ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

• ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
• Мигрени

Головной болью (цефалгией) принято называть любое болевое ощущение в области мозгового черепа, возникающее при раздражении болевых рецепторов кожи, мышц, сухожильного шлема, сосудов покровных тканей головы, над­костницы черепа, оболочек мозга и их сосудов, внутричерепных вен и артерий. Болевая реакция возникает и при раздражении содержащих чувствительные волокна черепных нервов, главным образом тройничного нерва. Мозг к боле­вым раздражителям нечувствителен.

У пациентов, посещающих терапевта и невропатолога, жалоба на головную боль едва ли не наиболее частая. Нередко на головную боль жалуются паци­енты, обращающиеся к педиатру, окулисту, оториноларингологу, кардиологу, инфекционисту, профпатологу, травматологу, хирургу. Специальные эпидеми­ологические исследования, проведенные в Германии, показали, что головные боли проявляются у 71% населения. Приблизительно такие же показатели ре­гистрируются и в других странах, при этом надо иметь в виду, что далеко не все люди, страдающие головной болью, обращаются к врачу.

A.M. Вейн (1996) отмечает, что из обращающихся к врачу с жалобами на головную боль пациентов лишь у 8% есть органическая причина. У остальных чаще диагностируются головные боли напряжения (55%) или мигрень (37%). Вместе с тем каждый пациент с хронической головной болью неуточнснного характера нуждается в тщательном обследовании, направленном на определе­ние ее причины и выяснение возможностей оказания помощи. Чтобы устано­вить причину головной боли, необходимо, уже собирая анамнез, получить о ней максимум информации.

Больного следует расспросить о характере головной боли, ее локализации, интенсивности, длительности, цикличности, о факторах, провоцирующих го­ловную боль. Наконец, необходимо выяснить, какие патологические проявле­ния сопровождают головную боль (тошнота, рвота, головокружение, гиперемия или бледность лица, шум в ушах и пр.). Цель такого расспроса — рассмотреть жалобу на головную боль как один из возможных диагностических призна­ков. И это зачастую осуществимо, так как головная боль разного происхожде­ния имеет определенные особенности. Так, головная боль при артериальной гипертензии обычно затылочная, переходящая в диффузную, распирающую, особенно интенсивна при гипертоническом кризе, может сопровождаться рво­той. При артериальной гипотензии пациент обычно предъявляет жалобы на тупую общую головную боль, более выраженную по утрам, после сна. Остро возникшая резкая боль, проявляющаяся чаще в затылочной области, а затем приобретающая диффузный характер и распространяющаяся на шею, а иногда и в межлопаточную область, может оказаться следствием субарахноидального кровоизлияния.

Существует, в большинстве случаев оправдывающая себя, обратная зави­симость между продолжительностью стереотипной головной боли в анамнезе и степенью опасности обусловливающего ее заболевания для пациента. Так, длительными, проявляющимися периодически многие годы могут быть го­ловные боли напряжения, мигрень. Остро развившаяся, неведомая пациенту ранее головная боль может оказаться следствием отравления, субарахноидаль­ного кровоизлияния, менингита.

Таким образом, наличие жалобы на головную боль, как правило, требует уточнения ее происхождения в процессе тщательного сбора анамнеза и по­следующего общесоматического и неврологического обследования больного. Зачастую с целью уточнения причины головной боли, обусловившего ее забо­левания, необходимы консультации окулиста, оториноларинголога, инфекци­ониста, врачей других специальностей, проведение нейрофизиологических и лабораторных исследований. Ценную информацию о причине головной боли могут дать краниография и, особенно, применение методов, позволяющих ви­зуализировать череп и его содержимое, ультразвуковое доплеровское обследо­вание сосудов шеи и внутричерепных сосудов, а также ангиография мозговых сосудов, КТ, МРТ головного мозга.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Семиологический анализ позволяет прежде всего разделить головные боли на первичные и вторичные (соматогенные). Первичными называют головные боли, которые сами по себе составляют основу заболевания; этиология це-фалгий в таком случае часто остается не уточненной. К первичным головным болям относятся мигрень, головная боль напряжения, пучковая головная боль. Вторичная головная боль может быть следствием многих заболеваний, ее вари­анты — краниобазальная головная боль, головная боль, обусловленная внут­ричерепной гипертензией при опухолях мозга, головные боли при менингите, при общей интоксикации и инфекции.

В 1988 г. Международное общество по изучению головной боли опубли­ковало «Международную классификацию головных болей, краниальных не­вралгий и лицевых болей». В 2003 г. той же организацией представлено второе издание этой классификации, в которую внесены некоторые исправления и дополнения.

В ней указаны следующие основные варианты головных болей:

• мигрень;
• 2) головные боли напряжения;
• 3) пучковые (кластерные) головные боли и дру­гие тригеминальные вегетативные цефалгии;
• 4) другие первичные головные боли;
• 5) головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи;
• 6) головные боли, связанные с поражением сосудов головного мозга;
• 7) головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями;
• 8) головные боли, связанные с различными веществами или их отменой;
• 9) головные боли, связанные с инфекциями;
• 10) головные боли, связанные с нарушением гомеостаза;
• 11) головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз,
• ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур лица и черепа;
• 12) головные боли, связанные с психическими заболеваниями;
• 13) краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и отраженные боли;
• 14) другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли.

