ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ В ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНИЗМА. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ. ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЗРЕНИЯ И СЛЕПОТЫ. РАБОТА М.С.Э.К. И ПРИЗЫВНЫХ КОМИССИЙ.

Значительное число глазных заболеваний и изменений органа зрения представляет собой проявления многих патологических процессов, развивающихся в различных системах и органах больного человека. Частая вовлекаемость органа зрения в болезненный процесс при общей патологии объясняется несколькими причинами. Прежде всего, следует указать на особенности анатомического строения глаза и его взаимосвязь с целостным организмом. Как ни один другой из органов чувств, глаз получает иннервацию от шести пар черепномозговых нервов, а кровоснабжение — от той же артерии, которая питает головной мозг (a. carotis interna).

Глазное яблоко — по существу периферическая часть мозга. Не удивительно, что через систему зрительных путей и центров, двигательных, чувствительных и секреторных нервов, через кровеносные сосуды, интимные связи глазницы с передней и средней черепными ямками орган зрения нередко вовлекается в патологический процесс при разнообразных поражениях головного мозга.

Топографическое соседство глаза с придаточными пазухами носа, близость к одонтогенному аппарату делают глазное яблоко уязвимым к так называемой перифокальной инфекции (воспалительные заболевания зубов, придаточных пазух носа) и к непосредственному переходу патологического процесса (например, опухолевого) в глазницу.

Изменения органа зрения при общей патологии проявляются в виде функциональных органических расстройств центрального и периферического зрения, нарушений двигательного аппарата в виде парезов и параличей глазодвигательных мышц и мышц придатков глаза, развития застойного диска зрительного нерва при повышении внутричерепного давления, поражений ткани сетчатки, ее сосудистой системы при воспалительных, эндокринных, сосудистых заболеваниях и т.д.

Так, при патологии костей черепа, в частности при башнеобразном черепе у детей, характерными симптомами являются застойные диски, простая или постневритическая атрофия зрительного нерва; возможны расходящееся косоглазие и нистагм.

На перелом основания черепа может указывать возникновение так называемого симптома очков — распространение крови под кожу век и конъюнктиву обоих глаз спустя некоторое время после черепной травмы.

Разнообразные изменения происходят вследствие расстройства мозгового кровообращения. Например, обширные кровоизлияния в мозг приводят к возникновению застойных дисков, при поражении зрительных путей наблюдаются гомонимные гемианопсии.

Тяжелыми последствиями характеризуется тромбоз синусов, особенно кавернозного, через который проходит ряд черепных нервов. Затруднение венозного оттока из верхней глазничной вены приводит к возникновению экзофтальма с полной неподвижностью глазных яблок. Возможны застойный диск, неврит зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, тромбоз орбитальных вен.

Цереброспинальные менингиты сопровождаются расстройством зрачковых реакций: чаще наблюдается паралитическая неподвижность зрачка на одном или обоих глазах. Развивается ретробульбарный неврит зрительного нерва с последующей нисходящей атрофией. Часты параличи отводящего нерва.

Для базального менингита типичным является поражение глазодвигательного и блокового нервов, поскольку патологический процесс локализуется между ножками мозга.

При энцефалитах возникают парезы и параличи глазодвигательных и отводящих нервов, что вызывает диплопию; наблюдаются расстройства зрачковых реакций вплоть до их паралитической неподвижности. Это свидетельствует о плохом жизненном прогнозе.

При абсцессах мозга наиболее характерными симптомами бывают одностороннее развитие застойного диска, как правило, на стороне абсцесса. Застойный диск сочетается с массивными кровоизлияниями на нем и вокруг. Возникают расстройство зрачковых реакций (главным образом в виде мидриаза), гемианопсии, паралич глазодвигательного и отводящего нервов. При абсцессах мозжечка присоединяется нистагм.

Для сифилиса мозга патогномоничными признаками являются односторонняя внутренняя офтальмоплегия (мидриаз и паралич аккомодации), застойные диски и невриты зрительных нервов, а также гомонимная гемианопсия и паралич глазодвигательного нерва.

Весьма своеобразная симптоматика отмечается при спинной сухотке. На первый план выступает наиболее ранний и постоянный признак — исчезновение реакции зрачков на свет и сохранение ее на конвергенцию, и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона). В сочетании с рефлекторной неподвижностью зрачков нередко наблюдается анизокория. Почти всегда болезнь сопровождается атрофией зрительных нервов, концентрическим сужением поля зрения с последующей полной потерей функций. Может последовать паралич глазодвигательного, реже отводящего нерва.

Характерны симптомы цереброспинального диссеминированного (рассеянного) склероза. Особенно часто отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов с последующим сужением поля зрения, наличием центральных скотом и ремиттирующим снижением зрения, хотя иногда острота зрения сохраняется довольно высокой. Может наблюдаться горизонтальный нистагм. В отличие от спинной сухотки полная слепота наступает редко.

При эпилепсии в начале приступа происходит сужение зрачков. На высоте клонических судорог зрачки расширены, наблюдается потеря реакции на свет, что является дифференциально-диагностическим признаком. Приступ сопровождается отклонением глаз кверху или в сторону.

Для опухолей мозга типичны застойные диски, гемианопсии, параличи глазодвигательных мышц, зрительные расстройства коркового происхождения. Чаще застойные диски возникают при опухолях основания черепа и мозжечка.

Водянка мозга характеризуется теми же симптомами, что и опухоли мозга: появлением застойных дисков с последующим развитием атрофии зрительных нервов.

Заболевания тройничного нерва, которые обычно проявляются в виде невралгий, приступов головных болей, наличием локальных болевых точек у внутреннего угла и нижнего края глазницы, часто сопровождаются нейропаралитическим кератитом.

