или множественных клинически не выраженных, глубоких дермальных или подкожных узлов на голенях, предплечьях, локтях, тыльной стороне кистей, пальцах и особенно на волосистой части головы. Узлы на конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями, на волосистой части головы — всегда плотно соединены с надкостницей.
При диссеминированной кольцевидной гранулеме имеются множественные очаги высыпаний на различных участках тела.
Подавляющее большинство больных старше 50 лет.
Перфорирующая кольцевидная гранулема отличается тем, что в процессе своего развития узелковые элементы выделяют желатиноподобное содержимое, преобразуются в очаги с пупковидным вдавлением и могут оставлять на месте разрешения атрофические рубчики. Обычно наблюдается на кистях или пальцах, может быть травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ кольцевидной гранулемы
Анамнестические данные
Заболевание продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Обычно протекает бессимптомно, отмечается склонность к самопроизвольному разрешению очагов высыпаний.
Лабораторные исследования
- ■ общий анализ крови, общий анализ мочи;
- ■ биохимический анализ крови (глюкоза, функциональные показатели печени и почек);
- ■ микроскопия препарата для исключения микоза;
- ■ гистологическое исследование.
Патоморфология
В верхнем и среднем слоях дермы хронические инфильтраты и гранулематозное воспаление. Очаги некробиоза соединительной ткани, окруженные частоколом гистиоцитов; гигантские многоядерные клетки.
Дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы
Липоидный некробиоз
Развивается преимущественно в среднем возрасте, нередко у лиц с нарушением углеводного обмена.Предпочтительная локализация высыпаний на голенях. Для точной верификации диагноза показано проведение гистологического исследования
Мелкоузелковый саркоид
Высыпания обычно локализованы на лице. Цвет синюшно-буроватый. Заболевание чаще возникает у взрослых. Характерен феномен запыленности при диаскопии. Отсутствуют типичные очаги кольцевидной гранулемы. Для точной верификации диагноза показано проведение гистологического исследования
Красный плоский лишай
Для высыпаний характерна полигональность, блеск, фиолетовый оттенок. Субъективно беспокоит выраженный зуд
Стойкая возвышающаяся эритема
Высыпания чаще локализуются вокруг крупных суставов. Узелки более многочисленны, большего размера, имеют более островоспалительный характер, более твердой консистенции, без выраженной тенденции к кольцевидной группировке. Сыпь отличается большей стойкостью. Для точной верификации диагноза показано проведение гистологического исследования
Заболевание
Особенности клинической картины и анамнеза
Ревматоидные узелки
Чаще локализуются в области крупных суставов, большей величины, залегают более глубоко, болезненны при надавливании. Характерно наличие артрита, изменения острофазных показателей крови, наличие общей симптоматики (слабость, недомогание, лихорадка). Для точной верификации диагноза показано проведение гистологического исследования
Дерматофитии Обнаружение при микроскопическом исследовании возбудителя микоза
ЛЕЧЕНИЕ кольцевидной гранулемы
Медикаментозная терапия
1. Витаминотерапия
1) Токоферола ацетат (витамин Е) 5–10% масляный раствор, капсулы по 100, 200, 400 мг для приема внутрь. В возрасте от 3 до 10 лет по 50–100 мг/сут, старше 10 лет — 100–200 мг/сут, взрослым 200–400 мг 20–40 дней
или
Аевит 1 драже 1–3 раза в день — 1 месяц.
2) Аскорбиновая кислота+рутин. Детям до 5 лет — 1/2 табл. 1–2 раза в день, с 5 до 10 лет — 1 табл. 2 раза в день, старше 10 лет 1 табл. 3 раза в день — 20–40 дней.
2. Глюкокортикостероиды
Гидрокортизона бутират 0,1%, или Бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%, или
Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, или Мометозона фуроат 0,1%, или Алклометазона дипропионат 0,05%, или Бетаметазона валерат 0,1%, или Клобетазола пропионат 0,05%.
Применять наружно в виде аппликаций крема или мази 1–2 раза в сутки на протяжении 2–4 недель.
Возможно обкалывание очагов суспензией гидрокортизона, триамцинолона.
3. Нестероидные противовоспалительные средства
Индометациновая мазь или бутадионовая мазь.
Применять наружно в виде аппликаций крема или мази
1–2 раза в сутки на протяжении 2–4 недель.
4. Мази и пасты, содержащие нафталан 2–5%, или мази и пасты, содержащие деготь 2–5%, или мази и пасты, содержащие АСД 3 фракции 2–5%.
Применять наружно в виде аппликаций 1–2 раза в сутки на протяжении 2–4 недель.
Немедикаментозная терапия
Терапия низкоинтенсивным лазером. На курс 10–15 процедур. Через 2–3 недели курс можно повторить.
Критерии эффективности лечения
Разрешение высыпаний.
Наиболее частые ошибки в лечении
■ Неверно установленный диагноз опухолевидного новообразования или заболеваний соединительной ткани, особенно в случае папулезной или глубокой подкожной кольцевидной гранулемы, или когда очаги расположены над суставами.
■ Необоснованное направление к онкологу.
■ Незнание течения заболевания и возможности спонтанного самопроизвольного регресса высыпаний.
ПРОФИЛАКТИКА кольцевидной гранулемы
Санация очагов хронической инфекции, профилактика сахарного диабета.