Ниже приводим краткие сведения о наиболее часто встречающихся ва­риантах головной боли в соответствии с их Международной классификацией (МКГБ-П, 2003).

28.2.2. Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН), по данным Международного общества головной боли составляет от 30 до 78% от общего числа цефалгий. Она была известна давно и обозначалась по-разному: головная боль мышечного напря­жения, психомиогенная, стрессовая, психогенная, идиопатическая головная боль. В 1988 г. была включена в «Международную классификацию головных болей» как самостоятельная форма. После пересмотра этой классификации в 2003 г. сохранила в ней свое место. ГБН в «Классификации» 2003 г. диффе­ренцируется на следующие варианты:

• 1) нечастая эпизодическая ГБН;
• 2) час­тая эпизодическая ГБН;
• 3) хроническая ГБН;
• 4) возможная ГБН.

Признается, что ГБН может быть первичной, вторичной и смешанного ха­рактера. Если ГБН проявляется впервые в связи с другим заболеванием, ко­торое может оказаться причинным фактором, то ее следует кодировать как последствие этого заболевания, т.е. как вторичную ГБН. Авторы «Классифи­кации» о ГБН высказываются следующим образом: «Несмотря на то, что по сравнению с другими формами первичной головной боли ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, она остается недостаточно изученной». Нечастая форма ГБН представляет меньшую про­блему, как для пациента, так и для врача, тогда как частая форма ГБН у многих пациентов вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, требует обязательного медикаментозного лечения с целью профилактики головной боли. Хроническая же форма заболевания всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией пациентов и, следовательно, со значительными социально-эко­номическими потерями.

Авторы «Классификации» предполагают, что в происхождении нечастой эпизодической ГБН и частой эпизодической ГБН принимают участие перифе­рические, а при хронической ГБН — центральные ноцицептивные механизмы.

Клинические проявления. Головная боль напряжения характеризуется широким спектром ощущений — от легких кратковременных приступов до выраженной, почти ежедневной, длящейся в некоторых случаях неделями и месяцами головной боли. Международной ассоциацией по головной боли вы­делены ее варианты: эпизодическая и хроническая ГБН, также предлагаются ее диагностические критерии.

При нечастой эпизодической ГБН рекомендуются следующие диагности­ческие критерии:

• по меньшей мерс 10 эпизодов с частотой более 1 дня в месяц (более 12 дней в год);
• продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней;
• головная боль имеет как минимум две из следующих характерис­тик:
  а) двусторонняя локализация;
  б) по характеру боль сжимающая, давящая, непульсирующая;
  в) интенсивность боли от легкой до умеренной;
  г) головная боль не усиливается при обычной физической нагрузке (например, ходьба, подъем по лестнице), при этом тошнота отсутствует, возможны только фото­фобии или только фонофобии.

Частая эпизодическая головная боль возникает от 1 до 15 раз в месяц и про­является от 12 до 180 дней в году; продолжительность боли — от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или да­вящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, возможны фто-фобии или фотофонии.

Частая головная боль напряжения может сочетаться с напряжением пери-краниальных мышц и их болезненностью при пальпации, однако напряжение и болезненность перикраниальных мышц могут и отсутствовать. В последнем случае диагностируется частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (2.2.1).

Хроническая головная боль напряжения, или новая ежедневная персис-тирующая головная боль (в «Классификации» 2003 г. параграфы 2.3 или 4.8) рассматривается как расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения, проявляющаяся очень частыми или ежедневными эпизода­ми головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток, при этом больной испытывает головную боль не менее 15 дней в тече­ние месяца (не менее 180 дней в году).

Головная боль непульсирующая, сжимающая, стягивающая, сдавливающая (по типу «каски», «обруча»).

Резюмируя, можно отметить, что при головной боли напряжения характер­ны как минимум две из ниже перечисленных характеристик:

• а) слабая или умеренная интенсивность головной боли, не нарушающая полностью обычную деятельность пациента;
• б) локализация головной боли всегда с обеих сторон, при этом с одной сто­роны она может быть интенсивнее;
• в) головная боль не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки;
• г) при головной боли напряжения редко возникает тошнота и нет рвоты; могут появляться сопровождающие симптомы, такие как фоно- или фотофо­бии, анорексия;
• д) головная боль напряжения диагностируется при длительности заболевания не менее 6 мес, при этом количество ее эпизодов должно быть не менее 10;
• с) при головной боли напряжения выделяют два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, т.е. болезнен­ного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.

Причиной головной боли напряжения обычно является психосоциальный стресс, аффективные состояния — тревога и депрессия. Депрессия может не быть очевидной, а представлена в замаскированной форме (скрытая, сомати-зированная, маскированная депрессия). Причиной головной боли напряже­ния может быть также длительное напряжение перикраниальных мышц при пребывании в антифизиологических позах, напряжение апоневротического шлема. Среди причин этой формы головной боли может быть лекарственный фактор — длительный избыточный прием анальгетиков, транквилизаторов.