Для паралича симпатического нерва типичны птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера). Нередко наблюдается также гипотония глаза, обесцвечивание радужки, покраснение кожи лица, слезотечение, расширение ретинальных сосудов на пораженной стороне. Среди многообразных причин синдрома Горнера на первый план выступают оперативные вмешательства на шейных симпатических узлах, верхних отделах грудной клетки, травмы в области шейного симпатического сплетения, сирингомиелия, рассеянный склероз, склеродермия, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей и воспалительные процессы в шейном отделе позвоночника и спинном мозге.

Определенные офтальмологические симптомы выявляются также при прогрессирующем параличе. По характеру они близки к проявлениям спинной сухотки. Отмечаются, в частности, рефлекторная неподвижность зрачков, изменение их формы, простая атрофия зрительных нервов. Встречаются тяжелые формы глазной мигрени с временной афазией, потерей сознания, появлением зрительных галлюцинаций. Могут наблюдаться офтальмоплегии.

К быстрому развитию катаракты (в первые 2-3 месяца жизни) приводит галактоземия — наследственное, опасное для жизни заболевание, характеризующееся отсутствием фермента для расщепления и обмена галактозы.

Заболевания уха, в частности гнойные процессы в нем, нередко служат источником гнойного метастазирования в глазницу и глазное яблоко. В результате возникают абсцессы и флегмоны глазницы, хориоидиты, гнойные увеиты, панофтальмиты. Возможны также невриты зрительных нервов и застойные диски, отогенный тромбоз орбитальных вен и кавернозного синуса.

Риногенные заболевания часто лежат в основе конъюнктивитов, блефаритов, хронических дакриоциститов. При эмпиемах лобной, верхнечелюстной, основной, решетчатой пазух могут возникать экзофтальмы с ограничением подвижности глазного яблока и застойными явлениями со стороны диска зрительного нерва, невриты и атрофии зрительного нерва.

Различные офтальмологические изменения наблюдаются у больных с сердечно-сосудистой патологией. Так, при недостаточности аортального клапана обнаруживается пульсация центральной артерии сетчатки. Эндокардитам больше свойственна острая непроходимость, миокардитам — тромбоз центральной вены сетчатки. Для атеросклероза в пожилом возрасте характерны субконъюнктивальные и склеральные геморрагии, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Часто встречаются глазные осложнения при кариесе зубов, гранулемах, скрытых абсцессах у верхушки зуба. При этом возникают периоститы, абсцесс глазницы, кератиты, иридоциклиты.

К системным поражениям организма относится болезнь Микулича, при которой наблюдается симметричное припухание слюнных и слезных желез. Железы значительно увеличены, болезненны. Синдром полиэтиологичен. Он может возникать при лимфоидной гиперплазии, лейкемии, лимфогранулематозе, увеопаротите, эпидемическом паротите, эпидемическом энцефалите. Болезнь протекает годами. Больные жалуются на сухость во рту, в глазах, иногда на затруднение дыхания.

При заболеваниях почек (хронический нефрит, сморщенная почка) самым характерным симптомом является альбуминурическая ретинопатия с кровоизлияниями на глазном дне, иногда с двусторонней отслойкой сетчатки, типичными ватообразными дезорическими очагами и фигурой звезды в области пятна, что является неблагоприятным прогностическим признаком для жизни.

Особое значение приобретают исследования глазного дна при токсикозах беременных. Офтальмоскопическая картина указывает на степень токсикоза, динамику процесса и позволяет контролировать эффективность применяемых методов лечения. В некоторых случаях изменения глазного дна являются единственным показанием к прерыванию беременности.

Изменения глаз возникают обычно остро и проявляются теми же симптомами, которые имеются при гипертонической болезни (ангиопатия, ретинопатия, нейроретинопатия). Обнаруживаются резкое сужение артерий, их извилистость, рыхлые ватоподобные пятна в сетчатке, фигура звезды в области пятна, кровоизлияния, отек диска зрительного нерва. В отличие от гипертонической болезни, при спазме артерий сетчатки на почве токсикоза беременных симптомы сдавления на артериовенозных перекрестах обычно отсутствуют или выражены незначительно. При интенсивном отеке на одном или обоих глазах может развиться транссудативная отслойка сетчатки. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Острота зрения значительно снижается (вплоть до слепоты).

Решение о прерывании беременности или о преждевременных родах выносится строго индивидуально. Однако целесообразно выделить абсолютные и относительные показания к прерыванию беременности.

К абсолютным показаниям относятся:

• 1) отслойка сетчатки, обусловленная токсикозом беременных (если отслойка возникает вследствие близорукости, беременность не прерывают, больному производят операцию по поводу отслойки);
• 2) гипертоническая нейроретинопатия;
• 3) тромбоз центральной вены сетчатки;
• 4) ретинопатия с многочисленными ватообразными очагами и кровоизлияниями.

Прогноз для зрения после прерывания беременности в большинстве случаев благоприятный, функции восстанавливаются.

Эндокринная патология часто приводит к тем или иным офтальмологическим изменениям. Некоторые из них настолько типичны и постоянны, что входят в симптомокомплекс отдельных эндокринных заболеваний.

Так, при сахарном диабете изменения со стороны глаз занимают одно из ведущих мест во всей симптоматике заболевания: они выражаются как в диабетической ретинопатии, так и в других проявлениях. Одним из них служит развитие помутнений в хрусталике — диабетическая катаракта. Многие авторы отмечают у лиц, страдающих диабетом, значительную частоту развития глаукомы.

Весьма характерная симптоматика наблюдается при заболеваниях щитовидной железы, часто обозначаемая в последнее время термином «эндокринная офтальмопатия», хотя этот термин применим и при любой иной эндокринной патологии.

Существует ряд классификаций эндокринной офтальмопатии, клинически характеризующейся главным образом более или менее выраженным экзофтальмом. Одни авторы подразделяют ее в зависимости от тяжести на три степени, другие предлагают три различных наименования, что клинически более оправдано: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия. При этом исходят из представления, что любой экзофтальм возникает на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы.

