ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Кубанова А.А. 2010

МКБ-10: шифр А54

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гонококковая инфекция — инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками — неподвижными грам-отрицательными диплококками, имеющими бобовидную форму, и не образующие спор.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания.

В Российской Федерации после некоторого снижения уровня заболеваемости гонореей с 1993 по 1998 год (с 230,9 случаев на 100 000 населения до 103 случаев на 100 000 населения) в 2000 году был вновь зарегистрирован ее подъем (до 126,2 случаев на 100 000 населения).

Начиная с 2001 года и по настоящее время отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией: в 2009 году ее уровень составил 48,1 случаев на 100 000 населения. Вместе с тем он значительно превышает показатели заболеваемости стран Западной Европы.

Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации регистрируется на территориях Дальнего Востока и Сибири как среди взрослого населения (93,9 на 100 000 населения и 80,5 на 100 000 населения соответственно), так и среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет (123,5 на 100 000 населения и 90,1 на 100 000 населения соответственно).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

• ■ А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).
• ■ А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).
• ■ А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).
• ■ А 54.3 Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковую офтальмию новорожденных).
• ■ А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).
• ■ А 54.5 Гонококковый фарингит.
• ■ А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
• ■ А 54.8 Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмонию, сепсис, поражение кожи).

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

У мужчин и женщин:

половой путь передачи (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонореей).

У детей:

• ■ прохождение через родовые пути больной матери;
• ■ прямой половой контакт;
• ■ бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Анамнестические данные

Выясняется:

• ■ предполагаемый источник инфицирования пациента;
• ■ предполагаемый регион инфицирования;
• ■ время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
• ■ результаты обследования половых партнеров;
• ■ данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
• ■ наличие ИППП в анамнезе и в настоящее время;
• ■ данные аллерго-анамнеза;
• ■ наличие соматических заболеваний;
• ■ данные о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция

Женщины:

• ■ гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
• ■ зуд/жжение в области наружных половых органов;
• ■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
• ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• ■ дискомфорт или боль в области нижней части живота. Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

Мужчины:

• ■ гнойные выделения из уретры;
• ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• ■ зуд/жжение в области уретры;
• ■ диспареуния (болезненность во время полового акта);
• ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Дети:

• ■ обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей;
• ■ зуд и/или жжение в области наружных половых органов;
• ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);
• ■ гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек наружных половых органов, внутренней части бедер и перианальной области. Для детей характерна более выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения.

У лиц обоего пола:

• ■ гонококковый проктит при локальном поражении прямой кишки характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, незначительными выделениями желтоватого или красноватого цвета; в большинстве наблюдений гонококковый проктит проявляется субъективно асимптомно;
• ■ гонококковый фарингит в большинстве наблюдений характеризуется субъективно асимптомным течением, в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на чувство сухости в глотке и боль, усиливающуюся при глотании, осиплость голоса;
• ■ гонококковая инфекция структур глаза характеризуется резкой болезненностью, слезотечением, отечностью век, светобоязнью, наличием обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза. Развитие гонококковой офтальмии у новорожденных при перинатальной передаче N. gonorrhoeae регистрируется более чем в 40% наблюдений. В последние десятилетия гонорея чаще характеризуется субъективно асимптомным течением (особенно у женщин), что способствует позднему обращению больных за медицинской помощью, развитию тяжелых осложнений, связанных с репродуктивным здоровьем и широким распространением в популяции.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями:

как правило, сопровождается симптомами общей интоксикации:

• — повышением температуры тела;
• — общей слабостью, утомляемостью;
• — повышением СОЭ при клиническом исследовании крови.

Женщины:

• ■ гонококковый вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез;
• ■ гонококковый сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизистогнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
• ■ гонококковый эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровотечения;
• ■ гонококковый пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия.

Мужчины:

• ■ гонококковый эпидидимит: резкая болезненность в области придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния;
• ■ гонококковый эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
• ■ гонококковый простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

У лиц обоего пола:

• ■ гонококковое поражение парауретральных желез: дизурия, гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в области выводных протоков желез;
• ■ гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры;
• ■ при диссеминированной гонорее у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит.

Объективные симптомы

Локализованная гонококковая инфекция

Женщины:

• ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
• ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
• ■ отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины:

• ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• ■ слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры.

У лиц обоего пола:

• ■ гонококковый проктит характеризуется гиперемией кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойным отделяемым из прямой кишки;
• ■ гонококковый фарингит в большинстве наблюдений протекает бессимптомно, но на слизистой оболочке ротоглотки и миндалин может наблюдаться гиперемия и отечность с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями;
• ■ гонококковая инфекция структур глаза характеризуется отечностью век, гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек, обильным гнойным отделяемым в углах пораженного глаза.

Гонококковая инфекция с системными проявлениями

Женщины:

• ■ гонококковый вестибулит: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
• ■ гонококковый эндометрит: при остром течении процесса определяется болезненная, увеличенная в размерах, матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечаются плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
• ■ гонококковый сальпингоофорит: при остром течении процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, при хроническом течении отмечаются незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• ■ гонококковый пельвиоперитонит: резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; бимануальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезненности.