Страдающие от головной боли напряжения жалуются, как правило, на ту­пую, стягивающую, сдавливающую, ломящую непульсирующую, монотонную цефалгию, чувство сжатия головы по типу каски, шлема, тесной резиновой шапочки, обруча. Головная боль является обычно двусторонней, проявляется преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных областях или в шей-но-затылочной области и может иррадиировать в лицо, шею, надплечья. Го­ловную боль напряжения часто сопровождают повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, пониженный аппетит, возможно напряжение перикраниальных мышц. Проявляется в третьем-четвертом десятилетии жиз­ни, преимущественно у женщин.

Пациент при головной боли напряжения может испытывать чувство обще­го дискомфорта, возможно поташнивание. Иногда ее сопровождает неприят­ная реакция на яркий свет, мерцание, резкие звуки. Нередки невротические жалобы. Интенсивность головой боли напряжения обычно меньше, чем при сосудистой головной боли или головной боли, обусловленной ликвородина-мическими нарушениями.

Эпизодическая головная боль напряжения может быть проявлением невро­за или неврозоподобного состояния, может чередоваться с приступами мигре­ни. Е. Г. Филатова и соавт. (1997) отмечают, что головная боль напряжения нередко сочетается с другими хроническими болями — кардиалгиями, болями в животе, в поясничной области и пр.

Как отмечают A.M. Вейн и соавт. (1997), определение головной боли на­пряжения включает как бы два блока:

• психологический, представленный прежде всего эмоциональными (тревожными и особенно депрессивными) про­явлениями, сочетающимися с определенными личностными особенностями (склонность к ипохондрической фиксации, гетероагрессии, демонстративнос­ти);
• миогенный, проявляющийся болезненностью и напряжением перикра-ниальных мышц и мышц шеи.

Лечение. Кратковременные приступы головной боли напряжения не требуют лечения. При частых и затяжных приступах необходимы нормализация режима труда и отдыха, по возможности устранение стрессовых ситуаций, седативная и общеукрепляющая терапия, витаминные комплексы, ноотропные средства, популярные смеси анальгетиков с кофеином (цитрамон-П, пиркофен и т.п.), по показаниям могут быть полезны транквилизаторы бензодиазепинового ряда (се­дуксен, или сибазон, тазепам, мезапам, феназепам, альпразолам и др.), а также производные бензодиазепина, относящиеся к противосудорожным препаратам (клоназепам, или антелепсин, или риватрил), антидепрессанты, в частности амитриптилин или доксепин по 25—160 мг в сут, флуоксетин (прозак) по 20 мг в сут, миансерин (леривон) по 30—60 мг в сут, тианептин (коаксил) по 1 таб (12,5 мг) 3 раза в сут. Эффективны могут быть и ненаркотические анальгетики, в частности НПВС, ингибиторы обратного захвата серотонина (суматриптан по 50—100 мг в сут), миорелаксанты (сирдалуд, или тизанидин по 2—4 мг 3 раза в сут), препараты вальпроевой кислоты.

Уменьшению выраженности головной боли напряжения обычно способс­твуют массаж шейно-воротниковой зоны, применение метода психической релаксации, аутогенный тренинг, рефлексотерапия, методы биологической обратной связи.

28.2.3. Кластерная головная боль

Кластерная головная боль (периодическая мигренозная невралгия Харриса, мигрень Хортона, «серийные» головные боли, пучковая головная боль или claster-cephalgia, гистаминовая цефалгия, эритропрозопалгия Бинга) встречает­ся реже мигрени в 10 раз. Дебют болезни отмечается в 20-60 лет, чаще в 25—35 лет, в 90% случаев болеют мужчины. В «Классификации» 2003 г. она относится к тригеминальным вегетативным цефалгиям и дифференцируется на эпизо­дическую и хроническую, при этом признаются характерными очень высокая интенсивность боли (боль жгучая, режущая, «кинжальная», распирающая, ред­ко — пульсирующая). Боль всегда строго односторонняя, орбитальной, супра-орбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью от 15 до 180 мин возникающей с частотой 1 раз в два дня до 8 приступов в сут. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век, покраснение лица. У большинства больных во время приступа отмечаются двигательное беспо­койство и ажитация. Из-за сильной боли больные находятся в психомоторном возбуждении, раздражительны, стонут, кричат, мечутся.

Приступу нередко предшествуют метеоризм, усиление перистальтики. Он длится от 15 мин до 3 ч, чаще 45—60 мин. Приступ может быть спровоцирован приемом препаратов никотиновой кислоты, нитроглицерина, других сосудо­расширяющих средств, алкоголя. В период обострения приступы следуют друг за другом и в результате образуют «пучок» (кластер). У большинства больных провоцировать возникновение приступа может гистамин.

Эпизодические пучковые головные боли возникают периодически в виде «пуч­ков» продолжительностью от 7 дней до 1 года, которые перемежаются свобод­ными от боли периодами (ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и боль­ше. Хронические формы болезни характеризуются тем, что приступы кластерной головной боли проявляются на протяжении более I года без ремиссий или с редкими ремиссиями, продолжительность которых менее I месяца. Приступы в периоды обострения повторяются от I до 6 раз в сут. Чаше возникают во время отдыха, в частности по вечерам, после рабочего дня, а также ночью, что ведет к пробуждению из-за мучительной боли через 1,5—2 ч после засыпания.