Тиреотоксический экзофтальм — один из основных симптомов базедовой болезни. Он бывает, как правило, двусторонним, хотя может развиваться не одновременно на обоих глазах. Экзофтальм обычно умеренный, но иногда достигает значительных размеров. Характерно, что подвижность глаз при этом не страдает. Глазные щели у больных расширяются, создается впечатление еще большего выпячивания глазных яблок — симптом Дальримпля. Наряду с этим имеются такие признаки, как отставание верхнего века при взгляде вниз, когда между краем верхнего века и роговицей видна, полоска склеры (симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага), затруднение конвергенции (симптом Мебиуса), реже — пигментация кожи верхнего века (симптом Еллинека) и др. Экзофтальм может приводить к сухости роговицы, что способствует развитию тяжелых кератитов.

Отечный экзофтальм (эндокринный, тиреотропный, злокачественный) развивается преимущественно у людей в возрасте 40 лет и старше и характеризуется резким выпячиванием глазного яблока. Чаще возникает с обеих сторон, хотя обычно неравномерно, но может быть и односторонним (10% случаев). Выпячивание глаз порой достигает такой степени, что глазные яблоки произвольно вывихиваются из глазниц. Наряду с экзофтальмом отмечается более или менее значительное ограничение подвижности глазных яблок кверху и кнаружи, иногда развивается полная наружная офтальмоплегия. Повышается внутриглазное давление.

Характерны диплопия и боли, которые иногда достигают такой силы, что снимаются только наркотиками. Экзофтальм сопровождается, как правило, конъюнктивитом и хемозом слизистой оболочки глазного яблока.

Самый характерный симптом отечного экзофтальма — отек орбитальных и периорбитальных тканей, обусловливающий в значительной мере все остальные признаки.

Кроме тяжелого отечного экзофтальма, наблюдается и более легкий, не требующий специального лечения. Не исключено, что под последним скрывается порой эндокринная миопатия.

Лечение состоит в назначении симптоматических и гормональных препаратов. Прибегают к рентгенотерапии глазничных областей. В ряде случаев приходится производить декомпрессивную трепанацию глазницы. Больные должны находиться под наблюдением эндокринолога, офтальмолога и нередко нейрохирурга.

При хронической миелоидной лейкемии обращают на себя внимание разбросанные в сетчатке, в основном на периферии, желтовато-белые округлые образования размером 1/5-1/3 диаметра диска зрительного нерва. Эти образования — миеломы — несколько возвышаются над уровнем сетчатки и окружены кольцом кровоизлияния. Вся сетчатка опалесцирует, утолщаясь вокруг диска зрительного нерва. Г раницы его стушевываются. При развитой анемии вследствие бледности глазного дна диск зрительного нерва обнаруживается с трудом. Утрачивается тонус сосудов, артерии становятся неотличимы от вен. Вокруг сосудов обнаруживаются своеобразные нежно­белые оболочки, представляющие собой лейкоцитарную инфильтрацию околососудистых пространств и сосудистых стенок. Офтальмологические изменения встречаются более чем у 80% больных с миелоидной лейкемией.

У больных лимфоидной лейкемией изменения глазного дна постоянны и характерны. Выражаются они в его бледно-желтом оттенке и мелких круглых кровоизлияниях в средних слоях сетчатки. Кровоизлияния располагаются преимущественно на периферии. Изменения в сетчатке тесно связаны с состоянием крови и по мере улучшения общего состояния могут исчезать.

При анемиях изменения глазного дна менее типичны. Общий признак всех анемий — его бледная окраска. На бледном фоне видны обесцвеченные сосуды сетчатки и хориоидеи. Обнаруживаются плазморрагии и более или менее многочисленные геморрагии, которые выглядят бледноватыми и блестящими.

Заслуживает внимания синдром Бехчета, который характеризуется септическим гнойным иридоциклитом, поражением кожи и слизистых оболочек половых органов (преимущественно у молодых мужчин) и афтозным стоматитом. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, сопровождается мышечными болями, в дальнейшем приобретает хроническое течение. Вначале процесс развивается на слизистой оболочке рта и коже половых органов, а вскоре в него обычно вовлекаются оба глаза с развитием гнойного иридоциклита. Как правило, болезнь протекает с ремиссиями и рецидивами. Зрение значительно снижается в результате заращения зрачка, помутнения хрусталика и стекловидного тела. Нередко поражаются сетчатка и зрительный нерв (нейроретинит). Болезнь часто заканчивается слепотой на оба глаза. Считают, что синдром вызывается вирусом на фоне дисиммуноглобулинемии.

Лечение изменений глаз при общей патологии складывается из воздействия в первую очередь на основное заболевание, вызвавшее поражение органа зрения и на патологию глаза.

Офтальмология, как никакая другая медицинская специальность, оснащена самыми современными техническими устройствами для исследования морфологической структуры и функций органа зрения. Глаз как инструмент анализа окружающего внешнего мира обладает наиболее высокой дифференциацией и специализацией тканей, является исключительно тонко построенным оптико-нервно-мышечно-сосудистым органом, связанным с центральной нервной системой пятью из двенадцати черепно-мозговых нервов. Орган зрения опосредованно, через центральную нервную систему, функционально связан с другими органами и системами. В результате характер высшей нервной деятельности человека, его психическое состояние во многом связаны с нормальной или патологической функцией органа зрения. Поэтому заболевания или повреждения органа зрения, грозящие слепотой или инвалидностью, требуют особо внимательного, бережного, щадящего подхода к больному человеку.

Медицинская деонтология изучает взаимоотношения в среде медицинского персонала, врачебные ошибки, конфликтные ситуации, ятрогении и др. Здесь вопросы деонтологии подпадают под юридическую регламентацию, из которой следует правовая ответственность врача.