Мужчины:

• ■ гонококковый эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка;
• ■ гонококковый простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

У лиц обоего пола:

• ■ поражение парауретральных желез характеризуется наличием плотных болезненных образований величиной с просяное зерно;
• ■ гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, кровянистыми выделениями при дефекации;
• ■ объективные клинические проявления при диссеминированной гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза.

ДИАГНОСТИКА ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Правила получения клинического материала для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

• ■ сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 2 дня после окончания антибактериальной терапии);
• ■ получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола, возраста пациента и возможных путей инфицирования);
• ■ получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных гнойных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;
• ■ получение клинического материала из цервикального канала перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;
• ■ получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;
• ■ получение клинического материала одновременно для бактериоскопического исследования (нанесение клинического материала на 2 предметных стекла из каждого очага инфекции) и культуральной диагностики (на питательную или транспортную среду);
• ■ максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;
• ■ соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию.

Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Исследованию подвергается клинический материал:

• ■ у женщин: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки; при наличии показаний — из ротоглотки, боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
• ■ у мужчин: из уретры, при наличии показаний — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз; секрет предстательной железы, первая порция утренней мочи;
• ■ у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — из цервикального канала, при наличии показаний — из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
• ■ у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию — из уретры, боковых сводов влагалища, при наличии показаний — из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении N. gonorrhoeae — грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов: микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Достоинствами данного метода являются быстрота получения результата, простые условия транспортировки биообразцов в лабораторию, низкая стоимость исследования и высокая чувствительность (90–100%) и специфичность (90–100%) исследования уретрального отделяемого у мужчин. При этом метод характеризуется субъективностью оценки результатов исследования и низкой чувствительностью (45–64%) для цервикальных, фарингеальных и ректальных проб и бессимптомной инфекции.

Культуральные исследования

У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики.

Дополнительные исследования:

• ■ исследование методами амплификации нуклеиновых кислот для идентификации N.gonorrhoeae;
• ■ лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;
• ■ культуральное исследование для идентификации условно-патогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
• ■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис;
• ■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;
• ■ клинический анализ крови и мочи;
• ■ биохимический анализ крови;
• ■ УЗИ органов малого таза;
• ■ кольпоскопия;
• ■ уретроскопия;
• ■ вагиноскопия;
• ■ 2-стаканная проба Томпсона. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.

Консультации смежных специалистов:

■ Гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы);

■ офтальмолога, отоларинголога, проктолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования);

■ психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:
— заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
— заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;
— заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) — таблица.

Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Таблица. Дифференциальная диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Антибактериальное лечение больному гонореей назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

• ■ осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция);
• ■ необходимость проведения дополнительного специального обследования (например лапароскопии);
• ■ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.

Цели лечения

• ■ Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания;
• ■ эрадикация возбудителя при лабораторных исследованиях;
• ■ предотвращение развития осложнений;
• ■ предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.

При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями парентеральную терапию в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара.

Лечение беременных, больных гонореей, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушер-гинекологов.

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.

Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых.

Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение гонорейной инфекции осуществляется профильными специалистами.

Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и во многих регионах — к спектиномицину. Лечение гонореи препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами), возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.

Рекомендованные схемы лечения

Для Центрального, Южного, Северо-Западного, Приволжского и Сибирского федеральных округов

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области:

Цефтриаксон А — 250 мг однократно внутримышечно или Цефиксим А — 400 мг однократно внутрь.

Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:

Цефтриаксон А — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.

Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями:

Цефтриаксон А — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа или Цефотаксим А — 1,0 внутривенно каждые 8 часов. Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.

Лечение беременных:

Цефтриаксон А — 250 мг однократно внутримышечно.

Лечение детей (при массе тела менее 45 кг): Цефтриаксон А — 125 мг однократно внутримышечно.

Лечение офтальмии новорожденных: Цефтриаксон А — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней.

Для Уральского и Дальневосточного федеральных округов.

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области:

Цефтриаксон А — 250 мг однократно внутримышечно, или Цефиксим А — 400 мг однократно внутрь, или Спектиномицин А — 2,0 г однократно внутримышечно.

Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:

Цефтриаксон А — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.

Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями:

Цефтриаксон А — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа, или Спектиномицин А — 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов, или Цефотаксим А — 1,0 внутривенно каждые 8 часов. Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.

Лечение беременных:

Цефтриаксон А — 250 мг однократно внутримышечно или Спектиномицин А — 2,0 мг однократно внутримышечно. Лечение детей (при массе тела менее 45 кг): Цефтриаксон А — 125 мг однократно внутримышечно или Спектиномицин А — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно внутримышечно.

Лечение офтальмии новорожденных:

Цефтриаксон А — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней или Спектиномицин А — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно внутримышечно.

Требования к результатам лечения:

■ Эрадикация N. gonorrhoeae;

■ разрешение (уменьшение) клинической симптоматики.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

■ Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;

■ определение β-лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показаний);

■ назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Ведение половых партнеров

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.