Болеют чаше энергичные мужчины атлетического телосложения, среди ко­торых многие злоупотребляют курением и алкоголем. Нередко у них румяный цвет лица и морщинистая кожа. В основе болезни лежит неполноценность ре­гионарной симпатической иннервации, зависящая от биоритмов гомеостаза.

Лечение. При кластерной головной боли наркотики неэффективны. При­меняют препараты эрготамина, верапамил, сочетание кофергота с триамцино-лоном (4 мг), трамадол (трамал), индометацин или другие НПВС в сочетании с антацидами.

Эффективно лечение метисергидом, пизотифеном, бета-блокатором про-пранололом (80 мг в сут), а также суматриптаном (имигран) в таблетках или инъекциях. Эффективна ингаляция 100% кислородом через маску, обрываю­щая очередную серию приступов боли иногда через 3 мин. Менее эффективно закапывание в нос 4% раствора лидокаина или 10% раствора кокаина.

Хроническая пароксизмальная гемикрания. К кластерной головной боли близка хроническая пароксизмальная гемикрания, однако она имеет свои осо­бенности: имеются приступы, подобные пучковой головной боли, но при этом они более кратковременны, возникают с большей частотой.

Приступ длится в среднем 10—40 мин, однако иногда продолжается до 10-16 ч, при этом, как и при кластерной головной боли, возникает инъекция склер, слезотечение, заложенность половины носа. Наблюдается чаще у жен­щин (8:1). При лечении характерна эффективность индометацина (по 25 мг 3 раза в день): головная боль прекращается через 1-2 дня. После прекращения приступа этот препарат назначают длительно по 12,5—25 мг в сут. Отсюда на­звание «индометациночувствительная форма мигренозной невралгии» (Аверь­янов Ю.Н., 1983).

28.2.4. Другие варианты головной боли, не связанные со структурными повреждениями тканей

К этой группе относятся идиопатические пульсирующие головные боли, головные боли от внешнего (наружного) сдавления, головные боли, прово­цируемые холодом («холодовые» головные боли), возникающие при внешнем воздействии Холодовых факторов и при приеме холодных напитков, а так­же доброкачественные головные боли при кашле и при физической нагрузке, обусловленные венозным застоем в полости черепа, и головные боли, связан­ные с сексуальной активностью.

28.2.5. Головные боли, связанные с травмой

К этой группе относятся острые и хронические посттравматические голо­вные боли. Могут возникнуть после значительной черепно-мозговой травмы, при наличии органических неврологических симптомов, а также вследствие незначительной травмы головы без сопутствующей неврологической симпто­матики.

Для диагностики острой посттравматической головной боли рекомендуются следующие критерии.

• Достоверность травмы, подтверждаемая (как минимум) одним из следую­щих симптомов: а) потеря сознания; б) посттравматическая амнезия, длящаяся более 10 мин; в) обнаружение изменений при проведении как минимум двух из таких исследований: неврологическое, краниография, КТ-исследования го­ловы, вызванные потенциалы, исследования ЦСЖ, вестибулярные тесты.
• Головная боль возникает не позднее 14 дней с момента восстановления сознания или момента травмы (если сознание оставалось сохранным).
• Головная боль исчезает в течение 8 нед с момента восстановления созна­ния или момента травмы (если сознание оставалось сохранным).

Хроническая посттравматическая головная боль характеризуется теми же кли­ническими проявлениями, что и острая, но продолжается более 8 нед после восстановления сознания либо с момента травмы, если сознание оставалось сохранным. При диагностике посттравматической головной боли, не сопро­вождающейся серьезными последствиями (субарахноидальное кровоизлияние, гематома), обычно чем больше времени проходит с момента травмы, тем мень­ше выражена посттравматическая головная боль.

О.А. Колосова и В.В. Осипова (1996) справедливо отмечают, что нередко указание в анамнезе даже на легкую травму головы с возникновением голо­вной боли через несколько лет после нее позволяет врачам ошибочно расце­нивать головную боль как посттравматическую.

28.2.6. Головные боли, сочетающиеся с сосудистыми расстройствами

Этот раздел «Международной классификации головных болей» включает головные боли при острых нарушениях мозгового кровообращения, в том чис­ле внутричерепных гематомах и подоболочечных кровоизлияниях, а также го­ловные боли при неразорвавшихся внутричерепных сосудистых мальформаци-ях (артериальных аневризмах и артериовенозных анастомозах), при тромбозе внутричерепных вен.

Кроме того, в этот же раздел вошли и головные боли при артериитах. Среди них особое место занимает гигантоклеточный височный артериит.

Гигантоклеточный артериит (ранее используемые термины: краниальный ар­териит, височный артериит, синдром Хортона—Богата—Брауна) — хроническая болезнь (васкулит артерий среднего калибра) неясной этиологии, проявляю­щаяся у лиц старше 50 лет. Среди всего многообразия артериитов и коллаге-нозов гигантоклеточный артериит наиболее часто, если не облигатно, сопро­вождается головной болью, которая обусловлена воспалением артерий головы, преимущественно ветвей наружной сонной артерии.