Почти 80% людей с заболеваниями органа зрения подлежат хирургическому или медикаментозно-хирургическому лечению. В связи с этим возникают специфические этические проблемы — принятие решения о неизбежности операции, возможные при этом осложнения, прогноз послеоперационных исходов, естественный страх перед операцией, беспокойство родных больного и др.

Особенности предоперационной медицинской и психологической подготовки больного накладывают на офтальмохирурга, лечащего врача, средний и младший медицинский персонал серьезную ответственность и требуют исключительно внимательного отношения к больному. Медицинская деонтология обязывает врачей поликлинического звена, отделений и клиник всесторонне изучать здоровье больного, что необходимо для выбора средств и методов лечения, в том числе и хирургического вмешательства. Профессия врача постоянно требует принятия трудных решений, которые определяют не только сохранение здоровья, но часто и жизни больного. В этом велика роль работы врача, направленной как на устранение болезни и ее последствий, так и на оздоровление душевного состояния больного. Бывает исключительно трудной задача врача — вселить больному надежду на выздоровление, на преодолимость болезни, помочь ему найти силы, способные создать перелом в ходе болезни, поверить в выздоровление. Достигнув этого, врач создает благоприятный психологический фон для более эффективного действия лечебных препаратов или более успешного исхода хирургического вмешательства. Поэтому глубокий смысл приобретают такие понятия как доверие, душевное расположение к больному, непосредственная помощь ему, организация консилиума и др. Здесь на первый план выступают такие качества врача как скромность, выдержанность, сердечность, наблюдательность, самокритичность, любовь к своей профессии, глубокое знание своей специальности.

Долг, честь и совесть врача позволяют правильно использовать новейшие достижения науки, необходимые для того, чтобы проникнуть в сущность болезни, глубоко разобраться в динамике ее течения, обоснованно поставить диагноз и назначить лечение. Это дает основание врачу, используя психотерапевтическую беседу, разъяснить, доказать больному или его родственникам необходимость не только консервативного, но и хирургического лечения как последнего средства сохранения зрения, особенно в тех случаях, когда от консервативного лечения нельзя ожидать благоприятного результата, а исход операции может быть неблагополучным или сомнительным. В этих случаях, если больному и нельзя сказать значительной доли правды, то родственникам в доступной форме следует сообщить о тяжести процесса. Это касается, например, таких операций как удаление осложненной катаракты при одновременном заболевании сетчатки, удаление внутриглазной опухоли, инородного тела больших размеров, обширной и давней отслойки сетчатки, далекозашедшей глаукомы и др. В беседе с больным особое место занимают осторожность, тактичность, благожелательность. В этом главные стороны сущности этики отношения врача к больному, обязывающие своевременно распознать болезнь и назначить правильное лечение. В этом проявляются человеческие качества врача, его профессиональная эрудиция, обеспечивающие выполнение врачебного долга. Без этих них врач не будет способен разобраться в жалобах, симптоматике болезни, противоречивых ситуациях, данных лабораторных анализов или специальных методов исследования и др. Беспомощность врача неминуемо приведет к ошибкам в диагностике и лечении.

Контакт врача с больным является динамическим процессом, протекающим со многими неясными сторонами. Терпеливое проникновение в сущность этого процесса — необходимое профессиональное качество, элемент творчества, проявление мудрости. Врач здесь выступает как личность, как человек, обладающий высоким тактом исследователя больного и болезни, способный размышлять и одновременно трудиться в условиях постоянного риска, осуществляя контроль своей работы, своих знаний, умения, прежде всего своей совестью. В основе работы врача лежит также расчетливый, со знанием дела, выбор различных методов исследования и оценка их информативности.

Врачу постоянно необходимо продумывать весь комплекс клинических и лабораторных методов исследования, и не использовать тех, в которых нет особой нужды, отменять все лишнее, пощадив тем самым психику больного. Для этого необходима постоянная учеба; только настойчивое желание совершенствования своих знаний обогатит опыт клинической работы, сформирует прочные профессиональные и мировоззренческие взгляды, воспитает чувство долга, ответственности, высокий нравственный идеал, поднимет на новый уровень медицинскую помощь. Более совершенное медицинское обслуживание в конечном итоге устранит еще существующее противоречие между врачом и больным, более прочными станут и взаимоотношения в среде медицинских работников.

Иногда незначительные детали в поведении врача могут настораживать больного или привести к конфликту. Для преодоления этих противоречий необходимо знать их причины. Важную роль в этом играют опыт, профессиональный такт врача, его эрудиция, идеологическая убежденность. Врачу необходимо выбрать такую форму поведения, которая устраняла бы конкретные источники конфликтов. Неумение оценить вероятность возникновения конфликтных ситуаций чаще всего происходит из-за слабой профессиональной подготовки врача, отсутствия внутренней культуры, невнимательности, забвения принятой присяги, врачебного долга. В результате возможны неосторожное произнесение ненужных слов, реплик, непонятные мимика, жесты, многозначительное молчание или излишнее многословие. Все это в той или иной степени неприятно действует на больного. Поэтому любые упущения в работе врача недопустимы, тем более — ошибки в диагностике, лечении; они несовместимы с врачебной профессией. Профессия врача — нелегкий труд, это — подвиг, требующий самопожертвования, чистоты души, чистоты помыслов, надо быть «ясным умственно, честным нравственно и опрятным физически» — так характеризовал А.П.Чехов — гуманист, писатель и врач — профессию врача.

Безусловно, это в равной степени относится ко всем медицинским работникам, перед которыми стоит важная задача: добиться, чтобы медицинское обслуживание в полной мере такие качества, когда были бы исключены несовместимые с медицинской этикой поступки, порой проявляющиеся, когда порог клиники переступает специалист с недостаточным этическим багажом, которому не всегда хватает скромности, культуры и такта. Врачу такого толка необходимо помнить, что вершин своих возможностей он может достигнуть только в том случае, если будет постоянно проявлять скромность, бескорыстную заботу о больном человеке, будет помнить о постоянной необходимости учиться и обучать.