Клинические проявления. Характерны интенсивная, ноющая или жгучая, продолжительная, нередко пульсирующая боль в височной или челюстной, реже — в затылочной областях, продолжающаяся практически непрерывно в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Обычно отмечают­ся повышенная утомляемость, похудание, анемия, на той же стороне возможно нарушение зрения вплоть до слепоты, утолщение, извитость, болезненность по­верхностной височной артерии. В основе заболевания лежат дистрофические, некротические и гранулематозные изменения средней оболочки артерий, атеро-склеротический тромбоз этой и других артерий головы. При биопсии в грануле­мах выявляются гигантские многоядерные клетки. У половины больных отмеча­ются признаки нормохромной и нормоцитарной анемии. В периоды обострения заболевания выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. У ³/₄ больных наблюдается диспротеинемия с понижением уровня альбу­минов и повышением глобулинов в сыворотке крови. В результате заболевания может наступить нарушение кровоснабжения глаза, а затем слепота. Описали патологию в 1932—1934 гг. американские врачи Horton, Bagath и Brown.

В комментариях к «Международной классификации головной боли» 2003 года даются следующие рекомендации:

• • любая недавно возникшая иерсистирующая головная боль у пациента старше 60 лет, сочетающаяся с другими характерными симптомами, явля­ется показанием для проведения соответствующих исследований с целью исключения гигантоклеточного артериита (ГКА);
• • показанием для тщательного обследования пациента с целью исключения ГКА также является сочетание головной боли с недавними повторными эпизодами преходящей слепоты;
• • большой риск представляет развитие слепоты вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, которую можно предотвратить с помощью своевременного лечения кортикостероидами;
• • интервал времени между потерей зрения на одном глазу и на другом обыч­но не превышает 1 нед;
• • нельзя исключить риск развития церебральных ишемических эпизодов и деменции;
• • при гистологическом исследовании поражение височной артерии может не обнаруживаться (в связи с локальностью процесса), что определяет необходимость исследования нескольких участков;
• • при дуплексном сканировании возможно обнаружение утолщений арте­риальной стенки, что может облегчить выбор участка для биопсии.

Лечение. Применяют стероидные гормоны, например, преднизолон из рас­чета 1 мг на 1 кг массы тела в сут.

Головная боль при атеросклерозе сосудов головного мозга характеризуется ощущением «несвежести» головы, тяжести в ней.

Клинические проявления. Усиление головной боли наблюдается при утом­лении, нередко она сочетается с болевыми ощущениями в области сердца. Не­которые больные, особенно с относительно низким артериальным давлением, отмечают усиление головной боли по утрам, после сна. Головную боль при атеросклерозе можно объяснить хронической сосудисто-мозговой недостаточ­ностью, при этом возможны шум в голове, неустойчивость при ходьбе, сниже­ние памяти, характерно развитие так называемого псевдоневротического син­дрома, проявляющегося повышенной эмоциональной лабильностью, подчас неадекватными эмоциональными реакциями.

Диагностика. В диагностике атеросклероза сосудов головного мозга сущес­твенную роль играют данные нейропсихологического обследования больно­го, офтальмоскопии, показатели биохимического исследования крови, РЭГ, УЗДГ, при необходимости результаты ангиографии магистральных сосудов го­ловы и головного мозга.

Лечение. Применяют ингибиторы синтеза липидов: клофибрат (атромид, мисклерон, атромидин, липамид), никотиновую кислоту, никотинамид; ан-гиопротекторы: ангинин (продектин), пармидин; ингибиторы резорбции холе­стерина в кишечнике: холестирамин, холестипол, квестран, гепарин, гепари-ноиды; средства, нормализующие липидный обмен: метионин, холина хлорид, липокаин. Проводят длительное лечение антиагрегантами: салициловой кис­лотой, ницерголином (сермион) и др., антигипоксантами (препараты витами­на Е), по показаниям — транквилизаторами, антидепрессантами.

Нередко головная боль бывает сопряжена с изменениями артериального

давления.

Головная боль при гипертонической болезни сопровождается проявлениями ангиовегетодистонии, признаками невротического синдрома.

Клинические проявления. Обычны жалобы на чувство тяжести в голове, ощущение распирания, чаще в затылочной области; иногда головная боль приобретает диффузный характер («голова как будто бы налита свинцом»), при этом больной может ощущать пульсирующий шум в голове, обычно син­хронный с пульсом. Обращают на себя внимание гиперемия, пастозность лица, отечность век.

Нарастающая головная боль на фоне подъема артериального давления мо­жет быть спровоцирована эмоциогенным стрессом или физическими пере­грузками. На высоте головной боли возможны головокружение, нарушение ориентировки, рвота, потеря сознания, что позволяет говорить о развитии на­рушений мозгового кровообращения по типу гипертонического криза с явле­ниями отека мозга и повышения внутричерепного давления.

Лечение. При гипертонической болезни проводится систематическая ги­потензивная терапия. При гипертоническом кризе назначают клонидин 1 мл 0,015% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно (за 3-5 мин), анальгетики. Могут быть применены также внутривенно рауседил, лабеталол, бендазол (дибазол), в некоторых случаях — ганглиоблокаторы. Целесообразно также применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, коринфар и др.), салуретиков, седативных средств.

Головная боль при артериальной гипотензии объясняется тем, что низкое ар­териальное давление сопряжено со стойким снижением тонуса артериол, арте­рий мозга и мозговых оболочек, при этом увеличивается артериальный приток крови, пульсация сосудов, раскрываются артериовенозные анастомозы. Отме­чаются избыточное пульсовое растяжение артерий, дилатация вен, повышение венозного давления.

Клинические проявления. Характерно чувство тяжести головы, тупая голов­ная боль, отсутствие чувства бодрости после сна. Провоцируются головные боли при физическом напряжении, эмоциогенных стрессах, гипоксии, а также в горизонтальном положении больного, при длительном пребывании в поло­жении наклонившись вперед, при повышении внутри грудного давления при кашле, при физических нагрузках и т.п.

Лечение. При артериальной гипотонии (гипотензии) необходимы режим труда и отдыха, достаточный сон, утренняя гимнастика, закаливание. Показаны тонизирующие (женьшень, элеутерококк, аралия манчьжурская и т.п.) и венотонические (эскузан, эсфлазид, венорутин, троксевазин, гливенол и т.п.) препараты. При головной боли назначают препараты, содержащие эрготамин или его дигидрированные производные — дигидроэрготамин, дигидроэрготок­син (кофетамин, кофергот, вазобрал, беллоид и др.), курсы лечения диафил-лином (эуфиллином), детралекс.

28.2.7. Головные боли, сочетающиеся с внутричерепными процессами несосудистой природы

В этот раздел «Международной классификации головных болей» включены прежде всего цефалгии при синдромах внутричерепной гипертензии и гипо-тензии, описанные в главе 20. Сюда же включены описание головных болей при различных инфекционных поражениях нервной системы, внутричерепных опухолях, черепно-мозговой травме.

28.2.8. Головные боли, связанные с приемом лекарственных средств

К головным болям, включенным в этот раздел «Международной классифи­кации головной боли», относятся цефалгии, вызванные бесконтрольным при­емом и передозировкой эрготамина, триптанов, анальгетиков, опиатов, при избыточном применении комбинации этих препаратов или других лекарствен­ных средств, приемом гормонов, отменой некоторых лекарств, в частности, кофеина, опиатов, эстрогенов, других лекарственных препаратов.

Так, к примеру, эрготаминовые головные боли, как это иногда бывает при длительном лечении мигрени, возникают при приеме эрготамина внутрь по 2 мг в день и более и по 1 мг и более в день при ректальном применении. В таких случаях приступообразная мигренозная боль обычно сменяется моно­тонной, диффузной головной болью.

Для установления диагноза аналыических абузусных (от лат. abusus — упот­ребление, злоупотребление) головных болей необходимо наличие по меньшей мере одного из условий: 1) прием аспирина или другого ненаркотического анальгетика в дозе 50 г и более в месяц; 2) прием комбинированных анальге­тиков (с барбитуратами, кофеином и др.) в количестве 100 таб. в мес и более; 3) прием одного и более наркотического анальгетика.

Различная по характеру головная боль, спровоцированная лекарственны­ми препаратами, чаше возникает при длительном медикаментозном лечении цефалгии. Впервые такие цефалгии отмечены после Второй мировой войны. Это были так называемые фенацетиновые головные боли. В дальнейшем на­копилось достаточно фактов, подтверждающих, что слишком частый прием анальгетиков вызывает скорее ухудшение, чем облегчение состояния паци­ентов, страдающих головной болью. В начале 50-х годов прошлого века были описаны головные боли при применении эрготамина, позже — головные боли, спровоцированные злоупотреблением снотворных, противоотечных (сосудосу­живающих) назальных спреев, слабительных средств (Walker J., 1997).

В 1982 г. L. Kudrov показал, что слишком частое применение анальгетиков не только приводит к усилению головной боли, но и значительно снижает эф­фективность других анальгетиков. N. Nathew (1982) наблюдал группу больных мигренью начиная с подросткового возраста; к 30 годам цефалгии у них транс­формировались в хроническую ежедневную головную боль, сопровождавшую­ся депрессией. A. Rapoport (1984, 1988) ввел в обиход термин «анальгетикинду-цированная головная боль». Есть мнение (Sandrini G. et ah, 1993; Diener H.C., 1998), что критериям абузусной боли отвечает 5—10% случаев цефалгии. Пользу­ясь такими критериями, А. Рапопорт в 1992 г. провел анкетирование 473 врачей США и на основании этого установил, что абузусная головная боль по частоте находится на третьем месте после мигрени и головной боли напряжения.

В настоящее время установлено, что ежедневное применение НПВС, эр-готамина, дигидроэрготамина, суматриптина, кодеина, опиатных анальгети­ков, барбитуратов, седативных препаратов может привести к возникновению упорной головной боли. Это позволило сделать вывод о том, что если пациент страдает хронической ежедневной головной болью и каждый день принимает обезболивающие препараты, то наиболее вероятной причиной головной боли являются используемые им медикаменты (Вейн A.M. и др., 1999).