В становлении врача, формировании его как специалиста, обладающего высокими профессиональными знаниями и практическими навыками, исключительную роль играют коллективы лечебных учреждений, которые воспитывают и закрепляют у специалиста идеологические основы врачебной специальности. Только чувство долга, профессиональные знания, полученные в процессе учебы, позволят врачу быть готовым к выполнению своего высокого долга — постоянно помнить, что больной человек нуждается в помощи, теплоте сочувствия, сопереживании. Встречая такое отношение со стороны врача, больной проникается к нему доверием, считает, что врач обязательно сделает все возможное для его выздоровления. В офтальмологии это особенно важно потому, что после операции больному необходимо обеспечить правильный уход и лечение. Выходить больного — значит добиться его возвращения к труду, в этом большую роль играет средний и младший медицинский персонал. Мало выполнить назначение врача, необходимо еще видеть реакцию больного на применение тех или других медикаментов, особенно сильнодействующих, которые в условиях тяжелого состояния, при ослаблении резистентности организма больного к внешним условиям, могут вызвать непоправимые осложнения, как со стороны оперированного глаза, так и общего состояния больного.

Офтальмологическая деонтология — наиболее чувствительный барометр проверки личностных качеств врача, среднего и младшего медицинского персонала. Знание, добросовестность, постоянная учеба, как говорил Н.А.Семашко, является главным, что необходимо врачу в его работе, посвященной укреплению общественного здоровья.

В настоящее время установленным фактом является то, что климато­географические, социальные, исторические, расовые и культурные факторы могут влиять на характер глазной патологии. Накоплен большой фактический материал по влиянию этих факторов на распространенность глазных заболеваний в различных регионах мира. Изучение закономерностей распространенности глазных заболеваний, их географии важно не только для выявления причинно-следственных связей, механизмов их возникновения. В условиях постоянно расширяющихся международных научных связей эти данные необходимы для научно обоснованного планирования международного научного сотрудничества в области офтальмологии.

Наиболее широкие исследования глазной заболеваемости в странах и регионах мира отражены во многих работах J.Mann, при этом основной акцент сделан автором на влияние климатических, расовых, культурных особенностей на распространенность глазных заболеваний. Особый интерес привлекает изучение этих вопросов у групп населения, сохранивших чистоту так называемой «расовой породы» и живущих в обособленных и резко противоположных условиях окружающей среды. С этой целью сравнивались эскимосы Аляски и австралийские аборигены. Обе популяции имеют трудные, противоположные по климатогеографическим признакам условия жизни. Картина глазной заболеваемости у них также резко различна. У эскимосов преобладают фликтенулез, травма, страбизм, старческая катаракта, закрытоугольная глаукома. Нет трахомы, лепры, дистрофических заболеваний. У австралийских аборигенов на первом месте трахома, лепра, птеригиум, очень мало случаев катаракты, нет глаукомы, косоглазия.

Изоляция малых групп населения способствует также распространению генетических заболеваний или тех, которые могут быть генетически зафиксированы. Именно этим фактором объясняется высокая частота глаукомы и миопии, обнаруженная на Коморских островах.

В целом же эпидемиология глазных заболеваний остается еще малоизученной. Так катаракта, одно из наиболее распространенных глазных заболеваний, одними авторами связывается с расовой принадлежностью, другими — с особенностями питания. Она относительно редка у монголоидов Японии, Тибета, у полинезийцев, аборигенов Австралии, но ее чаще диагностируют на Филиппинах, Малайях, в Бирме, Чили, Китае. Она обычна для всех кавказских народностей и имеет высокую частоту в Индии, где связывается с недостаточностью питания. Старческая катаракта больше поражает население, проживающее в горах или южных местностях с усиленной радиацией. Открытоугольная глаукома чрезвычайно часто встречается в Северной Европе и Канаде, тогда как отдельные популяции (мексиканские индейцы и австралийские аборигены) свободны от этого заболевания.

Диабетическая ретинопатия является одной из наиболее тяжелых и опасных для зрения форм патологии сосудистой системы глазного дна. Она представляет собой относительно позднее осложнение сахарного диабета и является частью диабетической ангиопатии. По данным мировой статистики, за последние десятилетия отмечается увеличение количества диабетической ретинопатии до 52%. Очевидно, рост заболеваемости диабетической ретинопатией отражает общее увеличение заболеваемости сахарным диабетом. В развитии ее основную роль играет длительность диабета (независимо от возраста больных при появлении заболевания). Так, при длительности диабета менее 10 лет ретинопатия возникает у 7% лиц, 10-14 лет — у 23%, больше 15 лет — у 63%. Статистические исследования, проведенные в США, показывают, что в 1987 году диабетическая ретинопатия была причиной слепоты у 20% больных и занимала второе место по частоте среди лиц в возрасте от 25 до 74 лет.

Первичная открытоугольная глаукома — одна из главных причин слабовидения и слепоты среди населения. Ее распространенность увеличивается с возрастом. Так в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой страдает 0,1% населения, в 50-60 лет — 1,5-2%, в 75 лет и старше — около 10%. Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14-15% от общего числа всех слепых. В нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой в нозологической структуре возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 150 миллионов лиц со значительными зрительными расстройствами, в числе которых — 42 млн. слепых людей. За последние 20 лет численность незрячих увеличилась на 12 млн. человек.

Распространенность слепоты в значительной степени зависит от уровня развития страны, ее демографических, экономических, геоклиматических, социально-политических и других характеристик, что обуславливает резкое различие частоты и нозологической структуры слепоты в разных странах. Свыше 80% слепых и слабовидящих проживают в развивающихся странах с высокой эндемией инвалидизирующих заболеваний органа зрения и крайне малой эффективностью их профилактики и лечения. Основными причинами слепоты в мире (около 70%), особенно в развивающихся странах, являются катаракта (у 16 миллионов человек), трахома (у 6 миллионов), глаукома (у 5,2 миллионов). Слепота вследствие макулярной дистрофии сетчатки, нейроваскулярных заболеваний, глаукомы, диабетической ретинопатии встречается в экономически развитых странах. В развивающихся странах наиболее частыми причинами слепоты являются ксерофтальмия, трахома, катаракта, онхоциркоз и лепра. В то же время в этих странах число офтальмологов является недостаточным. В Африке, например, работают только 500 офтальмологов, то есть на 1 специалиста приходится 1 млн. населения. Недостаточны профилактические мероприятия, отмечается неинформированность больных о возможности хирургического лечения при катаракте.

Свыше 70% случаев слепоты могут быть предотвращены или излечены. Однако реализация этих возможностей, требующая значительных материальных ассигнований, осуществляется в разных странах в широких пределах (от 15 до 75%).

Наиболее частыми причинами слепоты во всем мире являются: макулярная дегенерация — 5,0-35% (Германия, 1961; ФРГ, 1988); катаракта — 7,5-41,8% (Швейцария, 1967; Кения, 1982); трахома — 12,6% (Кения, 1982); глаукома — 5,1-19,8 % (Финляндия, 1964; Германия,1961); аномалии рефракции — 4,0-18,7% (ФРГ, 1988; Англия, 1956), диабетическая ретинопатия — 5,9-12,3% (Канада, 1965; Швеция, 1969), отслойка сетчатки — 6,3% (Германия, 1961), травмы — 8,1-22,8% (Нидерланды, 1969; Финляндия, 1964), тапеторетинальная дегенерация — 14,9-17,3% (Финляндия, 1964; Швеция, 1969), увеиты — 8,4-12,5% (Швеция, 1977; Финляндия, 1964), атрофия зрительного нерва — 6,6-14,9% (Финляндия, 1964; Нидерланды, 1969), хориоретинальная дистрофия — 11,1% (Швейцария, 1967), сосудистые заболевания сетчатки — 10% (ФРГ, 1988), новообразования — 6,2% (Швеция, 1969).

В России профилактика слепоты и инвалидности по зрению, медико­социальная помощь незрячим рассматривается как одна из важных народно — хозяйственных проблем, в решении которой большую роль играют деятельность офтальмологов и достижения отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии.

Для выбора правильных направлений в решении данной проблемы необходима должная информационная база, содержащая сведения о слепоте, слабовидении и инвалидности вследствие зрительных расстройств у населения страны.

Число (учтенных) слепых и слабовидящих в Российской Федерации на 2000 год составляет 274 192 человека, что на 78 428 человек превышает численность их к 1990 г. Среди них 127 428 человек полностью слепых или практически слепых лиц.

Наиболее высокий уровень слепоты и слабовидения отмечен в Центрально-Черноземном, Центральном и Волго-Вятском районах.

Одной из наиболее важных характеристик слепоты и слабовидения является нозологическая структура, в которой первые ранговые места занимают глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, патология сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия и другие сосудистые и дегенеративно-дистрофические процессы. Уменьшилась частота слепоты вследствие катаракты, но возросла распространенность утраты зрения из-за врожденно-наследственных заболеваний и глазного травматизма.

Причины слепоты и слабовидения варьируют в разных возрастных группах населения. Так, в возрасте до 40 лет превалируют врожденно­наследственные формы патологии, заболевания сетчатки, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва. В старшей возрастной группе основными причинами слепоты служат глаукома, дегенеративная близорукость, патология сетчатки, диабетическая ретинопатия, катаракта.

Социальные последствия тяжелых нарушений органа зрения, как и заболеваний иных систем организма, могут привести к инвалидности — важной медико-социальной категории, которая служит интегральным показателем здоровья населения, условий жизни, труда, быта, среды существования. Доказано, что в шкале факторов, определяющих состояние инвалидности, основными являются характеристики заболеваемости, социально-экономические особенности, демографическая ситуация, деятельность служб системы здравоохранения и социальной защиты населения, экономическая обстановка и другие факторы.

Огромное значение в решении проблемы инвалидности в России имеет принятая в 1997 году ее новая концепция, в соответствии с которой «инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».

Согласно данной концепции, принципиально изменены подходы к определению инвалидности, что может оказать влияние на динамику ее показателей.

Демократизация нашей страны, радикальные преобразования, направленные на формирование правового государства, обеспечивающего равные права и равные возможности всем членам общества, широкое международное движение по социальной защищенности инвалидов способствовали изменению государственной политики в отношении инвалидов, усилению общественного внимания к их нуждам с целью социальной интеграции инвалидов, создания условий, позволяющих им вести полноценный образ жизни.

Определяющее значение для реализации этих позиций социальной политики имел Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№181-ФЗ от 24.11.1995г.). В этом Законе содержатся основные позиции новой концепции инвалидности, новая трактовка понятий «инвалидность» и «инвалид».

Закон гласит, что «Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающие необходимость социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью».

Подобная концептуальная позиция обусловила необходимость трансформации врачебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу. Понятие «медико-социальная экспертиза» трактуется упомянутым выше Законом о социальной защите инвалидов, как «определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». Данные положения явились предпосылкой к формированию современной теории и методологии социально-медицинской экспертизы в России.

Если больной находится на больничном листе более 4 месяцев подряд или в общей сложности 5 месяцев в году, он подлежит направлению на МСЭК для решения вопроса о наличии или отсутствии инвалидности. Направление заполняет врач-окулист. В нем должны быть указаны: время возникновения, причина и характер течения заболевания, данные об остроте зрения, ее динамике в процессе болезни. В случае необходимости приводят сведения о других зрительных функциях. Вопрос о трудоспособности решают на основании комплексного обследования, в связи с чем больных с заболеванием глаз должны осматривать и другие специалисты.

В настоящее время МСЭК устанавливает группу инвалидности по трехгрупповой классификации.