28.2.9. Головные боли, связанные с инфекцией

В международной классификации головной боли, обусловленной внутри­черепной инфекцией, с системными инфекционными заболеваниями, а также головной боли при инфекционных заболеваниях внечсрепной локализации. Характер их многообразен и приводится в руководствах по инфекционным заболеваниям.

28.2.10. Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями

Головные боли при гипоксии (высотные, при гипоксической гипоксии и при сонных апноэ), гиперкапнии и их сочетании, а также при диализе и ме­таболических расстройствах рассмотрены в главах 19, 22 и специальных руко­водствах.

28.2.11. Головные боли при патологии шеи, глаз, ЛОР-органов, зубов, рта, других тканей лица и черепа

Головная боль при поражении костей черепа. Локализация патологического процесса в костях свода черепа обычно рано проявляется местной болью и болезненностью. Так, например, при эозинофильной гранулеме у больного в течение длительного времени может отмечаться небольшой, четко контуриро-ванный, резко болезненный участок (болезненная точка) головы, и разлитые головные боли появляются лишь при прорастании опухоли в полость черепа и раздражении ею надкостницы и прилежащих мозговых оболочек. Локальные

боли и болезненность костей черепа в месте развития опухолевого очага ха­рактерны также для таких злокачественных опухолей, как остеосаркома, сар­кома Юнга, миеломная болезнь (болезнь Рустицкого). Надо помнить, что болез­ненность костей черепа может быть обусловлена остеомиелитом, в том числе гематогенным остеомиелитом. Все перечисленные поражения костей черепа имеют характерную рентгенологическую картину и в их диагностике данные краниографии имеют большое, а нередко и решающее значение.

Лечение. Применяют ненаркотические, а в некоторых случаях (например, при остсосаркоме) и наркотические анальгетики. Радикальное лечение может быть лишь при возможности удаления патологического очага, обусловившего головную боль.

Головная боль при патологии глаз. Проявляется прежде всего в глазнице и вокруг нее. Тупая, ноющая боль возможна при аномалиях рефракции, а также при астенопии — утомлении глазных мышц, длительной фиксации взора на близко расположенном предмете, при приобретенном косоглазии, в частности при скрытом косоглазии, обусловленном так называемой латентной слабостью наружных мышц глаза, что ведет к нарушению бинокулярного зрения и к расстройству конвергенции. В таких случаях головная боль обычно возника­ет после длительного напряжения зрения (чтение, просмотр кинофильма и т. п.), особенно при аномалии рефракции, в частности дальнозоркости, астиг­матизме, а также при нарушениях аккомодации и конвергенции, диплопии и страбизме. Резкая головная боль может быть следствием поражения внутренних или наружных глазных мышц, воспалительного процесса в глазном яблоке (ирит, иридоциклит, эписклерит и пр.), а также при опоясывающем герпесе в зоне иннервации глазной ветви тройничного нерва. Отмечаются слезотечение, све­тобоязнь, блефароспазм, снижение остроты зрения, нередко отек век и тканей глаза.

При приступе глаукомы тяжесть, чувство давления в глазном яблоке могут трансформироваться в резкую локальную головную боль с мельканием «му­шек», радужных кругов, затуманиванием, расширением зрачка, при этом обыч­ны рвота, озноб, брадикардия. Глаз гиперемирован, при пальпации твердый. Внутриглазное давление может достигать 60 мм рт.ст. и более. При глаукоме необходимо закапывание в глаза раствора пилокарпина, возможна необходи­мость оперативного лечения.

Головная боль при заболеваниях ЛОР-органов. Причиной чувства тяжести, «несвежести» головы может быть гипоксия в связи с нарушением носового ды­хания (аденоиды, полипоз носа, вазомоторный гипертрофический ринит, ис­кривление носовой перегородки и пр.). Головную боль в этих случаях можно объяснить расстройством носового дыхания и связанным с этим нарушением насыщения крови кислородом. Хронический, а иногда и острый ринит часто осложняется синуситом. При синуситах (фронтит, гайморит) отмечаются ло­кальная припухлость и гиперемия мягких тканей, их болезненность, давящая распирающая боль в области пораженной пазухи, переходящая в генерализо­ванную тупую головную боль. Интенсивная общая головная боль, особенно значительная в области переносицы, может быть проявлением сфеноидита. Головные боли при синусите нередко особенно выражены по утрам при про­буждении. Переход больного из горизонтального положения в вертикальное, резкие изменения положения головы (наклоны, покачивание), а также смор­кание могут сказываться на выраженности головной боли. Возможна гипере­мия в соответствующей части лица, где давление на мягкие ткани болезненно, реже — эти ткани отечны. Интенсивность головной боли при синусите прямо пропорциональна выраженности поражения придаточных пазух. При одно­временном поражении нескольких или всех пазух носа (пансинусит) головная боль может приобретать диффузный характер. Головная боль при синусите иногда сохраняется и даже нарастает после прекращения выделений из носа, после дренирования пазухи через прокол ее стенки, что, вероятно, сопряжено с закупоркой дренирующих отверстий, созданием в пазухе вакуума и засасы­ванием в нее слизистой оболочки. В таких случаях интенсивность головной боли может нарастать при изменении давления в окружающем пространстве (боли при взлете и посадке самолета), при этом возможна отслойка слизистой оболочки от кости, иногда выявляемая на рентгенограммах. Головная боль при воспалении придаточных пазух носа обычно сопровождается вазомотор­ными вегетативными реакциями. Выявлению синусита способствует обнару­жение на краниограммах и КТ головы затемнения придаточных пазух носа, а также получение гноя при их пункции. В патогенезе головной боли при си­нусите имеют значение механический, токсический, вазомоторный факторы. В некоторых случаях головные боли обусловлены заполнением носовой пазухи остеомой, мукоцеле, актиномикозом.