I группу инвалидности устанавливают лицам, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и не могут свободно ориентироваться в незнакомой для них обстановке. Однако в особо организованных индивидуальных условиях они могут принимать участие в отдельных видах трудовой деятельности. К инвалидам I группы относятся слепые на оба глаза или лица, у которых острота зрения видящего глаза не превышает 0,03 с коррекцией, или независимо от остроты зрения имеется двустороннее концентрическое сужение поля зрения до 5-10°.

Здесь уместно остановиться на понятиях слепоты. К абсолютной, или медицинской, слепоте относятся случаи полного отсутствия зрительных функций в обоих глазах, неспособность ощущать не только очертания предметов, но даже свет, острота зрения в таких случаях равна нулю. Практически к полной слепоте могут быть отнесены случаи гражданской, неполной, частичной, или житейской слепоты. У таких больных существует остаточное зрение до 0,03 с коррекцией на лучшем глазу, но оно не позволяет выполнять работу и ограничивает возможность передвижения или даже самообслуживания. Такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи и могут быть причислены к слепым. Существует понятие практической, излечимой слепоты. Таким людям после проведения лечения может быть возвращено зрение. И, наконец, есть профессиональная слепота. Она предусматривает наличие такой степени потери зрения, которая не дает возможности человеку заниматься тем или иным видом профессиональной деятельности.

• I группу инвалидности получают лица со значительной потерей зрения, которым трудовая деятельность не противопоказана, но доступна лишь в специально созданных условиях. Сюда относятся больные с остротой зрения на лучше видящем глазу 0,04-0,08 с коррекцией. Вторая группа инвалидности может быть установлена также лицам, которым на длительное время противопоказана любая трудовая деятельность, так как она может привести к ухудшению состояния глаз (при тяжелых, часто рецидивирующих увеитах, кератитах).
• II группу инвалидности получают лица, которые по состоянию здоровья нуждаются в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, либо в значительных изменениях условий работы по своей профессии, что в итоге приводит к сужению объема работы производственной деятельности и снижению квалификации. Третью группу инвалидности устанавливают также при наличии выраженного дефекта зрения, независимо от выполняемой работы (отсутствие одного глаза или снижение остроты зрения одного глаза до 0,02 или сужение поля зрения на один глаз до 5°), если эти дефекты возникли в результате производственной или военной травмы.

По сравнению с врачебно-трудовой экспертизой в теории медико­социальной экспертизы меняется главное — предмет исследования. Вместо узконаправленного изучения преимущественно трудоспособности больного человека исследуется жизнедеятельность в широком диапазоне основных своих проявлений и степень ее ограничений, обусловленных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. При подобном подходе оцениваются социальные последствия болезни с анализом основных последовательно взаимосвязанных состояний, формирующих инвалидность: болезнь — стойкое нарушение функции — ограничение жизнедеятельности — социальная недостаточность (инвалидность).

В связи с этим расширяется и спектр медико-биологических, социальных, социологических, психологических, экономических, юридических и других отраслей науки, элементы которых кумулирует медико-социальная экспертиза.

Усложняется и методология медико-социальной экспертизы (МСЭ), которая отражает взаимоотношения с науками на базе и в тесном взаимодействии с которыми она развивается. Методология МСЭ основывается на ведущих положениях клинической медицины, социальной гигиены, физиологии и психологии труда, социологии, медицинской и социальной психиатрии и др.

Следует подчеркнуть, что большое влияние на совершенствование методологии имеет реабилитационная направленность медико-социальной экспертизы. Ведущей позицией при медико-социальной экспертизе должно быть не только определение степени утраты, либо нарушения медицинского и социального статусов, требующих замещения, но выявление их сохранности, определение возможности восстановления или компенсации нарушенных функций, оценка компенсаторно-адаптационных возможностей, реализация которых может способствовать функциональной, психологической, социально-средовой, профессиональной адаптации, предотвратить формирование комплекса неполноценности, рентной установки, содействовать реабилитации инвалида.

Для решения этой сложной задачи определение инвалидности и решение других вопросов медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клинико-функциональных, социально­бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, т.к. инвалидность, как указано выше, является многофакторной категорией, в формировании которой, помимо болезни и связанных с ней ограничений жизнедеятельности, принимают участие изменение социального статуса, социальных связей, личностных установок и других социальных и социально-психологических факторов. Все это и обусловливает социальную недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты.

Вышеизложенное полностью касается офтальмопатологической медико-социальной экспертизы. Многообразие форм офтальмологии и их проявлений обусловливает необходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность и оценки социальных последствий возникающего зрительного дефекта.

Зрение — сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека. Учитывая, что 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор, состояние его функций приобретает первостепенное значение среди других сенсорных систем для осуществления всего комплекса интегрированной деятельности человека. Определение наличия и степени ограничений различных категорий этой деятельности у лиц с патологией органа зрения требует детальной клинической и социальной экспертно-реабилитационной диагностики. В числе клинико­функциональных характеристик, которые необходимо учитывать при медико-социальной экспертизе лиц со зрительными расстройствами, основными являются следующие:

• клиническая (нозологическая) форма заболевания, ее этиология, патогенез,
• характер и выраженность изменений структур глазного яблока,
• вид и степень функциональных расстройств,
• стадия патологического процесса, течение заболевания,
• клинический прогноз,
• синдромальность и сочетанность нарушений органа зрения с патологией других систем организма, сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта,
• степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кожного анализаторов).

Помимо клинико-функциональных характеристик при медико­социальной экспертизе очень важное значение имеет оценка психологических особенностей инвалида, анализ социально-бытовых, социально-средовых, профессионально-трудовых факторов.

Клиническая форма заболевания, степень и характер структурных и функциональных расстройств определяются на основании детального офтальмологического обследования с применением необходимых диагностических методов.

Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения, определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является, как известно, состояние зрительных функций, основные среди которых — острота и поле зрения.

При нарушении остроты зрения, прежде всего, снижается различительная способность зрительного анализатора, что ограничивает возможность обучения, получения профессионального образования и участия в трудовой деятельности. При значительном нарушении остроты зрения (вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории жизнедеятельности больного.

Не менее важным, чем острота зрения, является состояние поля зрения. При различных формах офтальмопатологии отмечается большое разнообразие поражения, как периферических границ, так и наличие скотом в пара- и центральных зонах поля зрения. Следует учитывать, что значительное сужение периферических границ поля зрения и наличие центральных скотом, наряду со снижением остроты зрения резко затрудняют мобильность, возможность самостоятельного передвижения больных, их самообслуживание, способность к обучению, выполнению трудовых операций, к общению, к ориентации, что тем самым формирует социальную недостаточность, обуславливает необходимость социальной помощи, обеспечения больных тифлосредствами, создание специальных условий быта, труда и других мер социальной помощи и защиты.

Для углубленного анализа характера и степени функциональных расстройств и их влияния на определенные категории жизнедеятельности следует также оценивать иные характеристики функционального состояния зрительного анализатора, в том числе данные электрофизиологических исследований.

Важное значение при медико-социальной экспертизе, особенно для лиц, работающих в профессиях зрительного профиля, имеют офтальмоэргонометрические характеристики.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора позволяет рубрифицировать тяжесть его нарушений на 4 степени: незначительные (I степень), умеренные (II степень), выраженные (III степень), значительно выраженные (IV степень).

Состояние зрительных функций при той или иной степени нарушений определяется в соответствии с ранжированием их показателей и градацией слепоты и слабовидения, содержащихся в МКБ X пересмотра (ВОЗ, Женева).

Обязательным элементом медико-социальной экспертизы является оценка реабилитационного прогноза, который определяется, исходя из реабилитационного потенциала больного и возможности его реализации в конкретных социальных условиях с учетом микро- и макроструктуры.

При оценке реабилитационного прогноза следует учитывать возможность и прогнозируемую эффективность реабилитационных мероприятий, как медицинских (все виды лечения, коррекции зрения), так и результативность использования вспомогательных средств, мероприятий, относящихся к профессионально-трудовой и социальной реабилитации. Только совокупность этих факторов может способствовать социальной интеграции инвалида.

Следует подчеркнуть, что наличие неблагоприятного или сомнительного с тенденцией к неблагоприятному клинического и реабилитационного прогноза даже на фоне временно сохранных функций органа зрения и состояния жизнедеятельности (например, при онкологических заболеваниях) может служить основанием для определения группы инвалидности.

Важное значение, особенно для слепого человека, имеют психологические особенности, в числе которых наиболее значимыми являются:

• отношение к болезни, к зрительному дефекту
• отношение к социальной среде (семье, обществу)
• личностное отношение к мерам реабилитации.

Степень социально-психологической адаптации незрячего в значительной мере зависит от наличия его уверенности в своих силах, в эффективности реабилитации, от отношения к нему в семье, окружении, производственной среде.

Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяет определить социальные последствия нарушений органа зрения, наличие инвалидности и ее группу, причину инвалидности, сроки переосвидетельствования, а также степень нуждаемости инвалида в социальной защите.

Основными среди форм социальной защиты для инвалида с патологией зрения служат различные виды медицинских и социальных услуг, главными из которых являются меры медико-социальной реабилитации, индивидуальная программа которых формируется в процессе медико­социальной экспертизы.

При этом ведущее значение имеет первоначальный этап реабилитации — восстановительное лечение. Высокий уровень современной отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, создает широкие возможности и обеспечивает большую эффективность медицинской реабилитации.

Столь же важное значение для уменьшения социальной недостаточности инвалида со зрительными расстройствами имеют меры социальной реабилитации, включающей первичную (элементарную) реабилитацию, социально-средовую и социально-бытовую адаптацию, профессиональную реабилитацию и рациональное трудовое устройство.

Оптимальные меры медицинской реабилитации, наличие достаточного ассортимента корригирующих и тифлотехнических средств наряду с другими реабилитационными мероприятиями формирует предпосылки для достижения инвалидами с патологией органа зрения равных (со зрячими) возможностей и равных прав для получения общего и профессионального образования, разностороннего развития, повышения культурного уровня, раскрытия творческих возможностей, активного участия в современном производстве и общественной жизни общества, то есть их социальной интеграции.

Особое значение имеет состояние органа зрения для военнослужащих, поэтому отбор военнообязанных для прохождения службы в рядах Российской Армии, а также поступающих в специальные военные учебные заведения проводят очень тщательно.

Для определения годности, временной или постоянной негодности к военной службе при военкоматах организуются военно-врачебные комиссии, в состав которых, помимо врачей широкого профиля входит и офтальмолог.

Каждый офтальмолог должен знать основные требования к функциям органа зрения у военнослужащих. Минимально допустимой остротой зрения для строевой службы является 0,4 на один глаз и 0,09 на другой с оптической коррекцией. Такая норма установлена потому, что острота зрения 0,4 позволяет вести прицельный огонь по противнику на достаточно большом расстоянии, а зрение 0,09 достаточно для того, чтобы в случае повреждения лучшего глаза самостоятельно выйти с поля боя.

Допустимая для строевой службы аномалия рефракции определяется только по худшему глазу и не должна превышать 6,0 дптр для близоруких и 8,0 дптр для дальнозорких лиц при коррекции сферическими стеклами, а степень астигматизма не должна быть больше 4,0 дптр.

В своей работе врачи в военно-врачебных комиссиях руководствуются «Приказом министра обороны Российской Федерации № 315» от 22 сентября 1995 г. и «Положением о военно-врачебной экспертизе в Вооруженных Силах Российской Федерации». В них дано расписание болезней и физических недостатков, препятствующих и ограничивающих службу в различных родах войск и воинских специальностях.