Возможна выраженная головная боль при этмоидите. При переднем этмо-идите боль особенно интенсивна в области переносицы, глазниц и висков, при задних этмоидитах — в теменно-затылочных зонах.

Интенсивные постоянные или приступообразные головные боли в височ­ной области и в ухе, имеющие стреляющий, колющий, пульсирующий харак­тер, могут быть при воспалительных заболеваниях среднего уха, прежде всего при мезотимпаните. Обусловленная острым гнойным отитом головная боль часто сопровождается повышением температуры, головокружением, воспали­тельными реакциями в барабанной перепонке, поражением лицевого нерва. Если отит осложнился мастоидитом, то головная боль обычно охватывает височную и теменную области. Боль может сопровождаться припухлостью и болезненностью мягких тканей над сосцевидным отростком.

Надо иметь в виду, что при некоторых инфекционных поражениях ЛОР-органов, в частности при этмоидите, синусите, отите, мастоидите, возможны осложнения в форме ограниченного пахименингита, лептоменингита, отогенного абсцесса мозга, тромбоза венозных синусов или развернутой клиничес­кой картины вторичного гнойного менингита. При отогенном лептоменингите может развиться, в частности, так называемый синдром Градениго, при кото­ром поражаются отводящий нерв (сходящееся косоглазие) и тройничный нерв, вовлечение последнего в процесс приводит к сильнейшей локальной головной боли, распространяющейся на лицо.

Среди возможных внутричерепных осложнений воспалительных процессов в ЛОР-органах не следует забывать о тромбозе сигмовидного, поперечного, сагиттального или пещеристого синусов, а также абсцессе мозга, чаще в ви­сочной его доле или в мозжечке. Эти осложнения, как и отогенный гнойный менингит, сопровождаются выраженной общемозговой и локальной невроло­гической симптоматикой и представляют опасность для жизни больного.

Диагностика внутричерепных отогенных осложнений основывается на данных тщательного отиатри чес кого, неврологического ликворологического, рентгенологического и нейрофизиологического исследований. Головная боль, обусловленная патологией ЛОР-органов и осложнениями, может быть ликви­дирована только при излечении основного заболевания.

Лечение. В зависимости от характера патологического процесса лечение может быть консервативным или в сочетании с оперативным вмешательством, которое обычно проводится оториноларингологом.

28.2.12. Краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и отраженные боли

К этой группе относятся персистируюшие боли в зонах, иннервируемых че­репными нервами, боли, возникающие при компрессии и растяжении череп­ных нервов и верхних шейных корешков, при демиелинизации, диабетическом, воспалительном и других поражениях черепных нервов, при ретроорбитальных невритах, при синдроме Толозы—Ханта, опоясывающем лишае или постгерпе­тической невралгии, при сдавлении корешка или узла тройничного нерва, при невралгии языкоглоточного, промежуточного, верхнего глоточного нервов. В эту группу включены и таламическая боль, боли при центральном пораже­нии тройничного нерва и другие различные по характеру лицевые боли.

28.2.13. Головные боли при соматической патологии

Головная боль при внутренних болезнях не включена в «Международную классификацию головных болей» (1988). Однако нельзя забывать о том, что она может проявляться при всех заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, сосудистой патологией, колебаниями АД, обшей и интоксикацией, в частности аутоинтоксикацией (при нарушениях функций печени, почек и пр.), при дли­тельной гиперкапнии в случае поражения легких, при гипотиреозе, феохромо-цитоме, синдроме Кушинга, при альдостеронпродуцируюших опухолях надпо­чечников, при острой анемии (содержание гемоглобина ниже 100 г/л) и при многих других формах соматической и эндокринологической патологии.

Лечение. В основном лечение симптоматическое. Патогенетическое лече­ние определяется характером соматической патологии.

28.2.14. Головная боль при неврозах

Головная боль при неврозах также не выделена в «Международной клас­сификации головных болей» в отдельную группу. Вместе с тем головная боль при неврозах встречается часто, при этом больные могут обращаться за помо­щью к врачам различных специальностей. Свойственные неврозам измене­ния в эмоциональной сфере проявляются выраженными биохимическими и физиологическими сдвигами, ведущими, в частности, к изменению функций вегетативного отдела нервной системы и желез внутренней секреции, что в свою очередь сказывается на функции различных органов и систем. Головные боли при этом чаще сопряжены с ангиодистонией или протекают в форме головных болей напряжения. В последнем случае характерна, в частности, бо­лезненность покровных тканей головы, которая проявляется при пальпации и особенно при расчесывании волос.

Лечение. Психотерапия, седативные средства, транквилизаторы, анти­депрессанты, общеукрепляющее лечение.